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Copyright by Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul Artigo de Reviso

Comunicao de ms notcias em pediatria

Communicating bad news in pediatrics
Cristiane Traiber1, Patrcia M. Lago2

RESUMO
Com o objetivo de oferecer aos mdicos pediatras uma reviso sobre o que se tem discutido em relao trans-
misso de ms notcias, realizou-se uma pesquisa dos artigos publicados sobre o tema no PubMed e SciELO a
partir do ano 2000. Adicionalmente, referncias foram includas dos estudos selecionados.
Observou-se que comunicar ms notcias uma tarefa difcil para os mdicos, associada a desconforto, angstia
e estresse. H um consenso sobre a necessidade de maior treinamento nesta rea. Tambm se descreve que os
pacientes e seus familiares esto insatisfeitos com a forma como os profissionais da sade transmitem informa-
es, especialmente relacionadas a ms notcias. As reaes individuais dependem de uma srie de fatores como
personalidade, crenas religiosas, suporte de outros familiares e amigos, experincias prvias, expectativas,
contexto cultural e a forma como essa notcia foi transmitida. Algumas pesquisas descreveram a opinio dos
pais de como foi e como deveria ser a comunicao mdico-famlia.
Recomenda-se uma abordagem sensvel, honesta, clara e focada nas necessidades individualizadas de cada
paciente e da sua famlia. Em muitas situaes, o cuidar mais importante que o curar.
Descritores: Barreiras de comunicao, crianas, pais, ms notcias.

ABSTRACT
The aim of the study was to review what has been discussed regarding the transmission of bad news. We performed
a search of published articles on the topic in PubMed and SciELO from 2000 to 2012. Additionally, references
of selected studies were included.
We found that bad news is a difficult task for physicians associated with discomfort, anxiety and stress. There is
a consensus on the need for more training in this area. It was also described is that patients and their families are
dissatisfied with the way health professionals communicate information, especially related to bad news. Individual
reactions depend on a number of factors such as personality, religious beliefs, support from other family and
friends, previous experiences, expectations, cultural context and how this news was broadcast. Some studies
have described the parents opinion on how it was and how it should be the family-doctor communication.
It is recommended that an approach sensitive, honest, clear and focused on the particular needs of each patient
and his family. In many situations, caring is more important than cure.
Keywords: Communication barriers, children, relatives, breaking bad news.

1. Mestre em Pediatria pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Pediatra Intensivista do Hospital da Criana Conceio, Porto Alegre, RS.
2. Profa. Adjunta do Departamento Pediatria da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Pediatra Intensivista do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre. Presidente da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul.
Como citar este artigo: Traiber C, Lago PM. Comunicao de ms notcias em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2012;01(1):3-7.
Artigo submetido em 09.03.12, aceito em 04.06.12.

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4 Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 1, N 1, 2012
Introduo
M notcia pode ser definida como qualquer informao
percebida como alterando negativamente a vida da pessoa
que a recebe, causando um desequilbrio emocional que
continua aps a notcia ter sido recebida1-3. Estudos tm
demonstrado que comunicar ms notcias uma tarefa
difcil e angustiante para os mdicos, mesmo para os mais
experientes1,4,5. Os mdicos recebem durante sua formao
uma srie de ensinamentos visando desenvolver habilidades
para diagnosticar, tratar e curar os seus pacientes. Pouco
se fala durante a graduao ou a ps-graduao sobre equipe de sade.
quando as coisas no vo bem. Tambm se observou
que pacientes e familiares esto insatisfeitos com a forma
como os profissionais da sade transmitem informaes,
especialmente relacionadas a ms notcias4. Quem recebe
uma m notcia dificilmente esquece quem, quando e como
ela foi dita2.
Comunicao mdica
Fatores mdicos
Transmitir ms notcias um processo complexo em
qualquer situao. Quando necessrio informar sobre
doenas crnicas ou incurveis sempre uma situao entre outros sinais, por taquicardia e aumento da presso
delicada. O mdico, a famlia e a prpria sociedade tem a
iluso de que os avanos da medicina podem curar a todos, o
que nem sempre acontece. Sentimentos de culpa e frustrao
so comuns tanto nos mdicos como nos familiares nessa
situao2,3. Os mdicos tambm se sentem incomodados
e tm dificuldade de lidar com os diversos sentimentos e
as mais variadas reaes que podem ocorrer quando ms
notcias so dadas aos pacientes e seus familiares1,3. Rea-
es como choque, raiva, medo, negao, culpa, tristeza,
eventualmente at agressividade, demandam um suporte
emocional por parte do profissional, que muitas vezes no
est preparado para isso.
