ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

ANEXO I
FORMULRIO DE PETIO
USO DO RGO RECEBEDOR

REQUER AO SENHOR DIRETOR DA DIRETORIA DE VIGILNCIA SANITRIA

TIPO DE PETIO

ASSUNTO

CONCESSO
CANCELAMENTO
ALTERAO
AUTENTICAO
TRANSFERNCIA

ALVAR SANITRIO
REVALIDAO DE ALVAR SANITRIO
RESPONSABILIDADE TCNICA
PARECER TCNICO
LIVROS
CERTIDO
OUTROS

(DISCRIMINAR)

CAMPOS ALTERADOS:
IDENTIFICAO DA EMPRESA
01 - RAZO SOCIAL:
02- NOME DE FANTASIA:
03 - ALVAR SANITRIO: N. :
04 CNPJ:

SRIE:

CD SVS:

CPF:

05 ENDEREO:
(Rua/Avenida/Praa)
N. :

Complemento:
(Casa/Apto/Bloco/Sala)

(Edifcio)

BAIRRO:

MUNICPIO:

CEP :

UF:

DDD:

FAX:

E-MAIL:

06 - HORRIO DE FUNCIONAMENTO: :
CARACTERIZAO DA EMPRESA
07 - PAS DE ORIGEM E/OU ESTADO:

FONE:

08 - ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS:

CDIGOS

(CONFORME TABELA II ATOS DA SADE PBLICA)

ESTE FORMULRIO DEVE SER PREENCHIDO NA NTEGRA

REGISTRO/ESCRITURAO:
09 - QUANTIDADE DE LIVROS:

QUANTIDADE DE FOLHAS:

FINALIDADE:
LISTA A1,A2,A3
LISTAS B1, B2
LISTAS C1,C2,C4,C5 ADENDOS A e B
REGISTRO APLICAO INJETAVEL
RECEITUARIO GERAL,FARM. MAG.
REGISTRO DE OTICA
REGISTRO DE DOADOR SANGUE

REGISTRO RECEPTOR DE SANGUE

REGISTRO DE EXAMES
REGISTRO DE INTERNAO HOSPITALAR
REGISTRO DOADORES DE ORGAOS
REGISTRO DE CLORO E PH
OUTROS
(Especificar)

REPRESENTAO LEGAL
10 -
(Representante Legal)

(CPF)
___________________________________
(ASSINATURA REPRESENTANTE LEGAL)

RESPONSABILIDADE TCNICA
11 - NOME:
CPF:

PROFISSO:

SIGLA DO CONSELHO:

UF:

N. DE INSCRIO NO CONSELHO:
__________________________________________
(ASSINATURA DO RESP. TCNICO COM CARIMBO)

FLORIANPOLIS, de de .
OBS: PETIES DE CONCESSO, PREENCHER COM " X " , PETIES DE ALTERAO, PREENCHER
COM
" I " PARA INCLUSO E/OU " E " PARA EXCLUSO.