PARTE 1

Conceitos gerais

1 As principais psicoterapias:
fundamentos tericos,
tcnicas, indicaes e
contra-indicaes
Aristides Volpato Cordioli

O presente captulo apresenta um breve panorama das psicoterapias na atualidade, incluindo a origem, a evoluo, o conceito e os elementos que caracterizam esse importante
mtodo de tratamento dos problemas emocionais e dos transtornos mentais. Sero descritos
os principais modelos, seus fundamentos tericos e tcnicas, bem como suas indicaes e
contra-indicaes.
Originalmente chamada de cura pela fala, a
psicoterapia tem suas origens na medicina antiga, na religio, na cura pela f e no hipnotismo. Foi, entretanto, ao final do sculo XIX que
passou a ser utilizada no tratamento das assim
denominadas doenas nervosas e mentais, tornando-se uma atividade mdica inicialmente
restrita aos psiquiatras. No decorrer do sculo
XX, outros profissionais passaram a exerc-la:
mdicos clnicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros, ultrapassando as
fronteiras do modelo mdico. Houve uma
grande proliferao de modelos e mtodos
apoiados em diferentes concepes sobre os sintomas e o funcionamento mentais, muitas vezes conflitantes e at antagnicas. Escolas surgiram, especialmente no ps-guerra, e sociedades cientficas organizaram-se promovendo seus

congressos, cursos de formao e estabelecendo regras para a prtica do modelo que preconizavam, em uma convivncia nem sempre
pacfica. Uma babel de linguagens e mtodos
instalou-se na rea, confundindo tanto os profissionais como as pessoas necessitadas de tratamento. Conservaram-se, contudo, na maioria das vezes, os termos relacionados com sua
origem mdica: paciente, diagnstico, doena,
etiologia, plano de tratamento, prognstico,
indicaes e contra-indicaes (Wampold,
2001).
A proliferao de teorias nem sempre foi
acompanhada da correspondente preocupao
em comprov-las e em avaliar a efetividade dos
mtodos propostos, seus alcances e limites. Essa
preocupao comeou a surgir a partir da dcada de 1950, em particular, a partir da propo-

20

Cordioli e cols.

sio do psiclogo ingls Eysenck de que os

efeitos das psicoterapias eram devidos simples passagem do tempo, e no decorrentes das
tcnicas utilizadas, o que acabou representando um desafio para os praticantes dos diversos
modelos. Na mesma poca, Carl Rogers afirmava, ainda, que os efeitos da terapia no eram
devidos s tcnicas especficas de cada modelo, e sim decorrentes de fatores intrnsecos
relao humana que se estabelecia em qualquer
terapia.
Esses e outros desafios, alm da competio entre os diferentes modelos, representaram
um forte estmulo para a realizao, a partir da
dcada de 1960, de pesquisas de grande porte,
como o Projeto Menninger e outros, com a finalidade de comprovar a efetividade das diferentes modalidades de terapia. De qualquer
forma, existe, na atualidade, um relativo consenso de que as terapias so efetivas. H uma
concordncia, tambm, de que boa parte dos
seus efeitos devem-se a um conjunto de fatores
que envolvem as tcnicas especficas utilizadas,
prprias de cada modelo, e, ainda, um complexo conjunto de elementos que inclui, alm
das referidas tcnicas, os chamados fatores no
especficos, comuns a todas as psicoterapias.
Tais fatores abrangem o prprio contexto interpessoal da terapia: a pessoa do terapeuta e, em
particular, algumas qualidades, como empatia,
calor humano e interesse genuno; a qualidade
da relao teraputica (a aliana teraputica e
o vnculo); alm de fatores pessoais do prprio
paciente, como a capacidade de vincular-se ao
terapeuta, seu nvel educacional, sua cultura,
suas crenas, suas expectativas, sua motivao
para efetuar mudanas em sua vida, e a maior
ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada
mtodo especfico. Parece complexo e, de fato,
. O quanto cada um desses fatores influencia
os resultados uma questo que gera muito
debate. E, apesar das inmeras tentativas de
explicar o que leva o paciente a realizar mudanas em psicoterapia, e qual a verdadeira
natureza dessas mudanas, ainda so grandes
as controvrsias sobre essas questes.
De qualquer forma, os avanos foram notveis. Novos modelos e tcnicas tm sido propostos; muitos deles com protocolos (manuais),

permitindo a padronizao e, conseqentemente, a reproduo das pesquisas. Instrumentos

mais acurados foram desenvolvidos tanto para
o estabelecimento do diagnstico como para a
avaliao da gravidade dos sintomas e a aferio dos resultados. Por outro lado, a maior
especificidade e confiabilidade dos diagnsticos psiquitricos permitiram reunir amostras
mais homogneas de pacientes, diminuindo a
quantidade de fatores que podem influenciar
os resultados e criando um cenrio promissor
para testar a efetividade de diferentes protocolos de psicoterapia, procurando responder
pergunta: qual o melhor mtodo de tratamento para cada paciente? Esses avanos permitiram ainda a comparao da eficcia relativa
entre as diferentes psicoterapias e em relao
aos psicofrmacos. Como conseqncia, temos
mtodos mais padronizados e um panorama
bem mais definido da eficcia, dos alcances e
dos limites das diversas modalidades de psicoterapia.
Na atualidade, existem mais de 250 modalidades distintas de psicoterapias, descritas de uma
ou de outra forma em mais de 10 mil livros e em
milhares de artigos cientficos relatando pesquisas realizadas com a finalidade de compreender
a natureza do processo psicoterpico e os mecanismos de mudana e de comprovar a sua efetividade, especificando em que condies devem
ser usados e para quais pacientes. Apesar de todo
esse esforo, evidncias convergentes so escassas. A controvrsia ainda grande, e o reconhecimento da psicoterapia como cincia tnue
(Wampold, 2001). Como um campo pertencente a vrias profisses, inexiste qualquer tipo
de fiscalizao oficial ou de exigncia mnima
para quem a pratica.

Psicoterapia
O que a psicoterapia:
um conceito
Existe uma grande controvrsia sobre at
que ponto a psicoterapia se distingue de outras
relaes humanas, nas quais uma pessoa ajuda

Psicoterapias

outra a resolver problemas pessoais. Apesar

disso, h um consenso de que a psicoterapia
um mtodo de tratamento mediante o qual um
profissional treinado, valendo-se de meios psicolgicos, especialmente a comunicao verbal
e a relao teraputica, realiza, deliberadamente, uma variedade de intervenes, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando-o a modificar problemas de natureza
emocional, cognitiva e comportamental, j que
ele o procurou com essa finalidade (Strupp,
1978). O termo paciente est relacionado ao
modelo mdico e o mais utilizado, particularmente em servios de sade. Levando-se em
conta essas caractersticas, poderamos dizer que
a psicoterapia um tratamento primariamente
interpessoal, baseado em princpios psicolgicos, que envolve um profissional treinado e um
paciente ou cliente portador de transtorno mental, problema ou queixa, o qual solicita ajuda.
O tratamento planejado pelo terapeuta com
o objetivo de modificar o transtorno, problema ou queixa e adaptado a cada paciente ou
cliente em particular (Wampold, 2001).
A psicoterapia envolve, portanto, uma
interao face a face. Outras formas de ajuda,
como a biblioterapia, a exposio virtual, o uso
de computador, a conversa de amigos ou o
aconselhamento por telefone ou virtual, quando utilizadas fora de um contexto interpessoal
e de uma relao profissional, no so consideradas psicoterapia no sentido estrito. Mtodos
baseados em crenas religiosas (cura pela f,
rituais mgicos, etc.) tambm so excludos,
mesmo que provoquem alvio de sintomas.
Na verdade, a psicoterapia distingue-se de
outras modalidades de tratamento por ser muito mais uma atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma ao predominantemente unilateral, exercida por algum sobre outra pessoa, como ocorre com outros tratamentos mdicos (p. ex., cirurgia).

CARACTERSTICAS DA PSICOTERAPIA
um mtodo de tratamento realizado por um
profissional treinado, com o objetivo de reduzir ou remover um problema, queixa ou

21

transtorno definido de um paciente ou cliente que deliberadamente busca ajuda

O terapeuta utiliza meios psicolgicos como
forma de influenciar o cliente ou paciente
realizada em um contexto primariamente
interpessoal (a relao teraputica)
Utiliza a comunicao verbal como principal
recurso
uma atividade eminentemente colaborativa entre paciente e terapeuta

As psicoterapias distinguem-se quanto aos

seus objetivos e fundamentos tericos, bem
como quanto freqncia das sesses, ao tempo de durao, ao treinamento exigido dos
terapeutas e s condies pessoais que cada
mtodo exige de seus eventuais candidatos.
O termo abrange desde as psicoterapias breves de apoio ou intervenes em crise, destinadas a auxiliar o paciente a superar dificuldades
momentneas, at formas mais complexas,
como a psicanlise ou a terapia de orientao
analtica, que se propem a modificar aspectos
mais ou menos amplos da personalidade. Embora todas utilizem a comunicao verbal no
contexto de uma relao interpessoal, os diferentes modelos divergem quanto ao racional
ou quanto explicao que oferecem para as
mudanas que almejam obter com seus pacientes. Para as terapias psicodinmicas, o insight
considerado o principal ingrediente teraputico;
para as terapias comportamentais, so as novas aprendizagens; para as terapias cognitivas,
a correo de pensamentos ou as crenas disfuncionais; para as terapias familiares, a mudana de fatores ambientais ou sistmicos; e,
para as terapias de grupo, o uso de fatores
grupais, para mencionar alguns exemplos.

Elementos comuns
s psicoterapias
Embora exista toda essa pluralidade de
modelos e concepes, as psicoterapias tm alguns elementos em comum. De acordo com
Jerome Frank (1973), trs componentes seriam
comuns a todas as psicoterapias.

22

Cordioli e cols.

ELEMENTOS COMUNS
A TODAS AS PSICOTERAPIAS
A psicoterapia ocorre no contexto de uma relao de confiana emocionalmente carregada em relao ao terapeuta
A psicoterapia ocorre em um contexto teraputico, no qual o paciente acredita que o
terapeuta ir ajud-lo e confia que esse objetivo ser alcanado
Existe um racional, um esquema conceitual
ou um mito que prov uma explicao plausvel para o desconforto (sintoma ou problema) e um procedimento ou um ritual para ajudar o paciente a resolv-lo (Frank, 1973)

O que um modelo de
psicoterapia consolidado?
Apesar das grandes dificuldades e da confuso preponderante, alguns modelos de terapia
vm se consolidando, inicialmente, atravs da
prtica clnica e, mais recentemente, pela comprovao de sua efetividade mediante a realizao de pesquisas empricas bem conduzidas.

