Rev Med (So Paulo). 2010 jul.-dez.;89(3/4):132-6.

Princpios gerais do tratamento de feridas

Treatment of wounds: general principles

Andr Oliveira Paggiaro1, Nuberto Teixeira Neto2, Marcus Castro Ferreira3

Paggiaro AO, Teixeira Neto N, Ferreira MC. Princpios gerais do tratamento de feridas. Rev
Med (So Paulo). 2010 jul.-dez.;89(3/4):132-6.
Resumo: O tratamento de feridas complexas considerado um desafio para os especialistas,
pois envolve mltiplos aspectos locais e sistmicos os quais influenciam o sucesso teraputico.
Este artigo tem por objetivo rever os princpios gerais do tratamento das feridas e esclarecer
acadmicos e mdicos generalistas acerca de conceitos bsicos a serem seguidos em todos
pacientes portadores de feridas complexas. Os conceitos universais do tratamento das feridas
incluem avaliao completa do paciente assim como controle de suas comorbidades. Ao
tratar um paciente com ferida complexa atentar ao seu estado nutricional, ao controle de suas
comorbidades e patologias de base, controlar infeco local na ferida ou sistmica, aliviar a
presso nas feridas e nos plgicos aliviar as posies viciadas, contraturas e espasmos.
Descritores: Ferimentos e leses; Teraputica/mtodos; Cicatriz; Cirurgia plstica.

1. Mdico Assistente, Diviso de Cirurgia Plstica e Queimaduras, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).
2. Mdico Residente de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
3. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP).
Endereo para correspondncia: Andr Oliveira Paggiaro. Laboratorio de Investigao Mdica (LIM 04) - Av. Dr.
Arnaldo, 455 - Sala 1363 - Cerqueira Csar - CEP: 01246-903 - So Paulo, SP, Brasil.

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Paggiaro AO, et al. Princpios gerais do tratamento de feridas.

INTRODUO

tratamento de feridas complexas

considerado um desafio para os
especialistas, pois envolve mltiplos
aspectos locais e sistmicos, que influenciam o
sucesso teraputico. A dificuldade de controle destes
fatores, principalmente os sistmicos, explicam as
altas taxas de recidiva das feridas.
Diante disto, um novo conceito de tratamento
vem se estabelecendo, priorizando a viso holstica do
paciente, buscando controlar os fatores que causam
e perpetuam leses. Atualmente, o adequado preparo
pr-operatrio do paciente passou a ser essencial
para alcanar um bom resultado teraputico.
A incorporao de novos profissionais s
equipe de tratamento de feridas aumenta a cada
dia. A participao de clnicos, neurologistas,
endocrinologistas, ortopedistas, urologistas, cirurgies
plsticos, vasculares, nutricionistas, fisioterapeutas,
enfermeiras especializadas, entre outros, tornase essencial para o adequado tratamento dos
pacientes.
Os fatores sistmicos quando modificados
favoravelmente facilitam a cura e diminuem as
complicaes, por isso, cada um deles deve ser
avaliado no momento inicial de atendimento do
paciente.
1) Nutrio
A desnutrio uma causa importante de
falha no processo cicatricial. Qualquer tratamento de
uma ferida depende do adequado estado nutricional
do paciente. Parte dos doentes apresenta algum grau
de desnutrio, principalmente em virtude da doena
primria ou de incapacidade de ingesto.
Um indivduo saudvel tem uma necessidade
bsica diria de aporte de 25 a 35cal/kg de calorias
no proticas. Se outros fatores de stress existirem,
as necessidades dirias devem ser aumentadas de
acordo com os problemas encontrados e formulas
determinadas para isto. Caso o paciente no
apresente condies de ingesto oral, deve-se utilizar
medidas suplementares de alimentao como sondas
enterais ou infuses parenterais. Como a umidade e
macerao muitas vezes esto envolvidas na gnese
de lceras por presso, as alimentaes que evitem
diarria devem ser implementadas, j que muitas
vezes estas lceras localizam-se prximas a regio
anal, e a incontinncia fecal, aumenta alem de tudo,
contaminao da ferida.
Para os pacientes que no tenham condies
de receber dieta enteral, pode-se optar pela
alimentao parenteral, entretanto importante

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monitorar os problemas relacionados com cateteres,

