O QUE ACONTECEU: Na operao de descida de BOP com riser, durante movimentao da junta do catwalk para o top drive, iniciou-se o iamento quando, ao atingir uma altura de aproximadamente 23 m, uma das porcas que pesa 11,5 kg se soltou, caindo em uma grade do piso da sonda que foi danificada, sendo a porca projetada por trs metros e meio. No havia nenhum empregado prximo rea onde a porca caiu. POR QUE ACONTECEU: Procedimento inadequado:
FOTO: O
procedimento
Descida e Subida de Riser com BOP no
especificava os cuidados na inspeo do risers antes da operao de subida ou descida de risers. Procedimento de garantia de qualidade na execuo de procedimentos inadequado: Houve falha na verificao e inspeo das juntas na base antes de efetuar o transporte dos risers para a plataforma. Inexistncia de procedimento operacional: No havia procedimento formal para inspeo dos risers na base antes de efetuar o transporte para a plataforma. Falha nos objetivos de segurana operacional: Falta do pino de segurana na porca do risers. Falha no monitoramento: A equipe no verificou que a falta do pino de segurana causaria o risco de queda mesma. O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR: - Revisar as orientaes no procedimento de operao Descida e Subida de Riser com BOP quanto aos cuidados na inspeo e verificao dos risers. - Orientar a equipe de plataformistas quanto aos cuidados no iamento dos risers e itens de segurana no DDS antes do inicio da tarefa de iamento. - Elaborar procedimento para verificao e inspeo das juntas de riser na base antes do transporte para as plataformas e treinar no mesmo. - Divulgar nas reunies de Segurana o ocorrido. Data da emisso: 05/10/2013