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APS EXTRAO
Mrcio Borges Rosa
Srgio Diniz Ferreira
Franklin Moreira Leahy
Rodrigo Aliprandi Dutra
INTRODUO
A perda de um dente considerada um trauma fsico e psicolgico para a maioria das
pessoas. Uma dentio saudvel, com a presena de todos os dentes, de forma a garantir a
esttica e a funo adequadas, uma condio almejada por grande parte da populao,
independentemente de idade e classe social.
As tcnicas desenvolvidas para reabilitar indivduos edntulos totais ou parciais, desde
que o cirurgio e pesquisador sueco Per Ingvar Brnemark1 apresentou para o mundo o
fenmeno da osseointegrao, tm possibilitado restaurar dentes perdidos de maneira cada
vez mais previsvel, rpida, eficiente e confortvel para os pacientes. Tais tcnicas so fundamentadas em diversos estudos e evidncias cientficas slidas.
33
No incio, os implantes eram utilizados para reabilitao de reas edntulas e somente eram
instalados entre 2 e 4 meses aps a extrao dos dentes, devendo ficar livres de carga por
um perodo de 3 a 6 meses.3,4 O perodo extenso de tratamento e a necessidade da
utilizao de prteses provisrias, removveis ou no, durante a fase de remodelao e
reparo podem ser inconvenientes para alguns pacientes.
Aps uma exodontia, o alvolo sofre uma reduo considervel no seu volume, em um
processo natural de remodelamento. Aps esse perodo, podem ser necessrias cirurgias de
enxertia ssea para recuperar o volume necessrio colocao de implantes, o que representa um aumento significativo no tempo destinado finalizao do tratamento, um maior
nmero de procedimentos cirrgicos e um maior custo para o paciente.6-14
Atualmente, h um aumento significativo tanto no nmero de cirurgias de implantes realizadas como no nmero de profissionais que realizam reabilitaes com implantes, o que
implicou a popularizao da tcnica e o maior acesso populao. Junto a outros fatores
importantes, esse aumento na procura por reabilitaes com implantes tambm tem induzido
os profissionais a utilizarem tcnicas e procedimentos com o intuito de diminuir o tempo de
tratamento e melhorar o conforto trans e ps-operatrio dos pacientes.
Uma melhor compreenso em relao ao processo de reparo em torno dos implantes, junto
com o desenvolvimento de novos desenhos e de novas superfcies, possibilitou o desenvolvimento de tcnicas cirrgicas que tm permitido a instalao imediata de implantes aps
a extrao em alvolos frescos.13 Esse procedimento tem sido sugerido como uma conduta
teraputica destinada a reduzir a reabsoro ssea aps a exodontia, considerada inexorvel,
alm de reduzir o tempo do tratamento e o seu custo.5,11,15-17
Alm disso, a implantao imediata pode permitir tambm a confeco de uma coroa
provisria implantossuportada imediata, logo aps a colocao do implante, desde que
uma estabilidade inicial adequada seja atingida, minimizando muito a sensao de perda
para o paciente.2,5,18
34
Em 1998, Wohrle19 instituiu um protocolo para a substituio imediata de dentes comprometidos, por meio da instalao de implantes osseointegrveis seguidos da confeco
de restauraes protticas provisrias. O maior receio, nesses casos, era em relao
influncia, tanto da colocao imediata dos implantes como das prteses imediatas, sobre a
taxa de sucesso e a sobrevivncia das unidades implantadas.
Cooper e colaboradores, em 2002,20 publicaram o primeiro artigo com uma srie de casos de
reabilitao em mandbulas utilizando implantes imediatos com prteses protocolo em carga
imediata, onde relataram uma taxa de sucesso de 100% aps 18 meses.
OBJETIVOS
Aps a leitura deste artigo, o leitor ser capaz de:
compreender as particularidades inerentes tcnica de colocao imediata de implantes;
avaliar qual o momento mais indicado para instalar implantes em imediata substituio
a uma exodontia;
discernir quais as vantagens e desvantagens dos implantes imediatos;
verificar qual a melhor abordagem cirrgica a seguir.
35
ESQUEMA CONCEITUAL
Classificao
Vantagens e desvantagens
dos implantes imediatos
Condies do leito receptor para
implantes imediatos
Levantamento do retalho
Tcnica cirrgica
Estabilidade primria
Tratamento farmacolgico no pr e ps-operatrio
CLASSIFICAO
Existem vrias formas, propostas na literatura, de se classificar o momento da instalao do
implante em relao extrao dentria; porm, ainda sem consenso entre os autores.3 Essas
propostas para classificao se apoiam, em geral, nas fases biolgicas de reparao dos
tecidos moles e duros.
No entanto, algumas propostas no definem cronologicamente em quais perodos os implantes deveriam ser instalados. Outras, apenas sugerem nomenclaturas, mas tambm sem
a determinao cronolgica. Assim, necessrio introduzir definies mais claras dos protocolos de instalao dos implantes com base nas mudanas morfolgicas, histolgicas
e de dimenses teciduais que ocorrem aps a exodontia.26
36
37
A instalao dos implantes imediatos tipo 1, apesar de tecnicamente mais difcil, pode
apresentar uma srie de vantagens em relao preservao tecidual. Esse tipo de implante,
ao ser instalado, pode ter uma orientao ideal dentro do alvolo, uma vez que este j est
presente no momento da colocao do implante.
Na instalao dos implantes imediatos tipo 1, dependendo da arquitetura alveolar e da presena do alvolo em condies favorveis, pode ser possvel alcanar uma estabilidade primria
tima que possibilite a reabilitao prottica imediata. Dessa forma, possvel devolver a
aparncia do paciente prontamente30 e ajudar na preservao da arquitetura gengival original,
o que leva a um ganho esttico, em especial, nas regies anteriores.
38
Algumas desvantagens relacionadas aos implantes imediatos tambm devem ser consideradas.
