CRITRIOS DIAGNSTICOS E TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA

Documento Cientfico Departamento de Neonatologia

Sociedade Brasileira de Pediatria

Autores:
Ruth Guinsburg
Livre Docente; Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de
Pediatria da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Amlia Miyashiro Nunes dos Santos
Livre Docente; Professora Associada da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de
Pediatria da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

Correspondncia:
Ruth Guinsburg: neonatal@unifesp.br

Conflitos de interesses:
Nada a declarar

Fonte financiadora:
Ausente

So Paulo, 20 de dezembro de 2010

1. INTRODUO
O presente documento cientfico visa atualizar o pediatra quanto a aspectos
epidemiolgicos, diagnsticos e teraputicos de uma doena que deveria no mais ocorrer nos
recm-nascidos brasileiros, a sfilis congnita. Trata-se de uma infeco congnita modelar, no
sentido de que existem mtodos de preveno efetivos, com custo benefcio amplamente
positivos, desde que a assistncia pr-natal gestante tenha cobertura e qualidade adequadas.
Assim, a reviso do tema a seguir no pretende esgotar o assunto, mas dirige-se a aspectos
prticos da abordagem ao recm-nascido de risco para a aquisio da sfilis congnita, no
contexto de dados epidemiolgicos sobre a contribuio dessa infeco para a mortalidade
perinatal, no mundo atual.

2. EPIDEMIOLOGIA
Aps o advento da penicilina em 1943 e a melhoria dos cuidados de sade populao,
a sfilis, tanto adquirida quanto congnita, diminuiu sua incidncia de maneira to abrupta que
se chegou a prever, na dcada de 60, a erradicao total da doena ao final do sculo XX. No
entanto, parece verdadeira a observao de que, quando um programa de controle de uma
doena aproxima-se de sua erradicao, mais provvel que o programa, e no a doena, seja
erradicado.
Schmidt et al estimaram, em 2007, que a sfilis acometeria cerca de 2 milhes de
gestaes a cada ano, resultando em 730.000 a 1.500.00 casos de sfilis congnita a cada ano.
Segundo tais autores, a soroprevalncia em mulheres grvidas e o nmero de casos anuais de
sfilis congnita seriam, respectivamente, para America Central e do Sul - 3,9% e 459.108; para
a Europa Oriental - 1,5% e 118.335; para a regio do Pacfico Ocidental 0,7% e 134.522; para a
Regio Mediterrnea - 1,1% e 172.154; para o Sudeste Asitico - 1,48% e 446.909; para a
frica Sub-Saariana, soroprevalncia de 1,98% em gestantes e 705.725 casos de sfilis
congnita a cada ano. Essa alta prevalncia de sfilis congnita em mulheres na idade frtil
reflete-se em desfechos desfavorveis da gestao. Embora as estimativas variem, os desfechos
desfavorveis ocorrem em at 80% das gestantes com sfilis ativa, incluindo o bito fetal em
40%, a morte perinatal em 20% e a infeco congnita em 20%. Segundo a Organizao
Mundial da Sade, em 2005, estima-se que, dos 2 milhes de gravidezes em mulheres com
sfilis em atividade, 25% resultem em bito e outros 25% em recm-nascidos de baixo peso ou
em infeco neonatal grave, ambos associados mortalidade neonatal. De acordo com
estimativas publicadas no ano 2000, a sfilis congnita responsvel por 1,3% das mortes de
crianas menores do que 5 anos. H ainda custos significantes, difceis de calcular, relacionados
sobrevivncia de recm-nascidos com sfilis congnita devido morbidade associada
infeco, especialmente no que concerne problemas no desenvolvimento infantil.

No Brasil, as taxas de soropositividade para sfilis em mulheres na idade frtil variem

entre 1,5 e 5,0%, com nveis mais elevados em grupos de maior risco, de baixo nvel scioeconmico e acesso mais complexo educao e aos servios de sade. Segundo os dados do
Ministrio da Sade, a incidncia de sfilis congnita em menores de 01 ano de idade (por 1.000
nascidos vivos) segundo regio de residncia por ano de diagnstico, est discriminada na
Tabela 1. Pode-se observar que o nmero de casos confirmados de sfilis congnita nas vrias
regies do pas extremamente alto, apesar da subnotificao se constituir em srio problema,
tendo sido notificados/investigados 41.249 casos de sfilis congnita em menores de um ano de
idade. A regio Sudeste registra 49,7% dos casos, a Nordeste, 28,9%, a Norte, 7,5%, a CentroOeste 7,3% e a Sul, 6,7%. No perodo de 1998 a 2006, verifica-se que o aumento da taxa de
incidncia de casos de sfilis congnita vem sendo mais acentuado nas regies Norte e Nordeste,
menos acelerado nas regies Sul e Centro-Oeste e estvel na regio Sudeste. Essas mudanas
podem expressar a capacitao de recursos humanos e na deteco, notificao e investigao
de doenas sexualmente transmissveis. Vale ressaltar que, em 2005, a maior proporo dos
casos ocorreu em crianas com mes entre 20 e 29 anos de idade, quatro a sete anos de estudo e
que fizeram pr-natal. Dentre as mes que fizeram pr-natal, 56% tiveram a sfilis diagnosticada
durante a gravidez, entretanto 65% das mesmas no tiveram seus parceiros tratados. Tais
indicadores refletem a baixa qualidade do pr-natal no pas e/ou a pouca importncia que os
profissionais de sade, tm dado ao diagnstico e ao tratamento da sfilis, principalmente na
gravidez.

