S O L I C I TA O D E R E S T I T U I O D O

PAGAMENTO DO PRMIO DO SEGURO DPVAT

ESTE CAMPO NO DEVE SER PREENCHIDO PELO
REQUERENTE

PROCESSO N.
_________________________________________________

O preenchimento dos dados para a restituio de inteira responsabilidade do requerente. Aps completar corretamente
este requerimento, anexar cpia da identidade, do CPF, do CRLV e do(s) comprovante(s) de pagamento. Se
representante legal da pessoa jurdica, anexar cpia da identidade, CPF e do carto do CNPJ.
A apresentao dessa documentao indispensvel para que a SEGURADORA LDER DOS CONSRCIOS DO SEGURO
DPVAT S.A. se ressara junto ao FNS (FUNDO NACIONAL DE SADE) e ao DENATRAN das parcelas de 45% e 5%,
respectivamente, do valor total a ser restitudo.
NOME / RAZO SOCIAL

DADOS DO PROPRIETRIO DO VECULO

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N

RGO EMISSOR

CPF / CNPJ

ENDEREO: AVENIDA, ESTRADA, RUA, TRAVESSA

NMERO

COMPLEMENTO
CEP

BAIRRO

CIDADE

UF

TELEFONE RESIDENCIAL
(
)

TELEFONE CELULAR
(
)

e-MAIL

DADOS DO VECULO

UF

PLACA

RENAVAM

DADOS BANCRIOS, DE TITULARIDADE DO PROPRIETRIO DO VECULO, PARA CRDITO DO VALOR A SER RESTITUDO
CRDITO EM
CONTA-CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS)
CRDITO EM
CONTA-POUPANA DO BANCO DO BRASIL, CAIXA
ECONMICA FEDERAL, BRADESCO OU ITA

BANCO

N. AGNCIA (INCLUA O DGITO

N. CONTA-CORRENTE

BANCO

N. AGNCIA (INCLUA O DGITO

N. CONTA-POUPANA

Pela presente, requer a restituio do prmio pago do Seguro DPVAT no valor de R$

Duplicidade

______________________,

por motivo de:

ESTE CAMPO NO DEVE SER PREENCHIDO PELO REQUERENTE: 1 PAGTO. BANCO_____DATA ____ /____ /____ 2 PAGTO. BANCO_____DATA ____ /____
/____

Pagamento a maior (restituio parcial de valor pago)

Outros. Especificar ______________________________________________________________________________________________________________

Modelo de solicitao de restituio-201405

Explicar detalhadamente o motivo gerador do pagamento indevido (preenchimento obrigatrio)

Nesses termos, pede deferimento.

______________________________ , _______

de _______________________ de __________

______________________________________________________________

Assinatura conforme o documento de identidade

E NVIAR PARA O SEGUINTE ENDEREO :

CAIXA POSTAL 580 CEP 20010-974 CENTRO RJ

Call Center 0800 701 3427 de segunda a sexta-feira de 7h s 19h e sbado de 8h s 14h