Devido discrepncia entre a anatomia radicular e o design do implante, a falta de adaptao
entre o leito receptor e o implante pode gerar dificuldades no procedimento cirrgico quando
comparada ao procedimento realizado em rebordos cicatrizados. Alm dessas desvantagens
na instalao imediata de implantes, podem ser citados:32
maior risco de infeco em razo dos processos infecciosos prvios presentes no leito
receptor;
necessidade de procedimentos cirrgicos adicionais para recobrimento do implante,
caso se opte por um protocolo de dois estgios;
possibilidade de haver exposio do implante, pois difcil se determinar a magnitude
do remodelamento sseo que acontecer aps o procedimento cirrgico, o que pode
levar a um resultado esttico insatisfatrio;
formao de gaps devido diferena de dimetro e geometria entre a raiz do dente
perdido e o implante;
posicionamento inadequado do implante;
tcnica mais complexa e sensvel, o que requer um cirurgio mais qualificado.
necessrio tambm considerar alguns fatores passveis de provocar complicaes nos
tecidos moles e duros aps a instalao imediata de implantes. Cirurgies e protesistas
devem compreender o impacto potencial, benfico ou adverso, que alguns fatores podero
ter no resultado funcional e esttico aps a realizao de implantes imediatos. O Quadro 1
apresenta alguns desses fatores, mas possvel haver outros.2
Quadro 1
FATORES QUE PODEM IMPACTAR NO RESULTADO FUNCIONAL
E ESTTICO APS A REALIZAO DE IMPLANTES IMEDIATOS
Avaliao do paciente
Tcnica cirrgica
Experincia do operador
Minimizao do trauma durante a extrao
Remoo de infeces residuais
Utilizao apropriada de antibiticos
Escolha de tamanho, dimetro, design e caractersticas
de superfcie do implante
Habilidade para se conseguir a estabilidade primria
Posio do implante
Necessidade de enxertos moles ou duros
39
Algumas vantagens e desvantagens dos diferentes momentos para instalao dos implantes so resumidas e apresentadas no Quadro 2.27
Quadro 2
VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS DIFERENTES
MOMENTOS PARA INSTALAO DOS IMPLANTES
Classificao
Tipo 1
Vantagens
Reduz o nmero de procedimentos
cirrgicos.
Reduz tempo total de tratamento.
timo aproveitamento do osso
disponvel.
Desvantagens
A morfologia do stio cirrgico
pode comprometer o posicionamento ideal e a estabilidade de
ancoragem.
O bitipo fino de tecido pode
comprometer o resultado final.
Possibilidade de limitao na disponibilidade de mucosa queratinizada para adaptao do retalho.
Procedimentos cirrgicos adjuvantes podem ser necessrios.
Procedimento de alta sensibilidade
tcnica do operador.
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
40
Os implantes imediatos apresentam uma srie de vantagens, desde que bem indicados, entretanto, as dificuldades inerentes de cada caso, bem como as possveis desvantagens de se
realizar a tcnica, devem ser consideradas no planejamento cirrgico e prottico.
2. Sobre as vantagens e/ou benefcios dos implantes imediatos em relao aos tardios,
assinale a alternativa INCORRETA.
A)
B)
C)
D)
3. Cite os fatores relacionados tcnica cirrgica que podem impactar no resultado funcional
e esttico aps a realizao de implantes imediatos.
41
Experincia do operador.
Estabilidade primria.
Desenho do implante.
Minimizao do trauma durante a extrao.
42
Alguns parmetros devem ser observados no planejamento cirrgico e prottico do implante imediato para que o sucesso da tcnica seja previsvel e para que se possa alcanar
o melhor resultado esttico funcional. Esses parmetros e suas diretrizes para avaliao so
listados no Quadro 3:
Quadro 3
PARMETROS A SEREM OBSERVADOS NO
PLANEJAMENTO CIRRGICO E PROTTICO DO IMPLANTE IMEDIATO
Explicao
Parmetros
Subparmetros
Caractersticas
Histria de
do paciente
periodontite
Tipo de dente
Extrao
Tamanho do
alvolo
Caractersticas
do defeito
Classificao do
defeito
Paredes sseas
Tamanho do gap
Histria dentria
Local do
implante
includos.
O uso de membrana reabsorvvel ou no pode influenciar
Membrana
Estratgia de
tratamento
Substitutos
sseos
Carga imediata
Desenho da
prtese
prteses.
43
O stio ideal para a instalao de um implante imediato deveria apresentar pouca ou nenhuma perda ssea periodontal. Outras condies podem se apresentar como stios ideais para
a instalao do implante no mesmo momento da extrao, tais como:
envolvimento endodntico no passvel de resoluo;
leso periapical;
reabsores e perfuraes radiculares;
proporo coroa-raiz desfavorvel.
Os implantes imediatos podem ser instalados em stios com infeco crnica prvia
se procedimentos e cuidados ps-operatrios adequados forem institudos. Foi
sugerido que os pacientes devem ser medicados com amoxicilina durante 10 dias,
com incio da medicao 24 horas antes do procedimento, para que a contaminao
bacteriana seja reduzida. Alm disso, a causa da infeco deve estar relacionada ao
dente, como envolvimento endodntico e periodontal ou fraturas radiculares.32,36
44
Assim, seria razovel afirmar que h uma falta de evidncia definitiva sobre o efeito de
patologias locais nas taxas de sucesso e sobrevivncia de implantes imediatos.2 Resultados
satisfatrios podem ser alcanados se parmetros clnicos de desinfeco da rea afetada
e se o uso apropriado de antibioticoterapia forem considerados.
Os fatores mais importantes para a avaliao da possibilidade ou no da instalao imediata de
implantes em stios com problemas periodontais ou endodnticos parecem ser o controle da
infeco e a presena de paredes sseas ntegras que permitam a instalao do implante
totalmente dentro do alvolo e com estabilidade primria adequada.
Estudos experimentais e prospectivos deveriam ser conduzidos para que parmetros clnicos
seguros possam ser definidos para o procedimento de instalao dos implantes imediatos
nas regies que apresentem alteraes endodnticas periapicais e periodontite.
Sobre os fatores que devem ser observados no leito receptor do implante para o planejamento cirrgico dos implantes imediatos, assinale a alternativa INCORRETA.
A)
B)
C)
D)
45
8. Quais so as condies que podem se apresentar como stios ideais para a instalao do
implante no mesmo momento da extrao?