Tabela 1: Incidncia de sfilis congnita em menores de 01 ano de idade (por 1.000 nascidos
vivos) segundo regio de residncia por ano de diagnstico
Regio

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Norte

0,3

0,4

0,6

0,8

0,7

1,7

1,2

1,6

2,0

Nordeste

0,9

0,7

2,2

1,3

1,4

2,3

1,7

2,2

2,4

Sudeste

1,1

1,3

0,6

0,6

0,6

0,6

2,2

2,2

1,9

Sul

0,5

0,6

1,3

1,2

1,1

1,6

0,7

0,8

0,8

C.Oeste

1,2

2,0

1,4

1,4

1,1

1,3

1,5

1,6

1,6

Brasil

0,9

1,0

1,3

1,2

1,3

1,7

1,7

1,9

1,9

FONTE: MS/SVS/PN-DST/AIDS (Casos notificados no SINAN at 30/06/2007).

Tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, os fatores de

risco para a aquisio de sfilis por uma mulher em idade frtil so os seguintes: baixo nvel
scio-econmico, promiscuidade sexual, falta de acesso ao sistema de sade, uso de drogas e
abandono da escola. Em relao sfilis congnita, acrescentam-se como fatores de risco:
ausncia de assistncia pr-natal e gestante adolescente e/ou sem parceiro fixo. Em todos os

testudos, constante o dado de que o principal fator de risco para a sfilis congnita consiste no
acompanhamento pr-natal inadequado, responsvel por cerca de 70 a 90% dos casos
encontrados. Dentre os problemas relacionados sfilis congnita e ao atendimento pr-natal,
destacam-se os seguintes: anamnese inadequada; sorologia para sfilis no realizada nos
perodos preconizados (1 e 3 trimestres); interpretao inadequada da sorologia para sfilis;
falha no reconhecimento dos sinais de sfilis maternos; falta de tratamento do parceiro sexual e
falha na comunicao entre a equipe obsttrica e peditrica, entre outros. Vale frisar que a sfilis
congnita um exemplo de doena que pode ser detectada e tratada durante o cuidado pr-natal,
sendo a triagem para presena da infeco materna altamente efetiva, mesmo em locais de baixa
prevalncia de sfilis na populao.
Assim, possvel prevenir e evitar a sfilis congnita apenas quando o cuidado pr-natal
disponvel e acessvel para a populao de maior risco, ou seja, mulheres jovens e
adolescentes, sem parceiro fixo, com mltiplos parceiros e/ou que no utilizam proteo durante
o ato sexual e as que pertencem a grupos desfavorecidos do ponto de vista scio-econmico. A
presena destes dois perfis de risco distintos vem sendo comprovada na populao brasileira.
Para um dos perfis prevalece a situao scio-econmica, ou seja, a baixa renda familiar,
associada educao insuficiente, ocupao no diferenciada e pertinncia a grupos mais
desfavorecidos facilitam a aquisio de sfilis por mulheres jovens. Neste grupo, o acesso difcil
ao cuidado pr-natal e um pr-natal de qualidade ruim favorecem a presena da sfilis congnita
no concepto. J, no outro perfil, semelhante ao relatado para a populao de pases mais
desenvolvidos, o fato da mulher apresentar comportamentos de risco, como a promiscuidade
sexual e o uso de drogas, lcool e fumo, que acaba por facilitar a aquisio da sfilis. Ao
engravidar, esta mulher , por vezes, refratria ao servio de sade, o que compromete o
atendimento pr-natal e propicia a transmisso vertical da sfilis.
A ateno sfilis congnita vem se dando de maneira esparsa e pouco concentrada e, embora
existam vrias tentativas governamentais de erradicar o problema, os programas com este fim
no tm cumprido a sua finalidade. Szwarcwald et al selecionaram 150 maternidades pblicas
brasileiras, , estratificadas por porte populacional do municpio, em 2006. Em cada maternidade,
foram selecionadas 100 a 120 parturientes. A cobertura de sfilis foi estimada entre as
parturientes que realizaram dois testes na gestao e um na hora do parto. Somente 14,1% das
parturientes obedeceram s recomendaes do Ministrio da Sade, com a concretizao de dois
testes de sfilis durante a gestao e um no parto. Das parturientes que realizaram o teste no
parto, 1,1% teve resultado positivo. Entre as mulheres que haviam feito o primeiro teste no prnatal e obtiveram resultado negativo, 0,4% teve resultado positivo no segundo teste. Entre as
gestantes que no fizeram atendimento pr-natal, 1,8% teve resultado positivo na hora do parto.
Os autores concluem que a baixa cobertura do segundo teste de sfilis no pr-natal indica que as
recomendaes do Ministrio da Sade no esto sendo seguidas rotineiramente. Dessa

