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Auditoria em Odontologia - Controle Técnico e Administrativo PDF
Auditoria em Odontologia - Controle Técnico e Administrativo PDF
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Srie
AUDITORIA EM ODONTOLOGIA
Auditoria em Odontologia
Controle Tcnico-administrativo
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Sumrio
Plnio Augusto Rehse Tomaz
Definies e Conceitos .................................................................................................................................
01
Auditoria .............................................................................................................................................................
01
Controle ..............................................................................................................................................................
01
Outros conceitos...............................................................................................................................................
02
04
05
05
08
09
11
Controle Administrativo...............................................................................................................................
12
Senhas .................................................................................................................................................................
12
13
13
Fluxogramas ......................................................................................................................................................
15
17
18
19
21
22
Reembolso ..........................................................................................................................................................
23
Usurio ..............................................................................................................................................................
25
Consideraes ....................................................................................................................................................
25
28
28
29
32
33
33
Glosa....................................................................................................................................................................
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.................
ii
Credenciamento .................................................................................................................................................
37
Seleo ..............................................................................................................................................................
37
38
38
Parmetros .........................................................................................................................................................
40
41
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Descredenciamento ..........................................................................................................................................
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Definies e Conceitos
Plnio Augusto Rehse Tomaz
Antes de darmos incio ao estudo sobre os mais diversos mtodos de auditoria utilizados em planos de
assistncia odontolgica e os seus mecanismos de controle, importante ter muito claro os principais conceitos
que usaremos ao longo deste estudo, garantindo assim uma melhor compreenso.
Vejamos primeiramente algumas definies retiradas de reconhecidos dicionrios da lngua portuguesa e de
autores consagrados:
Auditoria significa:
Segundo o dicionrio Aurlio:
a) o exame analtico e pericial que segue o desenvolvimento das operaes contbeis, desde o incio at o balano.
Note que aqui o foco est na operao contbil. Podemos perceber que o termo auditoria que utilizamos em sade foi na verdade
emprestado daquela atividade.
Segundo o dicionrio Aires da Mata Filho:
a) o mesmo que ouvidoria.
Observe que esta definio distoa completamente da anterior, mas serve para dar um maior esclarecimento dos rumos que esta palavra
tomou at podermos utiliz-la para o fim que conhecemos hoje, em sade.
Segundo outros autores:
O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem como premissa a avaliao da qualidade
da ateno com base na observao direta, registro e histria clnica do cliente.
As atividades da auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestao de servios e pressupem o
desenvolvimento de um modelo de ateno adequado em relao s normas de acesso, diagnstico, tratamento e
reabilitao. Consistem em controlar e avaliar o grau de ateno efetivamente prestado pelo sistema,
comparando-a a um modelo pr-definido.
A auditoria um conjunto de atividades desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para
avaliao de aspectos especficos e do sistema em si (auditoria analtica).
Segundo o Prof. Dario Paterno (in Auditoria e Anlise de Contas Mdico-Hospitalares de Adrianos Loverdos), a
auditoria pode ser entendida como um conjunto de medidas atravs das quais, peritos internos ou externos revisam as atividades
operacionais de determinados setores de uma instituio, com a finalidade de medir a qualidade dos servios prestados.
Controle significa:
Segundo o dicionrio Aurlio:
a) ato ou poder de controlar;
b) domnio;
c) governo;
d) fiscalizao exercida sobre as atividades de pessoas, rgos, departamentos ou sobre produtos, etc.
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Controle: mecanismos de fiscalizao e monitorizao que se aplicam aos processos e aos produtos
da assistncia sade.
Outros Conceitos:
Anlise: (lise = quebra) decomposio de um todo em suas partes constituintes; exame de cada parte de um
todo a fim de conhecer sua natureza, suas propores, suas funes, suas relaes, etc.
Operadora: o nome dado aos tambm chamados convnios ou planos odontolgicos, que realizam
intermediao de atendimento neste campo da sade.
Prestador: como tambm chamado os recursos (cirurgio-dentista, clnicas, hospitais, laboratrios, etc)
que prestam servio a uma operadora, seja por contrato direto seja por credenciamento.
Indicador: cifra ou relao numrica que representa ou indica determinado fenmeno ou evento, mediante o
qual se podem fazer comparaes. Ex. mortalidade infantil.
Indicador de desempenho: cifra ou relao numrica que aponta e verifica determinados atributos de um
processo ou de seus resultados, com o objetivo de comparar estas medidas com metas previamente estabelecidas.
Percia o nome dado a um procedimento de avaliao clnica determinado por ordem policial ou judicial, a
fim de que um processo ou investigao possa ser realizado corretamente e ter prosseguimento com bases
tcnicas. Os peritos, que precisam ser necessariamente cirurgies-dentistas, devem fazer os exames odontolegais
com imparcialidade.
Todo cirurgio-dentista pode ser indicado/nomeado para atuar como perito judicial. Isso lhe garantido pela Lei
5.081, de 24 de Agosto de 1966, que regula o exerccio da odontologia no Brasil.
Diz o seu artigo 6:
Compete ao cirurgio-dentista:
IV - proceder percia odontolegal em foro civil, criminal, trabalhista e em sede administrativa.
Avaliao tcnica: muitas vezes tambm chamada de avaliao clnica ou percia em sede administrativa, a
avaliao tcnica a investigao realizada no por ordem policial ou judicial, mas para comprovar o
cumprimento de normas tcnicas alm de fazer uma anlise qualitativa do servio prestado.
So as avaliaes clnicas realizadas pr e/ou ps tratamento.
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O avaliador dever se ater a informar ao solicitante (geralmente o auditor) o que foi perguntado ou aquilo que
est vendo e comprovando, abstendo-se de colocar suas opinies pessoais e seu julgamento.
{O profissional no deve manifestar qualquer considerao sobre o caso ao paciente no ato do exame. Uma
falha comum o perito/avaliador tcnico acabar por manifestar sua opinio, piorando uma relao muitas vezes
j litigiosa entre as partes, ocasionando tambm problemas de ordem tica com o colega que executou o trabalho
anterior, objeto de percia.
Portanto, o profissional que faz a percia deve manter sigilo e abster-se de comentrios, sejam eles positivos ou
negativos, acerca do caso. Tampouco deve fazer expresses faciais que denunciem sua opinio. Muitas vezes,
apenas estas expresses faciais, olhares ou expresses verbais curtas (Puxa!, Nossa!, Hummm!!... ou semelhante)
so causadoras de constrangedoras interpretaes na relao mencionada acima. Muita ateno!
Via de regra, os especialistas em odontologia legal j possuem esta formao especfica e por esta razo sabem
manter a devida imparcialidade. No entanto, os demais colegas precisam observar isso de forma ativa.