9. Quais so os riscos relacionados realizao de implantes imediatos em stios com alteraes patolgicas?
46
Na regio anterior da maxila, a concavidade vestibular que se forma aps a perda ssea
decorrente da extrao pode forar o cirurgio a instalar o implante em uma posio no
favorvel para a reconstruo prottica, resultando em uma esttica insatisfatria. Alm disso,
o canal incisivo fica posicionado mais para vestibular, limitando, assim, a disponibilidade
ssea mesiodistal.21
Na ausncia de dentes adjacentes s reas de extraes, as cristas sseas mesiais e distais
tambm podem sofrer uma reduo considervel. Dessa forma, regies candidatas colocao de implantes imediatos que no apresentarem dentes adjacentes podem sofrer uma
maior reduo do rebordo alveolar. Dessa forma, a presena de dentes adjacentes ao stio
a ser implantado pode ajudar a manter a arquitetura ssea, favorecendo a manuteno das
cristas sseas proximais.10
47
Vrios autores propuseram que os implantes instalados em alvolos frescos poderiam ajudar
a prevenir a futura perda ssea em decorrncia da extrao, mantendo, assim, a arquitetura
ssea original, bem como as dimenses dos tecidos moles peri-implantares. Esse processo
ocorreria por meio da sustentao e do estmulo osseognese no alvolo dentrio, o
que poderia desencadear resultados funcionais e estticos satisfatrios.44
Em um estudo histolgico em humanos, Paolantonio e colaboradores, em 2001,15 avaliaram
implantes instalados em alvolos ps-extrao, comparando-os com implantes instalados em
stios contralaterais j remodelados. Os resultados demonstraram uma maior porcentagem
de contato osso-implante nos implantes imediatos (maxila 64,8 7,5%; mandbula 70,6
7,4%) quando comparada aos implantes instalados em stios remodelados (maxila 62,3%
5,7%; mandbula 67,9 9,5%).
Paolantonio e colaboradores15 concluram que ocorreu um processo de osseointegrao
similar nos dois grupos, e a colocao imediata de implantes poderia preservar a anatomia
ssea alveolar mantendo sua estrutura.
Dessa forma, foi proposto que os implantes deveriam ser instalados o quanto antes para que
a perda ssea fosse minimizada.5,11,15,21 No entanto, alguns resultados demonstraram que
a instalao de implantes imediatos falhou em deter essa reabsoro ssea, sendo que
a poro marginal desses implantes, aps 3 a 4 meses de remodelao, apresentou uma
considervel diminuio do volume sseo horizontal e vertical.7-10,12,13,23-25
Essa reabsoro das paredes alveolares vestibulares e linguais parece ocorrer em duas fases
consecutivas, nas quais o bundle bone e o woven bone sofrem alteraes marcantes.
O bundle bone uma estrutura ssea presente na parte interna das paredes alveolares,
pertencente ao ligamento periodontal, em processo inexorvel de remodelamento devido s
cargas oclusais. J o woven bone um osso jovem neoformado, organizado em forma de
rede, que, durante o processo de maturao, substitudo pelo osso lamelar.
48
Devido ao osso vestibular ser principalmente constitudo por bundle bone, sua reabsoro
resulta em uma reduo vertical da crista ssea. No entanto, na tbua ssea lingual, que
mais espessa e composta tambm por osso lamelar, essa reabsoro no to marcante
como a que acontece no osso vestibular. Alm disso, a reabsoro tambm ocorre nas superfcies externas das paredes sseas.9,10,23,45 A causa dessa reabsoro adicional ainda no
foi elucidada. No entanto, algumas hipteses foram levantadas, tais como:
vascularizao diminuda devido ao descolamento do retalho;6,8,46,47
ajuste falta de funo temporria;
restabelecimento da forma geneticamente determinada para a crista na falta do elemento dental.9
Assim, possvel pressupor que trs fatores principais parecem colaborar para a manuteno
ou no das tbuas sseas aps a instalao imediata de implantes. Essas caractersticas
envolvem:
realizao ou no de cirurgia com levantamento de retalho;
espessura da tbua ssea;
distncia entre o implante e a tbua ssea interna, tambm denominada gap.
Cada um desses fatores ser abordado, a seguir, de forma separada para que fique mais
claro ao leitor seu possvel papel no processo de remodelamento sseo aps a instalao de
implantes imediatos.
11. Nos casos de implante imediato, quais so os fatores que influenciam a remodelao da
tabua ssea vestibular alveolar?
49
13. Quais so os fatores que parecem colaborar para a manuteno ou no das tbuas sseas
aps a instalao imediata de implantes?
14. Quais so as hipteses que explicam a reabsoro adicional que ocorre no osso vestibular?
LEVANTAMENTO DO RETALHO
Foi sugerido que o trauma cirrgico, devido elevao do retalho e consequente afastamento do peristeo da superfcie ssea que o sustenta, poderia causar uma diminuio no
suprimento vascular e uma resposta inflamatria aguda, o que levaria reabsoro do osso
exposto.6,8,43,46,47
Com o objetivo de avaliar se a reabsoro ssea em implantes imediatos poderia ser influenciada pelo trauma do levantamento do retalho, Blanco e colaboradores, em 2008,8
realizaram um estudo em ces. Houve uma maior reabsoro da tbua ssea vestibular no
grupo com retalho (1,33mm) quando comparado ao grupo sem retalho (0,88mm), entretanto, essa diferena no foi estatisticamente significativa e no levou retrao dos tecidos
moles adjacentes.
50
Distribuio de frequncia
45 %
40 %
40,9 %
37,6 %
35 %
30,1 %
30 %
25 %
22,6 %
22,6 %
19,4 %
20 %
16,1 %
15 %
10 %
5,4 %
5%
0%
1,1 %
0,5
0,1
1,5
2,0
2,5
1,1 %
2,2 %
3,0
1,1 %
3,5
Largura mm
Figura 1 Frequncia de espessuras das tbuas sseas vestibulares e linguais.
Fonte: Adaptado de Huynh-Ba e colaboradores (2009).13
Em casos nos quais uma fina espessura da tbua ssea alveolar vestibular observada
ps-exodontia, a manuteno do rebordo sseo ao longo dos anos pode no ser
eficaz, tornando-se comum a presena de defeitos sseos alveolares, mesmo aps
21 exodontias atraumticas.48 Nesses casos, esperado que, durante a cicatrizao
alveolar, uma mdia de 40% a 60% da altura e espessura ssea original sejam
reabsorvidas fisiologicamente, com maior perda dentro dos primeiros 2 anos.
