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Nome Completo
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Ttulo Profissional/N Carteira
Declaro para os devidos fins que, estou em dia com as minhas obrigaes perante o Sistema
Confea/Crea, inclusive aquelas referentes ao ano do requerimento; no ocupo cargo ou
emprego para o qual seja exigida formao profissional ou para cujo concurso ou processo
seletivo tenha sido exigido ttulo profissional da rea abrangida pelo Sistema Confea/Crea; no
possuo nenhum processo de infrao aos dispositivos do Cdigo de tica Profissional ou da Lei
n 5.194/66, no exercerei atividade na rea da minha formao profissional no perodo
compreendido entre a data do requerimento de interrupo e a data de reativao de meu
registro; no possuo Anotao de Responsabilidade Tcnica - ART, referente a obras/servios
em execuo, registradas neste Conselho e nos Creas onde possuo visto. Responsabilizo-me
pela exatido e veracidade das informaes acima declaradas e ciente que a falsa declarao,
estarei sujeito as penalidades da Lei (art. 299 do Cdigo Penal).
__________________/Pa,________de___________________________de 201_______.
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Assinatura
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Cadastro de Pessoa Fsica/CPF