Tanto o cirurgio-dentista avaliador tcnico quanto o perito devem atuar com total iseno e imparcialidade,
descrevendo apenas o que pode relatar e comprovar por meio de exames clnicos e complementares, inclusive
radiolgicos, e de acordo com a solicitao feita por autoridade quer esta seja policial, judicial ou administrativa.
A percia em sede administrativa pode tambm ser realizada para comprovar se determinadas regras
administrativas do convnio (empresa) foram obedecidas ou no.
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Princpios Fundamentais
Plnio Augusto Rehse Tomaz
Organizao das atividades para que ocorram de forma sistemtica e contnua, possibilitando a identificao
precoce de problemas, a implementao imediata de procedimentos corretivos e o acompanhamento do grau de
correo.
As aes de Controle e Avaliao - ou simplesmente Auditoria - podem ser didaticamente divididas em:
Auditoria Operacional (Controle)
Auditoria Analtica (Avaliao)
Auditoria Analtica (Avaliao)
Segundo Avedis Donabedian, podemos dividir o processo de avaliao didaticamente em trs diferentes tipos, a saber:
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Estrutura
Processo
Resultado
Envolve tambm aes de melhoria contnua (ciclo PDCA), com base em hipteses levantadas quanto a
identificao de problemas e solues. Estes assuntos de auditoria analtica no sero tratados aqui. Esta apostila
ir se ater exclusivamente na auditoria operacional.
Auditoria Operacional (Controle):
A Auditoria Operacional consiste na realizao de atividades voltadas para controle das aes desenvolvidas
principalmente pela rede credenciada. Concentra-se nas condies fsicas, mecanismos de regulamentao e
desenvolvimento de aes e programas de sade.
As aes de controle dos atendimentos realizados pelos prestadores devem ser sistematizados.
Obs.: o sistema (pblico) nacional de auditoria foi criado pela lei 8689 de 7 de maro de 1993, artigo 6, regulamentado pelo
Decreto-lei 1651 de 28 de setembro de 1995.
Atividades bsicas da auditoria operacional
Controlar o cumprimento das normas tcnico-administrativas da operadora por parte do prestador e do usurio;
Analisar e auditar in loco as solicitaes de internaes, quando de tratamento de pacientes especiais ou bucomaxilo-facial.
Principais Instrumentos da auditoria:
Regulamento do programa/plano;
Diretrizes da empresa;
Pronturios de pacientes;
Cdigo de tica.
A auditoria operacional em ambulatrio deve concentrar-se nos procedimentos de alto custo e alta complexidade, tais
como:
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Algumas cirurgias (aumento de coroa clnica, remoo de cistos, exodontia de inclusos, apicectomias, etc);
Prteses;
Traumatologia;
Ortodontia.
Anlise de pronturio: se for necessrio solicitar ao credenciado algum documento extraordinrio para a
auditoria que pertena ao pronturio do paciente, devemos lembrar que este pronturio no pode ser retirado da
unidade/consultrio, salvo em casos especiais e com os devidos documentos que a autorizem.
Durante uma visita ao credenciado deve-se procurar observar:
Instalaes fsicas;
Localizao e acesso;
Limpeza/higiene;
Tipo de servio prestado por outros recursos que porventura tambm atendam no local;
Avaliar a compatibilidade entre o procedimento realizado, anamnese, exame fsico e outros exames
eventualmente solicitados;
Etc.
Documentos investigados:
As visitas peridicas facilitam o diagnstico precoce de problemas com o prestador, com a qualidade das
instalaes e equipamentos, de relacionamento, etc.
Alm disso, as visitas de superviso aos consultrios e clnicas garantem ao profissional auditor uma maior
proximidade com os colegas prestadores e conseqentemente, facilitam o processo de entendimento e acordo
quando de eventuais problemas entre a trade prestador/operadora/usurios.
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H muitos benefcios nas visitas peridicas aos colegas, mas esta deve ser uma deciso estratgica de cada
operadora. Lembre-se tambm que esta aproximao que ocorre entre o auditor e a rede credenciada pode gerar
um aumento nas expectativas desta e que precisaro ser satisfeitas.
Modelo de relatrio de visita
Se for detectado algum problema durante a visita, dever ser feito :
Carta de notificao para adequao s normas contratuais, com prazos, assinados por ambos (auditor e
prestador);
No anexo 1 h um modelo de ficha que deve ser utilizada durante a visita tcnica aos consultrios credenciados.
uma espcie de check-list das visitas.
No anexo 2 h um modelo de formulrio utilizado no credenciamento que pode tambm ser levado visita
tcnica para conferncia.
No anexo 3 temos um exemplo de carta de notificao.
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RELATRIO DE VISITA
Responsvel tcnico: ________________________________________________________
ESTRUTURA FSICA
Problemas detectados ou observaes gerais: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
RECURSOS HUMANOS
Problemas detectados ou observaes gerais: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
EQUIPAMENTOS
Problemas detectados ou observaes gerais: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
QUALIDADE
Problemas detectados ou observaes gerais: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________, ____ de ____________ de _______
________________________
ass. Credenciado
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__________________________
ass.Auditor
Credenciamento
Nome:
Dados do Consultrio.
Endereo/Local de Atendimento (em caso de atender em 2 ou mais endereos autorizados, preencher fichas separadas):
Horrio de atendimento: ( marque com um X os horrios disponveis)
2a.
3a.
4a.
5a.
6a.
Sab.
Manh (
Tarde
) Cadeira
) Equipo
) RX
) Negatoscpio
) Amalgamador
) Estufa
) Autoclave
) Ultrassom
) Jato de Bicarb.
) Esfigmo
) Estetoscpio
_________________________________________________________________________________
* : No tem Condies, marcar: B para bom e Q para quebrado ou inoperante
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) Possui microcomputador
) Possui Fax
) H secretria/recepcionista
N CRO da ACD:_________________
____________________________________
Assinatura do Credenciado
_____________________________________________________
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Nome da Operadora
A/C Dr. __________________________
_______________, ____ de ________________ de 20___.
CARTA DE NOTIFICAO
Em ____/___/_____ nosso auditor odontolgico realizou visita tcnica de inspeo em seu consultrio, na sua
presena, tendo sido observadas algumas irregularidades citadas a seguir:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Assim sendo, notificamos ao Sr. para que normalize ao que foi acimo exposto e justifique o ocorrido, por
escrito, num prazo de _____ dias a contar do recebimento desta. A no apresentao das justificativas e/ou
regularizao do solicitado pode acarretar sanes como previsto em seu contrato de credenciamento, artigo 3 ,
pargrafo nico.
Em caso de dvidas ou necessidade de esclarecimentos, colocamos sua disposio o telefone 333 33 33 ou
email seil@qualquercoisa.com.br .
