1, INTRODUCAO De todos os problemas diagnosticados na infancia, os comportamentos anti-sociais, como 0s encontrados nas criancas com transtorno da conduta, provocam a maior preocupagao da sociedade. Isto se deve, em parte, 2 quantidade de pessoas que costumam ser afetadas ¢ a suas graves implicages para a sociedade, Por exem- plo, em 1998 houve 1.608.518 detengdes juve- nis nos Estados Unidos, das quais 71.053 fo- ram por delitos violentos, 376.096 por delitos contra a propriedade, 129.996 por violagdes da lei devido ao abuso de drogas e consumo de licores ¢ 264.287 por roubo (Federal Bureau of Investigation, 1998). Esses ntimeros, embo- ra preocupantes por si mesmos, nao refletem a quantidade de delitos nao informados, nem o custo para restaurar a propriedade ¢ a saiide das vitimas, nem a grande quantidade de di- nheiro necessaria para fazer funcionar o siste- ma de justiga com os jovens (Feldman, Caplin- ger ¢ Wodarski, 1983). Devido & gravidade desses comportamentos, & essencial no somen- te identificar as ctiangas com risco de sofrer esse transtorno, mas eatee piSciar oa colos eficazes de tratamento. ' Universidade de Mississippi (BUA). Capitulo tra- duzido ¢ adaptado por V. E. Caballo. Edigoes Pi- ramide, Caracteristicas clinicas e tratamento do transtorno da conduta LISA M. KOCH ALAN M. GROSS! 2. DESCRICAO DO TRANSTORNO 2.1. Definicéo Ao longo do curso do desenvolvimento, criangas ¢ adolescentes com uma evolugao nor- mal manifestarao, as vezes, comportamento anti-social. Poder-se-4 observa-los chutando, brigando com seus irmios, desobedecendo a seus pais ou destruindo a propriedade de ou- tros ou a prépria. Porém, nao se comportarao assim na maioria dos contextos, nem com uma freqiiéncia tal que possam ser rotulados como “criangas problematicas” por seus colegas, pais ¢ professores. Isto nos leva a distingao entre criangas que se desenvolvem normalmente e aquelas diagnosticadas com um transtorno da conduta. Esse transtorno foi definido como um conjunto de “padrdes de comportamentos ani sociais manifestados pelas criangas ou adoles- centes, que provocam uma deterioragao signi- ficativa no funcionamento cotidiano em casae na escola, ou, ainda, 0§ Comportamentos so considerados impossiveis de lidar pelas pessoas significativas do entorno do sujeito” (Kazdin. 1995). Ao longo dos anos, os comportamentos anti-sociais receberam muitos nomes diferen- tes, incluindo os de delingiiéncia, expressio manifesta de aspectos reprimidos, comporta mentos exteriorizados ¢ problemas de compor- tamento (Herbert, 1987). Na definigao anterior, © termo “comportamentos anti-sociais” foi ut lizado de maneira ampla com referéncia a qual- quer comportamento que reflita a violagio das regras sociais e/ou atos contra os outros. Nor 2324 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente malmente, incluem-se comportamentos como gress, roubo, ineéndios, mentiras, vandalis- mo e fugas. Embora esse grupo de comporta- mentos seja diverso, a maioria dos pesquisa- dores e clinicos considera esses comportamen- tos de maneira conjunta devido a suas altas ta- xas de ocorréncia simultanea em criangas e ado- lescentes (Kazdin, 1995). Deste modo, uma crianga que apresenta um agres- sivo ‘também Prevaléncia Bded: A prevaléncia do transtorno da conduta va- ria amplamente dependendo da populagao de onde se retira a amostra, de definigdes diferen- tes usadas para o transtomno e do método utili- zado para obter essas informagdes (Hoghughi, 1992). Apesar das dificuldades de avaliagio, esse problema é um dos transtornos mais freqiientemente diagnosticados, tanto em am- bulatérios quanto em internagoes, e de um tergo Ametade de todos os casos de criangas ¢ adoles- centes inclui algum tipo de agressividade, com- portamento incendidrio ou vandalismo (Robins, 1981). As estimagoes da