51
Parece ocorrer uma menor reduo na parede mais espessa dos molares quando comparadas parede mais fina dos pr-molares (Figura 2). No entanto, a distncia entre cabea do
implante e a primeira rea de contato entre o osso e o implante parece ser maior nos alvolos
mais largos, o que pode demonstrar que, nos alvolos onde o gap foi maior, a reabsoro
ssea ocorre, mas no suficiente para que haja uma perda em altura, representando, assim,
o componente infra-sseo do remodelamento tecidual.25
Em outras palavras, quanto maior a combinao entre defeito sseo gap e parede do
alvolo, menor pode ser a reduo do contato osso-implante.49 Um achado interessante foi
que mesmo defeitos sseos maiores do que 3mm apresentaram completo preenchimento
aps quatro meses.9
Figura 2 Fotomicrografia do corte histolgico de stios de pr-molares e molares de ces aps 4 e 12 semanas
da instalao do implante imediato. Paredes mais finas (A) (B) apresentaram maiores reabsores quando
comparadas a paredes mais espessas (C) (D).
Fonte: Adaptado de Araujo e colaboradores (2006).7
52
5,5mm
S - IC
bucal
1,0mm
0,25mm
4mm
S - OC
palatal
A
Quando realizada a instalao de implantes imediatos em alvolos frescos, pode ocorrer uma
adequada formao ssea no gap sem que haja a necessidade de enxertia ssea.9
Contudo, nos casos em que no foi realizado enxerto sseo no gap, pode ser observada uma
grande diminuio na dimenso vestbulolingual/palatina aps quatro meses de reparao ssea.9
Alguns autores7,9,24 tm sugerido que os gaps presentes no momento da instalao dos
implantes imediatos geralmente so preenchidos aps o perodo de osseointegrao. Esse
preenchimento sseo pode suceder da deposio de osso woven bone na parte interna do
alvolo em contato com o implante, alm de uma reabsoro das paredes externas vestibulares e linguais de aproximadamente 56% e 30%, respectivamente.7,14
53
PM
PM
LB
BB
54
Defeitos sseos semelhantes a gaps, produzidos em rebordos cicatrizados nos quais foram
instalados implantes, apresentaram uma melhor cicatrizao, com menor reabsoro ssea,
quando comparados a alvolos frescos de implantes imediatos.10
Em um estudo no qual foi criado um defeito sseo ao redor de implantes, observou-se uma
adequada integrao entre osso neoformado e biomaterial, mas no se verificou contato
direto entre o biomaterial e a superfcie do implante. Isso pode indicar que o biomaterial foi
totalmente englobado por osso neoformado e que esse osso vivel, permitindo a osseointegrao e demonstrando que ocorreu um adequado contato osso-implante, mesmo com o
enxerto de um biomaterial.52
Ainda no est claro qual aspecto seria mais relevante na preveno da reabsoro
da crista ssea vestibular; se a parede ssea mais espessa ou se um gap maior entre
implante e tbua ssea14 (Figura 5).
Figura 5 A) Implantes instalados em stios do 3 e 4 pr-molares de ces. Notar o gap maior no 4 pr-molar
(B) comparado ao stio do 3 pr-molar (C).
Fonte: Retirado de Vignoletti e colaboradores.25
55
> 1,5mm
Figura 7 A) e B) Preenchimento do gap com biomaterial e osso autgeno aps a instalao de implante
imediato.
Fonte: Imagens do arquivo pessoal dos autores
O conhecimento atual mostra que a colocao de implantes no consegue prevenir as alteraes dimensionais ocorridas no rebordo alveolar aps a extrao. Ainda no est claro
qual o aspecto seria mais relevante na preveno da reabsoro da crista ssea vestibular: se
a parede ssea mais espessa ou se um gap maior entre implante e tbua ssea.14
56
Os resultados tambm demonstraram que, independentemente dos outros fatores, os implantes instalados em posies apicais crista ssea apresentaram menor exposio da
sua superfcie na face vestibular.
) A tbua ssea lingual sofre maior reabsoro do que a vestibular aps a extrao
do dente.
) O implante imediato capaz de impedir a reduo ssea horizontal e vertical.
) Paredes sseas mais espessas sofrem menor reabsoro.
) Presenas de gaps grandes e paredes sseas finas podem apresentar menores
reabsores sseas.
) O posicionamento vertical do implante pode interferir na reabsoro ssea alveolar.
) O tipo de superfcie do implante pode aumentar as taxas de sucesso dos implantes
imediatos.
16. Explique o motivo pelo qual a instalao imediata de implantes sem retalho deve ser
utilizada com cautela.
57
17. Em relao distncia entre o implante e a tbua ssea interna, observe as seguintes
afirmativas.
I Aps a insero de um implante em um alvolo ps-extrao imediata, pode haver
a formao de um gap entre as paredes sseas e a superfcie do implante.
II Quando realizada a instalao de implantes imediatos em alvolos frescos, pode ocorrer
uma adequada formao ssea no gap sem que haja a necessidade de enxertia ssea.
III Os gaps presentes no momento da instalao dos implantes imediatos geralmente
so preenchidos aps o perodo de cicatrizao.
Quais esto corretas?
A)
B)
C)
D)
Apenas a I.
Apenas a I e a II.
Apenas a II e a III.
A I, a II e a III.
18. Quais critrios devem ser avaliados pelo clnico ao se planejar um implante imediato?
58
Para se realizar uma avaliao precisa do impacto dos fatores de risco na terapia com
implantes, seria ideal avaliar cada um desses fatores isoladamente na populao estudada.
No entanto, a realidade que, algumas vezes, os pacientes examinados apresentam mais de
um fator de risco, e o grupo de indivduos examinados tipicamente heterogneo em relao
suscetibilidade a esses fatores, tornando difcil a avaliao individual.26,54
Os estudos clnicos iniciais com implantes osseointegrados, que forneceram evidncias
para o sucesso do tratamento, aplicavam rgidos critrios de seleo dos pacientes. Esses
critrios incluam vrias desordens sistmicas que se acreditava que poderiam contraindicar
a terapia com implantes. No entanto, recentemente, tais critrios tm sido questionados.55
As taxas de sucesso tendem a ser menores do que as taxas de sobrevivncia dos implantes,
valores que variam consideravelmente dependendo do critrio utilizado para a mensurao
desses parmetros.