Pesquisas realizadas com estudantes de medicina e
mdicos descrevem desconforto, medo e ansiedade ao
comunicar ms notcias3,6. H um consenso sobre a ne-
cessidade de maior treinamento nesta rea. Muitas vezes,
aps conversar com o paciente e a famlia, o mdico se
sente frustrado por no ter conseguido comunicar-se de
forma correta. Devido ao despreparo com a transmisso de
notcias ruins, muitos mdicos podem prejudicar o paciente,
por exemplo, atrasando a discusso de um prognstico
reservado at que seja solicitado pela famlia, gerando
estresse e ansiedade para ambos.
Existe ainda, por parte do mdico, a dificuldade em
expressar os seus prprios sentimentos2. Muitos mdicos
Comunicao de ms notcias em pediatria Traiber C & Lago PM
confundem envolvimento e empatia com falta de limite
profissional, o que dificulta a comunicao com os familia-
res, pois os sentimentos so vistos como falha. Demonstrar
sentimentos em determinadas situaes no errado, e sim,
considerado pelos pais muito adequado. Pais de crianas
que morreram de forma traumtica descreveram que a sen-
sibilidade e a empatia no momento de dar a notcia foram
mais importantes que o contato prvio com o profissional
ou a sua profisso7. Chama ateno neste estudo que os
pais sentiram maior suporte emocional da polcia que da
Geralmente os mdicos apresentam altos nveis de
estresse, ansiedade e depresso devido a diferentes fato-
res. Mdicos que apresentam sinais de fadiga emocional
podem no ter o envolvimento necessrio com os cuidados
do paciente. Pesquisas associam altos nveis de estresse
com a diminuio da capacidade de comunicao e uma
tendncia a dar menos explicaes aos pacientes6. Os
mdicos identificam muito mais facilmente esses sintomas
nos colegas do que neles prprios8.
A resposta ao estresse estimula o eixo hipotlamo-hipfi-
se-adrenal, ativando o sistema simptico, manifestando-se,
arterial. Um estudo realizado na Austrlia avaliou mdicos
durante uma conversa com pacientes simulados (atores)
transmitindo boas e ms notcias6. Foi observado que os
mdicos apresentavam um aumento da frequncia cardaca j
no incio da consulta e esses valores gradualmente normali-
zavam aps a concluso da tarefa. O aumento na frequncia
cardaca foi significativamente maior durante a transmisso
de ms noticias quando comparado comunicao de boas
notcias. Esse estudo tambm avaliou, atravs da aplicao
de questionrios e escalas padronizados, fatores mdicos
intrnsecos como ansiedade, depresso, fadiga e burnout,
que poderiam alterar a comunicao com o paciente. Os
mdicos com as piores performances em comunicao,
no cenrio simulado de ms notcias, foram aqueles que
tinham maior sensao de despersonalizao (burnout) e
aqueles com maiores nveis de fadiga. Outro autor tambm
descreveu aumento da frequncia cardaca, presso arte-
rial sistlica e aumento dos nveis de ansiedade durante
a comunicao de ms notcias versus boas notcias em
ambiente simulado9.
Burnout tem sido definido como a perda progressiva
de idealismo e energia, sensao de despersonalizao e
exausto emocional que experimentam alguns profissio-
nais8. Vrios fatores associados ao controle do trabalho
como organizao, autonomia e disponibilidade de recursos
Comunicao de ms notcias em pediatria Traiber C & Lago PM
esto relacionados ao aumento de estresse e a burnout.
Tambm se sabe que a sobrecarga de trabalho outra
varivel importante na gnese dessa situao. Satisfao
com o trabalho e suporte familiar so fatores protetores
para sndrome de burnout8. A falta de treinamento em ha-
bilidades de comunicao tambm parece estar associada
ao aparecimento de burnout1. Sentimentos positivos do
mdico em relao a si mesmo so associados com maior
abertura para discutir as queixas do paciente e mais ateno
com os aspectos psicossociais8.