como infeco, mau posicionamento e extravasamento
local.
Em relao ao metabolismo protico, as
necessidades dirias so de 1,5 a 3g/kg dependendo
do tamanho da lcera e dos nveis iniciais de protena
e albumina.
A maioria de estudos concorda que a depleo
protica contribui para o atraso na cicatrizao,
pois diminui a angiognese e a proliferao de
fibroblastos, reduzindo a sntese e remodelao de
colgeno. Permanece controverso qual o grau de
depleo que gera atraso na cicatrizao. Nveis
de albumina abaixo de 3g/dl esto associados com
edema tecidual.
Ao iniciar o tratamento de uma lcera
essencial realizar um estudo dos nveis de estoque
de protenas, dosando alguns marcadores como
albumina, pr-albumina e transferrina. Estudos
demonstraram melhora da cicatrizao em animais
desnutridos submetidos suplementao alimentar.
Trabalhos demonstraram melhora da cicatrizao em
pacientes com lcera de presso com suplementao
protica gerando balano nitrogenado positivo1.
Pacientes desnutridos apresentam tambm
deficincia de vitaminas e oligoelementos. A vitamina
C um co-fator na formao de hidroxiprolina
em procolgeno e serve como fator facilitador da
migrao de leuccitos para a ferida. Para tratar
a deficincia de vitamina C deve-se realizar uma
suplementao com 100 a 1000 g/dia2.
A vitamina A tambm est envolvida na
resposta imune, contribui para estabilizao de
membranas lisossomais e fagocitose na ferida, e
tm um papel na produo de citocinas, resposta de
anticorpos e de reepitalizao.
A vitamina K importante na cascata de
coagulao, atuando nos momentos iniciais da
fase inflamatria da cicatrizao. A vitamina E um
antioxidante com propriedades anti-inflamatrias,
diminuindo a inflamao da ferida.
Entre os oligoelementos, o zinco um co-fator
essencial para a crescimento e replicao celular,
principalmente de fibroblastos e queratincitos, alm
de estar envolvido em mais de 100 diferentes reaes
enzimticas. O clcio um co-fator de diversas
reaes enzimticas. O ferro importante para
replicao de DNA, serve como co-fator da converso
de hidroxiprolina em prolina e fundamental para a
formao de hemcias3,4.
2) Diabetes
O diabetes pode ser considerado tanto
como um elemento predisponente formao de

Rev Med (So Paulo). 2010 jul.-dez.;89(3/4):132-6.

feridas quanto como um fator de complicao do

tratamento das leses, por manter um indivduo
imunossuprimido que tem predisposio a infeces5,
assim nos diabticos as feridas podem surgir com
mais freqncia. O controle do diabetes, o controle
glicmico, pode ser considerado tanto uma forma de
tratamento como de preveno6.
A hiperglicemia crnica responsvel por
alteraes no mecanismo cicatricial. O tecido de
granulao de diabticos pobre em macrfagos,
tem menor crescimento de fibroblastos, menor
deposio de matriz e alteraes da angiognese.
O colgeno menos estvel devido a glicosilao
das fibras colgenas, com decrscimo da contrao
da ferida. Na ferida os macrfagos produzem menos
KGH (fator de crescimento de queratincitos), assim
a epitelizao mais lenta.
Os pacientes diabticos tem maior
predisposio para infeco do leito da ferida. As
alteraes imunolgicos do diabetes 7 incluem a
reduo da quimiotaxia de granulcitos para a ferida,
e se presentes, possuem menor capacidade de
adeso e fagocitose das bactrias.
Antes da realizao de qualquer procedimento
cirrgico em diabticos, o tratamento deve se iniciar
pelo controle da glicemia para reduzir as alteraes
hematolgicas8 e imunolgicas da hiperglicemia. Para
isto podemos administrar cuidadosamente insulina
intravenosa e hidratao.
importante ser considerado que os pacientes
diabticos costumam apresentar concomitantemente
outras doenas como coronariopatia, doena
cerebrovascular, pulmonares e nefropatias. Para
garantir sucesso teraputico, antes da programao
da reconstruo cirrgica, todas estas condies
devem ser estudadas e tratadas9.
3) Infeco
A infeco pode influenciar a cura de feridas
de duas formas distintas: ao no local da leso ou
de maneira sistmica.
Evidncias sugerem que a presena de
bactrias na ferida interfere em vrias etapas do
processo de cicatrizao. A infeco prolonga a
fase inflamatria e interfere com a epitelizao,
contrao e deposio de colgeno. As endotoxinas
e metaloproteases bacterianas alteram a resposta
inflamatria na ferida e liberam colagenases que
contribuem para o turnover de colgeno e destruio
tecidual.
Para se identificar uma ferida infectada usamse alguns critrios. O clnico como dor, eritema,
edema, drenagem purulenta. Outro obtido por
cultura por swab, que embora de fcil realizao, no