prevaléncia do trans- tomo da conduta vao de 4 a 10% da populagao — infantil, embora nao se encontrem disponiveis, estatisticas confidveis (Kazdin, 1995). Além disso, quando eram avaliados os comportamen- tos especificos que constituem o transtorno da conduta, criangas ¢ adolescentes (idades entre treze e dezoito anos) auto-informavam de ta- xas muito mais altas. Por exemplo, mais de 50% admitiam ter roubado, 35% admitiam ter co- metido um assalto, 45% ter destrufdo proprie- dade alheia e 60% admitiam ter realizado mais de um tipo de comportamento anti-social (Feld- man, Caplinger e Wodarski, 1983). 2.2.2. Distribuigéo por género O tanstomo da conduta é diagnosticado mais freqiientemente em homens, com taxas de prevaléncia que vao de 6 a)16%, enquanto que as estimagdes de mulheres diagnosticadas com um transtorno da conduta vio de 2a 9% (APA, 1994), O DSM-IV-TR (APA, 2000) apresenta taxas da populagio geral que vao de | a mais de 10%, sem especificar a distribuigao por sexo Embora a diferenca de prevaléncia do trans- torno entre homens e mulheres parega ser es- pecialmente correta para 0 transtorno da con- duta com inicio na infancia (antes dos dez anos), conforme os homens e as mulheres se aprox: mam da adolescéncia, suas taxas de prevaléncia costumam manifestar menos discrepancia Foi demonstrado que a apresentagao de sin- tomas varia dependendo do género da crianga. Normalmente, os homens que apresentam com- portamentos anti-sociais costumam apresentar brigas, roubos, vandalismo e problemas de dis- ‘na escola, Noutras palavras, costumam manifestar ne de enfrentamento. _ Embora as mulheres exibam também compor- tamentos anti-sociais, aquelas que so diagnos- ticadas com um transtorno da conduta costu- mam ter problemas como mentir, faltar aula, fugit, abusar de substancias psicoativas e pros- tituigdo, isto ¢, problemas sem enfrentamento.” As estimagées encontraram que os meninos com transtorno de comportamento agressivo supe- ram as meninas por uma ampla margem, possi- velmente trés para uma (Kauffman, 1992). 2.2.3. Distribuico por idade No DSM-IV-TR, 0 transtorno da conduta esta incluido sob o titulo de “Transtornos ge- ralmente diagnosticados pela primeira vez na infancia ou na adolescéncia”. O DSM-IV-TR categoriza o transtorno da conduta em ap SBIR diagnosticados dependendo d de inicio. O primeiro tipo ‘= , definido pelo inicio de pelo menos um GFilGrio diagnéstico do transtorno da conduta antes dos dez anos (APA, 2000). Embora 0 transtomo da conduta seja mais freqiientemente diagnosticado na metade/final da infancia ou naadolescén coce, como aos cinco anos (Robins e Rutter, 1990), Segundo o DSM-IV-TR, as criangas que satisfazem esse subtipo sdo normalmente ho-Caracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 25 mens, ¢ é mais provavel que ou continuem ten- do um transtorno da conduta, ou desenvolvam um transtorno da personalidade anti-social quando cheguem a adultos. Além disso, seus sintomas costumam se agrupar ao redor da agressio a outras criangas, tém relagdes pro blematicas com seus colegas, podem ter mani- festado um transtorno desafiador de oposi¢ao durante sua primeira infancia e normalmente apresentam sintomas que atendem todos os térios do transtorno da conduta antes da puber- dade. O tipo ¢om inicio na adoleseéncia é dcti- nido pela auséncia de caracteristicas do tran: toro da conduta antes dos dez anos. Diferen- temente de sua contrapartida na infancia, os adolescentes que satisfa ‘eM OS critérios pat esse iranstoro tém uma aaa Ve quando cheguem a adultos. Além disso, esses adolescentes costumam manifestar menos comportamentos agressivos ¢ habitualmente ‘cm a EER oneal (om. bora freqiientemente apresentem problemas de comportamento quando esto em companhia de outras pessoas) (APA, 2000) 2.2.4. Curso Como € habitual com a maioria