No entanto, est claro na literatura que o conhecimento atual em vrias reas ainda limitado. Por exemplo, h vrias observaes da significncia de contraindicaes, devido a
desordens sistmicas, para o tratamento com implantes dentais, mas essas justificativas, em
princpio, no so embasadas cientificamente.
O crescente nmero de implantes instalados em pacientes saudveis e tambm o grande
nmero de estudos na rea de implantes tm apresentado resultados satisfatrios. Porm,
o mesmo no acontece em pacientes sistemicamente comprometidos, havendo falta de
evidncias cientficas que possam embasar a taxa de sucesso e de sobrevivncia dos implantes
nesses pacientes.55
59
Pelas evidncias microbiolgicas apresentadas, de acordo com as quais dentes e implantes com
doena inflamatria podem apresentar as mesmas bactrias, seria no mnimo prudente que os
dentes, mesmo que perdidos periodontalmente, fossem submetidos a um tratamento com
raspagem e alisamento radicular prvio instalao do implante para que a microbiota
adjacente possa ser alterada.
60
19. Sobre os fatores de risco para a perda do implante, assinale a alternativa INCORRETA.
A)
B)
C)
D)
Histrico de periodontite.
Carga oclusal excessiva.
Tipo de implante.
Tabagismo.
61
22. Qual a explicao biolgica plausvel para associar uma maior perda de implantes
instalados em stios com problema periodontal?
ALTERAES SISTMICAS
Em um estudo retrospectivo realizado por Wagenberg e Froum, em 2006,58 um total de
1.925 implantes imediatos foram instalados, sendo 75 em pacientes que relataram utilizar
bisfosfonatos e apresentavam osteoporose. Os resultados no demonstraram diferena na
taxa de sucesso quando comparados a implantes instalados em pacientes que no relataram
tais condies: 2,6% e 3,7%, respectivamente.
62
Parece no haver diferenas na taxa de sobrevivncia dos implantes entre indivduos diabticos, desde que a doena esteja controlada, e no diabticos.
TABAGISMO
Em uma reviso sistemtica realizada em 2007, Klokkevold e Han54 relataram, aps avaliarem
19 estudos relevantes na literatura que preenchiam os critrios de incluso, diferentes taxas
de sucesso e sobrevivncia dos implantes relacionadas a trs variveis:
tabagismo;
diabetes;
doena periodontal.
Todos os resultados para as taxas de sobrevivncia e sucesso dos implantes foram melhores
em no fumantes se comparados aos pacientes fumantes (respectivamente 93,3%; 91%
- 89,7%; 77%, p < 0,05).
As estimativas de sobrevivncia e sucesso em implantes foram respectivamente 2,68% e
11,28% (p < 0,05) melhores em no fumantes. Quando se associou o tabagismo com implantes instalados em osso medular (maxila e reas enxertadas), a estimativa foi de 7,43%
(p < 0,05) melhor para implantes instalados em osso trabeculado em pacientes no fumantes.
J as estimativas de sobrevivncia e sucesso para implantes instalados em qualquer tipo sseo
mostraram ser respectivamente 9,51% e 11,76% melhores em no fumantes (p < 0,05).
Apesar de estatisticamente significativas, as diferenas na sobrevivncia dos implantes entre
os fumantes e no fumantes parecem ser menores do que a esperada, tendo em vista o risco
e o impacto associados ao tabagismo na terapia com implantes. Ainda assim, o tabagismo
parece influenciar negativamente a terapia com implantes, principalmente em reas
com osso muito medular.
No estudo de Olson e colaboradores, em 2000,74 os resultados no indicaram maiores chances
de falhas aps um perodo de controle de cinco anos. Vrios estudos relatam um aumento
na chance de ocorrncia de perda ssea peri-implantar e peri-implantite em pacientes
tabagistas quando comparados a no fumantes.77-79
63
TCNICA CIRRGICA
A etapa mais importante do planejamento determinar o prognstico para a
dentio e, em particular, para o dente em questo, considerando o motivo da
perda dentria e a necessidade de extrao. Ou seja, deve-se avaliar criteriosamente
a relao custo/benefcio, verificando se vantajoso ou no preservar um dente de
prognstico duvidoso.
64
Algumas vezes, apenas o exame radiogrfico, associado ao exame clnico, pode ser suficiente
para a previso da disponibilidade ssea da regio a ser implantada. A Figura 9A-D apresenta
um dente com grande destruio coronria sem possibilidade de restaurao, sendo que
apenas o exame de sondagem e a palpao, alm da radiografia periapical, foram suficientes
para constatar que o septo entre as razes seria uma boa rea de escolha para estabilizar o
implante nessa regio.
Figura 9 A) e B) Transcirrgico. C) e D) Radiografia de pr e ps-operatrio da utilizao do septo inter-radicular para colocao de implante imediato.
Fonte: Imagens cedidas pelo Dr. Mrcio Borges Rosa.
Vrios desafios podem surgir ao se planejar o implante imediato, entre eles, pode-se citar:
morfologia alveolar desfavorvel;
quantidade de tecido mole insuficiente para a cobertura do implante;
defeitos sseos extensos.
65
Vista oclusal
Grupo 0
Grupo IA
Plano vertical
+
=
-
Grupo IB
Grupo IIA
Grupo IIB
- infra
+ infra
Grupo III
Grupo IV
66
Precoce
Tardia
Tratamento curto
Tratamento curto
Tratamento longo
Nmero reduzido de
procedimento
Quando necessrio,
usar substitutos sseos
no preenchimento dos
gaps
Uso de membrana
quando necessrio
Interveno cirrgica
extra
Quando necessrio,
usar substitutos sseos no preenchimento
dos gaps
Uso de membrana
quando necessrio
Interveno cirrgica
extra
Poucos casos so necessrios substitutos
sseos
Uso de membranas
pouco frequente
Antibiticos
Recomendado
Uso frequente
Posio
Menor reabsoro da
Menor reabsoro da
Reabsoro da tbua
tbua vestibular?
tbua vestibular?
vestibular incondicional
Aumento da atividade
Aumento da atividade
osteoblstica at a
osteoblstica at a
oitava semana
oitava semana
Estabilidade primria
deve ser conseguida
via estabilizao apical/
lateral
Estabilidade primria
deve ser conseguida
via estabilizao apical/
lateral
Tempo
Cirurgia
do implante
Osso
Requisitos
Resultados
De acordo com o protocolo de Becker, em 2008,80 aps anestesia local, vrios tipos de retalhos podem ser realizados para acessar o dente a ser extrado. A exodontia deve ser o menos
traumtica possvel e minimamente invasiva, luxando a raiz no sentido mesiodistal e evitando
luxao no sentido vestibulolingual. Deve ser realizada de forma a preservar as estruturas
adjacentes, em especial, a parede ssea vestibular, que, alm de ser delicada, exerce grande
influncia na previsibilidade do resultado esttico.