maneira, observa-se que a incidncia de sfilis congnita vem se mantendo em patamares altos,
mesmo com o conhecimento das medidas que poderiam reduzir esta incidncia ou praticamente
eliminar a sfilis de nosso meio.
3. DIAGNSTICO
Segundo o Ministrio da Sade, a sfilis congnita conseqncia da disseminao do
Treponema pallidum atravs da corrente sangnea da gestante infectada para o seu concepto. A
transmisso pode ocorrer durante toda a gestao, sendo o risco maior nas gestantes com sfilis
primria ou secundria.
O ideal, em termos de diagnstico de sfilis congnita, seria identificar cinco grupos de
pacientes: 1) Mes infectadas e recm-nascidos infectados, com sinais clnicos da infeco; 2)
Mes infectadas e recm-nascidos infectados sem sinais clnicos da infeco; 3) Mes infectadas
e recm-nascidos no infectados; 4) Mes soronegativas infectadas e recm-nascidos infectados,
mas sem sinais clnicos da infeco; 5) Mes no infectadas. O reconhecimento dos quatro
ltimos grupos tem sido objeto de debate contnuo na literatura sobre o tema. Dada a
dificuldade do diagnstico da infeco em crianas assintomticas, a orientao que vem sendo
adotada no Brasil e em vrios pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, a de empregar
critrios diagnsticos de alta sensibilidade, mas de baixa especificidade, no sentido de que
qualquer recm-nascido potencialmente infectado e sua me sejam abordados durante a poca
em que ambos tem acesso ao servio de sade, ou seja, o perodo peri-partal e o perodo
neonatal imediato. Essa conduta, que inclui o tratamento de casos presuntivos, nos quais o
diagnstico baseado em critrios epidemiolgicos e clnico-laboratoriais, deve persistir at que
novas tecnologias permitam traar uma linha divisria mais firme entre pacientes infectados e
no infectados.
Neste contexto, os critrios diagnsticos para a sfilis congnita podem ser sumarizados,
segundo a orientao dada em 1988 pelo Centers for Disease Control e adotada pelo Ministrio
da Sade do Brasil em 1990 e ratificadas em 2004, de acordo com os seguintes parmetros:
A. Sfilis Congnita Confirmada: isolamento do Treponema pallidum em material de leso,
placenta, cordo umbilical ou material de necropsia atravs de exame em microscpio de campo
escuro, histologia ou por teste de infectividade em coelhos.
B. Sfilis Congnita Provvel:
B1 Recm-nascido, independentemente das manifestaes clnicas e laboratoriais, cuja me
soropositiva para sfilis (teste no treponmico positivo em qualquer titulao) e:

No recebeu tratamento para sfilis durante a gestao;

Recebeu tratamento incompleto com penicilina durante a gestao;

Recebeu tratamento para sfilis com penicilina nos ltimos 30 dias antes do parto

Foi tratada com outras drogas que no a penicilina, durante a gestao;

Foi adequadamente tratada para sfilis, mas o parceiro no foi tratado ou foi tratado de
forma inadequada ou a informao no est disponvel.

Foi adequadamente tratada para sfilis durante a gestao, mas no apresentou uma resposta
sorolgica documentada (queda no ttulo do teste no treponmico - VDRL/RPR);

Foi adequadamente tratada antes da gestao, mas no teve um acompanhamento sorolgico

suficiente para descartar a presena de infeco ativa durante a gestao (queda de 4 vezes
nos ttulos do VDRL/RPR para mulheres portadoras de sfilis primria e secundria e ttulos
estveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sfilis).

B.2 Recm-nascido com teste no treponmico srico positivo e uma ou mais alteraes:

Qualquer evidncia clnica de sfilis congnita;

Qualquer manifestao radiolgica de sfilis congnita;

VDRL positivo no lquor;

Lquor com aumento de celularidade ou de protenas, sem outra causa aparente;

Ttulo do teste no treponmico (VDRL/RPR) no recm-nascido quatro vezes superior ao

materno;

Sorologia para lues ainda positiva aps o 6 ms de vida ps-natal ou VDRL que se mantm
ou aumenta nos 3 primeiros meses de vida;

Teste treponmicos para a deteco de IgM (FTA-Abs IgM 19S ou ELISA IgM ou
Imunoblot IgM) positivos no soro do recm-nascido;

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) para o antgeno 47 kDa positivo em soro/sangue

e/ou LCR do neonato.