dos trans. tornos psicoldgicos, o curso do transtorno da conduta é varidvel. Os te6ricos do desenvolvi- mento postularam que pode haver duas vias de desenvolvimento para a progressio do trans- versus “ ” (APA, 2000; Patterson, DeBaryshe e Ramsey, 1989). Como {4 vimos no item anterior, esse enfoque postula que algumas criangas comegam com sintomas relativamente moderados, desenvolvendo ini- cialmente comportamento de oposigdes na in- incia, que logo piora para um transtorno da conduta na média infancia e pode se prolongar até © transtorno da personalidade anti-social como adultos (Lahey, Loeber, Quay, Frick ¢ Grimm, 1992). Ao contrério, os “iniciadores tardios” podem ter poucos sintomas ou nenhum quando so criangas ¢ somente desenvolvem sintomas anti-sociais quando so adolescentes, que logo costumam desaparecer quando 0 ado- lescente passa & idade adulta. Essas teorias esto respaldadas pela pes: jue demonstrou )(Ro- bins, 1981). Richman, Stevenson e Graham (1982) concluiram que 67% das criangas que tinham problemas externalizantes, como pré- escolares, continuavam tendo problemas de agressdo com 8 anos de idade. Outros estudos informaram sobre correlagdes estaveis entre 0, € 0,7 para pontuagdes exteriorizadas (Rose. Rose ¢ Feldman, 1989). Também outros pe quisadores afirmaram que essas estimagdes podem ser, de fato, inferiores as cifras reais devido & natureza situacional e episédica dos problemas de conduta (Loeber, 1991). Porém, € importante fazer notar que esta nio é uma mensagem catastrofica. Nem todas as criangas com problemas de conduta continuardo com e ses problemas quando chegarem a adultos, Se- gundo 0 DSM-IV-TR, a maioria das criangas costuma apresentar certa diminuigao dos tomas conforme cresce eos dados sugerem que eee ant-sociais (Webster Stration e Herbert, 1994) Embora os indicadores de quem desenvol- vera sintomas na idade adulta nao constituam uma ciéncia exata, foram identificados certos fatores de risco que parecem indicar uma con- tinuagdo do transtorno. O primeiro indicador, tal como foi mencionado anteriormente, é 4 dede inicio. As criancas que desenvolvem sin- tomas do transtorno da conduta antes dos seis anos parecem ter um/maior Fis¢o de desenvol- ver comportamento anti-social quando adultos do que aqueles que atendem os critérios quan- do so adolescentes. O segundo indicador refe- re-se & amplitude do comportamento desviado. As criangas que apresentam sintomas em casa € na escola costumam correr um maior risco (Webster-Stratton ¢ Herbert, 1994). O terceiro indicador ¢ a {iSSiiilGaaaifiistisidadsieraidi> i 0 mentos anti-sociais. Robins, Tipp e Przybeck (1991) concluiram que 46% das criangas com pelo menos seis com- portamentos anti-sociais eram diagnosticaveis26 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente também quando adultos, enquanto somente 18% dos que tinham trés comportamentos po- diam ser diagnosticados na idade adulta. O il- timo indicador refere-se as caracteristicas dos) ‘pais eda familia. Criangas com: “omens saa sie milares (Kazdin, 1995). 2.3. Descrigao clinica Ascriangas e adolescentes diagnosticados com um transtomo da conduta representa des- vios, comparados com criangas que tém um. desenvolvimento normal, no extremismo, du- racho e consisténcia dos comportamentos anti sociais. Em geral, esses comportamentos so categorizados da seguinte forma: agressao com as pessoas ou os animais, destruigao da propri- edade, fraude ou roubo e violagdes sérias das regras (APA, 2000). Embora nao reconhecido formalmente pelo DSM, varios teéricos propu- seram um continuo de comportamentos anti- sociais, que vio desde atos manifestos que cos ), observiiveis e dire- tamento, ocultos ou indiretos (Locber, 1982). Segundo os pesquisadores, algumas criangas costumam cair em um extremo da dimensio, mostrando apenas um