FICHA DE AVALIAO

FISIOTERAPIA ORTOPEDICA

AVALIADOR:
Data:

Nome:
Idade:
Telefone:
Profisso:
Indicao Mdica:
Diagnstico Mdico:

ANAMNESE:

QP:

HDP e HDA (Porque est aqui, como aconteceu, quando, datas, patologias associadas,
antecedentes patolgicos, antecedentes cirrgicos, medicamentos, etc)

Histria Social (AVDs, lazer, etilismo, tabagismo, atividade fsica frequncia/

quantidade, antecedentes familiares)

Exames Complementares: (RX, ECG, TC, Laboratrio, ...):

Sinais Vitais:
PA: ________________________________________________________________________________________

Exame Fsico
INSPEO:

Observao do paciente (estado geral e emocional)

Verificao do estado geral da pele, alteraes cutneas e articulares detalhadas e
localizao
Presena de curativos, fixadores. Cicatrizes, manchas
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PALPAO:

Tnus, trofismo, presena de triggers points, dor a palpao (localizao), edemalocal

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AVALIAO SUBJETIVA DA DOR (graduao de 0 a 10)

Caractersti Movimento Msculos Grau 0 Grau 01 Grau 02 Grau 03 Grau 04 Grau 05 Extremidades
superioresca: pontuada, agulhada, queimao, latejante, irradiada, etc.

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Testes especiais de Ortopedia

Diagnstico fisioteraputico:

Objetivos de tratamento:

Curto Prazo:

Mdio Prazo:

Longo Prazo:

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Fisioterapeuta responsvel