DECLARAO DE HIPOSSUFICINCIA DE RENDA

NOME:
RG:

CPF:

RUA/AVENIDA/LOGRADOURO:
PROFISSO:
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDADE:

DECLARO, com fins de pleitear os BENEFCIOS DA GRATUIDADE DA

JUSTIA, previsto no inciso LXXIV, do art. 5 da Constituio Federal,
c/c pargrafo nico, do artigo 4 da lei n. 1060/50, que sou juridicamente
pobre, eis que no possuo condies financeiras para arcar com as despesas
da justia, especialmente das custas processuais, sem prejuzo de seu prprio
sustento e de sua famlia; ciente de que pela falsa declarao de pobreza o
declarante responde civil, penal e administrativamente, de conformidade com a
legislao vigente.

Joo Pessoa,____ de____________ de 2016.

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ASSINATURA