Atenciosamente;
_____________________________
___________________________
Dr. Cicrano
Auditor, CD
Chefe do setor, CD
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Controle Administrativo
Plnio Augusto Rehse Tomaz
Excees tabela;
Procedimentos de carter exclusivamente cosmtico mas que sejam cobertos pelo plano;
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Seqncia de passos:
1) Anlise de cadastro do usurio e do prestador
2) Anlise de elegibilidade
do usurio
do prestador
especialidade coberta
3) Anlise de inconsistncias qualitativas de procedimentos
4) Anlise de inconsistncias quantitativas de procedimentos (repetio em prazos inferiores aos permitidos e
quantidades autorizadas)
5) Anlise tcnica
O sistema, sempre que possvel, deve emitir relatrios peridicos para o auditor, de forma a facilitar o trabalho de
levantamento e apurao das irregularidades.
O sistema pode triar os casos, criando-se uma pontuao que leve em conta:
Perfil do prestador (se apresenta ou no problemas anteriores com a operadora, tempo de credenciamento,
reclamaes de usurios, modus operandi, etc)
Perfil do usurio (grupo de risco - idade, sexo, salrio, tempo de associado, vnculo etc)
Perfil do tratamento (implante, orto, prteses, buco - tipo e quantidade)
Valor do tratamento (por faixas: acima de $, $$ ou $$$)
Com a pontuao estabelecida, o sistema deve classificar e apontar os grupos de maior ou menor risco de
apresentar irregularidades:
13
25%
5%
15%
55%
Altssimo Risco
Grande Risco
Mdia Risco
Baixo Risco
Assim, podemos definir melhor a alocao de recursos e em que rea devemos atuar mais contundentemente
como auditores e em quais casos podemos afrouxar o cinto.
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Fluxograma
Precisamos tambm conhecer muito bem todos os fluxos internos dos documentos e das tomadas de decises na
empresa, a fim de melhor ajustarmos nossa atividade profissional.
Vamos ver agora alguns dos principais smbolos utilizados em fluxogramas, isto , em desenhos esquemticos
que representam o fluxo de informaes, documentos e decises dentro da empresa/setor/plano.
Processo
processo alternativo
deciso
Dados
documento
vrios doc.
Terminao
preparao
entrada manual
Operao manual
Ou
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dados armazenados
agrupar
classificar
conector
somador
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Conferncia de
Dados cadastrais
No
Est OK? No
Verif. do problema
Corrigvel?
Sim
Correo
Sim
Digitao
Altssimo Risco
Processamento
Eletrnico
Risco
Inconsistncias? Sim
Grande Risco
Mdio Risco
No
Pagamento
Baixo Risco
Auditoria ps pgt
Est OK?
No
Glosa
Sim
Fim
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ETAPA
RESPONSVEL
Credenciado
Pessoal Adm.
DIGITAO
Digitador
Computador
PERCIA ( se necessrio)
CD Perito
PAGAMENTO
CD Auditor
Sistema, Pessoal Adm.
Importante: todos aqueles funcionrios que tm acesso s informaes pessoais dos pacientes, tm a
responsabilidade de resguard-las, assim como devem manter o sigilo sobre o tipo de tratamento a que se
submete(u) cada usurio em particular, tanto por razes ticas como morais e legais. Esse fato, dentro de
empresas de autogesto de particular importncia, pois muitas vezes, as fichas com tratamentos de pessoas
conhecidas dos funcionrios (colegas, conhecidos, chefes, presidente da empresa, esposa do amigo, etc) passam
em suas mos e podem ser motivos de comentrios desagradveis.
Central de Regulao e Call Center
Central de regulao um instrumento da auditoria operacional que controla a relao entre oferta e demanda.
Se a oferta de servios menor que a demanda de clientela, necessrio garantir o acesso do cliente/usurio de
maneira racional, evitando a utilizao inadequada ou exagerada dos servios.
Se a oferta de servios for maior que a necessidade da clientela, necessrio controle a fim de evitar abusos na
utilizao do sistema. Oferta excessiva gera, frequentemente, sobre-utilizao.
Funes da Central de Regulao e Atendimento:
a) Orientar o encaminhamento dos pacientes para nveis de maior ou menor complexidade;
b) Controlar a utilizao de urgncias;
c) Agendar consultas nas diversas especialidades;
d) Monitorar a utilizao de cada prestador;
e) Distribuir os usurios pelo sistema;
f)
j)
H diversas formas de se operacionalizar uma central de regulao. s vezes, cada prestador possui um cdigo de
acesso registrado no sistema que lhe garante a comunicao com a CR.
O prestador liga e pede autorizao (senha) para o atendimento e/ou a realizao de determinado procedimento,
identificando a si prprio e ao paciente, o que ajuda inclusive, a atualizao de dados cadastrais.
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O usurio, por sua vez, pode ligar para pedir a autorizao para a realizao de seu tratamento, numa espcie de emisso
de guia.
A CR pode servir de porta de entrada para qualquer utilizao do plano assistencial. A liberao de senhas, tanto
para o usurio quanto para o prestador (especialmente este ltimo) pode ser um importante instrumento de
gerenciamento da utilizao, hierarquizao, distribuio e da demanda.
A CR pode servir tambm como fornecedor de indicadores de performance operacional, por prestador, embasando
estudos atuariais e estatsticos de um modo geral, ou seja, controla, avalia e gera banco de dados confiveis.
Os tcnicos que realizaro o atendimento na CR devero ser treinados tanto para o bom atendimento ao pblico
(prestador e usurio) quanto em informaes tcnicas sobre os produtos (planos) e sistemticas utilizadas em
cada caso. Assim, as informaes prestadas e os servios solicitados sero rpidos e precisos.
A CR deve manter o cadastro de prestadores sempre atualizado, pois esta uma das principais razes de consulta
a esse tipo de sistema, principalmente quando associado a central de atendimento (telemarketing).
Call Center Virtual
O Customer Relationship Management (CRM) uma estratgia de negcios que garante que todas as informaes
existentes sobre os clientes estejam armazenadas numa mesma base de dados, acessvel a todos os setores da empresa objetivando oferecer um tratamento altamente personalizado a cada consumidor de forma individualizada.
O foco voltado para o consumidor vem ganhando foras recentemente por meio do chat, ferramenta de batepapo da Internet, muito conhecida principalmente pelos adolescentes. O curioso que o chat est se tornandor
uma poderosa ferramenta para a equipe de call center poder atender o consumidor em tempo hbil, com respostas
prontas, precisas e rpidas.
Muitos clientes desistem de realizar suas compras na web por no encontrarem exatamente o que procuram, pelas
dificuldades e temores das transaes comerciais e financeiras, mas principalmente por terem de ficar muito
tempo esperando uma resposta de um atendente ao telefone, interrompendo sua navegao na Internet. O Call
Center virtual nada mais que um chat que permite que o usurio converse com o atendente e solicite
informaes sobre o produto desejado disponvel na Web sem precisar interromper sua navegao.
