Centro de Educao, Cincias Exatas e

Naturais, CECEN UEMA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM HISTRIA, ENSINO E NARRATIVAS

MESTRADO PROFISSIONAL

1. IDENTIFICAO
Nome completo:__________________________________________________________________________
CPF: _____________________- _____
Endereo: Rua/Av:_________________________________________________________________________
CEP: _____________- ________ Bairro: ___________________________________________
Cidade: ___________________________________________________ UF:______________
e-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: ______ /_______ /_______
Sexo: Feminino (

) Masculino (

Estado Civil: ____________________________

Naturalidade: ___________________________
Nacionalidade: __________________________
Filiao:
Pai: ______________________________________________________________________
Me: _____________________________________________________________________
Carteira de Identidade:______________________ -_______
Ttulo de Eleitor: __________________________ Zona:______________ Seo:_________

Rua da Estrela, n 329, Centro Histrico So Lus MA, CEP: 65010-200.

Fone: (98) 3245-0286 / e-mail: mestradohistoria@cecen.uema.br

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2. DADOS ACADMICOS

Graduao/ Curso:____________________________________________________________
Ano de Concluso:_________________
Instituio:__________________________________________________________________
Endereo:___________________________________________________________________
Bairro:_________________________________
Cidade: ____________________________

CEP: ___________ - __________

UF: _________________

Ps- Graduao (Especializao): ________________________________________________________

Ano de Concluso:____________________________________________________________________
Ps-Graduao (Mestrado): ____________________________________________________________
Ano de Concluso: __________________________
Instituio: __________________________________________________________________
Endereo: __________________________________________________________________
CEP: _______________ - ______ Cidade: ______________________________ UF: ________
Opo para a Prova de Lngua Estrangeira:
( ) Espanhol

( ) Ingls

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3. DADOS PROFISSIONAIS:
professor da Rede Pblica de Ensino? Em caso afirmativo, de qual (quais) Rede (s)?
( ) Municipal

( ) Estadual

( ) Federal

Obs: Ainda em caso afirmativo, solicitamos a anexao de qualquer comprovante de vnculo.

Se for professor da Rede Privada de Ensino, ou exercer qualquer outra atividade, preencha os dados abaixo:
Empregador (1): _________________________________________________________________
Cargo/Funo: ________________________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________________________
CEP:_____________ - ___________ Cidade: ______________________UF: ______________
Chefe imediato: ______________________________________ Fone: ___________________
Empregador (2): _________________________________________________________________
Cargo/Funo: ________________________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________________________
CEP:_____________ - ___________ Cidade: ______________________UF: ______________
Chefe imediato: ______________________________________ Fone: ___________________
4. DECLARAO:
Certifico que as informaes aqui prestadas so verdadeiras e comprometo-me a comunicar ao Colegiado
do Programa, imediatamente, qualquer alterao das mesmas.
Local e data: So Lus, ________ de _____________________ de 2014.
Assinatura do candidato: ___________________________________________________________________

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