FORMULRIO DE ENTREVISTA COM OS USURIOS DE CISTERNAS

Municpio:

Localidade:
UF:

Data:

Tipo de cisterna:

Placas

Polietileno

rea total do telhado:

N Registro:

rea utilizada do telhado:

Calhas e condutores:

sim

no
DADOS PESSOAIS

Nome do morador entrevistado:

Idade:
QUESTIONRIO
1. Quanto moradores residem nesta residncia?
Resp:
2. Utiliza a cisterna para captar gua da chuva?
Resp:
3. Existe outra fonte de abastecimento de gua? Qual?
Resp:
4. Utiliza outra fonte de gua para armazenar na cisterna? Qual?
Resp:
5. Quais os tipos de uso que se faz com a gua da cisterna?
Resp:

beber

Higiene pessoal

Cozinhar

Lavar roupa

6. Recebeu algum tipo de treinamento ou informao de como manejar corretamente a cisterna?

sim

no

7. Como retirada a gua da cisterna?

Resp:

balde

bomba

sim

no

8. A cisterna possui vazamento?

Resp:

9. A cisterna limpa anualmente?

Resp:

sim

no

STERNAS

Registro:

Lavagem do domiclio
Dessedentao animal
a cisterna?