67
68
69
Figura 11 Sequncia de
fresagem e instalao do implante em relao posio
do alvolo ps-extrao.
Fonte: Retirado de Davarpanah.53
O eixo do implante deve ter como referncia a borda incisal ou o cngulo do dente adjacente e estar ligeiramente inclinado para palatina (Figura 12).81 Estudos clnicos e histolgicos
demonstraram que implantes instalados em uma posio mais lingual apresentaram menores
valores de retraes teciduais quando comparados a implantes instalados mais prximos
tbua vestibular ou mesmo no centro do alvolo.13,46,47
Cabe destacar a importncia da posio do implante em relao ao alvolo para a diminuio da reabsoro da tbua ssea, principalmente a vestibular, o que pode melhorar
o resultado final do implante. Entretanto, apesar do posicionamento mais lingual e apical
poder diminuir a reabsoro ssea, ele no suficiente para evit-la. Dessa forma, do ponto
de vista clnico, seria recomendvel a instalao do implante em uma posio mais lingual e
tambm 1mm apical crista ssea alveolar.
70
Topo do osso
Crista (C)
S
OC
IC
IC
OC
D
D
Figura 13 Distncias e medidas a
serem observadas na instalao de um
implante imediato.
Fonte: Adaptado de Tomasi e colaboradores.13
Em regio esttica, os seguintes aspectos devem sempre ser considerados antes de se iniciar
o tratamento:
morfologia ssea;
tipo periodontal;
nvel da crista ssea interproximal;
linha de sorriso;
morfologia do tecido gengival (superfcie, desenho).
Tarnow e colaboradores, em 1992,89 afirmam que so fatores primordiais para o sucesso
em implantao imediata (Figura 14):
anlise da distncia interimplante;
anlise da existncia de ponto de contato;
anlise do nvel do osso interproximal.
1,5mm
2-3mm
1mm
3mm
2mm
71
Mais recentemente, Buser e colaboradores91 alertaram para a observncia da tridimensionalidade no planejamento e na instalao mais favorvel de um implante, em casos de
edentulismo parcial. Para os autores, devem ser considerados importantes aspectos voltados para a funcionalidade e a esttica, como a referncia exercida pelas unidades dentrias
remanescentes na delimitao do espao prottico, junto com as linhas que determinam os
sentidos mesiodistal, vestibulolingual ou palatino e apicocoronal.
72
ESTABILIDADE PRIMRIA
A estabilidade primria do implante imediato um dos fatores fundamentais para a sobrevida do implante. Estudos tm verificado a estabilidade do implante utilizando anlise por
ressonncia magntica92,93 com a introduo de um transdutor eletrnico na plataforma do
implante, com uma corrente de baixa voltagem passando pelo transdutor, detectando a
resistncia da vibrao e traduzindo-a em um programa de computador especfico.
Estudos indicam que implantes com frequncia de ressonncia > 50 so estveis. O torque
registrado na fresa pode tambm ser um bom indicador da estabilidade inicial. Um torque
de 40Ncm indicativo de estabilidade inicial do implante.
No deve ser aplicado torque excessivo ao implante devido ao risco de remover roscas
ou comprimir excessivamente o osso adjacente (osseocompresso), resultando em
necrose ssea e perda do implante.94
73
74
26. Quais cuidados devem ser observados em relao aplicao de torque ao implante?
27. Quais procedimentos devem ser realizados no pr, trans e ps-operatrios para a realizao
de implantes imediatos em stios de extrao de dentes com problemas endodnticos
ou periodontais?
75
0 semanas
8 semanas
16 semanas
Colocao imediata
Colocao imediata-tardia
Carga imediata
Carga precoce
Colocao tardia
Carga tardia
24 semanas
32 semanas
40 semanas
Figura 15 Linha do tempo para reposio de um dente perdido com diferentes protocolos para instalao
de implantes e colocao de carga.
Fonte: Adaptado de Atieh e colaboradores (2009).101
76
A carga tardia se refere a perodos de cicatrizao longos maiores do que trs meses
e deve ser realizada em implantes em que no houve a estabilidade primria, osso
de baixa densidade, stios de extrao nos quais no foi possvel um contato ossoimplante ou em procedimentos simultneos regenerao. Existem poucas diretrizes
sobre esse protocolo, mas as recomendaes normalmente utilizam perodos de 6
a 12 meses.20
77
Instalao da prtese
Restaurao imediata ou
carga imediata no funcional
(infraocluso)
Carga progressiva
Carga precoce
Carga convencional
Carga tardia
*Os participantes do consenso usaram dois dias por razes tcnicas e no por evidncias biolgicas.
Fonte: Adaptado de Atieh e colaboradores (2009).101
stman , em 2008,103 tambm sugere uma terminologia para a definio do tempo de carga
sobre o implante (Quadro 6) que difere um pouco da proposta por Cochran e colaboradores.103
Quadro 6
DEFINIO DO TEMPO DE CARGA SOBRE O IMPLANTE
78
Classificao
Instalao da prtese
Carga imediata
A prtese provisria/definitiva instalada sobre o implante em, no mximo 24 horas, aps a cirurgia para
colocao do implante.
