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  • Número Do Paciente

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    Data da Internao:_______ / _________/ 2016

    Sexo: ( ) M ( ) F Idade: __________

    Nmero do Paciente: ______________

    Altura: ___________ m

    Peso: ___________ kg

    Hora da Administrao do Iodo no Paciente: ______:______ - Atividade Administrada: __________ mCi

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