C. Neurolues: tal diagnstico de extrema importncia no recm-nascido, tanto em termos de

tratamento como de acompanhamento. Entretanto, h grande a dificuldade na afirmao de
certeza da neurolues, posto que as alteraes liquricas em relao a clulas, protenas e glicose
so pouco especficas e a sorologia do LCR pouco sensvel. Apesar dessas controvrsias,
considera-se a realizao do exame lqurico imprescindvel, diante de qualquer caso suspeito
de sfilis congnita, com a finalidade de afirmar ou descartar a presena de neurolues. Os
seguintes critrios tm sido adotados, no perodo neonatal, para o diagnstico do acometimento
do sistema nervoso central pelo espiroqueta:

Neurolues Confirmada: quando o VDRL do lquor positivo, independentemente do valor

do VDRL srico.

Neurolues Possvel: quando existem alteraes na celularidade e/ou no perfil bioqumico

liqurico, acompanhadas de VDRL srico positivo, independentemente do VDRL do lquor,
ou quando no foi possvel a realizao de exame liqurico em qualquer recm-nascido com
diagnstico de sfilis congnita confirmada ou provvel. Vale lembrar que, de maneira geral,
considera-se normal no perodo neonatal a presena de glbulos brancos inferiores a 25/mm3

e protena abaixo de 150 mg/dL no lquor. Aps 28 dias de vida, a pleocitose definida
como mais de 5 clulas/mm3 e a hiperproteinorraquia quando a concentrao protica
superior a 40mg/dL. Amostras de LCR com mais de 100.000 glbulos vermelhos por mm3
no podem ser avaliadas de forma adequada quanto celularidade e ao contedo protico.
Em amostras com at 100.000 hemcias/mm3, a contagem de leuccitos pode ser ajustada
dividindo-se o nmero de glbulos vermelhos por 500 e subtraindo este valor do nmero de
leuccitos. A concentrao protica tambm pode ser ajustada, dividindo-se o nmero de
glbulos vermelhos por mil e subtraindo este valor do total de protenas dosado naquela
amostra em mg/dL.

4. TRATAMENTO
Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados, as cinco dcadas de
experincia com a penicilina confirmam a sua absoluta superioridade no tratamento tanto da
sfilis adquirida, em suas vrias fases, como da congnita. A droga impede que as enzimas
catalisadoras da formao de precursores da parede celular atuem. Com isso, no h restaurao
da parede, que submetida continuamente ao hidroltica da lisozima produzida pelo
organismo. A penicilina , portanto, bactericida, desde que utilizada em doses e intervalos
adequados.
4.1 Tratamento Materno
Quando se fala em tratamento da sfilis congnita, deve-se lembrar que a teraputica da
gestante com penicilina no primeiro trimestre costuma evitar a infeco fetal. Aps esta fase,
trata o concepto tambm. Se houver alergia materna penicilina, o uso de drogas alternativas,
como a eritromicina, no tratar a infeco fetal, existindo poucos estudos a respeito de drogas
alternativas, como o ceftriaxone e a azitromicina, em gestantes luticas.
O ceftriaxone, utilizado na dose de 250 mg IM por 10 dias tem se mostrado eficaz em
pequenos estudos j publicados. Entretanto, em coelhos, a cefalosporina no se mostrou efetiva
para o tratamento da neurossfilis.
A eritromicina apresenta uma passagem transplacentria errtica e a sua utilizao na
grvida com diagnstico de sfilis deve ser desencorajada. O uso de azitromicina em gestantes
apresenta resultados diversos, mas, vale ressaltar que estudos realizados nos EUA e Canad
indicam o desenvolvimento de desenvolvimento de mutao em genes do RNA ribossmico do
Treponema pallidum, que pode ser responsvel pelo aparecimento de casos notificados de
resistncia da bactria azitromicina, relatados especialmente em homens que mantm relaes
sexuais com outros homens. Alm disso, relato chins de cinco gestantes alrgicas penicilina,
tratadas com 1-10 doses de 1g azitromicina poca do diagnstico e trs delas retratadas aps
28 dias, mostrou que todos os recm-nascidos apresentaram quadro clnico evidente de sfilis
congnita e sorologia positiva para a infeco.

Desse modo, nos casos de alergia penicilina, recomenda-se a dessensibilizao da

gestante e a posterior aplicao de penicilina benzatina, nas doses preconizadas na Tabela 2.
Vale lembrar a recomendao de Ingraham em 1951 e vlida at hoje: o valor da penicilina
para prevenir a passagem da sfilis da me para a criana aproxima-se perfeio.

