FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI)

Nome do Trabalhador:__________________________________________________________________
Funo: _________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservao dos equipamentos de proteo individual
constantes nesta ficha-controle. Assumo tambm a responsabilidade de devolv-los integralmente ou
parcialmente, quando solicitado, ou por ocasio de eventual resciso de contrato, na data do respectivo aviso de
qualquer das partes.
Itajai, _____ de ___________________ de __________

Assinatura
Data
Entrega

Quantidade

Tipo de E.P.I./N C.A.

Assinatura