Controle Estatstico:
Estatstica o ramo da matemtica usado para descrever ou provar observaes. So fatos os dados de natureza
numrica, reunidas, classificadas e tabuladas de forma a apresentar informaes significativas sobre o assunto.
de suma importncia para o controle de aes em sade, principalmente quando feito atravs de estudo de
sries histricas, com base em um bom banco de dados.
Devemos realizar estudos estatsticos constantes de forma a monitorar em nveis comparativos, o andamento do
plano odontolgico como um todo, assim como a performance da rede prestadora, perfil de utilizao da tabela, etc.
importante ento manter todos os bancos de dados sempre atualizados. So exemplos de fontes de dados:
Registro de procedimentos realizados (por profissional, por dente, por face, por regio, etc...);
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Curva Normal
Na dcada de 20 comeou-se a perceber que havia uma distribuio tpica (que mais tarde passou a ser chamada
normal) na variabilidade de um determinado produto mensurvel.
Na curva traada sobre o grfico de barras, em forma de sino, a maioria das medidas concentra-se em torno da
medida central (mdia) e em geral apresenta igual nmero de medidas em cada lado.
14
14
12
12
10
10
2
0
0
1
10 11 12 13
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37
Percebeu-se que enquanto as dimenses permanecessem dentro da faixa normal, sua variabilidade estava sob
controle. Se comeasse a sair dela, algo especial estava ocorrendo para levar o processo a produzir peas fora do
controle. Se algum conseguisse perceber o incio deste distanciamento atravs do acompanhamento das
dimenses, seria possvel ento introduzir correes bem cedo, quem sabe at cedo o bastante para impedir a
fabricao de qualquer pea que estiver fora das linhas permitidas de tolerncia.
Desta forma so importantes os planos de inspeo por amostragem, mas que ocorram de forma sistematizada.
Dito isso, fica claro nossa opinio quanto a realizao de exames tcnicos pr e ps tratamento. Realiz-los por
amostragem muito mais vantajoso tambm sob este ponto de vista.
Da mesma forma, h outras funes do auditor/gestor que podem ser realizadas desta forma: com
responsabilidade e autoridade e que no precisam de se transformar em baby-sitter dos prestadores.
Limites de normalidade ou de tolerncia
$
Limite superior
Quartil superior
Mdia
Quartil inferior
Limite inferior
t
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Stop Loss
O conceito bsico de stop loss refere-se a se colocar um limitador financeiro na faixa superior na utilizao do sistema.
uma espcie de seguro que garante a empresa no precisar se preocupar com custos superiores aos
estabelecidos como corte.
Para se calcular corretamente este limite deve-se utilizar elementos da estatstica sobre a srie histrica, isto ,
sobre o banco de dados da produo odontolgica nos ltimos 3 anos.
Pode-se fazer um fundo de reserva para este fim.
A metodologia utilizada para esse clculo se baseia em princpios atuariais e em modelos matemticos
relativamente complexos. Assim, no iremos tratar desta questo neste trabalho.
Implementao do controle estatstico do processo:
1. Identificao dos processos candidatos
i. Essa tcnica no apropriada para todos os processos, ento eles devem ser selecionados
ii. Critrios de seleo dos processos:
a. Apresentarem repetio
b. Apresentarem alto teor de inspeo
c. Apresentarem taxas de rejeio maiores que as desejadas
d. Permitam medio direta no /do produto
1)
2)
600
500
400
300
200
100
0
1
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Es perado
RealizControle
ado
Auditoria
em Odontologia:
Tcnico-administrativo
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Sazonalidade
H um comportamento padro quanto utilizao do sistema que devemos levar em considerao. Em alguns
meses do ano ocorre um natural decrscimo na demanda por servios odontolgicos, enquanto em outros h um
certo aumento na procura por parte dos associados. Tais meses variam dependendo do sistema que cada empresa
adota para cobrana e faturamento.
350
300
250
200
150
100
50
0
Jan Fev M ar A br M ai Jun
Jul A go Set
Out No v Dez
Deve-se reconhecer tambm que sempre que ocorre o ingresso de um novo grupo populacional (empresacliente) no sistema h uma rpida elevao na utilizao por conta da demanda reprimida. Esse boom inicial
tende a cair rapidamente e logo entra em equilbrio. Veja o exemplo abaixo.
Tendncias
Ao observar os grficos de utilizao e gastos do sistema podemos verificar as tendncias de aumento ou declnio
sobre o comportamento de diversas variveis, conforme necessidades de acompanhamento de cada operadora ou
de cada fase do processo.
Conhecendo as tendncias de uma determinada varivel (percentual de utilizao de uma empresa-cliente, por
exemplo) podemos melhor administrar o nosso plano, realizar oramentos e prever cenrios em planejamento
estratgico com maior preciso.
Softwares comuns, como o MS-Excell for Windows proporcionam grande facilidade ao usurio leigo em informtica
e realiza, inclusive, clculos e grficos de tendncia.
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Sistema de Reembolso
Sistema que permite aos beneficirios (usurios) a utilizao dos servios odontolgicos particulares - pessoa
fsica ou jurdica - por livre escolha, fora do sistema de credenciamento.
A concesso do benefcio se far mediante o cumprimento dos seguintes quesitos:
a) Que o beneficirio tenha direito (seja elegvel) a usufruir do programa/plano;
b) Que as despesas sejam decorrentes de servios contemplados no plano;
c) Que os servios tenham sido prestados aos beneficirios por profissional ou instituio odontolgica
legalmente habilitados;
d) Que o titular tenha efetivamente dispendido o valor correspondente remunerao dos servios prestados
e/ou produtos utilizados e o tenha feito diretamente ao prestador do servio;
a) Que o valor de cada comprovante de despesas seja reembolsado uma nica vez pela operadora, conforme
critrios estabelecidos.
No caso de pagamento parcelado, somente devero ser aceitos os recibos aps o pagamento total pelo titular,
considerando a data do ltimo recibo.
f) Que os comprovantes de pagamento sejam apresentados na operadora dentro do prazo estipulado de
sugerimos - 30 (trinta) dias contados partir da concluso do tratamento.
Posteriormente, mediante documentao comprobatria (recibos e formulrio de solicitao de reembolso) e prazos
definidos em normas e procedimentos, o titular poder solicitar o reembolso de parte das despesas junto operadora.
O valor do reembolso ser sempre calculado sobre o estabelecido na Tabela de Procedimentos Odontolgicos
adotada pela operadora, com base na data do comprovante e percentual de participao dos titulares definido no
plano.
O reembolso, em nenhum caso, dever ser maior que o valor pago pelo titular. Caso o custo real da despesa seja
inferior ao valor teto fixado na tabela, o percentual de reembolso dever ser aplicado sobre o valor efetivamente pago.