Tabela 2: Esquema Teraputico para Sfilis em Adultos e Gestantes (modificado do CDC 2006
e Ministrio da Sade, 2004)
Fase da Sfilis

Penicilina

Via

Dose (unidades)

Sfilis Primria*

Benzatina

IM

1 dose de 2,4 milhes (1 dose)

Sfilis Secundria*

Benzatina

IM

2 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana)

Latncia Precoce (< 1 ano)*

Benzatina

IM

2 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana)

Latncia Tardia (> 1 ano)

Benzatina

IM

3 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana)

Fase desconhecida

Benzatina

IM

3 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana)

Neurolues

Cristalina#

EV

3-4 milhes a cada 4 h por 10 a 14 dias

* O CDC indica 1 dose de 2,4 milhes de penicilina benzatina para a sfilis primria, secundria e sfilis
latente precoce. Alguns estudos demonstram falha no tratamento da sfilis materna secundria e latente
precoce relacionada ao esquema recomendado pelo CDC, justificando a recomendao do uso de uma
segunda dose de penicilina benzatina pelo Ministrio da Sade do Brasil, apesar de no ter sido
comprovada, at o momento,a superioridade deste esquema.
# alternativa: penicilina procana: 2,4 milhes IM/dia por 10 a 14 dias.

Somente a realizao do esquema teraputico completo e com penicilina considerado

treponemicida para o feto durante a gestao. Embora possa ser mais difcil erradicar a sfilis na
presena de HIV, as recomendaes atuais indicam tratamento similar da sfilis para adulto
portadores ou no da infeco retroviral. Entretanto, nestas mulheres, diante de sfilis de
durao desconhecida ou quando se diagnostica a fase de latncia tardia, obrigatrio o exame
do lquido cefalorraquidiano.
Vale ainda observar que, em mulheres soronegativas e sem leses aparentes, mas com
diagnstico de sfilis recente ou no tratada no parceiro, orienta-se o tratamento da paciente com
base no risco de 25 a 50% de que ela tenha adquirido a doena, esteja na fase inicial e, portanto,
apresente grande chance de infectar seu concepto.
Finalmente, ressalta-se que, em geral, a falha teraputica est relacionada ao uso de
doses inadequadas de penicilina, especialmente na fase secundria ou na latncia precoce,
quando a espiroquetemia alta, ou quando o tratamento feito nas fases mais avanadas da
gestao. Ao final da gravidez, as adaptaes fisiolgicas maternas so mximas, com aumento
do dbito cardaco, da volemia e do fluxo sangneo renal, resultando em elevao do clearance
de creatinina e reduo da concentrao de protena plasmtica. Tais adaptaes alteram a
farmacocintica da penicilina, com nveis plasmticos subteraputicos do antibitico aps seu

emprego para o tratamento da sfilis materna, especialmente no ltimo ms da gravidez. Da,

considerar-se a sfilis congnita provvel em recm-nascidos de gestantes soropositivas para a
doena, tratadas no ms anterior ao parto.
4.2 Tratamento Neonatal
As indicaes para o tratamento do recm-nascido compreendem todos aqueles casos
diagnosticados como sfilis confirmada ou provvel, ou seja, inclui os neonatos com teste no
treponmico positivo e com achados clnicos e/ou laboratoriais e/ou radiolgicos da doena e
aqueles assintomticos, cujo tratamento materno no foi feito ou documentado, no foi
completo, no empregou penicilina ou, ainda, realizado nas quatro semanas anteriores ao parto.
Deve-se ainda tratar a criana assintomtica quando os ttulos maternos no caram aps
tratamento adequado na gestao, se a me apresenta evidncias de reinfeco ou caso o
seguimento da criana no possa ser assegurado. Diante de mes com sfilis primria no terceiro
trimestre da gestao e ainda soronegativas, indica-se tratar o recm-nascido.
Uma vez indicada a teraputica neonatal, h controvrsias quanto necessidade de
exames de sangue, lquor e radiografia de ossos longos nas crianas assintomticas, embora no
existam dvidas que tais exames devam ser realizados nos pacientes sintomticos. Atualmente,
os seguintes exames so preconizados pelo Centers for Disease Control e pelo Ministrio da
Sade em todos os neonatos filhos de mes soropositivas para sfilis:
Teste sorolgico no treponmico (VDRL/RPR) no sangue perifrico do recm-nascido.
Vale lembrar que a deteco laboratorial de IgM especfica contra o Treponema pallidum
poderia se constituir em uma chave diagnstica para a sfilis congnita. Entretanto, o teste
treponmico especfico para a deteco de IgM disponvel no mercado, o FTA-Abs IgM, tem
um nmero excessivo de falsos negativos (20-40%) e falsos positivos (10%), alm de ser de
difcil realizao tcnica. Dessa maneira, o FTA-Abs IgM no pode ser usado com segurana
para o diagnstico da doena. Os testes para deteco de IgM alternativos como o FTA-Abs
IgM na frao 19S, o Elisa IgM e a imunoblotagem no so disponveis na rede assistencial e
nenhum exame para deteco de IgM especfico comercialmente disponvel recomendado.
Deve-se ressaltar tambm a indicao da realizao da sorologia neonatal em sangue
perifrico e, no, em sangue de cordo umbilical, uma vez que os testes realizados neste stio
apresentam um alto ndice de falsa-negatividade e, tambm, alguns resultados falsopositivos.
Hemograma completo: considerar alterado diante de hematcrito inferior a 35%, nmero
de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 e/ou leucopenia ou leucocitose de acordo com as
curvas de normalidade para as horas de vida.