CRITRIOS PARA QUE UM MODELO

PSICOTERPICO SEJA CONSIDERADO
CONSOLIDADO
Deve estar embasado em uma teoria abrangente, que oferea uma explicao coerente
(um racional) sobre a origem, a manuteno
dos sintomas e a forma de elimin-los
Os objetivos a que se prope modificar devem ser claramente especificados
Devem existir evidncias empricas da efetividade da tcnica proposta
Deve haver comprovao de que as mudanas
observadas so decorrentes das tcnicas utilizadas e no de outros fatores
Os resultados devem ser mantidos a longo
prazo
Deve apresentar uma relao custo/efetividade favorvel na comparao com outros
modelos ou alternativas de tratamento (Marks,
2002; Wright; Beck; Thase, 2003)

As psicoterapias so efetivas?
A terapia eficaz e custo-efetiva (CritsChristoph, 1992; Wampold, 2001; Lambert;
Archer, 2006). Smith e Glass (1977), em uma
das primeiras utilizaes da metanlise como
recurso estatstico para aumentar o tamanho da
amostra, agruparam os dados de 375 estudos,
publicados e no-publicados, e encontraram um
tamanho de efeito de 0,68. Em uma segunda
metanlise, na qual foram includos 475 estudos, Smith, Glass e Miller (1980) encontraram
um tamanho de efeito de 0,85. No tratamento
psicoterpico dos transtornos de personalidade, uma outra metanlise que incluiu 15 estudos, dentre os quais trs eram randomizados,
encontrou tamanhos de efeito que variaram de
1,11 a 1,29, calculando que a melhora obtida
com a psicoterapia era sete vezes maior do que
a obtida com a evoluo natural da doena, na
ausncia de tratamento (Perry; Banon; Ianni,
1999). Wampold (2001) afirma que as vrias revises de metanlises encontraram tamanhos
de efeito que, na maioria das vezes, variaram
entre 0,75 e 0,85, e que uma mdia razovel do
tamanho do efeito das psicoterapias seria de
0,80. Portanto, a afirmativa de Eysenck de que
os efeitos da psicoterapia no seriam maiores
do que os obtidos com a simples passagem do
tempo no se sustenta. Em mais de um sculo
de existncia, a psicoterapia vem conquistando cada vez mais a credibilidade da populao
em geral, dos pacientes e dos profissionais em
particular.

A psicoterapia como arte

Como atividade humana, a psicoterapia
tambm uma arte, na medida em que depende das caractersticas pessoais do terapeuta, das
habilidades adquiridas em prolongados treinamentos e supervises e do tipo de par paciente-terapeuta que se estabelece em cada
psicoterapia. Alm do conhecimento do instrumental prprio de cada modelo de terapia,
o bom senso e o timming so essenciais para o
uso otimizado de tais recursos. Utiliz-los
uma arte.

Psicoterapias

A seguir, so descritos os fundamentos tericos, as tcnicas, as indicaes e as contra-indicaes das psicoterapias mais comuns.

Psicoterapias baseadas
na teoria psicanaltica:
psicanlise, psicoterapia
de orientao analtica
e psicoterapias de apoio
Vrias modalidades de psicoterapia fundamentam-se na teoria psicanaltica: a psicanlise, a psicoterapia de orientao analtica, a psicoterapia de apoio, a psicoterapia breve dinmica, alm da terapia de grupo e de algumas
formas de terapia familiar. A psicoterapia psicodinmica freqentemente referida como
psicoterapia expressiva-suportiva, dependendo
de cada situao especfica ou de cada paciente. mais exploratria e expressiva quando seu
objetivo preferencial a anlise das defesas, da
transferncia e a obteno de insight sobre conflitos inconscientes; mais suportiva (de apoio)
quando se prope a fortalecer as defesas e a
suprimir os conflitos inconscientes. Em um extremo expressivo, situa-se a psicanlise, e, no
extremo oposto (suportivo), a terapia de apoio,
embora ambas tenham por base a mesma teoria do desenvolvimento da personalidade e da
formao dos sintomas.

Psicanlise e psicoterapia
de orientao analtica
Fundamentos tericos
O termo psicanlise, literalmente, significa dividir a mente em seus elementos constitutivos e nos seus processos dinmicos. Na prtica, ele utilizado com, pelo menos, trs significados diferentes:

Um conjunto de teorias psicolgicas sobre o funcionamento mental, sobre a formao da personalidade e de aspectos

23

do carter, tanto aqueles considerados

normais como os psicopatolgicos (sexualidade infantil, inconsciente dinmico, conflito psquico, mecanismos de
defesa e formao dos sintomas so alguns dos conceitos-chave);
Um mtodo ou procedimento de investigao dos contedos mentais, especialmente os inconscientes (livre associao, anlise dos sonhos, anlise da
transferncia);
Um mtodo psicoterpico que se prope
a efetuar modificaes no carter (ou em
aspectos focais do carter) por meio da
obteno de insight mediante a anlise
sistemtica das defesas, na chamada neurose de transferncia.

A psicanlise teve seu incio nas experincias de Breuer e Freud que, ao tratar pacientes
com sintomas conversivos por meio de hipnose,
observaram o desaparecimento dos sintomas
durante o transe hipntico. Eles propuseram,
como hiptese explicativa, que o afastamento
de impulsos inaceitveis da conscincia, por
meio da represso, era o responsvel pelo seu
carter patognico, e o fato de traz-los
conscincia fazia com que perdessem tal caracterstica e desaparecessem. Freud desenvolveu
outras formas de acessar os contedos mentais
inconscientes: a livre associao, tambm chamada de regra fundamental da psicanlise, a interpretao dos sonhos e a anlise da transferncia, at hoje utilizadas para tal fim.
No campo terico, as idias iniciais de Freud
tiveram inmeros desdobramentos, destacando-se
a chamada psicologia do ego, liderada por Anna
Freud; a teoria das relaes de objeto, liderada por
Melanie Klein; a psicologia do self, desenvolvida
por Heins Kohut; a teoria do apego, de Bowlby e
Bion; o processo de separao e individuao, de
Margareth Mahler, entre outras (Gabbard, 2005).
De acordo com a psicologia do ego, o mundo intrapsquico caracterizado por conflitos
entre trs instncias: o ego, o id e o superego.
O conflito se manifesta pela ansiedade que, por
sua vez, mobiliza os mecanismos de defesa do
ego. Os sintomas representam solues de compromisso entre a expresso plena dos impulsos

24

Cordioli e cols.

(ou sentimentos) e sua represso ou manejo

pelos mecanismos de defesa e moldam o carter da pessoa. A anlise das defesas que surgem como resistncia ao tratamento o foco
da psicoterapia luz da psicologia do ego
(Gabbard, 2005).
A teoria das relaes de objeto parte do princpio de que as relaes so internalizadas muito
precocemente, a partir dos primeiros meses de
vida, e envolvem as representaes do self, do
objeto e dos afetos que ligam essas representaes. Dissociao e projeo so os mecanismos de defesa mais utilizados nessa fase primitiva do desenvolvimento (Gabbard, 2005).
Para Kohut (psicologia do self), os pacientes
narcisistas, em vez de conflitos, teriam dficits
de uma relao emptica com a me, o que os
deixaria muito vulnerveis em questes de autoestima. Em sua formao, o self comearia sob
a forma de ncleos fragmentados que adquiririam coeso como conseqncia de respostas
empticas dos pais (Gabbard, 2005).
Alm desses, outros tericos fizeram importantes contribuies para a teoria psicanaltica,
como Bion, Winnicott, Margaret Mahler, entre outros. Dependendo da orientao terica
qual afiliado o analista, pode ser dada uma
nfase maior ou menor a cada um desses
enfoques.

A tcnica da psicanlise
Na psicanlise, o analista adota uma atitude
neutra, sentando-se s costas do paciente, no
havendo, portanto, um contato visual direto.
O paciente orientado a expressar livremente
e sem censura seus pensamentos, sentimentos,
fantasias, sonhos, imagens, assim como as associaes que lhe ocorrem, sem prejulgar sua
relevncia ou significado (regra fundamental da
livre associao). O terapeuta senta atrs do
div, mantendo uma atitude de curiosidade e
de ouvinte atento. De tempos em tempos, interrompe as associaes do paciente, fazendoo observar determinadas conexes entre fatos
de sua vida mental (interpretao), particularmente emoes ou fantasias relacionadas com

a pessoa do terapeuta (transferncia), que passam despercebidas, e refletir sobre o seu significado subjacente (inconsciente).
Em virtude da neutralidade, da repetio
freqente das sesses e do div, se estabelece
uma regresso e uma relao transferencial por
parte do paciente, que passa a deslocar para a
pessoa do terapeuta pensamentos e sentimentos voltados, originariamente, para pessoas importantes do seu passado, repetindo padres
primitivos de relacionamento. Dessa forma, o
passado se torna presente, na chamada neurose de transferncia. Por intermdio das interpretaes, centradas na anlise e na resoluo
da referida neurose transferencial, o paciente
poder obter insight sobre tais padres primitivos e desadaptados de relaes interpessoais,
compreender a origem de traos patolgicos de
seu carter, reviver emoes perturbadoras associadas a figuras do passado (pai, me, irmos),
modific-las e livrar-se dos sintomas. Um princpio bsico da psicanlise a elaborao. A
interpretao repetitiva, a observao, a confrontao e a verbalizao permitiro ao paciente elaborar seus conflitos, isto , adquirir domnio sobre conflitos internos e sobre emoes
avassaladoras a eles associadas.
O terapeuta neutro na medida em que evita fazer julgamentos sobre os pensamentos, desejos e sentimentos do paciente, procurando
compreend-los. abstinente na medida em
que evita gratificar os desejos transferenciais do
paciente, de que se comporte como pessoas do
seu passado. No revela detalhes de sua vida
pessoal ou de sua famlia. A proposio tradicional de que o terapeuta deveria ser uma tela em
branco evolui para a proposio atual, segundo a qual ele deve ser natural e espontneo,
facilitando a relao teraputica, e no frio, distante e silencioso (Gabbard, 2005; Person;
Cooper; Gabbard, 2007).
A psicanlise utiliza habitualmente quatro
sesses por semana, podendo variar para trs
ou at cinco sesses semanais, que duram de
45 a 50 minutos. As sesses ocorrem sempre
em horrios preestabelecidos, podendo o tratamento durar vrios anos.