tipo de comportamento, enquanto outros podem apresentar comporta- mentos tanto manifestos como encobertos. A pesquisa demonstrou que essas criangas anti sociais “versdteis” tm, em geral, problemas mais graves e seu prognéstico é pior que daque- les que exibem apenas um tipo de comportamen- to anti-social (Kazdin, 1995; Loeber e Schma- ling, 1985). Embora nao tenha sido estimada a prevaléncia de cada subtipo de transtorno da conduta, foram realizadas algumas pesquisas estimando as diferencas de género (veja em paginas anteriores a distribuigdo por género). O Manual diagnéstico e estatistico de transtornos mentais (4 ed. revisada) criou um sistema no qual € preciso atender um certo nd- ‘mero de critérios antes que a erianga/adolescen- te possa ser diagnosticada com um transtorno da conduta, Esses critérios sao os seguintes: 4) Um padrao repetitivo ¢ persistente de comportamento, no qual sao violados os direi- tos individuais dos outros ou normas ou regras sociais importantes proprias da idade, manifes- tado pela presenga de trés (ou mais) dos se- guintes critérios nos iltimos doze meses, com presenga de pelo menos um deles nos tiltimos seis meses Agressio a pessoas e animais: 1. Provocagdes, ameagas e intimidagGes fre- qiientes. 2. Lutas corporais freqiientes 3. Utilizagao de arma capaz de infligir gra- ves lesdes corporais (p. ex., bastdo, tijolo, garrafa quebrada, faca, revélver). Crueldade fisica para com pessoas. Crueldade fisica para com animais. Roubo em confronto com a vitima (p. €x., bater carteira, arrancar bolsa, extorsdo, assalto & mao armada), 7. Coacao para que alguém tivesse atividade sexual consigo. ae Destruigao do patriménio: 8. Envolveu-se deliberadamente na provoca- co de incéndio com a intengdo de causar sérios danos. 9, Destruiu deliberadamente © patriménio alheio (diferente de provocagao de in- céndio). Defraudagio ou furto: 10. Arrombou residéncia, prédio ou automé- vel alheios. 11. Mentiras freqiientes para obter bens ou fa- vores ou para esquivar-se de obrigagdes legais (i.e., ludibria pessoas). 12. Roubo de objetos de valor sem confronto com a vitima (p. ex., furto em lojas, mas sem arrombar ¢ invadir, falsificagao). Sérias violagdes de regras: 13, Freqiiente permanéncia na rua a noite, con- trariando proibigdes por parte dos pais, ini- ciando antes dos 13 anos de idade. 14, Fugiu de casa & noite pelo menos duas ve~Caracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 27 zes, enquanto vivia na casa dos pais ou lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso perfodo). 15. Gazetas freqiientes, iniciando antes dos 13 anos de idade. b) A perturbagao do comportamento causa ‘comprometimento clinicamente signiticativo do funcionamento social, académico ou ocupa- cional ¢) Se 0 individuo tem 18 anos ou mais, nao Jo satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social O DSM-IV-TR (APA, 2000) especifica dois tipos de transtorno da conduta baseando- se na idade de inicio: ripo com inicio na infan- cia, definido como 0 inicio de pelo menos um critério antes dos dez. anos, ¢ tipo com inicio na adolescéncia, que se refere & auséncia de ctitérios caracteristicos do transtorno da con- duta antes dos dez anos, 0 DSM-IV-TR pro- porciona também descritores de gravidade, in- cluindo leve, moderado e grave, dependendo do, numero de critérios satisfeitos acima dos re- queridos para realizar o diagndstico do trans- torno, além do provavel dano aos outros 3. TEORIAS A explicagao sobre o desenvolvimento do transtorno da conduta, do mesmo modo que de muitos outros transtornos psicolégicos, esti lon- ge de estar esclarecida. Nao existe um fator pelo qual afirmar: “Essa é a razo pela qual esta crianga est se comportando desta maneira”. Por outro lado, o desenvolvimento do transtor- no da conduta é complexo ¢ sua melhor repre: sentagiio é sob a forma de uma entre muitos fatores. Esta secdo tratard de ape sentar varios fatores que contribuem para o de- senvolvimento do transtorno da conduta. Normalmente, a explicagdo do desenvol- vimento dos transtornos divide-se em duas li- nhas de pesquisa: fatores genéticos ¢ fatores ambientais. Foram realizados varios estudos que respaldam pes ts que a seveiialpode se no des do. “transtorno da conduta. Em estudos que impli cam pares de gémeos, uma maior taxa de con- cordincia em gémeos monozigéticos, compa- rados com gémeos dizig6ticos, sugeriria um possfvel fator genético devido 3 quantidade de solapamento genético. Estudos com gémeos adolescentes indicaram que as taxas de delin- giiéncia so de 87% para gémeos monozig6- ticos e de 72% para gémeos dizigéticos (Plo- min, 1990). Embora essa diferenga seja esta- tisticamente significativa, nao indica uma forte influéncia dos fatores genéticos. Alguns pesquisadores alegaram que as ta- xas de concordancia para os gémeos mono- Zigéticos poderiam nao se relacionar com a genética, mas, ao contrdrio, ser uma fungao do ambiente, mais parecida para os gémeos mo- nozig6ticos que para os dizigéticos. Com a fi nalidade de controlar essa influéncia, podem ser realizados estudos que examinem criangas ado- tadas desde o nascimento. Varios estudos so- wes aie a — . tegam nos filhos de pais bioldgicos (compara- dos com os adotados) comportamentos (Cadoret, 1978; “rowe, 1974). Porém, os estudos sobre adogao mostraram tam- is. Foi comprovado a adogao, pro- m sobre as. Cadoret, 1978). No maximo, esses estudos sugerem uma con- tribuigdo genética de pequena a moderada no desenvolvimento do transtomo da conduta. Po- rém, posto que o clinico nao pode controlar os genes de uma crianga, a maior parte da pesqui sa foi centrada no papel do ambiente nos com- portamentos anti-sociais. A teoria mais amplamente estudada e acei- ta sobre as possiveis contribuigdes ambicntais, pass Baile jemas de comportamento é o'mo- | processo familiar coerci- ‘tivo (Patterson, 1982). Embora essa teoria seja centrada principalmente na etiologia dos com- portamentos agressivos, € aplicavel & maioria dos comportamentos caracterfsticos das crian- as com problemas de conduta. A teoria da co- ergdo dé importancia aos acontecimentos aversivos de baixo nivel que se encontram nor-28 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente malmente nas interagdes cotidianas. Embora esses acontecimentos de baixo nivel possam parecer indcuos, Patterson considera que as = duas fungdes que ‘came iiasee Em ve meine lugar, os acontecimentos aversivos tém um efeito em prazo sobre 0 sistema curto, nervoso auténomo que, com uma apresentacao continua, podem levar a uma alteragao do estado de animo e, finalmente, também do comportamento pa- rental. Em segundo lugar, e com tempo suficien- te, podem produzir mu- dangas elagem do comporta- mento de uma. ‘a (Patterson, 1982). Vejamos primeiro a relagao dos aconteci- mentos aversivos com a ativacao autonémica. Bandura (1973) identificou varios fatores que contribuem com os atos agressivos. Assim, um. acontecimento aversivo externo pode, por si mesmo, provocar a agressiio, Essa possibilida- de seria incrementada ainda mais se a pessoa for ativada. Além disso, se 0 individuo atribuir situagdo hostile rotular GaP aHOR Aigresso (Bandura, 1973). Essa seqiiéncia de acontecimentos relaciona-se com as interagdes familiares de varias maneiras. Patterson acre- dita que a maioria dos intercdmbios coerciti- vos entre membros normais de uma familia con- duzaniveis de ativagao baixos. Além disso, os dados indicam que mais tergos das ca- deias de comportamento ivas vistas nas criangas com transtorno da conduta nao tinham, aparentemente, “provocagao” (Patterson, 1982). Com esse tipo de incerteza no compor- tamento infantil, o