Raio-X de ossos longos: a osteocondrite, a periostite e a metafisite, que acometem ossos

longos, costelas e alguns ossos cranianos, esto presentes com freqncia. A inflamao do
osso, com infiltrado inflamatrio e extensas reas de fibrose, caracterstica na difise dos

ossos longos e o depsito subperiostal de material osteide leva periostite. A metafisite o

achado mais freqente e precoce, aparecendo em 50 a 90% dos casos. Ela se caracteriza por
alternncia de zonas de maior ou menor densidade na metfise (zonas de calcificao
provisria cercadas por osteoporose) e evolui para a completa desorganizao da regio.
geralmente bilateral e simtrica, incidindo com maior freqncia no rdio, ulna, tbia, fmur,
mero e fbula. A periostite e a ostete esto presentes em 70% e 20-40% dos casos,
respectivamente, e representam tambm achados importantes na lues congnita, podendo
aparecer em ossos longos, no crnio, nas vrtebras e nas costelas. O sinal de Winberger,
caracterizado por eroso bilateral do cndilo medial da tbia, ocorrendo em cerca de 20 a
30% dos casos. Cabe ressaltar que, ao nascimento, a periostite menos freqente do que a
metafisite e a ostete, uma vez que as duas ltimas j esto presentes cerca de 5 semanas
aps a infeco fetal, enquanto a periostite requer cerca de 16 semanas para ser evidenciada
ao exame radiogrfico. Embora o tratamento da sfilis na gestao esteja associado
resoluo das leses, os sinais radiolgicos de sfilis podem desaparecer espontaneamente. A
tomografia esqueltica desnecessria para o diagnstico do acometimento sseo da doena.
Sugere-se, ainda, que em cerca de 4 a 20% dos recm-nascidos infectados, a nica alterao
encontrada seja a radiogrfica, o que justifica a realizao do exame nos casos suspeitos de
sfilis congnita.
Exame de lquor: considerar alterado at 28 dias de vida se nmero de clulas for superior a
>25/mm3 e/ou protenas > 150 mg/dL. A sorologia do LCR, por meio do VDRL,
mandatria. Embora o VDRL no lquor seja altamente especfico para a sfilis, sua
sensibilidade baixa. No entanto as outras sorologias disponveis so simultaneamente
pouco sensveis e especficas.
Pesquisa de outras infeces congnitas de transmisso sexual: obrigatria a busca e
documentao da sorologia materna para HIV e hepatite B durante a gestao, alm da
pesquisa na anamnese materna de outras doenas sexualmente transmissveis, diante de
qualquer recm-nascido com suspeita de sfilis congnita em razo da co-infeco ser
freqente.
A penicilina , de novo, a droga de escolha. Ela praticamente no apresenta efeitos
adversos e mesmo a reao de Jarisch-Herxheimer ocorre com freqncia desprezvel no
perodo neonatal. A penicilina cristalina ou procana tm sido as drogas de escolha, embora um
estudo recente mostre nveis liquricos mais altos e constantes da penicilina cristalina,
comparada procana. A penicilina benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no
atingir ou manter nveis treponemicidas em nvel de sistema nervoso central. No h tambm
experincia nem indicao de qualquer outro antibitico para a teraputica da lues no perodo
neonatal. Alguns autores sugerem o uso da ampicilina na sfilis congnita, por se tratar de um
antibitico treponemicida, capaz de atingir altas concentraes liquricas, especialmente quando

a penicilina cristalina no est disponvel. Entretanto, ainda no existem dados na literatura que
permitam a sua recomendao plena como antibitico de escolha ou como alternativa
teraputica na lues congnita. Da mesma maneira, a eficcia do ceftriaxone para o tratamento da
sfilis do recm-nascido no foi adequadamente testada.
Assim, a conduta preconizada pelo Centers for Disease Control (2006) e pelo
Ministrio da Sade do Brasil (2006) a seguinte para a sfilis congnita confirmada ou
provvel:
A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis inadequadamente tratada, realizar VDRL de
sangue perifrico, raio-X de ossos longos, hemograma e puno lombar e:

Se recm-nascido apresentar VDRL positivo (qualquer titulao) e/ou existirem

alteraes clnicas (prestar ateno na hepatomegalia), radiolgicas e/ou
hematolgicas (em especial, anemia e trombocitopenia), mas no houver
acometimento neurolgico, tratar com penicilina cristalina por via endovenosa por
10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de
vida e a cada 8 horas aps a primeira semana ou com penicilina procana 50.000
unidade/kg/dose a cada 24 horas, por via intramuscular por 10 dias.

Se houver alterao liqurica ou se no foi possvel colher o LCR, empregar a

penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000
unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps
a primeira semana. A penicilina procana no uma opo, diante da possibilidade
de neurossfilis.