Psicoterapias

A tcnica da psicoterapia
de orientao analtica
Na terapia de orientao analtica, as associaes no so to livres como na psicanlise, pois
habitualmente so dirigidas pelo terapeuta para
questes-chave da terapia, a qual, a princpio,
busca intervir em reas circunscritas ou problemas delimitados. Dentro da rea selecionada
(foco), o paciente estimulado a explorar seus
sentimentos, suas idias e suas atitudes por meio
de suas relaes com figuras importantes de sua
vida atual, do seu passado, e com o prprio terapeuta, com vistas ao insight. So interpretadas as
defesas, mas as interpretaes transferenciais so
menos freqentes. feito um uso maior de esclarecimento, sugesto e, at mesmo, de tcnicas comportamentais (sugesto e reforos), do
que na psicanlise. Sem a utilizao do div, com
o uso menor da associao livre e com sesses
menos freqentes, a regresso menor, e a transferncia no se desenvolve com a mesma intensidade, primitivismo e rapidez que a psicanlise
(Ursano; Silberman, 2003; Person; Cooper;
Gabbard, 2007).
A psicoterapia de orientao analtica utiliza de uma a trs sesses semanais, com o paciente sentando-se em uma poltrona de frente
para o terapeuta, podendo o tratamento durar
vrios meses ou at anos.

Como ocorrem as mudanas

na psicoterapia psicodinmica?
As terapias psicodinmicas buscam a mudana essencialmente por meio do insight e da
relao teraputica. O insight obtido em conseqncia das interpretaes, tornando conscientes impulsos, sentimentos, medos, fantasias
e desejos, especialmente quando se manifestam
na relao transferencial.
Alm do insight, algumas mudanas podem
ser consideradas conseqncia da prpria relao teraputica. Em um tratamento prolongado como a psicanlise, com vrios encontros
semanais, inevitvel que o paciente internalize,
na relao com o terapeuta, aspectos reais de

25

sua pessoa, especialmente os aspectos idealizados e com os quais se identifica, e, como conseqncia, sejam modificadas representaes (de
objeto e do self) das figuras parentais internalizadas na infncia.
Um outro efeito do tratamento o aumento
da capacidade de refletir sobre si mesmo, de
identificar sentimentos ligados a pessoas do
passado e deslocados para pessoas da vida presente, adquirida com a ajuda do terapeuta
(internalizao de uma capacidade do terapeuta), permitindo distinguir melhor os fatos do seu
mundo interno, as interpretaes desses fatos e
a realidade externa.
inevitvel que, em uma relao prolongada, atitudes como dar ateno a certos temas e
demonstrar satisfao em razo de progressos
obtidos acabem funcionando como reforadores, assim como a correo de pensamentos e
de crenas distorcidas em razo do uso de confrontaes e de clarificaes. inevitvel, portanto, a utilizao de estratgias, mesmo que
de forma no deliberada, que na verdade so
tpicas de outros modelos de terapia.

Objetivos e indicaes
das terapias psicodinmicas
As terapias psicodinmicas destinam-se ao
tratamento de problemas de natureza crnica,
cuja origem situa-se em dificuldades ocorridas
na infncia, em especial nas relaes com os
pais. Podem ser teis, em princpio, para pessoas com traos ou transtornos da personalidade que causam prejuzo a suas relaes interpessoais, familiares ou profissionais, ou para tratar
problemas caracterolgicos mais graves ou com
atrasos em tarefas evolutivas, como, por exemplo, aquisio e consolidao de identidade
prpria, independncia e autonomia. Seus objetivos, portanto, so a reorganizao da estrutura do carter ou a modificao de traos de
personalidade desadaptativos em pacientes com
transtornos leves ou moderados da personalidade.
Pacientes mais ambiciosos, com uma boa
motivao para efetuar mudanas mais profun-

26

Cordioli e cols.

das e mais amplas, com interesse e boa capacidade para um trabalho introspectivo e para
pensar psicologicamente, alm de disposio
de tempo, de recursos financeiros e um ego
razoavelmente preservado, so candidatos
psicanlise.
Se o desejo tratar problemas mais focais,
resolver conflitos delimitados ou circunstanciais, ou se o paciente tem problemas mais graves, e, mesmo assim, mantm uma boa capacidade para trabalhar introspectivamente, ou,
ainda, se no existe motivao para efetuar
mudanas mais profundas e no h disponibilidade de tempo e de recursos financeiros necessrios, a opo pode ser uma terapia de orientao analtica ou, at mesmo, uma psicoterapia breve dinmica. Esta ltima modalidade
pode ser indicada em situaes de crises vitais
ou acidentais, transtornos de ajustamento nos
quais um foco de natureza psicodinmica foi
facilmente identificado e o paciente apresenta
as condies necessrias para um trabalho
introspectivo e interpretativo.
Independentemente da modalidade de terapia psicodinmica adotada, o paciente deve
atender a alguns pr-requisitos. indispensvel que o paciente:
1. Seja capaz de comunicar-se de forma honesta com o terapeuta, predominantemente por meio de palavras, e no por
aes;
2. Experimente conflitos internos;
3. Tenha uma razovel capacidade de
introspeco e queira utiliz-la para aumentar a compreenso sobre si mesmo;
4. Consiga experimentar afetos intensos sem
externaliz-los na sua conduta;
5. Possa desenvolver um bom vnculo com
o terapeuta e uma aliana teraputica;
6. Seja capaz de, junto com o terapeuta,
estabelecer algumas metas como, por
exemplo, um melhor controle de impulsos, um melhor controle de condutas
destrutivas, etc. (Ursano; Silberman,
2003, p. 1181).
Aparentemente, no existem mais contraindicaes em razo da idade, embora, em prin-

cpio, a psicanlise no seja recomendada para

pacientes com mais de 50 anos.

Indicaes da psicanlise e da
psicoterapia de orientao analtica
Traos de personalidade ou problemas
caracterolgicos desadaptativos
Transtornos leves ou moderados de personalidade
Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas
Conflitos internos, predominantemente de
natureza edpica, que interferem nas relaes interpessoais atuais
As terapias de orientao analtica,
em princpio, so contra-indicadas
Quando h ausncia de um ego razoavelmente integrado e cooperativo (psicticos,
transtornos graves de personalidade, dependentes qumicos, transtornos mentais
orgnicos)
Na presena de problemas de natureza aguda, que exigem soluo urgente
Em transtornos mentais para os quais existem outros tratamentos efetivos de menor
custo (transtornos de ansiedade, transtornos
do humor, transtornos alimentares, depresso, etc.)
Para pacientes impulsivos que no toleram
nveis, mesmo que pequenos, de frustrao,
como ocorre com pacientes borderline, altamente narcisistas e centrados em si mesmos ou voluntariosos
Para pacientes com transtornos da personalidade que dificultam o estabelecimento de
um vnculo (esquizides, esquizotpicos,
anti-sociais) e que dificilmente se enquadram dentro da estrutura do tratamento analtico
Para pacientes com problemas agudos (psicoses, transtornos do humor e de ansiedade, etc.)
Para pacientes gravemente comprometidos e,
portanto, sem condies cognitivas para trabalhar na busca de insight
Para pacientes comprometidos cognitivamente (retardo mental, demncia)

Psicoterapias

Para pacientes com pouca capacidade para

introspeco (alexitimia) ou com pouca sofisticao psicolgica
Na ausncia de motivao para uma terapia
de insight ou de interesse em um trabalho
introspectivo

Psicoterapias de apoio
A expresso terapia de apoio refere-se a
um tipo de terapia que menos ambicioso,
menos intensivo e menos provocador de ansiedade do que as terapias designadas psicanalticas, orientadas ao insight, exploratrias ou expressivas. Entretanto, esse tipo de terapia fundamenta-se, tambm, nas teorias psicanalticas
da personalidade. O apoio, na verdade, visto
como elemento essencial em todas as formas
de psicoterapia, as quais diferem-se mais em
funo do grau do que propriamente da presena ou ausncia de tcnicas de apoio. Essa
modalidade de terapia pode ser melhor entendida se for vista como situada em um dos plos
do continuum suportivo-expressivo que caracteriza as psicoterapias psicodinmicas, com diferenas relativas no que se refere aos objetivos, s indicaes, ao embasamento terico, s
estratgias e s tcnicas.

OBJETIVOS DAS PSICOTERAPIAS

DE APOIO
Reduo ou a eliminao dos sintomas
Manuteno ou o restabelecimento do nvel
de funcionamento anterior a uma crise
Melhora da auto-estima
Melhora da capacidade de lidar com os
estresses internos e externos, eventualmente por meio do afastamento das presses
ambientais ou da adoo de medidas que visam ao alvio dos sintomas
Diminuio de dficits de funcionamento do
EGO por meio do reforo de defesas consideradas adaptativas
Desenvolvimento de capacidades de lidar
com dficits provocados por doenas fsicas
ou suas seqelas

27

As psicoterapias de apoio podem ser de longo prazo ou breves, tambm chamadas de intervenes em crise ou terapias breves de apoio.
As terapias de apoio de longo prazo destinamse a pacientes com dficits crnicos de ego, com
o funcionamento geral comprometido, enquanto as intervenes breves de apoio destinam-se
a pessoas psiquiatricamente saudveis e bem
adaptadas que, momentaneamente, esto atravessando situaes de crise, trauma ou desastre natural, e com uma resposta crise abaixo
de sua capacidade, ou que no esto utilizando
os recursos de que dispem. Seus objetivos so
o alvio dos sintomas, a manuteno ou a restaurao de uma funo, o aumento da autoestima e a melhora da adaptao a estresses internos e externos (Ursano; Silberman, 2003).

