1.

TOMADOR DO SEGURO

FORMULRIO DE CUMPRIMENTO NORMATIVO FATCA

CLIENTE PARTICULAR
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
Este formulrio de preenchimento obrigatrio, parte integrante da proposta indicada abaixo e tem como nico objetivo identificar os clientes
abrangidos pelo normativo FATCA.
Podero ser solicitados esclarecimentos adicionais com vista a obter uma classificao objetiva do cliente no mbito FATCA. Em caso de no
disponibilizao da informao considerada necessria, a VICTORIA reserva-se no direito de no aceitar a proposta.

DOCUMENTAO A APRESENTAR
a)
b)
c)

Documento de identificao civil (Carto de Cidado, Bilhete de Identidade, Passaporte, Autorizao Residncia);
Documento de identificao fiscal (Carto de contribuinte, caso no tenha sido apresentado Carto do Cidado e se no tiver documento nacional,
outro que o substitua);
Documento comprovativo de residncia portuguesa (carta de conduo, fatura de fornecimento de servio - gua, eletricidade).

PREENCHIMENTO VICTORIA
Produto
Proposta

1.TOMADOR
IDENTIFICAO
TOMADOR DO SEGURO/BENEFICIRIO (PARTICULAR)
1.
DO SEGURO
Tomador do Seguro

Novo

Existente

Existente com atualizaes

Beneficirio

Nome
Nome do representante
legal (caso se aplique)
Morada
Localidade
Cd. Postal
E-mail

Tel. (com indicativo)

Profisso
Data de Nascimento

Pas de Nascimento

Cidade de Nascimento

Estado Civil

Nacionalidade

Pas de Residncia

(caso tenha mais do que uma, especifique)

(caso tenha mais do que um, especifique)

BI/CC

Passaporte

N.I.F.

TIN (caso se aplique)

2.TOMADOR
QUESTES
1.
DOFATCA
SEGURO
Declaro, sob minha responsabilidade, que:
Possuo cidadania Norte-Americana

Sim

No

Sou residente nos Estados Unidos

Sim

No

Possuo um endereo atual de residncia ou correspondncia situado nos Estados Unidos

Sim

No

Possuo, pelo menos, um nmero de telefone atual originrio dos Estados Unidos

Sim

No

Dei instrues para realizar pagamentos de aplices para contas bancrias mantidas nos Estados Unidos

Sim

No

Concedi Procurao ou outra forma de atribuio de poderes a uma pessoa com um endereo nos Estados Unidos

Sim

No

Possuo um endereo postal com caractersticas de ao cuidado de como nico endereo disponvel

Sim

No

Marketing Promocional - setembro 2014 | V.1 - Formulrio cumprimento normativo FATCA | Ao abrigo do novo acordo ortogrfico
VICTORIA Seguros de Vida, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrcula C.R.C. de Lisboa e NIPC 502 821 060 - Capital Social EUR 8.500.000

3.TOMADOR
INFORMAES
GERAIS/DEFINIES
INFORMAO
COMPLEMENTAR
1.
DO SEGURO
FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act: corresponde ao 4 Captulo do Internal Revenue Code (IRC) da Autoridade Fiscal dos EUA (IRS Internal
Revenue Service). O referido Captulo 4 tem como objetivo primordial prevenir a evaso fiscal de sujeitos passivos norte-americanos no isentos de imposto,
relativamente a rendimentos/ganhos referentes a investimentos efectuados fora dos Estados Unidos. Para atingir tal objetivo, pretende-se, com a
implementao do FATCA, que as instituies financeiras no residentes em territrio norte-americano (bancos, seguradoras do ramo vida, entre outras)
assumam, a partir de 1 de Julho de 2014, diversas obrigaes ao nvel de recolha de informao e documentao (Clientes), caracterizao dos Clientes e
envio de reportes relativos aos clientes norte-americanos (ou potenciais). A VICTORIA aderiu ao acordo FATCA, registando-se como participante. Neste
sentido, deve assegurar o cumprimento de um conjunto de requisitos, nomeadamente identificar e obter evidncias documentais da condio de US Person,
ou da condio de no US Person dos clientes, que apresentem indcios de US Person.
So considerados como US Person, as pessoas que cumpram um dos seguintes critrios:

Cidados norte-americanos, incluindo os detentores de dupla nacionalidade, ainda que residam fora dos EUA;

Detentores de green card;

Detentores de passaporte norte-americano;

Nascidos nos EUA ou num dos territrios norte-americanos (Guam; Ilhas Margaridas do Norte; Ilhas Virgens Americanas; Porto Rico; Samoa), excepto
os que renunciaram cidadania;

