Questionrio o Conhecimento Sobre o Exame Colpocitolgico em Mulheres na

Faixa Etria dos 18 aos 50 Anos nas Estratgias de Sade da Famlia em So

Luis de Montes Belos

1. Ficha n: ______
____/_____/______

Data:

CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS
2. Idade: ______ Anos
3. Cor:
Branca (

Negra (

Parda (

Amarela (

4. Estado Civil:
Solteiro ( )
Casada ( )
Mora junto ( )
Divorciada ( )
Viva ( )
5. Tem filhos?
Sim ( )

No ( )

Quantos?_________

6. Escolaridade:
Ensino
Ensino
Ensino
Ensino
Ensino
Ensino

Fundamental Completo ( )
Fundamental Incompleto ( )
Mdio Completo ( )
Mdio Incompleto ( )
Superior Completo ( )
Superior Incompleto ( )

7. Profisso:
_______________________
DADOS GINECOLGICOS

8. Consulta Ginecolgica no ltimo ano?

Sim ( )

No ( )

9. Idade de incio da atividade sexual? __________

10.Nmero de parceiros sexuais?___________

11.Uso de preservativo (camisinha)?
Sim ( )
No ( )
12.Tem ou j teve alguma doena sexualmente transmissvel?
Sim ( )

No ( )

Qual?____________

13.Faz ou j fez uso do DIU?

Sim (

No (

14.Uso de anticoncepcional?
Sim ( )
No ( )
15.Fuma?
Sim ( )

No ( )

16.O que o exame Papanicolau?

__________________________________

17.Quantas vezes j realizou o exame?

________________
18.Para que serve o exame?
______________________________________________________________

19.O que voc sentiu durante o exame?

Medo ( )
Vergonha ( )
Dor ( )
20.Quando o exame deve ser realizado?

______________________________________________________________________

21.O que o Cncer de Colo do tero?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
22.J fez algum tratamento de Radioterapia e Quimioterapia?
Sim ( ) No ( )