Fundamentao terica
As psicoterapias de apoio fundamentam-se
na teoria psicodinmica do funcionamento
mental: nos conceitos de fora de ego, nos mecanismos de defesa (adaptativos e no adaptativos), no terapeuta assumindo temporariamente as funes de ego auxiliar e de holding, e nos
mecanismos de identificao introjetiva. No
caso especfico das intervenes em crise, baseiam-se ainda na teoria das crises de Caplan,
no princpio epigentico e no conceito de fases
e tarefas evolutivas ao longo do ciclo vital, de
Erickson. Alm do embasamento na teoria psicodinmica, a terapia de apoio utiliza os princpios da aprendizagem (reforo, aprendizagem
social) da teoria comportamental e a correo
de crenas e pensamentos disfuncionais, tcnicas de soluo de problemas da terapia cognitiva. Leva ainda em conta os recursos e as presses do meio social em que o paciente vive e
com o qual interage e a necessidade de mobiliz-los ou afast-los.
A estratgia bsica da terapia de apoio
mapear as principais reas de dificuldade na
vida do paciente e melhor-las da maneira que
for possvel, em vez de tentar descobrir suas
causas, como seria a preocupao da terapia
de orientao analtica (Ursano; Silberman,
2003). Central a essa estratgia ajudar o pa-

28

Cordioli e cols.

ciente a fortalecer as defesas adaptativas, diminuir o uso de defesas imaturas ou mal-adaptativas e melhorar o equilbrio entre impulsos e
defesas. Por exemplo, pode ser sugerido o afastamento de situaes demasiadamente estressoras ou ser proposto o objetivo de reduzir a
autocrtica quando demasiadamente severa ou
melhorar o autocontrole sobre impulsos demasiadamente intensos ou destrutivos. O foco
nos pensamentos e sentimentos conscientes
e no no inconsciente, em fortalecer em vez de
diminuir as defesas e em conter em vez de mobilizar afetos. O objetivo mais imediato o alvio dos sintomas e a restaurao do nvel de
funcionamento anterior crise.
A relao com o terapeuta tem uma funo
fundamental na terapia de apoio. Enquanto na
terapia de orientao analtica as interpretaes
transferenciais so o principal recurso para corrigir as projees e distores do paciente, na
terapia de apoio o terapeuta exerce uma funo
de suporte, semelhante ao que ocorre em uma
boa relao me-filho. Nessas condies, a presena constante, o apoio emptico, o interesse
autntico, a ausncia de crtica e o vnculo afetivo
reduzem a ansiedade e aumentam a auto-estima
do paciente, alm de permitirem a internalizao
de aspectos positivos e capacidades do terapeuta por meio de mecanismos introjetivos. Usando sua capacidade de avaliar a realidade, sua
capacidade de introspeco, sua percepo mais
realista das potencialidades e limites do paciente (tanto atuais como futuros) e sua capacidade
de analisar os problemas e visualizar alternativas, temporariamente (e, eventualmente, por longos perodos), o terapeuta assume as funes de
um ego auxiliar do paciente.
Nesse contexto, ocorrem ainda novas aprendizagens sob a forma de estmulos (reforos)
para comportamentos desejveis ou adaptativos, alm da correo de pensamentos e crenas distorcidas ou erradas que o paciente tem
sobre si mesmo. inevitvel que, em um convvio de longa durao com uma pessoa estimada e admirada, o paciente se identifique e
acabe internalizando muitos aspectos da personalidade do terapeuta ou simplesmente tenda a imit-lo em outros tantos (aprendizagem
social por imitao).

Tcnica
A prtica da terapia de apoio pode ser, eventualmente, mais difcil do que a prtica da terapia voltada para o insight, pois ela envolve um
julgamento criterioso, por parte do terapeuta,
das potencialidades e das vulnerabilidades do
paciente. H o risco de o terapeuta subestimar
as potencialidades do paciente e manter uma
relao de excessiva dependncia, impedindo
ou retardando o processo de separao/individuao, o funcionamento autnomo e o desenvolvimento de uma identidade prpria por parte do paciente. Por outro lado, a superestimao
das potencialidades pode exp-lo a riscos de
desequilbrios que podem resultar em regresses ou retrocessos.
Como regra, o terapeuta adota uma postura
ativa e se apresenta de forma mais real e disponvel do que na terapia de orientao analtica:
responde questes, faz aconselhamentos, d sugestes, faz reasseguramentos e educa o paciente. O estilo mais conversacional, focado nos
problemas. So utilizadas diferentes intervenes: psicoeducao, sugesto, clarificao,
aconselhamento, tcnicas de autocontrole e de
resoluo de problemas, treino de habilidades,
alm de tcnicas cognitivas e comportamentais
como a exposio gradual, os reforos, a correo de pensamentos e crenas disfuncionais, o
estabelecimento de limites e o manejo ambiental.
O estabelecimento de um bom vnculo e uma
boa aliana de trabalho com o terapeuta, juntamente com a manuteno de uma transferncia
positiva, so elementos cruciais na terapia de
apoio. A transferncia raramente interpretada,
a no ser que ela implique resistncia e dificuldades para o prosseguimento da terapia. Eventualmente, so aceitas manifestaes transferenciais que envolvem algum grau de idealizao
e dependncia, sem procurar modific-las pela
interpretao. No utilizada a livre associao.
A terapia focal, centrada nos problemas, no
relato e na discusso das tarefas programadas
para os intervalos das sesses, assim como no
exame das eventuais dificuldades do paciente.
Os objetivos so o fortalecimento das defesas
(adaptativas), e no a sua remoo, e a regulao
dos afetos, procurando provocar o mnimo de

Psicoterapias

regresso. O foco , portanto, no aqui e agora e

nos acontecimentos da vida atual.
A freqncia das sesses varia desde sesses
mensais e quinzenais at sesses dirias. O tempo de durao do tratamento varia de dias a
semanas, podendo, eventualmente, estender-se
por muitos anos. comum o eventual envolvimento de outros membros da famlia, particularmente no caso de pacientes gravemente comprometidos. Tambm muito comum a associao de medicamentos, especialmente em portadores de transtornos psiquitricos graves (psicoses, transtorno bipolar).
Psicoterapias de apoio de longa durao no
devem ser propostas para pacientes com boas
condies de ego, capazes de se beneficiar com
algumas das terapias dinmicas de insight, mais
efetivas, e para os quais uma terapia de apoio
implicaria regresses desnecessrias.

Indicaes da terapia de apoio

de longo prazo
Dficits crnicos de ego e com o funcionamento comprometido
Teste de realidade comprometido (psicoses,
transtorno bipolar, retardo mental)
Controle dos impulsos deficiente (transtornos de personalidade borderline, problemas
cerebrais orgnicos, TDAH)
Relaes interpessoais pobres
Dificuldades para experimentar e controlar
os afetos (ansiedade, raiva)
Dificuldades para sublimar
Pouca capacidade para introspeco (retardo mental)
Pouca capacidade de verbalizar pensamentos e sentimentos
Problemas fsicos crnicos e incapacitantes
(Ursano; Silberman, 2003)
Indicaes das intervenes em crise
ou psicoterapias breves de apoio
Pacientes psiquiatricamente saudveis, bem
adaptados, com bom suporte social e com
boas relaes interpessoais
Pacientes com predomnio de defesas mais
maduras e flexveis, com teste de realidade

29

preservado e com boas expectativas em relao ao futuro

Pacientes capazes de utilizar os recursos de
que dispem
Pacientes momentaneamente atravessando situaes de crise, trauma ou desastre natural
Pacientes que, em resposta crise, funcionam abaixo de sua capacidade

Terapia interpessoal
A terapia interpessoal (TIP) uma psicoterapia de tempo limitado desenvolvida por
Gerald Klerman e Myrna Weissmann, na dcada de 1970, para o tratamento da depresso.
Esses autores tiveram sua ateno despertada
para o fato de que a maioria das depresses
ocorria em mulheres e que, alm dos fatores de
ordem biolgica, deveriam interferir os de ordem interpessoal, que complicavam o curso e
a recuperao. Suas origens situam-se no
enfoque interpessoal e psicossocial de Adolf
Meyer e Harry Stack Sullivan, que valorizavam
a relao do paciente com o grupo social e com
as pessoas mais prximas como determinantes
dos problemas mentais, contrastando com o
enfoque intrapsquico e com a valorizao de
experincias do passado da psicanlise. Fundamenta-se, ainda, na teoria do apego, de John
Bowlby (Klerman et al., 1984; Weissman et al.,
1994; Weissman; Markovitz; Klerman, 2000;
Blanco; Weissman, 2005).

Fundamentos tericos
A idia subjacente TIP muito simples:
os transtornos psiquitricos, embora multideterminados em suas causas, sempre surgem em
um contexto social ou interpessoal: mudanas
em alguma relao interpessoal importante (divrcio, separao, incio de um novo relacionamento), mudanas em papis sociais (novo
cargo, casamento, nascimento de um filho), perda de uma pessoa muito prxima por morte
(luto), isolamento social. De fato, h evidncias
muito fortes de que as pessoas ficam deprimi-

30

Cordioli e cols.

das quando passam por situaes de luto complicado, situaes de conflitos interpessoais ou
mudanas de vida. Os sintomas podem ocorrer particularmente quando h mudanas de
papis, na ausncia de apoio social.

Tcnica
O objetivo da TIP obter alvio dos sintomas, abordando os problemas interpessoais que
possam estar contribuindo para a origem ou
manuteno destes. A TIP tenta intervir na influncia dos sintomas no ajustamento social e
nas relaes interpessoais, focando os problemas atuais conscientes e pr-conscientes. Tipicamente, esses problemas envolvem conflitos
com pessoas significativas do presente ou com
familiares, frustraes, ansiedades ou desejos experimentados nas relaes interpessoais. A nfase conseguir que o paciente faa mudanas
e no apenas compreenda e aceite as suas atuais condies de vida. Embora a TIP reconhea a importncia do inconsciente, ele no
abordado na terapia. A influncia de experincias passadas, particularmente daquelas ocorridas na infncia, reconhecida, mas o enfoque
no aqui e agora, no sendo feitas tentativas
de ligar as experincias atuais com as do passado. A depresso vista como uma doena mdica, com os fatores etiolgicos sendo levados
em conta, inclusive os de natureza biolgica, e
a nfase no tratamento dos sintomas e na
melhoria das condies sociais (Blanco; Weissman, 2005). Muitas vezes, a terapia realizada
em associao com psicofrmacos.