aconselhado ser usado em feridas crnicas, porque

o resultado pode representar apenas a contaminao
superficial da leso. A taxa de acerto do swab de
65% a 98%. Por outro lado, a bipsia com cultura
quantitativa quando realizada corretamente tem
uma taxa de 90 a 100% e constitui uma ferramenta
fidedigna para comprovar o grau de infeco.
Em estudo clnico randomizado com
ferimentos na emergncia, 20% deles apresentavam
mais de 105 colnias por grama. Essa a taxa mdia
de infeco de feridas tratadas em emergncias
americanas. Quando ferimentos com menos de 105
microrganismos foram fechados cirurgicamente, a
taxa de infeco caiu para menos de 1%, com taxa
de sucesso maior que 98%.
Para resolver uma ferida deve-se sempre tratar
a infeco local com desbridamento amplo, remoo
de corpos estranhos e de tecido desvitalizado,
acompanhado de limpeza, curativos e o uso de
antibiticos sistmicos se necessrio10.
Infeces sistmicas concomitantes podem
ocorrer em pacientes com lceras. comum
desenvolvimento de infeco urinria ou respiratria,
sendo que alguns casos podem evoluir at para
septicemia.
A osteomielite um tipo de infeco em
pacientes com feridas. Em casos suspeitos, a
investigao deve incluir radiografias, cintilografia
com tecncio 99, tomografia ou ressonncia para
o preciso diagnstico. Se todos os exames forem
negativos, e mesmo assim houver suspeita pode-se
realizar uma bipsia ssea quantitativa, considerado
o gold standart para o diagnstico.
Todas estas infeces devem ser tratadas
com anibioticoterapia sistmica baseada em culturas
e antibiogramas. As drogas devem ter cobertura
para gram positivos, negativos e anaerbios, sendo
que a flora mais comum composta de bactrias
colonizadoras da pele e entricas11,12.
4) Espasmos e contraturas
A rigidez articular ocorre em pacientes que
sofrem longo tempo de denervao e tambm,
em pacientes que se mantm imveis por longos
perodos. Estas contraturas so causadas por
espessamento dos msculos e da cpsula articular.
Em razo da fora da musculatura flexora do joelho,
a contratura desta regio muito comum contribuindo
para formao das lceras trocantricas e do
tornozelo.
O tratamento de contratura no pr operatrio
importante por dois aspectos fundamentais: evitar
a recidiva de lceras de presso e evitar tenso na
ferida operatria diminuindo a chance de deiscncia

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Paggiaro AO, et al. Princpios gerais do tratamento de feridas.

da sutura.
Um programa agressivo de fisioterapia no
pr operatrio pode ser suficiente para resolver a
contratura, entretanto em caso refratrios, algumas
cirurgias como as tenotomias e a desinsero da
musculatura para liberao articular podem ser
necessrias, sendo a aplicao de toxina botulnica
assunto estudado e indicado em alguns casos13.
A espasticidade ocorre em pacientes com
leso da coluna espinhal, pela perda do mecanismo
inibitrio supraespinhal. Ocorre principalmente em
pacientes com lcera por presso.
O tratamento dos espasmos inicia-se pelo uso
de medicamentos. O baclofeno em doses entre 5 e
20 mg/dia e o diazepan em doses entre 5 e 20 mg/
dia so as duas principais drogas utilizadas.
4) Alvio de presso
O incio do tratamento das lceras de presso
se inicia pelo alvio da presso para reduo da
isquemia. Um simples programa de mudana de
decbito a cada 2 horas aliviando por 5 minutos a
presso em determinado local anula os efeitos da
isquemia, e diminui consideravelmente a chance
de formao de novas lceras, bem como facilita a
cicatrizao das j formadas.
No mercado existem vrios tipos de camas,
colches e travesseiros especiais que diminuem a

presso sobre a qual o paciente submetido. A cama

Clinitron produz um fluxo de ar mido, que mantm
o paciente em uma espcie de flutuao anulando a
presso e a isquemia na pele do paciente. Entretanto,
este tipo de cama pode causar, principalmente em
pacientes mais idosos, a perda de eletrlitos e gua,
podendo levar a halucinaes e desorientao14.
Outras camas utilizam colches pneumticos
com insuflao e desinsuflao intermitente a cada
2 ou 3 minutos. So mais eficazes porque tm um
sistema da alternncia de apoios e reduzem as
presses nesses pontos a nveis inferiores aos da
presso arterial capilar.
Em pacientes restritos em cadeiras de roda
devem ser reposicionados a cada 30 minutos,
modificando a distribuio do peso corporal a cada
15 minutos, de modo independente ou com ajuda. A
elevao do tronco a cada 30 minutos por um perodo
de 60 segundos alivia significativamente a presso
na regio isquitica. Outras opes para reduo de
presso so assentos de ar, gua, silicone, ou uma
proteo de espuma na superfcie do assento.
As feridas complexas so, muitas vezes,
parte de uma doena sistmica ou se perpetuam
pela ausncia de controle de fatores basais que no
permitem que ocorra sua resoluo. Deve-se tratar
o paciente como um todo como conduta previa ao
tratamento especifico das feridas complexas.

Paggiaro AO, Teixeira Neto N, Ferreira MC. Treatment of wounds: general principles. Rev Med
(So Paulo). 2010 jul.-dez.;89(3/4):132-6.
Abstract: The treatment of complex wounds is considered a challenge to experts, due to
many local and systemic aspects involved in the therapeutic success. This article aimed to
discuss the general principles of wound treatment, to provide students and general physicians
about basic concepts to be followed in all patients who have complex wounds. The universal
concepts of wound treatment include full assessment of the patient as well as control of their
comorbidities. In order to correctly treat a complex wound all physicians must pay attention to
the nutritional status of the patients, to the control of pathologies and comorbidities, to a local
or systemic wound infection, to relieve pressure and the addicted positions due to paralysis
as well as contractions and spasms.
Key words: Wounds and injuries; Therapeutics/methods; Cicatrix; Surgery, plastic.

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Artigo recebido em: 10/06/2010

Artigo aceito em: 28/07/2010

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