No dever ocorrer reembolso de despesas realizadas nas entidades credenciadas cujos servios estiverem
totalmente cobertos nos contratos para prestao de servios odontolgicos com a empresa.
Sugerimos ainda no aceitar reembolso de servios realizados por recursos que tenham sido descredenciados pela
operadora por razes de fraude ou problemas tcnicos.
Controle de Custos
Custos diferentes por especialidades.
Periodont ia
19%
Cirurgia
3%
Diagnose
10%
Consultas
17%
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Dent st ica
29%
Endodontia
3%
Ort odont ia
5%
Prt ese
14%
23
Quantidade
Custos
Periodontia
13%
Diagnose
5%
Cirurgia
3%
Dentstica
19%
Endodont ia
9%
Consultas
7%
Ort odont ia
13%
Prtese
31%
Quantidade X Custos
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30
25
20
15
10
5
qtd
$
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Usurio
Plnio Augusto Rehse Tomaz
Consideraes acerca do USURIO:
Ao realizarmos um estudo sobre o controle dos usurios do sistema devemos estar atentos aos seguintes fatores,
dentre outros:
Para que se planeje de forma eficaz a cobertura, contemplando o nmero e a quantidade adequada de recursos
credenciados, a fim de que o sistema seja concebido e atue sob o enfoque de hierarquizao e regionalizao,
imprescindvel que se conhea o perfil da populao usuria.
Este perfil da populao poder compreender:
Composio da populao, quanto a sexo, idade, relao de titulares/dependentes, e outros.
Distribuio geogrfica: local de residncia; n. de usurios por regio (bairro/cidade); condies e vias de acesso.
Dados epidemiolgicos de interesse:
n. de consultas/usurio ano;
n. de exames complementares/usurio ano;
relao exame/consulta;
n de procedimentos po usurio/ano;
n de sesses para concluso de 1 tratamento;
outros.
Este levantamento nos direciona quanto s principais necessidades odontolgicas da populao-alvo, subsidiando
desde a concepo da tabela de honorrios alocao de recursos por especialidades.
O perfil epidemiolgico da populao de usurios, ou pelo menos dos titulares, pode ser obtido de forma
sistematizada atravs do exame peridico odontolgico.
Observao: o conhecimento do perfil epidemiolgico obrigatrio de acordo com a Lei 9.656/98 e deve ser
apresentada de forma sucinta ANS.
Tal assunto j foi tratado no mdulo Odontologia Preventiva em Planos Odontolgicos.
A participao ou co-participao financeira do usurio nos tratamentos podem ter algumas variaes de acordo
com as filosofias assistenciais de cada operadora.
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Este percentual pode variar de 0 a 100% entre as especialidades, entre tipos de planos, faixa salarial (autogestes),
etc. O gestor odontolgico deve procurar a melhor relao de participao que garanta o acesso aos tratamentos
e que seja o mais eqitativo e justo.
Quanto menor for a participao financeira do usurio, menor valor ele d ao benefcio que recebe. Por outro
lado, a operadora possui maior controle sobre o sistema e possui maior fora em negociaes.
Quanto maior for a participao financeira do usurio, maior poder de reivindicaes e de negociao o usurio
ter. A operadora desta forma tem seus custos reduzidos, mas perde parte do controle operacional, o que pode
trazer conseqncias ainda piores.
Faixa salarial do titular: quem percebe maiores vencimentos participa com percentuais maiores;
Tempo de casa do funcionrio: algumas empresas prestigiam os colaboradores mais antigos com menor
participao no pagamento dos tratamentos. Isto mais comum em operadoras do tipo autogesto;
Exemplo: participao do usurio de 30% em dentstica; 50% em endodontia; 70% em prtese; 100 % em
ortodontia e em implantes.
Sistema de rateio: o custo total do programa rateado entre todos os participantes. necessrio para isso a
criao de um Fundo de Reserva.
Toda vez que ocorrerem gastos acima dos previsto (teto), recursos do Fundo de Reserva so retirados. O sistema
stop-loss pode tambm servir a esse fim.
Critrios de elegibilidade:
A determinao de quem realmente tem direito utilizao do benefcio/plano varivel para cada operadora,
que pode ter critrios mais abrangentes e/ou flexveis.
Devemos procurar definir quem so os possveis associados que integraro uma aplice ou mesmo uma
cobertura em autogesto, ou seja, devemos definir quem ser o titular e o dependente aceito no plano, pela
empresa (operadora).
Exemplos:
Companheira(o), que viva a mais de 5 anos juntos ou filho em comum e sem esposa;
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Enteado;
E ainda:
Av/av
Irmo()
Neto(a)
Sogro(a)
Genro/Nora
Pessoa designada
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Controle Tcnico
Plnio Augusto Rehse Tomaz
Tabela de honorrios odontolgica
A tabela de honorrios fundamental para o desenvolvimento de um bom sistema de assistncia odontolgica
que seja eqitativo e justo.
A manipulao da tabela, tanto no rol de procedimentos quanto nos valores de cada especialidade coberta, pode
influenciar e muito em toda a utilizao do sistema, desviando para este ou para aquele lado. um poderoso
instrumento de gesto.
Vou repetir: a tabela pode direcionar o tipo de tratamento executados pela rede.
Ao meu ver, a tabela de honorrios odontolgica satisfaz a dois aspectos fundamentais da auditoria em
assistncia odontolgica:
Planejamento;
Controle.
Em outras palavras: o mesmo instrumento que serve para realizar o planejamento do plano, pode e deve ser
utilizado como controle.
A tabela no apenas um instrumento de controle; ela tambm precisa ser controlada e aqui talvez esteja a
principal razo desta seo da apostila.
Vou procurar descrever algumas das principais caractersticas que deve ter uma tabela de honorrios que cumpra
o seu papel, a saber:
a.) A tabela no pode ser muito reduzida, nem muito extensa
H quem defenda a idia de que uma boa tabela seja aquela onde haja o menor nmero possvel de procedimentos,
enquanto outro grupo defende a idia de uma tabela mais completa. Eu fao parte do segundo grupo.
Acredito que uma tabela muito curta d muita oportunidade para que o credenciado classifique por similaridade
o verdadeiro procedimento que utilizou, ou seja, marca outra coisa que no a correta. Tal fato mascara, e muito, a
real utilizao da tabela e com isso perdemos muita informao estatstica, fundamental para a adequao
constante da tabela ou mesmo para a elaborao de uma nova.
Uma tabela completa, alm de subsidiar estatisticamente para os mecanismos de controle da operadora, pode
garantir ao cirurgio-dentista, o exerccio mais justo de sua profisso, conforme orientado pelo cdigo de tica,
pois tem sua disposio o procedimento que vai executar.