papel da pessoa encarrega- da de seu cuidado vé-se acompanhado por um aumento do estresse, dos sintomas depressivos eda ansiedade. Aatribuigao ‘cognitivo” consti tui também um o Para deter- minar a irae a agressiio (Bandura, 1973). Por exemplo, duas maes podem ter experiéncias estressantes similares, como, por exemplo, a de uma crianga descontrolada quando vai as com- pras. Uma mie pode atribuir esse fato ao com- portamento normal de uma crianga, enquanto que outra mie poderia julgar o comportamento revoltoso da crianga como um ataque pessoal contra cla. A primeira mae pode experimentar certa frustragao ¢ fadiga devido a sua atribui- do, mas a segunda mae provavelmente rotul: 4 sua ativagdo como ira, Com a combinagio da ativagao eo rétulo de “ira”, é mais provavel que essa mae reaja de forma agressiva com scu filho. Os adultos nao sao os Gnicos que reali- zam 0 processo atribucional; as criangas tam- bém aprendem a rotular sua ativagao. Em um estudo realizado por Dodge (1980), os resul- tados indicam que quando ‘erian- as agri 1 ambi- e atribuam intengdes mparados com pares nao agressivos. Como foi assinalado anteriormente, acon- tecimentos aversivos de baixo nivel podem au- mentar a ativago, © que, em combinagio com atribuigdes negativas, pode conduzir a um au- mento da probabilidade de uma expressao comportamental aversiva. Esse € 0 caso tanto para ctiangas como para seus pais. Mas, 0 que sio exatamente esses acontecimentos estressan- tes de baixo nfvel? Patterson cita duas fontes de acontecimentos aversivos: o estresse dentro da familia, ou forites internas; e o estresse fora da familia, ou forites externas. As criangas, por si mesmas, proporcionam um nivel significati- vo de estresse & pessoa que cuida delas. O tem- peramento de uma crianga, incluindo o nivel de atividade, a facilidade de resposta emocional ¢ aadaptabilidade social, pode constituir um di- ficil problema de controle, levando a um au- mento do estresse (Thomas ¢ Chess, 1977). In- clusive, criangas normais podem provocar um estresse considerdvel. Por exemplo, Fawl (1963) concluiu que criancas normais em ida- de pré-escolar manifestavam uma média de 3,4 perturbagdes (durante as interagdes com os pais/pares) por hora, Além disso, Schoggen (1963) concluiu que o desejo niimero um das mies com criangas normais em idade pré-es- colar era conseguir um descanso das constan- tes exigéncias que seus filhos Ihes impéem. O estresse pode provir de fontes externas. Patter- son concluiu que as familias normais experi- mentam uma média de 4,75 “contratempos” porCaracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 29 semana, incluindo acontecimentos como con- tas, manutengio do carro ete. Os fatores anteriores podem ser combina- dos para produzir depressdo, ansiedade ¢ es- tresse nos cuidadores principais, 0 que pode afetar a familia de duas maneiras. Indiretamen- te, esses estados de animo podem conduzir a problemas de comportamento, posto que os pais ndo esto emocionalmente disponfveis para seus filhos durante esses momentos (Webster-Strat- tone Herbert, 1994). Foram comprovadas, tam- bém, as repercussdes diretas desse estresse. A pesquisa mostra que maes deprimidas manifes- tam um aumento das ordens dadas a seus fi- Jhos, aumentam suas criticas e, mente, tém diticuld. para estabelecer limites de forma consistente (Webster-Stratton e Ham- mond, 1988). A inter-relagao dos fatores anteriores con ta somente parte da hist6ria sobre como um ci- clo coercitivo de comportamento pode provir de acontecimentos “inécuos”. A segunda parte do modelo de Patterson baseia-se na suposigio de que, ao longo do tempo, os acontecimentos coercitivos podem moldar o comportamento na. crianga. Essa mudanga ocorre por meio do re- forgo positivo, reforgo negativo e punicao, Po- rém, antes que os comportamentos possam