Se o recm nascido for VDRL negativo, sem alteraes clnicas, radiolgicas,

hematolgicas e liquricas, aplicar a penicilina benzatina, na dose nica de 50.000
unidades/kg por via intramuscular. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o
VDRL srico seriado. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, tratar com
penicilina cristalina ou procana nas doses recomendadas acima, por 10 dias.

B. Nos recm-nascidos de mes com sfilis adequadamente tratada, realizar VDRL de

sangue perifrico e:

Se recm-nascido apresentar VDRL positivo com ttulo superior ao materno,

procurar alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas. Se no
houver alteraes no LCR, tratar com penicilina cristalina por via endovenosa por
10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de
vida e a cada 8 horas aps a primeira semana, ou com penicilina procana 50.000
unidade/kg/dose a cada 24 horas por via intramuscular por 10 dias. Se o lquor
estiver alterado, usar apenas a penicilina cristalina nas doses acima, por via
endovenosa por 10 dias.

Se o recm-nascido for assintomtico (exame clnico, hemograma, raio-X de ossos

longos e LCR normais) e apresentar VDRL com titulao igual ou inferior
materna ou VDRL negativo, pode-se proceder apenas ao seguimento ambulatorial.
Diante da impossibilidade de garantir o seguimento ambulatorial, aplicar a
penicilina benzatina na dose nica de 50.000 unidades/kg por via intramuscular.

A opo de manter o tratamento por 10 dias tem se mostrado empiricamente satisfatria

e existem dados que indicam a erradicao do espiroqueta do lquor de recm-nascidos, por
meio do Teste de Inoculao em Coelhos, aps dez dias do uso de penicilina por via endovenosa
durao. Assim, no parece haver necessidade de aumentar a dose ou a durao do tratamento
da penicilina em neonatos com diagnstico de neurolues.
Em caso da interrupo do esquema teraputico por perodo superior a 24 horas, h
necessidade de reiniciar o esquema.
Ressalta-se, tambm, que os filhos de mes soropositivas para HIV no precisam de
regimes teraputicos diferenciados, podendo seguir as diretrizes acima propostas. Apesar disso,
uma vez que a resposta teraputica dessa populao de recm-nascidos no bem conhecida,
recomenda-se o seguimento sorolgico freqente aps a alta hospitalar.
No h necessidade de isolar os recm-nascidos portadores de sfilis congnita, mas as
precaues universais so particularmente importantes manipulao destes pacientes. Passadas
as primeiras 24 horas aps o incio da antibioticoterapia, o risco de transmisso da doena
mnimo.
Com a utilizao do esquema teraputico apropriado, espera-se a negativao do VDRL
aps 12 a 15 meses do tratamento. preciso lembrar que nenhum recm-nascido deve ter alta
hospitalar at que a sorologia materna seja conhecida.
A sfilis congnita tornou-se uma doena de notificao compulsria para fins de
vigilncia epidemiolgica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986. A investigao
de sfilis congnita ser desencadeada em todas as crianas nascidas de me com sfilis
(evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio e em
todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis
congnita. Lembrar que a notificao e a investigao obrigatrias incluem todos os casos
detectados, incluindo os natimortos e abortos por sfilis (Portaria vigente que define a relao de
doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional: no 2325 de 8 de Dezembro de
2003).

4. ACOMPANHAMENTO
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por pelo
menos dois anos, de acordo com os seguintes parmetros:

Recm-nascidos que no atingiram os critrios diagnsticos e, portanto, no foram

tratados no perodo neonatal: realizar exame clnico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12 e 18
meses de vida, acompanhado de reao sorolgica quantitativa no treponmica com 1,
3, 6, 12 e 18 meses de vida. Com 18 meses, recomendvel realizar tambm um teste
treponmico. Se os ttulos do VDRL/ RPR estiverem caindo nos primeiros trs meses e
forem negativos no sexto ms ou com 12 a 18 meses, acompanhados por um teste
treponmico negativo aps os 18 meses de vida, considera-se que o lactente no foi
afetado pela sfilis ou foi tratado de maneira apropriada durante a vida fetal. Caso
contrrio, deve-se proceder reavaliao diagnstica e ao tratamento adequado. Pode-se
interromper a coleta do VDRL seriado aps a obteno de dois exames consecutivos
negativos.

Recm-nascidos tratados para sfilis congnita no perodo neonatal:realizar exame

clnico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida, acompanhado por reaes
sorolgicas quantitativas no treponmicas com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida.
Quando o neonato tiver sido tratado para neurolues, repetir o exame liqurico a cada 6
meses at a normalizao bioqumica, citolgica e sorolgica. Se os ttulos do
VDRL/RPR estiverem caindo nos primeiros trs meses e forem negativos entre 6 e 18
meses de vida, a criana foi tratada de maneira correta. Espera-se, tambm, que o
VDRL do lquor se apresente negativo por volta do sexto ms de vida e que o lquor
esteja absolutamente normal ao fim do segundo ano. Caso isto no ocorra, necessrio
reavaliar o paciente do ponto de vista clnico e laboratorial e iniciar o retratamento. De
qualquer maneira, em toda criana com diagnstico de lues congnita obrigatria a
avaliao neurolgica, auditiva e oftalmolgica a cada 6 meses, durante os primeiros
dois anos de vida.