Assim, podemos dizer que os mdicos precisam de boa
sade mental para poder fornecer os melhores cuidados
aos seus pacientes, inclusive para transmitir ms notcias
de forma adequada aos pais e familiares.
Fatores associados s famlias e suas preferncias
As reaes individuais s ms notcias so dependentes
de uma srie de fatores como personalidade, crenas reli-
giosas, suporte de outros familiares e amigos, experincias
prvias, expectativas, contexto cultural e a forma como essa
notcia foi transmitida1,2,5. Membros da mesma famlia tero
reaes bastante diferentes em relao a mesma notcia.
Esse conjunto de aspectos individuais e psicossociais no
pode ser alterado pelo mdico. Porm, sabendo da sua exis-
tncia e procurando entender e respeitar o funcionamento
de cada famlia, haver uma comunicao mais eficaz e
maior facilidade na formao do vnculo.
Vrias pesquisas descreveram a opinio dos pais de
como foi e como deveria ser a comunicao mdico-
famlia1,3,5,10. Embora essas pesquisas referiam-se a crian-
as gravemente doentes, em linhas gerais podem se aplicar
a qualquer contexto de transmisso de ms notcias.
Um estudo, onde foram entrevistados pais de crianas
que morreram na UTI, observou os seguintes problemas
de comunicao3:
Disponibilidade: a queixa mais comum foi a falta de
disponibilidade dos mdicos para ouvir as famlias e
responder seus questionamentos. Os pais apreciaram
quando os mdicos sentaram para conversar e demons-
traram ateno.
Honestidade e afeto: a maioria dos pais manifestou o
desejo de informao completa sobre o estado de seus
filhos, fornecida de maneira franca e simples. Os pais
querem informao clara e direta, mas transmitida de
forma sensvel e ao mesmo tempo com compaixo.
Ocultar informao e dar falsas esperanas: quando
os pais sentiram que o mdico estava retendo infor-
Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 1, N 1, 2012 5
mao ou sendo muito otimista, sentiram-se muitas
vezes enganados, com raiva, resultando em quebra de
confiana no mdico.
Vocabulrio e velocidade da informao: os pais
desejavam receber informaes compreensveis e
preferiam que fossem evitados termos tcnicos. As
notcias devem ser fornecidas famlia de acordo com
seu ritmo de compreenso. Muito contedo transmiti-
do de forma rpida e principalmente se forem usados
termos mdicos, criam confuso e mal entendidos.
Informaes contraditrias: muitas vezes diferentes
membros da equipe assistencial forneciam informaes
contraditrias, isso dificultava a confiana no tratamento
e o entendimento da real situao da criana.
Linguagem corporal: os pais desconfiavam dos mdicos
que no estabeleciam contato visual ou que diziam uma
coisa, mas que se comportavam como se fosse outra.
importante ter um comportamento que esteja de acordo
com a notcia e o contedo informado.
Outra informao adquirida em estudos que ouviram
pais de crianas que faleceram em UTIP que mesmo
episdios isolados de m comunicao podem causar
perturbaes emocionais na famlia4. A transmisso de
uma notcia ruim de forma rude ou insensvel e a pobre
comunicao de fatos importantes foram citados como
exemplo dessas situaes. Algumas vezes esses episdios
isolados deixaram marcas profundas e duradouras na fa-
mlia, complicando o luto dos pais por anos.
Identificar quais componentes esto agravando uma
situao em especial importante para resolver as barreiras
de comunicao e facilitar a busca de solues para cada
caso. Lembrar que a famlia espera do mdico sinceridade,
empatia e um tempo adequado dedicado a cada paciente.
Recomendaes
Tradicionalmente os mdicos aprendem a dar ms no-
tcias na prtica diria e observando outros mdicos. Essa
transmisso de ensinamentos informal e no sistematizada
infelizmente nem sempre resulta em boa prtica2,11.
Estudos tm demonstrado que habilidades de comu-
nicao podem ser ensinadas e incorporadas na prtica
mdica1,10. Cursos que associam teoria e simulao, seja
com atores, vdeos ou dramatizao dos prprios alunos,
tm sido associados a melhorias na identificao de falhas
de comunicao, embora ainda sejam necessrias mais
evidncias sobre a real efetividade e aplicabilidade dessa
abordagem a longo prazo1,2,12,13.