ser reforgados ou punidos tém que se manifestar, 0 que conduz & pergunta “como se aprendem es- ses comportamentos?” Os teéricos postularam que grande parte do que uma crianga aprende & modelado pelos outros (Bandura, 1973). Isto pode acontecer por meio da modelagio direta do comportamento parental ou observando ou- tras pessoas, como acontece com a televisao. Embora no possamos dizer que a agressao parental seja a causa de uma crianga agressiva, esse tipo de comportamento nos pais pode cons- Uituir um forte sinal para a crianga, indicando que € uma agao aceitavel (Bandura, 1973). Como exemplo de aprendizagem passiva, Fredrich e Stein (1973) informaram sobre um estudo que calculou uma média de 25 atos agressivos por hora nos desenhos animados. Deve-se também dar credibilidade aos valores que a sociedade tem. Patterson (1982) afirma que, culturalmente, nossa sociedade costuma Tecompensar a agressiio. Isto pode ser facilmen- te visto no excesso de admiragao que se depo- sita nas personalidades do esporte, na violén- cia mostrada na televisao ¢ em nossas perspec- tivas aceitéveis sobre a guerra. Apesar da grande quantidade de modelacao ou aprendizagem por observacao da violéncia na sociedade de hoje, as criangas nao chegarao a ter um transtorno da « mente Say televisao. de com- portamento nao seré mantido ¢ incorporado ao eee reoertsrio: a menos que seja reforcado iguma maneira. O comportamento anti-so- cial pode ser recompensado por meio do refor- ¢0 dos pais/professores ¢ dos pares. Experimen- tos realizados tanto em casa como na escola mostraram, de forma consistente, altas taxas de conseqiiéncias positivas contingentes com os comportamentos infantis coercitivos (Madsen, Becker e Thomas, 1968; Buchler, Furniss ¢ Patterson, 1966). Um estudo realizados por Walker ¢ Buckley (1973) concluiu que erian- jento desviado recebiam até Fyne dn steno do professor Tanto os pais como os professores podem proporcionar con- seqiiéncias positivas, sob a forma de atengio, 0s comportamentos manifestados. Por exem- plo, uma crianga esta brincando trangililamen- te, enquanto sua mie esté falando ao telefone, No esté recebendo atengZo por seu “bom” comportamento ¢ esté sendo ignorada ativamen- te por sua mae. Com a finalidade de conseguir sua atengio, a crianga pode chamé-la, puxar sua roupa ou expressar ordens verbais em voz, cada vez mais alta, tudo em vao. Em um ato desesperado, a crianga atira seus brinquedos pelo quarto, batendo na parede, o que provoca a atengao imediata da me. Dessa forma, ela recompensou, sem se dar conta, 0 comporta- mento violento de seu filho. Os pais ¢ professores nio so 0s tinicos que reforgam esse comportamento; também os c legas proporcionam conseqiiéncias positivas Buehler, Furniss ¢ Patterson (1966) observa- ram que as criangas obtinham freqiientes rea- bes de apoio de seus colegas quando realiza- vam manifestagdes verbais com conotacées anti-sociais. Além do apoio direto dos pares, as ages coercitivas freqiientemente permitem que os agressores obtenham 0 que querem da30 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente ‘situagio. Por exemplo, um estudo realizado em uma escola de ensino infantil concluiu que as vitimas freqiientemente reagem as respostas coercitivas, retirando-se da area chorando ou abandonando um objeto ou a érea de brincadei- ra. De fato, foi demonstrado que as vitimas dos colegas reagem a esse tipo de comportamento reforgador 80% do tempo (Patterson, 1982). Embora o reforgo positivo seja uma forma de manter os comportamentos perturbadores, 0 reforgo negativo poderia desempenhar um pa- pel mais importante nessa manutengao. Dados provenientes de varios estudos indicam que aproximadamente 1/4 das vezes que a crianga_ manifesta uma resposta coercitiva € seguido pela retirada de um estimulo aversivo, fazendo do reforgo