A empresa operadora deve montar ento uma tabela que seja suficientemente grande para cobrir todos os
procedimentos (e no ter similaridade), mas no to grande que dificulte as aes de controle e anlise estatstica
sobre sua utilizao. preciso haver equilbrio e acima de tudo, bom-senso.
b.) A tabela deve ser dividida por especialidade
A tabela deve estar apresentada em captulos por especialidade, conforme orientao da RDC n 21/ANS.
Isso facilita a localizao do procedimento por parte do credenciado, dos profissionais tcnicos da operadora e
por parte do usurio, quando e se necessrio.
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2.20.18, onde
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Diagnstico
Consulta inicial
Urgncia /Emergncia
Radiografia periapical
Radiografia bite-wing
Preveno em sade bucal
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Endodontia
Pulpotomia
Remoo de obturao radicular
Remoo de ncleo intrarradicular
Tratamento endodntico em dentes permanentes com 01 conduto
Tratamento endodntico em dentes permanentes com 02 condutos
Tratamento endodntico em dentes permanentes com 03 condutos
Tratamento endodntico em dentes permanentes com 04 condutos ou mais
Tratamento endodntico em dentes decduos
Cirurgia
Alveoloplastia
Apicectomia unirradicular
Apicectomia unirradicular com obturao retrgrada
Apicectomia birradicular
Apicectomia birradicular com obturao retrgrada
Apicectomia trirradicular
Apicectomia trirradicular com obturao retrgrada
Bipsia
Cirurgia de torus mandibular bilateral
Cirurgia de torus palatino
Cirurgia de torus unilateral
Correes de bridas musculares
Exciso de mucocele
Exciso de rnula
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples
Exodontia mltipla
Fraturas alvolo-dentrias - reduo cruenta
Fraturas alvolo-dentrias - reduo incruenta
Frenectomia Labial
Frenectomia Lingual
Remoo de dentes retidos (inclusos e impactados)
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Sulcoplastia
Ulectomia
Ulotomia
Porm pode ter tambm, conforme definio da operadora, outras especialidades:
Prtese
Total
Coroa total metlica
Coroa metaloplstica
Coroa metalocermica
Coroa veneer
RMF
Inlay/onlay
Prtese parcial removvel
Ncleo metlico fundido
Etc
Ortodontia
Aparelho...
Disjuntores...
Etc
Cirurgia Oral maior
(...)
Servios e produtos excludos
cirurgia plstica no decorrente de: acidentes pessoais, seqelas de cirurgias mutilantes, seqelas de
queimaduras ou defeitos congnitos com comprometimento funcional;
procedimentos cuja
realizao
contrarie os
materiais utilizados para higiene pessoal (escova dental, pasta, fio dental, etc);
implantes dentrios.
Uma vez definido o rol de procedimentos, deve-se criar normas tcnicas para cada uma delas, ou seja, as regras
de utilizao e inconsistncias. bom deixar tudo por escrito e de pleno conhecimento da rede credenciada.
Segundo o Dr. Ariovaldo Franco, auditor da VW da Brasil, em curso sobre auditoria odontolgica proferida
recentemente na Abraspe, temos que ter certeza que nossa rede de prestadores esteja apta de fazer a melhor indicao de cada
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um dos procedimentos disponveis na tabela, para cada caso, preservando a filosofia do sistema ao qual ele est credenciado, assim
como preservando a integridade fsica do usurio.
O conjunto de normas em uma assistncia odontolgica o eixo bsico de direcionamento da trabalho do
auditor na mesma.
As carncias (que no podem existir, conforme a lei 9656/98), ainda segundo Dr. Ariovaldo Franco, devem se
restringir aos processos de repetio do procedimentos, obedecendo a critrios acadmicos universalmente aceitos e a situaes que
mostrem inequivocadamente um mau planejamento.
Protocolos clnicos
H uma tendncia no mercado de trabalhar com as melhores evidncias tcnico cientficas de forma a evitar o
retrabalho, os erros e seus conseqentes custos para o sistema. Desta forma, a Odontologia Baseada em
Evidncias (OBE) uma ferramenta em pleno crescimento e utilizao.
Assim, os melhores protocolos clnicos, de prognstico e metodologia de tratamento so aplicadas com norma
da operadora.
Avaliao Tcnica
A percia em sede administrativa pode tambm ser realizada para comprovar se determinadas regras
administrativas do convnio (empresa) foram obedecidas ou no.
Modelos (momentos) de realizao da percia em sede administrativa
Quando devemos fazer a avaliao tcnica de um caso? H diversas possibilidades, tais como:
Por limite de custo ou de quantidade: solicitada sempre que ultrapassar parmetros pr-determinados
Cada operadora de planos precisa optar por um modelo de controle baseado em avaliaes tcnicas, porm no
existe um padro ideal para todas.
Ao longo de minha vida profissional tenho observado que a premissa de que fazer sempre percia (permita-me
usar este termo) pr e ps tratamento diminui as fraudes no verdadeira. Quanto melhor a organizao geral da
empresa, sua estrutura, seu modelo de fluxo de procedimentos, sua tabela e seu criterio na seleo dos
credenciados, tanto menor importncia haver o rgido controle pericial.
Muitas operadoras trabalham apenas por amostragem, ou seja, realizam aleatoriamente avaliaes tcnicas em um
percentual das fichas que chegam periodicamente para cobrana. Os resultados so praticamente idnticos aos de
empresas que fazem os exames iniciais e na concluso, porm muito mais baratos.
Mas bom repetir e deixar claro que se a empresa no possui um bom sistema/ estrutura ento a percia se faz
mais necessria.
Procure adotar o melhor mtodo sua empresa, pois as caractersticas e polticas de uma empresa no so iguais
da outra.
Consistncia de Procedimentos
Durante as avaliaes clnicas, devem ser analisados:
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Determinao e conferncia de qualidade tcnica na execuo dos procedimentos realizados, de acordo com
padres aceitos pela comunidade cientifica e acadmica e tcnicas consagradas;
Prioridade da execuo;
O sistema informatizado da operadora deve ser programado e ajustado para identificar com preciso as
inconsistncias entre os diversos tipos de procedimentos, nas diversas especialidades, cruzando desde o cadastro
simples do usurio e do prestador, faixa etria, sexo, repetio e incompatibilidade de procedimentos.
Anlise das indicaes de procedimentos.
Cada uma das especialidades ou grupo de procedimentos precisa ser identificada em suas inconsistncias entre
aqueles que:
Etc.
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Glosa de Procedimento
Entende-se por glosa o processo de cancelar o pagamento de um procedimento lanado e cobrado pelo
prestador, por motivos de:
A glosa pode ser feita pr ou ps processamento, isto , antes ou depois de ter sido processado o faturamento e
pago ao prestador. Neste segundo caso, o valor descontado do credenciado num prximo faturamento ou
ainda emitido uma cobrana administrativa.