FOCO DA TERAPIA INTERPESSOAL

Perdas complicadas (luto)
Transies de papis ou mudanas de vida
(p. ex., casamento, formatura, aposentadoria,
diagnstico de uma doena mdica incapacitante, perda de status)
Disputas por papis ou conflitos interpessoais (conflitos conjugais)
Dficits interpessoais (isolamento, falta de
apoio social)

Na avaliao do paciente, feito um levantamento dos sintomas e estabelecido o diagnstico do transtorno. Na depresso, por exemplo, so identificados problemas interpessoais
e sua possvel relao com o quadro depressivo.
A seguir, so explicados o enfoque interpessoal
e os procedimentos da terapia (foco nos problemas interpessoais como forma de vencer a
depresso). feito o contrato psicoterpico envolvendo a estrutura e a durao do tratamento. Na fase final, so consolidados os ganhos,
estimulada a independncia e abordados os riscos de recadas. Uma terapia de manuteno
proposta, se necessria (Blanco; Weissman,
2005; Markowitz, 2003).
A TIP uma terapia breve focal, de tempo
limitado, de 12 a 20 sesses, sendo o paciente
estimulado a identificar as emoes (raiva, frustrao) sentidas em suas relaes e a expresslas no contexto social. So tambm trabalhadas as dificuldades de comunicao (p. ex.,
entre o casal). So abordadas as dificuldades
nas relaes interpessoais atuais, e no as
intrapsquicas ou do passado. Embora o terapeuta d ateno a pensamentos distorcidos,
isso no feito de uma forma sistemtica, como
na terapia cognitiva.
O terapeuta ativo e, s vezes, diretivo.
Utiliza um conjunto de tcnicas cognitivas,
comportamentais, psicoeducacionais, de apoio
e psicodinmicas. Usa a clarificao, o roleplaying, estimula a expresso de emoes, aconselha, sugere e levanta alternativas para as interpretaes do paciente sobre o que acontece
nas interaes sociais. O objetivo mudar padres de relaes interpessoais e dar menor
nfase mudana de cognies. No so utilizadas interpretaes transferenciais, e o objetivo maior o alvio dos sintomas.
As sesses so semanais, e o foco no presente, nas dificuldades atuais que aparecem no
contexto social e nas disfunes sociais decorrentes da depresso. Se o problema um luto
complicado, o terapeuta estimula o paciente a
enfrentar o luto e a reassumir suas atividades.
Se o problema so disputas de papis (com o
cnjuge ou com outras pessoas significativas),
o terapeuta procura explorar a natureza do conflito e auxilia na busca de alternativas. Em ques-

Psicoterapias

tes que envolvem transies de papis, como

incio ou fim de carreira, promoo, aposentadoria, trmino de uma relao ou diagnstico
de uma doena grave, o paciente auxiliado a
enfrentar as mudanas e a perceber seus aspectos positivos e negativos. Quando os problemas so dficits em habilidades sociais, podem
ser utilizadas tcnicas comportamentais e de
apoio (treino de assertividade, role-playing) ou
sugesto de busca de recursos existentes na
comunidade (Weissman; Markovitz, 1994).

Evidncias de eficcia
e indicaes
A eficcia da TIP foi bem estabelecida no
tratamento da depresso maior (Di Mascio et
al., 1979; Weissman et al., 1979). Um estudo
posterior verificou que a TIP era to efetiva
quanto medicamentos em casos de depresso
leve, mas no de depresso grave (Klein; Ross,
1993). Tambm foi observado um efeito modesto na preveno de recadas, menor do que
o da imipramina (Frank et al., 1990). A terapia
interpessoal est sendo testada em adolescentes e pacientes geritricos com depresso, em
HIV-positivos com depresso, na distimia e
como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar, sendo, neste caso, chamada de terapia interpessoal e de ritmo social. Adaptaes
da TIP esto sendo feitas, ainda, para tratamento de pacientes com ansiedade social, estresse
ps-traumtico, bulimia e fobia social, mas seu
papel nesses transtornos no est bem estabelecido (Markowitz, 2003).

Indicaes da terapia interpessoal

Evidncias consistentes
Depresso maior
Profilaxia de depresso maior recorrente
Depresso em pacientes geritricos e adolescentes
Depresso em pacientes HIV-positivos
Terapia conjunta (de casal) em mulheres
depressivas
Depresso pr e ps-parto
(Markowitz, 2003)

31

Evidncias incompletas
Como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar
Bulimia
Fobia social, pnico e estresse ps-traumtico
Distimia (Markowitz, 2003)

necessrio que os pacientes tenham uma

boa capacidade de introspeco, algum grau de
sofisticao psicolgica e motivao para examinar padres de relacionamento, bem como
que consigam estabelecer um bom vnculo com
o terapeuta. A TIP no recomendada em pacientes com depresso psictica ou quando no
so identificados padres disfuncionais de relaes interpessoais.

Terapia comportamental
Fundamentos tericos
A terapia comportamental (TC) baseia-se nas
teorias e nos princpios da aprendizagem para
explicar o surgimento, a manuteno e a eliminao dos sintomas. Dentre esses princpios,
destacam-se o condicionamento clssico
(Pavlov), o condicionamento operante (Skinner),
a aprendizagem social (Bandura) e a habituao.
De acordo com o condicionamento clssico, estmulos neutros (uma sineta) repetitivamente pareados com um estmulo incondicionado (comida) acabam provocando a mesma
resposta obtida pelo estmulo incondicionado:
a sineta passa a produzir salivao, tornandose um estmulo condicionado, e a salivao, ao
toque da sineta, uma resposta condicionada.
Acredita-se que esse fenmeno possa explicar
o surgimento de sintomas como as reaes de
medo a estmulos neutros nas fobias especficas, a agorafobia em pacientes com pnico, particularmente, as revivescncias, os sintomas
fbicos e sua generalizao no estresse ps-traumtico, a fissura em drogaditos, entre outros.
No condicionamento operante, os efeitos de
um comportamento podem determinar o aumento ou a diminuio de sua freqncia.

32

Cordioli e cols.

Como exemplo, a esquiva fbica alivia sintomas de ansiedade, e acredita-se que, por esse
motivo, seja adotada sistematicamente. Eventualmente, os sintomas de ansiedade podem ter
seu incio por um condicionamento clssico (fobias, estresse ps-traumtico), sendo posteriormente mantidos por um condicionamento
operante (esquiva fbica). Essa a teoria dos
dois estgios, dos irmos Mowrer, proposta
como uma teoria mais geral para a ansiedade.
Na aprendizagem social, o comportamento
pode ser adquirido pela simples observao de
outros indivduos (uso de drogas, perder certos
medos). A habituao um fenmeno natural
que ocorre em praticamente todos os seres vivos (insetos, moluscos, animais, homem) em
razo do qual as reaes de ansiedade ou desconforto diminuem com o passar do tempo se
o indivduo permanece em contato com o estmulo (no nocivo) que as provoca. A neurofisiologia da habituao foi bem estabelecida por
Kandel em seus estudos com o molusco Aplysia
califrnica. A exposio a principal estratgia
psicoterpica utilizada pela terapia comportamental e a sua principal contribuio para o
tratamento dos transtornos mentais. O fenmeno da habituao, bem como a extino, constituem a base terica e emprica para explicar
o desaparecimento dos sintomas.
Os primeiros comportamentalistas eram
partidrios do chamado behaviorismo radical.
Watson, Skinner e Wolpe foram alguns dos seus
representantes. A eles interessava apenas o
comportamento observvel, incluindo nesse
conceito a atividade muscular voluntria, a atividade verbal e as alteraes fisiolgicas. Mais
recentemente, a escola comportamental passou
a se interessar pelos processos cognitivos, aceitando que eles possam influenciar o comportamento. Bandura foi um autor importante nessa transio, ao propor que crenas de autoeficcia eram cruciais para o indivduo iniciar
ou no um comportamento. A tendncia atual
a de integrar a terapia comportamental com
a cognitiva, e o termo terapia cognitivocomportamental vem sendo cada vez mais empregado para designar uma modalidade de te-

rapia que utiliza esses dois tipos de abordagens.

Por razes didticas, vamos apresentar separadamente os dois enfoques.

Tcnica
A terapia comportamental preocupa-se inicialmente em realizar uma avaliao detalhada
dos problemas do paciente: quais os sintomas,
as condies que determinam o seu aparecimento, seus antecedentes e suas conseqncias, bem
como eventuais desencadeantes. So avaliadas,
ainda, as situaes nas quais se manifestam os
fatores que auxiliam a mant-los (atitudes reforadoras do ambiente familiar), as cognies
(pensamentos automticos) que os acompanham
e os mecanismos desenvolvidos pelo paciente
para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva fbica
e realizao de rituais). a chamada anlise
comportamental. A partir da identificao dos
sintomas, proposto o tratamento, que entendido como uma nova aprendizagem.
A terapia comportamental utiliza uma variedade de tcnicas:

Exposio: tambm chamada de prtica programada, pode ser in vivo ou na

imaginao. Pode ser gradual ou instantnea (inundao), assistida pelo terapeuta ou em grupo. Tem sido utilizada a exposio virtual quando a exposio in
vivo difcil ou impossvel
Preveno de respostas: abster-se de realizar rituais (verificaes, lavao das
mos)
Modelao: demonstrao de um comportamento desejvel pelo terapeuta
Reforo positivo: tornar um evento agradvel contingente a um comportamento
desejvel (dar ateno, elogiar, premiar,
etc.)
Reforo negativo: remoo de algo desagradvel como forma de estimular o
comportamento desejvel (p. ex., remoo da sonda nasogstrica em anorxicas
ou imobilizao em pacientes agitados)

Psicoterapias

Extino: a remoo de reforos positivos pode levar ao enfraquecimento e desaparecimento de um comportamento

Terapia aversiva: pareamento de um estmulo aversivo com um comportamento indesejvel (dissulfiram e lcool)
Relaxamento muscular e treino da respirao
Biofeedback
Reverso de hbitos
Treino de habilidades sociais

A TC exige do paciente alta motivao para

aderir ao tratamento, boa capacidade de tolerar o aumento da ansiedade e o desconforto
inerentes ao fato de se expor a situaes provocadoras de ansiedade e boa aliana de trabalho para levar adiante as tarefas estabelecidas
em comum acordo com o terapeuta.