Carga tardia
A alta previsibilidade dos protocolos isolados de instalao imediata e carga imediata levou
introduo da abordagem bimodal, na qual o implante imediato associado carga
imediata. A principal vantagem dessa abordagem seria a combinao da preservao do osso
alveolar em conjunto com a manuteno dos tecidos moles peri-implantares. Esse protocolo
pode reduzir a perda da papila nos sentidos apicocoronal, vestibulolingual e mesiodistal,
alm de reduzir bastante o tempo de tratamento quando comparado a outras abordagens.101
Uma reviso de literatura realizada por Ganeles e Wismeijer, em 2004,104 apresentou uma taxa
de sucesso acumulativa (96,5%) entre os estudos avaliados de implantes imediatos submetidos
carga imediata. Os autores relatam que as altas taxas de sucesso encontradas parecem
ter pontos em comum nos estudos includos na reviso, tais como:
implantes com caractersticas macrogeomtricas que favorecem o aumento do contato
osso-implante;
procedimentos cirrgicos modificados (subinstrumentao do alvolo);
carga oclusal reduzida.
Um estudo comparativo entre a instalao imediata de implantes e a realizao de carga imediata ou tardia demonstrou uma taxa de sucesso de 100% aps 24 meses para os dois grupos.
Os implantes instalados com carga imediata apresentaram uma tendncia a uma menor
perda ssea proximal, no entanto, as diferenas no foram estatisticamente significativas.84
No estudo de metanlise realizado, em 2009, por Atieh e colaboradores,101 foi encontrada
uma taxa de insucesso mais elevada em implantes imediatos seguidos de carga imediata,
quando comparados a implantes instalados em stios reparados e submetidos carga imediata.
Um fato relevante encontrado nessa metanlise foi o ganho sseo encontrado adjacente aos
implantes instalados em stios de extrao.
Prosper e colaboradores, em 2010,105 encontraram taxas de sucesso semelhantes
(96,67%) em implantes imediatos quando submetidos carga imediata e tardia. Malchiodi
e colaboradores, em 2011,106 relataram taxas de sucesso, respectivamente, de 95,7% e
98% em implantes imediatos e tardios submetidos carga imediata aps um perodo de
acompanhamento de seis anos. Entretanto, apesar das diferenas, esses valores no foram
estatisticamente significativos.
79
Os parmetros clnicos associados ao sucesso da carga imediata ou precoce so bem documentados. Apesar da deciso de se realizar uma carga imediata ou precoce com planejamento
anterior instalao do implante, a sua realizao somente dever ser concretizada se, no
momento da cirurgia, alguns parmetros clnicos estiverem presentes.107 Alguns autores105,106
enfatizaram a importncia de alguns deles, quais sejam:
estabilidade primria do implante;
esplintagem adequada do implante;
restauraes provisrias que reduzam ou controlem a carga mecnica sobre o implante;
no remoo da restaurao provisria durante o perodo de cicatrizao do implante.
Alguns fatores de risco para a carga imediata tambm foram identificados e incluem:105
presena de parafunes mastigatrias;
pouco volume sseo ou osso de baixa qualidade;
presena de infeces.
Apesar de ser uma tcnica com resultados satisfatrios, a carga imediata deve ser utilizada
com bastante cautela e seguindo parmetros preestabelecidos. Para se realizar o carregamento
imediato, primeiro o implante deve ter uma boa estabilidade primria, prteses mltiplas e, preferencialmente, deve ser unido para que micromovimentos nos implantes sejam minimizados.
A subinstrumentao do alvolo tambm recomendada para que o implante possa apresentar maior contato com a superfcie ssea e um possvel aumento da estabilidade primria.
A carga aplicada sobre a prtese deve ser reduzida, e contatos oclusais laterais devem ser
evitados. Resultados excelentes tm sido atingidos na tcnica bimodal, entretanto, poucos
relatos de longo prazo e follow up so encontrados na literatura.
80
(
(
(
(
(
CASOS CLNICOS
CASO CLNICO
CLNICO 1
CASO
O caso clnico 1 apresenta um implante imediato com regenerao tecidual guiada
(RTG) em razo de perda do elemento 11, com fratura longitudinal, e perda de parte
da parede vestibular.
Optou-se pelo implante imediato, com RTG, por meio de uma membrana reabsorvvel
(Bio-Guide) e de osso bovino particulado (Bio-Oss).
Como no foi possvel o carregamento imediato, colocou-se um cicatrizador de 4mm
de altura a fim de servir de sustentao para a gengiva, ajudando a manter seu contorno original.
81
82
CASO CLNICO
CLNICO 2
CASO
Este caso clnico apresenta um implante imediato com funo imediata em virtude da
perda do elemento 32, com perda ssea significativa e leso crnica.
Foi possvel preencher o alvolo com o prprio implante, sem necessidade de enxerto.
O travamento do implante permitiu seu carregamento imediato, com uma prtese
provisria cimentada, tomando-se o cuidado de remover pontos de contato direto,
principalmente em protrusiva.
83
CASO CLNICO
CLNICO 3
CASO
O caso clnico 3 apresenta um implante imediato com preservao do contorno gengival
em razo da perda do elemento 22 por perda ssea periodontal avanada.
Colocao imediata de implante com preenchimento do gap com Bio-Oss. Notar a
preservao do contorno gengival aps o perodo de quatro meses.
84
Figura 18 A) Approach lingual. B) Extrao minimamente traumtica. C) Approach palatino. D) Implante posicionado. E) Provisria imediata no consultrio. F) Intermedirio personalizado. G) Provisria
aps quatro meses. H) Preservao do contorno gengival.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
85
CASO CLNICO
CLNICO 4
CASO
Este caso clnico apresenta um implante imediato, com provisria aparafusada direta,
em razo da perda do elemento 21 por fratura radicular.
Optou-se pela extrao com implante imediato e funo imediata, por meio de uma
provisria aparafusada realizada diretamente em cavidade bucal. Notar que essa tcnica
foi capaz de manter o contorno gengival adequado para a prtese definitiva aps o
perodo de osseointegrao.
D
C
86
Figura 19 A) Perda do elemento 21. B) Exodontia da raiz fraturada. C) Implante posicionado com
gap, preenchido com Bio-Oss. D), E) e F) Provisria imediata parafusada realizada no consultrio.
G) Provisria imediata. H) Provisria aps quatro meses. I) e J) Vista frontal e oclusal evidenciando a
preservao da arquitetura gengival.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
CASO CLNICO
CLNICO 5
CASO
O caso clnico 5 apresenta um implante imediato, com provisrio adesivo com o prprio
dente, em razo da perda do elemento 22 por processo de reabsoro externa.