A glosa sempre uma atitude tremendamente antiptica aos prestadores e por esta razo deve ser muito
criteriosa em sua aplicao.
importante salientar que a glosa jamais deve ser vista como um instrumento de preservao de capital por parte
da operadora, ou seja, no deve ser utilizado para se ajustar o fluxo de caixa de um determinado ms, para que
aps a reclamao da rede, se pague com atraso e tudo bem. Como profissional, o cirurgio-dentista auditor
no deve se prestar a esse tipo de papel que, diga-se de passagem imoral e antitico.
A glosa deve ser a exceo e no a regra do sistema !
Ao prestador sempre se deve garantir o direito de defesa (recurso) quando for glosado em algum procedimento.
Ele precisa ter meios de pedir a reanlise do caso.
No se deve, no entanto, partir do pressuposto que todos os credenciados faturam com dolo operadora.
A glosa e todo seu mecanismo deve ser clara ao credenciado e estar no contrato.
Uma boa estrutura da empresa evita as glosas. Quanto melhor for a negociao prvia com a rede e sua seleo,
menores problemas existiro e menores sero as glosas. Veremos mais adiante como credenciar melhor.
uando (e se) o credenciado for reincidente crnico em irregularidades, o seu credenciamento deve ser revisto sob
o ponto de vista de que se deve ou no mant-lo na rede. Por certo ele deve ser descredenciado a bem do sistema
e dos usurios.
Outros motivos de glosas:
Cobrana de procedimento em desacordo com o contratado;
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Cdigo errado;
Incompatibilidade na quantidade;
Associado no localizado;
Cobrana em duplicata;
Solicitao de relatrio;
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Cabe lembrar que para o usurio, em algumas situaes, o ideal seria ter sua disposio uma rede muito mais
ampla de prestadores, localizada o mais prximo possvel de sua casa e de seu trabalho e, inclusive, que
contemplasse todos os profissionais do seu conhecimento e/ou dos seus familiares.
Por este motivo, a racionalizao da rede, calcada em critrios adequados e tecnicamente justificveis, um
ponto a ser conquistado.
Hierarquizao / Regionalizao
A ateno integral sade, de forma individual ou coletiva, deve compreender aes que envolvem :
Preveno
Promoo
Tratamento
Reabilitao
A eficcia e qualidade destas aes, exige uma adequao entre a complexidade da demanda, a oferta adequada de
servios e a complexidade tecnolgica disponibilizada para resolv-las. Esta tecnologia, deve ser entendida de um
modo mais amplo, englobando a prpria organizao dos servios, o conjunto de profissionais, equipamentos,
medicamentos e outros.
A esta relao entre necessidade e oferta, denominamos nvel de ateno, que didaticamente podem ser
classificados em trs nveis: primrio, secundrio e tercirio.
Este sistema de nveis de ateno pode ser representado graficamente da seguinte maneira:
Nveis de Ateno
Tercirio
Secundrio
Primrio
Tratam. Complexos
$
$
Tratam. Simples
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Nvel Secundrio:
ateno ambulatorial;
ateno de especialistas;
ambulatrios de especialidades;
Obs.: pela maior densidade populacional e desenvolvimento, regies secundrias possuem maior oferta de recursos de sade e,
naturalmente, so polos de atrao para regies contguas.
Nvel Tercirio:
internaes.
Obs.: pela importncia geo-econmica da regio terciria, ela oferece uma assistncia sade mais completa e de maior complexidade
em termos de especializao, servindo de referncia para um grande conjunto de regies. So municpios-sede de regio administrativa
ou regio de governo.
Regionalizao
Identificao dos recursos existentes em uma determinada regio, segundo nveis de complexidade e sua
disponibilizao para permitir o acesso dos usurios.
Hierarquizao
Organizao do sistema de sade em diferentes nveis, de acordo com a complexidade dos recursos que
integraro o sistema.
O Nvel de Ateno Primria torna-se a porta de entrada ao sistema, que indica os nveis secundrio e tercirio.
O nvel primrio a porta de entrada do usurio para o sistema. No havendo possibilidades de resoluo do caso, os
recursos encaminham para o nvel secundrio que, por sua vez, encaminha para o tercirio, quando necessrio.
Critrios de Regionalizao e Hierarquizao dos recursos de sade
A aplicao de conceitos de regionalizao e hierarquizao de recursos de sade, tem como principal objetivo
racionalizar o credenciamento de recursos de sade, adequando-os s necessidades dos usurios (expressos ou
detectados por perfil epidemiolgico), existentes em cada regio de abrangncia.
importante deixar claro que o gestor deve ter em mente tambm necessidades da operadora, dos prestadores e
da relao que ocupa no mercado.
Necessidades de Recursos por regio de referncia:
Cada regio delimitada deve possuir um mnimo de recursos credenciados, independente da populao de
associados existentes.
As regies classificadas como secundria ou terciria, atendero no s a populao local, mas as regies
vizinhas atravs de um sistema de referncia ordenado.
Recursos mnimos para regies primrias
1. Cirurgio Dentista (clnico geral);
2. Odontopediatra;
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Acupuntura;
Homeopatia;
Hipnose;
Laserterapia;
Implantodontia.
QTDE/ USURIO
1/ 5.000
Endodontia
1/ 1.000
Clnico Geral
1/ 500
Odontopediatria
1/ 1.500
Ortodontia/ortopedia
1/ 2.500
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Radiologia odontolgica
1/ 5.000
Prtese
1/ 3.500
Periodontia
1/ 750
A.T.M.
1/ 10.000
Para policlnicas e clnicas especializadas, devem ser consideradas as especialidades individualizadas, aplicando-se
o parmetro para cada profissional (especialidade) disponvel.
Clculo da necessidade ideal
Para cada regio de estudo, a quantidade ideal ser dada pelo nmero de usurios multiplicado pelo parmetro de
cada especialidade.
QI(P)= USURIOS X PARMETRO
Ex.: 5.000 usurios x 1/500 = 10
Para a regio secundria, alm dos recursos mnimos, haver recursos complementares que devem ser calculados
tomando por base o nmero de usurios multiplicado por 2 e o resultado multiplicado pelo parmetro.
QI(S)= (USURIOS X 2) X PARMETRO
Ex.: (5.000 usurios x2) x 1/500 = 20
Para a regio terciria, o clculo dos recursos tomar por base o nmero de usurios multiplicado por 3 e o
resultado multiplicado pelo parmetro.
QI(T)= (USURIOS X 3) X PARMETRO
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Vrios dos pontos que elencaremos a seguir, so retirados da experincia e vivncia daqueles que administram
sade e, portanto, muitas vezes tratam-se de premissas subjetivas.
Custos Administrativos:
Entende-se por custos administrativos diretos, aqueles que so gerados para administrar a rede credenciada,
atravs de qualquer tipo de sistema que a administrao compe para manuteno e relacionamento com sua
rede de prestadores.