Evidncias de eficcia
e indicaes
A eficcia da terapia comportamental est
bem estabelecida no tratamento de:

Fobias especficas
Agorafobia com ou sem pnico
Ansiedade ou fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (especialmente os rituais)
Transtornos alimentares e compulso alimentar peridica
Disfunes sexuais: em especial ejaculao precoce e vaginismo
Dependncia de drogas (alcoolismo, tabagismo e demais drogas de abuso)
(Berkowitz, 2003)

A terapia comportamental utilizada como

coadjuvante no tratamento de:
Depresso maior, particularmente na fase
inicial de pacientes gravemente deprimidos
Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade

33

Estresse ps-traumtico
Transtornos de impulsos (tricotilomania, comprar compulsivo, jogo patolgico)
Dficits em habilidades sociais (transtornos
da personalidade, esquizofrenia, deficincia
mental, autismo)
Deficincias de controle esfincteriano
Obesidade, hipertenso, insnia, asma, dor
crnica, cefalia, cncer, insnia primria, etc.
Contra-indicaes da terapia
comportamental
Nveis de ansiedade muito elevados ou incapacidade de tolerar aumento dos nveis de
ansiedade (transtornos da personalidade
bordeline, histrinica)
Problemas caracterolgicos graves, incapacidade de estabelecer um vnculo com o terapeuta (personalidade esquizide ou esquizotpica)
Incapacidade de estabelecer um relacionamento honesto com o terapeuta (personalidade anti-social)
Ausncia de motivao

Terapia cognitiva
A terapia cognitiva foi proposta inicialmente por Aaron T. Beck, no incio da dcada de
1960, para tratamento da depresso. Beck teve
sua ateno despertada pela viso negativa que
os pacientes deprimidos tinham de si mesmos,
do mundo sua volta e do seu futuro (trade de
Beck). Ele sugeriu que essa viso negativa era
responsvel pelos sintomas depressivos e props o uso de estratgias para corrigir tais distores que se revelaram efetivas no tratamento
dos quadros depressivos. Posteriormente, a terapia cognitiva foi estendida, com as devidas
adaptaes, para o tratamento de transtornos
de ansiedade, transtornos alimentares, transtornos da personalidade, dependncia qumica,
entre outros. Seu foco de ateno a atividade
mental consciente ou pr-consciente (pensamentos automticos, crenas subjacentes e suas

34

Cordioli e cols.

conseqncias: emoes, comportamentos ou

reaes fsicas).

Teoria
A terapia cognitiva tem fortes ligaes com
vrias escolas filosficas, como o estoicismo
grego, o racionalismo, o empirismo e a fenomenologia, e com as escolas orientais de pensamento, como o budismo e o taosmo. Sua premissa bsica a de que a maneira como as pessoas interpretam suas experincias determina
como elas se sentem e se comportam. A afirmativa do filsofo estico Epictetus (60-117
d.C.), de que os homens se perturbam no
pelas coisas, mas pela viso que tm delas,
expressa a idia central do modelo cognitivo.
Fundamenta-se nas teorias do processamento
patolgico das informaes. De acordo com o
modelo, existem erros (de lgica) no processamento da informao sob a forma de pensamentos disfuncionais e distores cognitivas tpicas: na
depresso, nos transtornos de ansiedade, nos
transtornos de personalidade, nos transtornos
alimentares, entre outros. Na depresso, h uma
viso negativa de si mesmo, da realidade sua
volta e do seu futuro (trade de Beck); na mania, uma viso exageradamente otimista de si
mesmo, da realidade e do futuro; no pnico e
nas fobias, antecipaes e interpretaes catastrficas; no transtorno obsessivo-compulsivo,
avaliao irreal do risco e da responsabilidade.
H ainda esquemas disfuncionais nos transtornos
de personalidade, nas relaes conjugais e familiares. Essas distores cognitivas, associadas
a erros de lgica, como avaliaes e interpretaes distorcidas, provocam alteraes no humor, reaes fsicas e comportamento desadaptativo, que acabam criando e perpetuando
um crculo vicioso.
O modelo no sugere que a patologia
cognitiva seja a nica causa de sndromes especficas, assumindo que, na maioria das vezes,
fatores como predisposio gentica, alteraes
bioqumicas ou conflitos interpessoais esto
envolvidos e que a patologia cognitiva contribui para agravar ou perpetuar um determinado transtorno. Por exemplo, no transtorno do

pnico, um transtorno para o qual concorrem

fatores biolgicos, as interpretaes distorcidas
ou erradas dos sintomas fsicos contribuem para
o agravamento do quadro e podem at desencadear novos ataques (Wright; Beck; Thase,
2003).
Dentre as distores cognitivas, destacam-se a
inferncia arbitrria (concluir o contrrio do que
apontam as evidncias ou sem o necessrio suporte de evidncias), a abstrao seletiva ou filtro mental (concluir baseando-se apenas em
uma pequena parte dos dados), a magnificao
e a minimizao (avaliar distorcidamente a importncia relativa dos eventos, de um atributo
pessoal ou de uma possibilidade futura), a
personalizao (relacionar eventos externos
prpria pessoa quando no h base suficiente
para tanto), o pensamento dicotmico ou absolutista (classificar as pessoas ou a si mesmo
em categorias rgidas e estanques: bom ou mau,
tudo ou nada, preto ou branco) e o pensamento catastrfico (prever o pior desfecho possvel, ignorando as alternativas).
Dentre os autores responsveis pelo seu desenvolvimento destacam-se Beck, Ellis, Mahoney, Lazarus, Freeman, entre outros.

Tcnica
A terapia cognitiva geralmente breve, com
durao entre 10 e 20 sesses. Em algumas situaes, como no tratamento de transtornos de
personalidade, pode ser estendida por mais
tempo. A terapia uma descoberta guiada por
um trabalho colaborativo entre paciente e terapeuta (empiricismo colaborativo). A funo
do terapeuta auxiliar o paciente a usar seus
prprios recursos para identificar erros de lgica, pensamentos e crenas distorcidos e posteriormente corrigi-los por meio do exame das
evidncias e da gerao de pensamentos alternativos.
No incio da terapia, o paciente treinado
para identificar e registrar seus pensamentos
automticos e suas crenas subjacentes para, em
um segundo momento, utilizar diversas intervenes destinadas a corrigi-los mediante o exame de evidncias feito por tcnicas como o

Psicoterapias

questionamento socrtico, a descatrastrofizao, o exame das vantagens e desvantagens, a

reatribuio ou ressignificao, a gerao de
pensamentos alternativos, entre outras. A terapia cognitiva tambm utiliza tcnicas tipicamente comportamentais, como exposio, preveno de rituais, modelao, role-playing, treino
de assertividade, tcnicas de relaxamento muscular e controle respiratrio, planilhas de atividades e ensaio de comportamentos. Por esse
motivo, a tendncia atual denomin-la terapia cognitivo-comportamental (TCC).
As sesses da terapia cognitiva so estruturadas e seguem quase invariavelmente uma mesma seqncia: reviso do humor ou dos sintomas no incio da sesso, ponte para a sesso
anterior, agenda, discusso dos tpicos da agenda, reviso dos temas para casa, pequenas
sumarizaes sobre cada tpico da agenda, nas
quais o terapeuta sublinha os aspectos mais importantes, pequenos resumos da sesso quando um tpico se estende, tarefas para casa e, no
final, avaliao da sesso por parte do paciente. So comuns o uso de registros de pensamentos disfuncionais e a avaliao constante do
curso da terapia mediante a aplicao de escalas ou folhas de automonitoramento. A TCC
utiliza ainda a psicoeducao, com explanaes
sobre os mecanismos que perpetuam a doena, e estimula a leitura e a busca do conhecimento sobre o transtorno do qual o paciente
portador. Comenta-se que o terapeuta cognitivo substituiu o div do psicanalista pelo quadro negro do professor. comum, na sesso, o
uso de caneta e papel, desenhos, figuras e esquemas como forma de ilustrar o modelo cognitivo e a inter-relao entre os diferentes elementos cognitivos e comportamentais: situao
ativadora, pensamentos disfuncionais e conseqncias (humor, comportamento, reaes fsicas modelo ABC).
indispensvel uma boa relao teraputica, na qual o terapeuta seja ativo e o paciente
seja um colaborador. Mais do que formular explicaes, o terapeuta permanentemente estimula o paciente a questionar-se pelas evidncias
nas quais apia seus pensamentos e crenas
distorcidas, auxiliando-o a mudar sua forma de
pensar. As reaes transferenciais no so o foco

35

da terapia. So abordadas apenas para identificar esquemas disfuncionais e comum que

ocorram quando a terapia se estende por mais
tempo, como no tratamento dos transtornos de
personalidade.
A experincia clnica sugere que pacientes
que no tenham problemas caracterolgicos
graves (personalidade anti-social ou borderline),
que, no passado, tenham tido vnculos afetivos
fortes e de confiana com pessoas significativas, que so curiosos e inquisitivos sobre si
mesmos, com uma boa capacidade de introspeco (boa capacidade de identificar pensamentos disfuncionais e comunic-los), com
disfunes cognitivas claramente identificadas,
so os pacientes ideais para a terapia cognitiva.
Tambm de grande ajuda ter uma inteligncia mdia ou acima da mdia. Em pacientes
que no apresentam essas caractersticas, a terapia cognitiva pode ser flexibilizada, adaptando-se ao nvel social e cultural e linguagem
do paciente.

Evidncias de eficcia
e indicaes
A eficcia da terapia cognitiva est sendo
testada no tratamento de vrios transtornos,
geralmente em conjunto com outras estratgias de tratamento, e est bem estabelecida nos
seguintes transtornos:

Depresso unipolar de intensidade leve

ou moderada, no-psictica
Transtornos de ansiedade (associados
terapia comportamental e a drogas)
Transtornos alimentares
Transtornos somatoformes (hipocondria,
transtorno dismrfico corporal)

Indicaes da terapia cognitiva

como tratamento coadjuvante
Abuso de substncias e de lcool
Transtornos de personalidade
Transtornos psicticos (esquizofrenia, transtorno delirante)
Transtorno bipolar

36

Cordioli e cols.