5. MEDIDAS PARA ERRADICAO DA SFILIS CONGNITA

A melhor preveno da sfilis congnita feita pelo tratamento adequado da gestante
sifiltica e de seu parceiro, o que implica a necessidade, em termos amplos, de uma boa
assistncia mdica populao e, em termos mais restritos, de garantir o acesso e freqncia
indispensvel ao cuidado pr-natal. Deve-se lembrar que a sfilis congnita considerada como
um evento marcador da qualidade da assistncia pr-natal de uma populao, em termos
epidemiolgicos. Nesse sentido, esforos para o desenvolvimento de exames rpidos para o
diagnstico da sfilis, que permitam o tratamento ou o incio dele no momento em que a
gestante atendida no pr-natal, poderiam diminuir, e muito, a incidncia da infeco congnita
em locais pobres, cuja populao tem acesso restrito educao e aos servios de sade.
Estima-se que a investigao e o tratamento de cada caso de sfilis congnita custem
cerca de US$ 3.000,00, sendo sua preveno a estratgia mais eficiente para a reduo deste

gasto. A triagem sorolgica para sfilis durante a gestao e o parto o fator mais importante
para a deteco e o tratamento precoces da forma congnita da doena. Ela apresenta uma
relao custo-benefcio positiva, mesmo quando a incidncia de sfilis na populao de
0,005%. Esta triagem sorolgica deve ser empreendida no incio da gestao e precisa ser
repetida no terceiro trimestre, em populaes de alto risco para a aquisio da doena, em casos
onde h o aparecimento de leses suspeitas de sfilis na gestante ou em seu parceiro ou ainda
quando o parceiro se acha infectado. A triagem sorolgica adicional poca do parto
recomendada para todas as gestantes, sempre que a prevalncia de soropositividade para sfilis
na populao for superior a 0,5%, o que inclui todas as regies do Brasil. Vale ainda lembrar
que, em locais onde a prevalncia de sfilis muito elevada, acima de 10% de soropositividade
em mulheres na idade frtil, e nos quais os recursos para a realizao dos testes treponmicos
em massa so escassos (mesmo que cada teste custe cerca de U$ 0,70), como nos pases da
frica Subsaariana, a aplicao em massa de penicilina s gestantes (ou s gestantes de risco)
uma alternativa sria, que vem sendo estudada.
Com base nessas premissas, A Organizao Mundial de Sade, em 2005, identificou 4
pilares para propor um plano de ao para a erradicao da sfilis congnita:

Pilar 1: Garantir uma poltica governamental com programa bem estabelecidos para
eliminao da sfilis na gestante.

Pilar 2: Aumentar o acesso e a qualidade dos servios de sade que atendem mulheres e
crianas.

Pilar 3: Identificar e tratar todas as gestantes portadoras de sfilis e seus parceiros.

Pilar 4: Estabelecer vigilncia, monitorao e avaliao do sistema de sade.

O plano de ao proposto pela OMS foi desenhado para ser adaptado aos contextos

locais, com a criao de um processo planejado e operacionalizado em nvel nacional e local,

coordenado aos planos de sade relacionados maternidade e infncia seguras e transmisso
de doenas sexualmente transmissveis j existentes, que se baseie no direito de cada paciente a
conhecer e receber tratamento de alta qualidade e que aplique os instrumentos e tecnologias
existentes para facilitar o acesso e melhorar a qualidade do cuidado pr-natal
No Brasil, medidas que visem uma melhor educao em sade da populao, em
especial em relao a doenas sexualmente transmissveis, uma melhor cobertura e,
principalmente, uma assistncia de qualidade no pr-natal, a realizao da triagem sorolgica
para sfilis no primeiro e terceiro trimestres da gestao e na poca do parto, a interpretao
apropriada dos resultados da sorologia de sfilis realizada nas gestantes, a busca dos parceiros
sexuais e seu tratamento efetivo, alm de um melhor conhecimento mdico a respeito dos
critrios epidemiolgicos para o diagnstico da doena, so essenciais para diminuir a
incidncia e, possivelmente, erradicar a sfilis congnita.

De acordo com Conway, somente por meio de um esforo unificado, bem financiado
e organizado, que incorpore de fato os pilares necessrios para a erradicao da sfilis congnita
nas polticas pblicas nacionais, o peso dessa doena ser retirado dos ombros de mulheres e
crianas. Apenas quando isto se tornar realidade, estaremos comeando a cumprir as resolues
da Organizao das Naes Unidas e da Organizao Mundial da Sade de 1948 e, de fato,
melhorando a sade das mulheres e das crianas.

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