Assim, quanto mais extensa a rede, maiores so estes custos, pois se dispende maior tempo e mo-de-obra, para
sua administrao, como por exemplo:
erro de preenchimento.
Pulverizao do controle:
uma rede extensa, torna esta atividade muito mais complexa, uma vez que pulveriza estes controles,
obrigando a administrao a dedicar maior tempo e investimento para exerc-lo de forma eficaz;
dispende-se maior tempo com inmeras faturas/contas, a serem processadas e analisadas e que, de forma
geral, envolvem valores de pequena monta;
facilitao do acesso: o acesso deve ser facilitado, porm com mecanismos mnimos de controle que
impea a utilizao excessiva e consequentemente indevida;
efeito ciranda: o usurio sai em busca de diferentes profissionais, at encontrar aquele que conduza o
diagnstico ou solicite os exames que ele acredita melhor para seu problema;
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efeito novidade: a incluso de um novo recurso, servio ou especialidade, pode at despertar problemas
e/ou patologias no existentes. No raro que os usurios procurem servios de sade, com queixas pouco
significativas, apenas para testar ou conhecer o atendimento prestado.
Descredenciamento
Um dos instrumentos do gerenciamento de uma rede prestadora de servios, de mais difcil administrao, sem
dvida, o descredenciamento.
O simples ato de descredenciar depende de um grande nmero de variveis, qualitativas e quantitativas, que
influenciam tomada de deciso.
As variveis mais freqentes so:
redimensionamento da rede;
racionalizao administrativa;
relacionamento administrativo;
poltica institucional.
Considerando as variveis apontadas, elencamos a seguir, alguns critrios prticos que podem ser observados na
deciso para o descredenciamento:
anlise da regionalizao, que contempla a proporo de recursos, por especialidade e por populao beneficiria;
avaliao dos recursos por especialidade, considerando-se que devem ser mantidos aqueles que pertencem s
especialidades menos freqentes, como por exemplo: infectologia, medicina hiperbrica, andrologia, que devem
ser mantidos despeito do faturamento/produtividade;
Recomenda-se no aceitar solicitaes de reembolso (se sua empresa possui este tipo de benefcio) de
profissionais que tenham sido descredenciados por razes de m qualidade tcnica e/ou fraude.
A rede credenciada deve ser informada ANS (Agncia Nacional de Sade) no ato de seu registro. A lei no
prev periodicidade para se apresentar alteraes, mas isso provavelmente ocorrer to logo percebam que existe
um turn-over demasiadamente grande por parte de algumas empresas.
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Obs. A anlise das necessidade de consultas especializadas ser feita a nvel da Regio Integrada de Sade
(Resoluo n. CIPLAN/24/81) ou a nvel estadual. As clnicas bsicas e a urgncia/emergncia sero analisadas
a nvel de municpio.
8- Parmetros de Produtividade
8.1 - Assistncia Ambulatorial
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04
N. de atendimentos/odontlogo/hora
03
(...)
8.1.2 - Profissionais credenciados para atendimento ambulatorial em consultrio
Esta modalidade se destina a complementar a assistncia prestada pelos servios prprios e conveniados quando
a capacidade destes for insuficiente para proporcionar a programao aprovada.
Consequentemente, o nmero de consultas encaminhadas a cada profissional ir variar de acordo com a
especialidade, a rea geogrfica e o nmero de profissionais credenciados.
Em qualquer caso, ser obedecido como limite mximo o quantitativo de 1.694 encaminhamentos por ano (07
encaminhamentos por dia x 22 dias teis x 11 meses teis)
9- Outros parmetros de cobertura assistencial odontolgica Pesquisa ABRASPE
Parmetros - Pesquisa ABRASPE 98
Consultas/usurio/ano:
1,22
Exames/usurio/ano:
0,97
0,70
Exames/usurio/ano:
0,53
Espec./ Regio
TOTAL
Clnica Geral
12
100
20
15
151
Buco-maxilo-fac.
Endodontia
10
32
Odontopediatria
10
10
12
13
20
70
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46
Ortodontia
Periodontia
20
Radiologia
Prtese
22
TOTAL
18
33
133
51
58
309
Nvel de ateno
No. usurios
primria
100
primria
500
primria
1000
secundria
1000
secundria
5000
terciria
5000
Voc foi contratado para redefinir e adequar a rede credenciada, tendo liberdade para propor alteraes, apesar
das constantes objees do diretor financeiro.
Levando em considerao os parmetros para o clculo da necessidade ideal, as polticas da empresa e as
questes scio-econmicas, determine:
1. Rede ideal, por especialidade e por cidade
2. Que medidas voc tomaria para redimencionar esta rede ?
3. Se voc optar pelo descredenciamento, quais os critrios de escolha que adotaria?
4. Que argumentos voc usaria para apresentar este projeto ao diretor financeiro ?
Especialidade
Parmetro
Clnica Geral
1/
Buco-maxilo-fac.
1/
Endodontia
1/
Odontopediatria
1/
Ortodontia
1/
Periodontia
1/
Radiologia
1/
Prtese
1/
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Nvel
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ESPECIALIDADE: ____________________________
Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
Cidade
Nvel
Usurios
Primria
100
Primria
500
Primria
1000
Secundria
1000
Secundria
5000
Terciria
5000
N calculado
N estratgico
ESPECIALIDADE: ____________________________
Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
Cidade
Nvel
Usurios
Primria
100
Primria
500
Primria
1000
Secundria
1000
Secundria
5000
Terciria
5000
N calculado
N estratgico
ESPECIALIDADE: ____________________________
Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
Cidade
Nvel
Usurios
Primria
100
Primria
500
Primria
1000
Secundria
1000
Secundria
5000
Terciria
5000
N calculado
N estratgico
ESPECIALIDADE: ____________________________
Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
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Cidade
Nvel
Usurios
Primria
100
Primria
500
Primria
1000
Secundria
1000
Secundria
5000
Terciria
5000
N calculado
N estratgico
ESPECIALIDADE: ____________________________
Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
Cidade
Nvel
Usurios
Primria
100
Primria
500
Primria
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ESPECIALIDADE: ____________________________
Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
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100
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500
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Secundria
1000
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Terciria
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Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
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Primria
1000
Secundria
1000
Secundria
5000
Terciria
5000
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Primria
500
Primria
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Secundria
1000
Secundria
5000
Terciria
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N estratgico
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REDE PROPOSTA
Espec./ Regio
TOTAL
Clnica Geral
Buco-maxilo-fac.
Endodontia
Odontopediatria
Ortodontia
Periodontia
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Bibliografia Recomendada
Plnio Augusto Rehse Tomaz
ADEMUWAGUN, Z.A. Determinants of pattern and degree of utlization of health services in wester state,
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