6 Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 1, N 1, 2012
Alguns autores sugerem que a comunicao pode ser
melhorada com protocolos organizados de forma estrutu-
rada. Cita-se como exemplo o protocolo SPIKES, de Bayle
e Buckman, descrito em 200014.
Tabela 1 - Seis passos do protocolo SPIKES
S setting preparando a entrevista
P perception percepo sobre o paciente
I invitation convite para o dilogo
K knowledge transmitindo conhecimento
E emotions expressando emoes
S strategy and summary organizando planos
e resumindo informaes
Adaptado de Baile WK, et al.14
Passo 1 - Preparando a entrevista
Preparar a entrevista relendo as informaes sobre o
paciente, exames, procedimentos, consultorias e tratamen-
tos. Pensar sobre o que vai ser discutido com o paciente.
Preferencialmente escolher um local calmo e com priva-
cidade. Sentar e convidar a famlia a sentar demonstrando
disponibilidade e respeito.
Passo 2 - Percepo sobre o paciente
fundamental iniciar descobrindo o que o paciente/
famlia j sabe de sua condio. Iniciar com perguntas
abertas sobre o que o paciente sabe at agora, o que ele
pensa.
Passo 3 - Convite ao dilogo
Descobrir com perguntas abertas o que o paciente/fa-
mlia quer saber sobre sua doena e tratamento. Embora a
maioria queira receber toda a informao possvel, observar
as limitaes de cada indivduo.
Passo 4 - Transmitindo conhecimento
Transmitir as informaes de maneira clara, objetiva
e sensvel. Utilizar linguagem leiga adaptada ao nvel
intelectual e cultural de cada um. Evitar eufemismos
que podem causar confuso. Fornecer a informao aos
poucos, numa velocidade que permita a assimilao pelo
paciente/famlia.
Permitir perodos de pausas e silncios para que a famlia
possa refletir sobre o que foi dito ou fazer perguntas2.
Comunicao de ms notcias em pediatria Traiber C & Lago PM
Passo 5 - Expressando emoes
O paciente e a famlia podem reagir de diversas
formas, podem demonstrar medo, ansiedade, tristeza,
negao, ambivalncia ou raiva. Ajudar a famlia a passar
por essas emoes e manter a calma. Alm disso, deve-
se lembrar que o mdico tambm vai experimentar uma
srie de sentimentos durante a entrevista. No comear
a conversa sem estar preparado para apoiar o paciente
emocionalmente.
Passo 6 - Organizando planos e resumindo
informaes
Resumir a informao facilita o entendimento e escla-
rece dvidas. Estabelecer um comprometimento com o
alvio de sintomas e compartilhar preocupaes. Elaborar
juntamente com a famlia um plano a ser seguido, que
inclua exames futuros, planos alternativos e opes de
tratamento.
importante lembrar que a maioria dos estudos que
geraram as recomendaes e protocolos foram realizadas
na Amrica do Norte ou na Europa. Assim temos que ter
cuidado na generalizao dessas recomendaes. A maior
utilidade desses cursos e recomendaes servir de guia
e oportunidade de discusso e treinamento.
Concluses
Muito tem sido estudado sobre como melhorar a
comunicao entre mdico e paciente/famlia. Sabe-se
que existem vrios problemas de comunicao e que a
m comunicao pode deixar marcas por longo tempo
em quem recebeu a notcia. Para os prprios mdicos as
dificuldades de comunicao podem ser um gerador de
estresse, com prejuzo para si mesmo e para o atendi-
mento dos pacientes. Est demonstrado que os mdicos
podem adquirir conhecimento e melhorar suas habilidades
nesta rea, necessitando de treinamento adequado. Os
alunos da graduao e ps-graduao deveriam receber
treinamento em habilidades de comunicao como parte
integrante do seu aprendizado, alm da superviso desse
aprendizado por profissionais habilitados. muito mais
difcil ensinar mudanas de comportamento do que co-
nhecimento tcnico.
Enquanto se espera por maiores evidncias, recomenda-
se uma abordagem sensvel, honesta, clara e focada nas
necessidades individualizadas de cada paciente e da sua
famlia. Em muitas situaes o cuidar mais importante
que o curar.
Comunicao de ms notcias em pediatria Traiber C & Lago PM
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Correspondncia:
Cristiane Traiber
E-mail: cristraiber@yahoo.com.br