FORMULRIO N 15

SEGUIR INSTRUES

Todos os campos devem ser preenchidos (preencher em letra de forma ou legvel)

No sero aceitos formulrios fora do padro ou desconfigurados, com rasuras, digitados e complementados caneta.

REQUERIMENTO DE TRANSFERNCIA
Ilmo. Presidente do Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo - CRF-SP
Declaro sob as penas da lei, que os dados abaixo so verdadeiros.
Declaro ainda, estar em pleno gozo da minha capacidade civil, bem como ter bons antecedentes e gozar de boa reputao por minha
conduta pblica (Lei n 6868, 03/12/1980).
Nome:

N CRF-PF

Endereo:

N:

Bairro:
Cep:

Compl.

Cidade:
Fone:

Estado:

Cel.:

Estado Civil:

CPF:

RG:

rgo Expedidor:

E-mail:
Reservista:
Data de Expedio

Ttulo de Eleitor:
Zona:
Seo:
Estado:
Doador de rgos e tecidos? Sim ( ) No( ) Tipo Sanguneo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( ) Fator RH: Positivo ( ) Negativo (

Pelo presente, venho requerer o que abaixo discrimino:

Transferncia do CRF-SP para o CRF (especificar):
Transferncia do CRF (especificar:)

para o CRF-SP

A Carteira Marrom ficou retida no CRF de origem?

Sim
No

DOCUMENTOS ANEXADOS
Cdula
Carteira Marrom
Diploma

TERMO DE CINCIA
(Assinar somente se transferncia do CRF-SP para outro CRF)
Na data de hoje, esteve presente no Setor de Atendimento do Conselho Regional de Farmcia do Estado de So
Paulo, CRF-SP, o (a) Dr. (a)
a fim de protocolizar seu requerimento de Transferncia do CRF-SP para outro CRF, sendo cientificado(a) de que:
No caso de existncia de instaurao de Processo tico disciplinar em desfavor ao requerente, o trmite de
Transferncia prosseguir normalmente - conforme determina o Parecer 241/99, de 02/07/99, do CFF, porm, o
profissional indiciado dever atender convocao de audincia da Comisso de tica responsvel pelo trmite do
respectivo Processo tico Disciplinar.
A certido de transferncia ter validade de 60 dias a contar da data da expedio. Caso a transferncia no seja
efetivada no CRF de destino, a inscrio ser reativada automaticamente no CRF de origem, de acordo com a
resoluo 521/09.
,
Cidade

de
Dia

de
Ms

Ano

Documentos conferidos por:

Assinatura do farmacutico
Carimbo e / ou nome legvel

Assinatura do funcionrio
Atualizado em 01/09/2014