Residente permanente nos EUA ou que tenha presena substancial, de acordo com as seguintes regras:
31 dias no ano corrente e 183 dias durante os ltimos 3 anos, os quais incluem o ano corrente e os 2 anos precedentes, devendo contar-se:
Todos os dias em que a pessoa esteve presente nos EUA no ano corrente,
1/3 dos dias em que a pessoa esteve presente nos EUA no ano anterior;
1/6 dos dias em que pessoa esteve presente nos EUA no segundo ano anterior.
Com exceo de :

Diplomatas;

Estudantes (visto de estudantes);

Professores destacados e

Atletas Profissionais.
Com o fim de permitir o cumprimento das obrigaes decorrentes do FATCA Foreign Account Tax Compliance Act, cuja informao se encontra contida no
formulrio , os Candidato(s) a Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura declara (m) aceitar as seguintes clusulas:
1) CLUSULA DE MONITORIZAO:
O(s) Candidato(s) a Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura reconhece(m) e aceita (m) que a VICTORIA, em cumprimento das exigncias legais decorrentes
do FATCA se encontra obrigada a monitorizar periodicamente os dados pessoais de todos os tomadores, pessoas seguras e beneficirios de aplices, com a finalidade de identificar possveis contribuintes fiscais norte-americanos. O(s) Candidato(s) a Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura autoriza (m) a VICTORIA
VIDA a realizar as atividades de monitorizao dos seus dados que sejam necessrios ao cumprimento das referidas obrigaes de informao sujeitas a
reporte, conforme constantes na presente proposta de seguro.
2) CLUSULA DE ALTERAO DAS CIRCUNSTNCIAS:
No obstante a clusula de monitorizao acima, o(s) candidato(s) a Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura compromete(m)-se a comunicar VICTORIA
VIDA, por escrito, qualquer alterao aos seus dados pessoais, referentes jurisdio norte-americana, nomeadamente alteraes de cidadania, de
residncia, ou de outras circunstncias, que determinem a aquisio da qualidade de contribuinte fiscal norte-americano, no prazo mximo de 90 dias a
contar da data da verificao dessa alterao. O(s) candidato(s) a Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura comprometem-se, ainda, dentro do mesmo prazo,
a fornecer VICTORIA VIDA a documentao comprovativa dessa alterao de circunstncias, assim como, os documentos que esta lhes venha a pedir e que
se mostrem pertinentes para o mesmo fim.
3) CLUSULA SOBRE DADOS PESSOAIS:
O(s) Candidato(s) a Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura declara(m) reconhecer a obrigao legal da VICTORIA em efetuar a comunicao dos seus dados
pessoais caso seja(m) ou venha(m) a adquirir a qualidade de contribuinte(s) fiscal(ais) norte-americano(s), bem como, o fornecimento dos documentos que
comprovam essa qualidade, Autoridade Tributria e Aduaneira, em cumprimento das citadas disposies legais e afirmam dar o seu consentimento
inequvoco e esclarecido para esse fim.
4) CLUSULA DE RESOLUO DO CONTRATO:
A VICTORIA VIDA reserva-se o direito de resolver unilateralmente o presente contrato de seguro caso o Tomador de Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) no
cumpram com as obrigaes decorrentes das clusulas de monitorizao e de alterao das circunstncias, impedindo-a dessa forma de dar cumprimento s
obrigaes resultantes do FATCA. Para os devidos efeitos se considera incumprimento das referidas clusulas: (i) no que se refere Clusula de
Monitorizao, a entrega de documentao falsa ou errnea, ou a no entrega dos documentos necessrios, dentro do prazo determinado para o efeito; (ii)
no que respeita Clusula de Alterao das Circunstncias, a ausncia de notificao, ou a notificao tardia VICTORIA quando se verifique uma alterao de
circunstncias determinante para a classificao do Candidato a Tomador de Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) como contribuinte fiscal norte-americano
(iii) no que respeita clusula sobre dados pessoais, no dar o seu consentimento ao reporte das informaes e documentos s Autoridades Fiscais.
Declaro que, com o presente formulrio, tomei conhecimento das informaes legais que nele constam, aceito os seus termos e decorrncias e autorizo a
disponibilizao dos meus dados pessoais, na estrita medida do necessrio ao fim a que se destinam, sob o regime de absoluta confidencialidade, s
Autoridades Fiscais.

4. AUTORIZAO E DECLARAO
Declaro que respondi completamente e com veracidade a todas as perguntas e verifiquei o preenchimento deste formulrio.

Local e data

de

de

(Assinatura do Tomador do Seguro ou Beneficirio)

Marketing Promocional - setembro 2014 | V.1 - Formulrio cumprimento normativo FATCA | Ao abrigo do novo acordo ortogrfico
VICTORIA Seguros de Vida, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrcula C.R.C. de Lisboa e NIPC 502 821 060 - Capital Social EUR 8.500.000

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