Transtorno de dficit de ateno com hiperatividade

Dor crnica
A terapia cognitiva, em princpio,
contra-indicada para pacientes com:
Doena mental orgnica, que implique comprometimento cognitivo (demncia)
Retardo mental
Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (identificar pensamentos, emoes, crenas, e express-los em palavras)
Psicose aguda
Patologia grave do carter borderline ou
anti-social
Ausncia de motivao

Terapia familiar e de casal

Fundamentos tericos
A terapia familiar originou-se da insatisfao de muitos clnicos com a evoluo muito
lenta de pacientes quando tratados individualmente ou frustrados com o fato de que, muitas
vezes, tais progressos eram neutralizados por
outros membros da famlia. A partir dessas
constataes, passaram a considerar no apenas o indivduo, mas a famlia, como o foco
para compreender o surgimento e a manuteno da psicopatologia. Nesse novo marco
conceitual, a ateno voltada para o contexto
familiar no qual um problema individual ocorre, para as conseqncias desse problema sobre os demais indivduos, e para a maneira pela
qual cada membro influencia os demais e por
eles influenciado. Os problemas psicopatolgicos individuais devem ser entendidos no contexto familiar, que pode refor-los, criando verdadeiros crculos viciosos, ou pelo fato de o
referido contexto ter um papel importante na
sua soluo.
O terapeuta de famlia d ateno estrutura familiar (como ela se constitui, se organiza e
se mantm) e aos seus processos (como ela se
adapta e evolui ao longo do tempo) simultaneamente. um sistema vivo em evoluo, orga-

nizado de forma complexa e durvel, cujo todo

mais do que a simples soma de suas partes.
A terapia de famlia tem seus fundamentos
na teoria geral dos sistemas, do bilogo alemo
Bertallanffy, na teoria da comunicao, dos
pequenos grupos, na teoria psicodinmica (relaes de objeto) e na teoria cognitivo-comportamental, entre outras. Bowen introduziu conceitos da teoria dos sistemas em seu trabalho
com famlias. Por sistema compreende-se um
conjunto de elementos, direta ou indiretamente relacionados, que funcionam como uma unidade em um determinado ambiente. Dentro
desse enfoque, uma famlia pode ser considerada um sistema parcialmente aberto que
interage com seus ambientes biolgico e
sociocultural (Bloch; Harari, 2005).
Diversos enfoques tericos embasam a terapia de famlia. Ackerman foi quem cunhou
o termo terapia familiar, na dcada de 1950, e
introduziu a idia de trabalhar com a famlia
nuclear, utilizando mtodos psicodinmicos.
O enfoque desse autor era predominantemente
psicodinmico, com nfase nos mecanismos de
defesa grupais (projeo, identificao projetiva, dissociao) e nos conceitos da teoria das
relaes de objeto. O objetivo era a obteno
de insight, ou a abordagem dos conflitos transgeneracionais (Bowen): diferenciao, triangulao, rupturas; ou experiencial (Satir,
Whitaker), com a proposio de envolver duas
ou mais geraes na terapia. Ao longo do tempo, diversos outros enfoques foram sendo propostos: estrutural/sistmico (Minuchin), a partir
do estudo de jovens delinqentes provenientes de famlias hierarquicamente desorganizadas e com problemas de limites generacionais
entre os vrios subsistemas; estratgico (Haley,
Ackerman), para os problemas decorrentes de
arranjos hierrquicos e papis, bem como as
reaes em suas mudanas; comportamental
(Patterson, Margolin), para problemas que podem ser mantidos ou estimulados pelas atitudes da famlia, em padres de relaes simtricas ou complementares e nas disfunes de
comunicao (Bateson); psicoeducacional (Anderson, Goldstein), informativo, envolvendo o
manejo de doenas crnicas, reduo do estresse e manejo de crises. Mais recentemente,

Psicoterapias

tem sido, ainda, proposta a terapia familiar

com enfoque cognitivo-comportamental (Bloch;
Harari, 2005).
As sesses so semanais, com todos ou com
parte dos membros presentes, podendo, posteriormente, passarem a ser quinzenais ou at
mensais (subsistema). Tm por objetivos gerais
melhorar a comunicao entre os membros da
famlia, desenvolver a autonomia e a individualizao dos diferentes indivduos, descentralizar e tornar mais flexveis os padres de liderana e de tomada de decises, reduzir os conflitos interpessoais e os sintomas, alm de melhorar o desempenho individual.
Da mesma forma que a terapia familiar, a
terapia de casal considera que existem possibilidades e vantagens de se resolver os conflitos
que surgem na vida de um casal na abordagem
conjunta de forma mais rpida do que na abordagem individual. Baseia-se na teoria psicodinmica (relaes de objeto), na teoria da comunicao e na teoria dos contratos conjugais.
Indicaes da terapia familiar
Quando solicitada terapia de casal ou familiar
Doena fsica ou mental grave em adultos,
gerando um alto grau de disfuno familiar
(esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC,
transtorno do pnico com agorafobia, dependncia a drogas ou ao lcool, transtornos
alimentares, etc.)
O problema atual envolve dois ou mais
membros da famlia
A famlia enfrenta uma crise de transio
que pode lev-la ruptura (mudanas de
papis)
Uma criana ou adolescente o problema
presente (autismo, TDAH, abuso de drogas,
transtorno alimentar, obesidade, transtornos de impulsos, depresso)
Ruptura da harmonia familiar em razo de conflitos interpessoais (Fields; Morrison; Beels,
2003)
Indicaes da terapia de casal
Insatisfao sexual ou um problema sexual
presente (disfuno ertil, ejaculao preco-

ce, vaginismo, dispareunia, disfuno orgstica feminina, perda do interesse sexual)

Dificuldades na intimidade, envolvendo comunicao de afetos e sentimentos, companheirismo, planejamento da vida em comum,
troca de papis
Contra-indicaes da
terapia familiar e de casal
A famlia nega que estejam ocorrendo problemas familiares
Um dos membros da famlia muito paranide, psictico, agressivo ou agitado
Em situaes nas quais membros importantes da famlia no podero estar presentes
(doena fsica ou mental, falta de motivao,
etc.)
Tendncia irreversvel ruptura familiar (divrcio, separao)
Crenas religiosas ou culturais muito fortes
impedem intervenes externas na famlia
A interveno familiar no teria qualquer
efeito no atual problema
O equilbrio familiar to precrio que a terapia familiar pode provocar a descompensao
de um ou mais membros (confrontar um adulto que abusou sexualmente de uma criana
com sua vtima)
Os problemas conjugais so egossintnicos
Quando a individuao de um ou mais membros ficaria comprometida caso a terapia
fosse levada adiante, ou exige tratamento separado
Existem problemas individuais que necessitam, previamente, de outros tratamentos
(desintoxicao)
Quando a terapia familiar usada para encobrir responsabilidades individuais
Em situaes nas quais um ou ambos os cnjuges no podem ser honestos, mentem, tm
segredos (infidelidade, homossexualidade,
desonestidade nos negcios) que, se revelados, determinariam imediata ruptura da
famlia
Quando um dos cnjuges tem transtorno grave de carter, especialmente em caso de conduta anti-social ou desvio sexual (Fields;
Morrison; Beels, 2003)

37

38

Cordioli e cols.

Psicoterapia de grupo
As psicoterapias de grupo surgiram a partir
da necessidade de se estender a um nmero
maior de pessoas as possibilidades de atendimento psicoterpico. Os primeiros grupos de
que se tm notcias foram os organizados por
Pratt, por volta de 1922, em que ele reunia de
20 a 30 pacientes portadores de turberculose
para os quais fazia palestras uma ou duas vezes
por semana. Entre outros, Addler, Bion, Foulkes
e Moreno se destacaram no estudo dos grupos.
Mas foi particularmente durante a Segunda
Grande Guerra, quando os problemas psiquitricos eram avassaladores e as equipes hospitalares eram limitadas, que o tratamento em grupo teve um grande desenvolvimento. Alm das
vantagens de uma relao custo/benefcio mais
favorvel, a terapia em grupo faz uso de ingredientes teraputicos prprios, que inexistem na
terapia individual, os chamados fatores grupais
(Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).

Fatores teraputicos
na terapia de grupo
Yalom props um conjunto de 11 fatores,
que seriam os fatores teraputicos na terapia
de grupo (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).

Instilao da esperana. Ter esperana de melhorar crucial para qualquer

terapia. Perceber a melhora de outras
pessoas que tm os mesmos problemas
faz com que os pacientes acreditem que
tambm so capazes de vencer suas dificuldades.
A universalidade do problema. Perceber outras pessoas com o mesmo problema diminui o isolamento, a vergonha
e o estigma associados aos sintomas de
muitos transtornos mentais.
Compartilhamento de informaes.
Ocorre sempre que o terapeuta d informaes, ou quando h troca de informaes entre os membros, em grupos de

problemas especficos (obesidade, trauma, tabagistas, drogaditos, pacientes com

problemas mdicos em comum).
Altrusmo. O grupo estimula a possibilidade de ajudar os outros, um desejo
inerente ao ser humano.
Socializao. Desenvolvimento de habilidades sociais em decorrncia do prprio convvio em grupo (contato visual,
apertar as mos, ouvir os outros).
Comportamento imitativo. Pela simples observao do comportamento saudvel das outras pessoas.
Catarse. Possibilidade de obteno de alvio pela ventilao de emoes. Est ligada universalidade e coeso.
Recapitulao corretiva. Possibilidade de reviver e recapitular no grupo
padres de comportamento semelhantes
aos que apresenta em seu grupo familiar
primrio, ao interagir com os demais
membros do grupo, havendo a oportunidade de corrigi-los (submisso, competio, dependncia).
Fatores existenciais. A abordagem dos
grandes temas ou problemas existenciais
(doena, morte, luto, isolamento) auxilia
as pessoas a lidar com essas questes.
Coeso grupal. O sentido de pertencer
a um grupo e ter afinidade com seus
membros facilita a aceitao dos demais
e dos aspectos inaceitveis de si prprio,
alm de possibilitar o estabelecimento de
relacionamentos mais profundos com os
outros.
Aprendizagem interpessoal. Em grupos de longa durao, o ambiente grupal
permite o surgimento da psicopatologia
individual, que, na interao com os demais, pode ser identificada e corrigida.