Aps exodontia atraumtica, foi realizado implante imediato com approach palatino e
o gap foi preenchido com Bio-Oss. Como no se conseguiu o travamento suficiente
para carga imediata, optou-se por um provisrio adesivo, utilizando a coroa do prprio
elemento perdido.
87
Figura 21 A) Implante posicionado. B) Gap com Bio-Oss. C) e D) Elemento perdido com rea de
reabsoro. E) Provisria. F) Fechamento do alvolo. G) Provisria adesiva imediata com membrana
de colgeno.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
88
CONCLUSO
Apesar de no haver um consenso na literatura sobre qual o melhor momento para se colocar o implante aps a extrao, acredita-se que, de acordo com os critrios e pr-requisitos
aqui apresentados, uma tcnica segura e previsvel, ajudando a manter dentro de padres
estticos satisfatrios a arquitetura ssea e as dimenses dos tecidos moles peri-implantares,
mesmo assumindo o inexorvel remodelamento que sofrero. Portanto, sempre que as condies locais e sistmicas permitirem, deve-se optar pela colocao imediata de implantes
aps as exodontias.
Atividade 2
Resposta: C
Comentrio: A instalao de implantes imediatos requer mais experincia do operador quanto
ao correto posicionamento do implante dentro dos limites do alvolo. Alm disso, os casos
em que se faz necessrio o uso de regenerao ssea podem dificultar a cirurgia.
Atividade 4
Resposta: D
Comentrio: A ocluso importante para carga imediata e no tem influncia sobre o implante imediato.
Atividade 5
Resposta: D
Comentrio: A sade do paciente no faz parte de fatores locais a serem observados, apesar
da necessidade de sua avaliao criteriosa prvia instalao do implante.
89
Atividade 6
Resposta: C
Comentrio: condio imprescindvel para instalao e estabilidade primria do implante
a disponibilidade ssea apical ao alvolo de extrao.
Atividade 7
Resposta: B
Comentrio: As fraturas radiculares so comuns e podem ser considerados casos ideais para
instalao de implantes imediatos, desde que as paredes sseas remanescentes estejam
preservadas.
Atividade 10
Resposta: B
Comentrio: Normalmente, aps a extrao, as cristas sseas proximais, quando presentes,
podem se manter sem reabsoro, favorecendo a esttica e manuteno de papilas. Quando dentes adjacentes so perdidos, em geral ocorre a reabsoro da crista remanescente,
deixando um plat e tornando difcil a manuteno do contorno gengival.
Atividade 11
Comentrio: Os fatores que influenciam a remodelao da tabua ssea vestibular alveolar so a
espessura da tbua ssea, o descolamento do retalho e a distncia entre o implante e a tbua
ssea. Estudos tm demonstrado que a tabua ssea mais espessa sofre menos reabsoro,
provavelmente devido quantidade de bundle bone presente. O suprimento sanguneo pode
ser mantido se no for realizado um descolamento do retalho pela diminuio do processo
inflamatrio decorrente da exposio do peristeo. O tamanho do gap pode interferir no
grau de reabsoro da tabua ssea, assim, gaps maiores do que 2mm devem ser preenchidos
por osso autgeno ou biomaterial para minimizar essa perda.
Atividade 12
Comentrio: Bundle bone a estrutura ssea presente na parte interna das paredes alveolares,
pertencente ao ligamento periodontal, em processo inexorvel de remodelamento devido s
cargas oclusais. Woven bone o osso jovem neoformado, organizado em forma de rede e
que, durante o processo de maturao, substitudo pelo osso lamelar.
Atividade 15
Chave de resposta: F F V F V F
90
Atividade 17
Resposta: B
Comentrio: Alguns autores tm sugerido que os gaps presentes no momento da instalao
dos implantes imediatos geralmente so preenchidos aps o perodo de osseointegrao.
Esse preenchimento sseo pode suceder da deposio de osso woven bone na parte interna
do alvolo em contato com o implante, alm de uma reabsoro das paredes externas vestibulares e linguais de aproximadamente 56% e 30%, respectivamente.
Atividade 19
Resposta: C
Comentrio: O tipo de implante escolhido no considerado um fator de risco para a perda de
implantes, visto que os demais podem sim levar a uma maior chance de perda de implantes.
Atividade 22
Comentrio: Os dentes podem servir como reservatrios bacterianos e, consequentemente,
os implantes seriam colonizados por bactrias patognicas, o que poderia levar a um quadro
de peri-implantite no local.
Atividade 23
Resposta: C
Comentrio: A mobilidade dentria no interfere no prognstico do implante a ser instalado
em alvolo fresco.
Atividade 24
Resposta: A
Comentrio: No recomendada a luxao dos dentes no sentido vestibulolingual, pois esse
movimento pode levar fratura da tabua ssea vestibular.
Atividade 25
Resposta: C
Comentrio: Os implantes devem ser instalados em uma posio mais palatina para que haja
uma maior preservao da tbua ssea vestibular, que geralmente mais fina.
91
Atividade 27
Comentrio: Os procedimentos devem ser realizados no pr, trans e ps-operatrios para
a realizao de implantes imediatos em stios de extrao de dentes com problemas endodnticos ou periodontais so: prescrio de amoxicilina durante 10 dias com incio da
medicao 24 horas antes do procedimento para que a contaminao bacteriana seja reduzida; ao realizar a extrao de dentes com comprometimento periodontal, eles deveriam ser
raspados previamente ao procedimento; a antibioticoterapia deve ser mantida por 10 dias
aps a realizao da cirurgia; a limpeza criteriosa do alvolo de grande importncia para a
eliminao de tecidos contaminados e inflamados, tanto em dentes com comprometimento
periodontal como endodntico; o debridamento deve ser realizado com curetas alveolares
e, se necessrio, at mesmo com brocas esfricas para remoo de resqucios de leses endodnticas e/ou periodontais.
Atividade 29
Comentrio: So pr-requisitos bsicos para o sucesso de implantes: estabilizao primria,
formao do cogulo e contato osso-implante. A estabilizao primria fundamental para
que micromovimentos sejam diminudos ao longo da osseointegrao e tambm para que,
por meio de ntimo contato osso-implante, o cogulo tenha maior reteno e estabilidade,
favorecendo a migrao celular para a superfcie do implante.
Atividade 30
Resposta: 4 6 1 2 5 3
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