Tcnica
Os grupos podem distinguir-se quanto ao
setting: podem ser de pacientes internos ou externos a uma clnica; podem, tambm, ter uma

Psicoterapias

durao limitada ou serem abertos e permanentes. Distinguem-se quanto aos objetivos, que podem ser ambiciosos, como a modificao de aspectos do carter, ou mais limitados, como o
treino de habilidades sociais, a manuteno do
funcionamento psicossocial ou a informao
sobre o uso de medicamentos (grupo de bipolares). Podem ser especializados em doenas
mdicas (diabticos, colostomizados, paraplgicos, vigilantes do peso, drogaditos, alcolicos
annimos) ou, ainda, ter um objetivo de curto
prazo, como parar de fumar. Os grupos variam
tambm quanto orientao terica. Na orientao psicodinmica, o objetivo melhorar o
funcionamento do ego dos pacientes, sendo que
o terapeuta focaliza suas intervenes na anlise dos fenmenos transferenciais e na interpretao das defesas e da resistncia, que podem
ser grupais. J os grupos de orientao cognitivo-comportamental se voltam para o tratamento de problemas ou transtornos definidos: fobia social, transtorno do pnico, dor, transtorno obsessivo-compulsivo, fobias especficas, entre outros.
A tcnica utilizada nos grupos muito variada e depende do setting, dos objetivos, da durao, da forma como feito o agrupamento,
de o grupo ser aberto ou fechado e da orientao terica que seguida. Os grupos de orientao psicanaltica podem seguir distintos
enfoques: psicanlise no grupo, na qual o psicanalista trabalha de forma muito semelhante
da psicanlise individual; psicanlise do grupo, na qual o grupo visto como um todo e so
trabalhados os chamados supostos bsicos de
Bion (dependncia, luta, fuga e acasalamento);
psicanlise por meio do grupo, que enfoca as
comunicaes inconscientes ou conscientes,
verbais ou no-verbais dos participantes; ou,
eventualmente, ter um enfoque mais ecltico.
Como regra, o terapeuta utiliza-se de interpretaes destinadas a assinalar diferentes fenmenos grupais: mecanismos de defesa individuais
ou grupais (identificaes, projees, dissociaes, racionalizaes, fantasias inconscientes,
manifestaes transferenciais) e a forma como
so manejados impulsos amorosos ou agressi-

39

vos, com a finalidade de obteno do insight

sobre os aspectos inconscientes como fator de
mudana. Ele procura tambm auxiliar os participantes a compreender suas interaes no
grupo, como repeties de padres primitivos
de relacionamento familiar, e a mudar tais padres.
Grupos com enfoque cognitivo-comportamental tm objetivos claros e so estruturados
semelhana das sesses da terapia individual,
voltados para o tratamento de determinados
problemas ou sintomas ou para o manejo de
determinadas situaes mdicas. Em tais grupos costuma haver a verificao inicial do humor ou dos sintomas, a reviso das tarefas de
casa, o uso da psicoeducao, de exerccios, de
tarefas para casa e do estmulo ao registro e ao
automonitoramento, alm da aprendizagem social por meio da troca de experincias e de depoimentos. As sesses podem ser semanais,
quinzenais ou at mensais. No quadro a seguir,
h um sumrio das indicaes das terapias de
grupo.
Os grupos de auto-ajuda tm por objetivo
prestar ajuda psicolgica a pacientes ou aos
familiares de pacientes que tm um problema
ou situao em comum e oferecer apoio mtuo para superar sentimentos de angstia, depresso e desadaptaes provocadas pela doena. O objetivo a difuso de informaes
sobre cuidados gerais e alternativas para lidar
com limitaes ou complicaes decorrentes
da doena ou situao, divulgando os recursos existentes na comunidade. Utilizam psicoeducao, tcnicas comportamentais, cognitivas, aconselhamento, sugesto, catarse, depoimento de outros pacientes ou familiares e,
sobretudo, os chamados fatores grupais.
Os candidatos terapia de grupo devem ter
um bom nvel de motivao para participar e
envolver-se emocionalmente, capacidade de se
revelar (ter uma histria anterior de serem capazes de se envolver em grupos de forma positiva), capacidade de se solidarizar e empatizar
com os problemas de outras pessoas e capacidade de se comprometer em comparecer regularmente s sesses.

40

Cordioli e cols.

Indicaes das psicoterapias de grupo

Psicoterapias de grupo de orientao dinmica
Padres de relacionamento interpessoal considerados desadaptativos
Aspectos do carter desadaptativos
Psicoterapias cognitivo-comportamentais

Ansiedade ou fobia social

Transtorno obsessivo-compulsivo
Ansiedade generalizada
Insnia
Transtorno do pnico, como terapia complementar
Fobias especficas
Estresse ps-traumtico
Dor crnica
Sndrome do intestino irritvel

Grupos de auto-ajuda
Pacientes agudos internados em hospitais
psiquitricos: na preparao da alta, no uso
de medicaes psiquitricas (manejo dos
efeitos colaterais, doses), no acompanhamento de egressos
Em situaes de crise ou estresse agudo (vtimas de desastres naturais) ou em eventos
vitais (luto, divrcio, aposentadoria, etc.)
Manejo de condies mdicas: diabete, obesidade, hipertenso, tabagismo, transplante,
preparao para cirurgia cardaca, psinfarto, colostomia, mastectomia, prteses,
uso de aparelhos mdicos de reabilitao ou
outras amputaes, transtornos alimentares,
etc.
Condies psiquitricas: controle do peso e
reeducao alimentar nos transtornos alimentares, auxlio para cessar o tabagismo,
preveno de recadas em drogaditos, etc.
Contra-indicaes da terapia de grupo
Incompatibilidades com as normas do grupo
Pacientes que no toleram o setting grupal
(fbicos sociais)
Incompatibilidade grave com um ou mais
membros do grupo

Tendncia a assumir um papel desviante dos

demais membros do grupo
Ausncia de controle de impulsos agressivos,
fortes tendncias destrutivas e de expressar
na conduta suas ansiedades (transtorno
borderline, histrinico, anti-social)
Ansiedade, depresso ou sintomas psicticos graves (bipolar em fase aguda, esquizofrnicos delirantes, ou com alucinaes)
Dificuldades srias de empatizar ou de se
expor (transtorno da personalidade esquizotpica, narcsica ou paranide)
Incapacidade de estabelecer uma relao
honesta, de laos afetivos e de lealdade para
com o grupo (personalidade anti-social)

Consideraes finais
Contestadas quanto sua efetividade, em
meados do sculo passado, as psicoterapias vm
adquirindo credibilidade junto aos profissionais,
aos pacientes e comunidade em geral. Na atualidade, fazem parte do planejamento teraputico de praticamente todos os transtornos mentais, seja como tratamento de primeira escolha
ou como coadjuvantes de tratamentos biolgicos. Embora as controvrsias e disputas sejam
ainda comuns, um panorama mais claro vem
gradualmente se delineando, com alguns modelos consolidando-se em razo de sua efetividade comprovada em pesquisas, da manuteno dos seus resultados a longo prazo, de uma
relao custo/benefcio mais favorvel, da satisfao dos seus clientes e da aceitao pela
comunidade. Em um contexto no qual modelos tradicionais deixaram de ser hegemnicos
e novas abordagens de menor custo e igualmente efetivas se tornaram disponveis, cabe aos
profissionais da sade mental conhec-los, habilitarem-se a utiliz-los e saberem indicar a
melhor abordagem para cada paciente.

Referncias
Berkowitz RI. Behavior therapies. In: Hales RE,
Yudofsky SC. Textbook of clinical psychiatry. 4th ed.

Psicoterapias

41

Washington, DC: American Psychiatric Publishing;

2003. p.1225-44.

but mechanisms of action are unclear. Br J Psychiatry.

2002 Mar; 180: 200-204.

Blanco C, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Oxford
textbook of psychotherapy. New York: Oxford
University Press; 2005. p. 27-34.

Markowitz JC. Interpersonal psychotherapy. In:

Hales RE, Yudofsky SC. Textbook of clinical
psychiatry. 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing; 2003. p.1207-23.

Bloch S, Harari E. Family therapy. In: Gabbard GO,

Beck JS, Holmes J. Oxford textbook of psychotherapy.
New York: Oxford University; 2005. p. 57-66.

Perry JC, Banon E, Ianni F. Effectiveness of

psychotherapy for personality disorders. Am J
Psychiatry. 1999 Sep; 156(9):1312-21.

Crits-Christoph P. The efficacy of brief dynamic

psychotherapy: a meta-analysis. Am J Psychiatry
1992 Feb;149(2):151-8.

Person ES, Cooper AM, Gabbard GO. Compndio

de psicanlise. Porto Alegre: Artmed; 2007.

DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, Neu C,

Zwilling M, Klerman GL. Differential symptom
reduction by drugs and psychotherapy in acute
depression. Arch Gen Psychiatry. 1979 Dec;
36(13):1450-6.

Smith ML, Glass GV. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol. 1977 Sep;
32(9):752-60.
Smith ML, Glass GV, Miller TI. The benefits of
psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University;
1980.

Fields L, Morrison TL, Beels CC. Couple and

family therapy. In: Hales RE, Yudofsky SC
Textbook of clinical psychiatry. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2003.
p.1373-97.

Strupp HH. Psychotherapy research and practice:

an overview. In: Garfield SL, Bergin AE. Handbook
of psychotherapy and behavior change: an empirical
analysis. New York: John Willey & Sons; 1978.

Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Jarrett DB,

Mallinger AG, et al. Three-year outcomes for
maintenance therapies in recurrent depression. Arch
Gen Psychiatry. 1990 Dec; 47(12):1093-9.

Ursano RJ, Silberman EK. Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy. In: Hales RE, Yudofsky SC Textbook of
clinical psychiatry. 4th ed. Washington, D C:
American Psychiatric Publishing; 2003. p.1177-203.

Frank JD. Persuasion and healing: a comparative

study of psychotherapy. 3rd ed. Baltimore: Johns
Hopkins University; 1973.
Gabbard GO. Major modalities: psychoanalytic/
psychodynamic. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes
J. Oxford textbook of psychotherapy. New York:
Oxford University; 2005. p. 3-14.
Klein DF, Ross DC. Reanalysis of the NIMH
Treatment of Depression Collaborative Research
Program general effectiveness report. Neuropychopharmacology. 1993 May; 8(3):241-51.
Klerman G L, Weissman M M, Rousaville B J,
Chevron B J. Interpersonal psychotherapy of
depression. New York: Basic Books; 1984.
Lambert MJ, Archer A. Research findings on the effects
of psychotherapy and their implications for practice.
In: Goodheart C, Kazdin AE, Sternber RJ. Evidencebased psychotherapy: where practice and research
meet. Washington, DC: American Psychological
Association; 2006.
Marks IM. The maturing of therapy: some brief
psychotherapies help anxiety/depressive disorders

Vinogradov S, Cox PD Yalom DI. Group therapy. In:

Hales RE, Yudofsky SC Textbook of clinical psychiatry.
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing; 2003. p.1333-71.
Wampold BE. The great psychotherapy debate:
models, methods and findings. Mahwah: Lawrence
Erlbaum; 2001.
Weissman M M, Markowitz JC Interpersonal
psychotherapy: current status. Arch Gen Psychiatry.
1994 Aug; 51(8): 599-606.
Weissman M M, Markovitz JC, Klerman G L.
Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New York: Basic Books; 2000.
Weissman MM, Prusoff BA, Dimascio A, Neu C,
Goklaney M, Klerman GL The efficacy of drugs and
psychotherapy in the treatment of acute depressive
episodes. Am J Psychiatry. 1979; 136(4B):555-8.
Wright JH, Beck AT, Thase M. Cognitive therapy.
In: Hales RE, Yudofsky SC. Textbook of clinical
psychiatry. 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing; 2003. p.1245-84.