negative uma sa de, produzire manter o comportamento (Patterson, 1982). Por exemplo, um dos pais deu a ordem de terminar as tarefas do dia. A crianga, por sua vez, choraminga durante varios minutos, mas nao obedece & ordem. O choramingar é aversivo para a mac, de modo que, para acabar com esse acontecimento desagradavel, pode retirar sua ordem de terminar as tarefas. A cri- anga reage parando de choramingar. Aparente- mente, ambos ganharam em curto prazo—a mac no tem que continuar ouvindo 0 choramingo da crianga e a crianga nao tem que fazer as ta- refas. Porém, em situagdes futuras, é mais pro- vavel que a crianga se comporte de uma ma- neira coercitiva. Utilizando esses princfpios, pode-se deduzir que grande parte da agressao das criangas nao é um comportamento de ata- que, mas de contra-ataque (isto é, reagdes di- ante de instrugdes incémodas). De uma forma similar, foi demonstrado também que o que muitos pais consideram como uma punigao de respostas coercitivas ajuda a manter 0 comportamento anti-social. Os pais proporcionarao avisos (gritar, ameagar e olhar fixamente) de que se aproximam castigos se a crianga nao deixar de se comportar mal. Quan- do essa ameaca ¢ respaldada por meio da pun do (time out, perda de privilégios, etc.), tal aviso pode se tornar um sinal para deter 0 com- Portamento, Porém, s raramente re tos anti-sociais. Patterson acredita que “os pais de criangas anti-sociais raramente concluem suas ameagas ou reprimendas, algo que a cri- anga percebe rapidamente” (Patterson, 1982). Do ponto de vista da crianga, esse comporta- mento ameagador nao é um sinal para que dei- xe de realizar seu comportamento, mas é visto como um elemento irritante, 0 que freqiien- temente conduz a um contra-ataque por parte da crianga (Patterson, 1982). 4 Esta introdugao a teoria da coergao no sig- nifica que proporcionemos uma explicagao completa c ampla sobre a etiologia do transtor- no da conduta; a idéia foi apresentar um breve bogo da teoria da coergao de Patterson. O da conduta é compreender, passo'a Passo, como as outras pessoas reagem diante dela, Para compreender ¢ tratar de modo eficaz crianga com um transtorno da conduta de- veriamos comegar a observar as interages da familia. AVALIACAO Como foi assinalado anteriormente, o trans. torno da conduta é um problema com muitas facetas, inclui muitos sintomas diferentes ¢ ocorre em muitas situagdes. Atualmente, nao existe uma bateria padrao para diagnosticar 0 transtorno da conduta em criangas ou adoles- centes, Pelo contrario, é tarefa dos clinicos re- colher dados de tantas fontes quanto seja pos- sivel (crianga, pais, escola e comunidade) e atra- vés de todos os meios disponiveis (entrevista, aliagdo funcional das interagGes coercitivas, medidas de auto-informe, teste de inteligéncia/ rendimento e informes da comunidade).. 4.1. Entrevistas A primeira informago que um elinico ob- tera serd 0 informe dos sintomas pelas pessoas que cuidam da crianga ¢ pela propria crianga/ adolescente, Existem, atualmente, varios for- matos de entrevista semi-estruturada, incluin- do a“Entrevista de comportamento anti-social”Caracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 31 (Interview for Antisocial Behavior; Kazdin Esveldt-Dawson, 1986) e a “Entrevista clinica semi-estruturada para criangas” (Semi- structured Clinical Interview for Children; Achenbach e McConaughy, 1989). Embora os pais sejam a fonte de informagao habitual, se- tia de utilidade para o clinico entrevistar tanto ofa pai/mae como a crianga, pois, em geral, a crianga pode proporcionar informagao sobre problemas especificos que nem sempre so evi- dentes para seus pais (Herjanic ¢ Reich, 1982). Esses problemas incluem comportamentos de engano, como mentir, roubar e enrolar. Porém, a0 entrevistar a crianga/adolescente € impor- ante recordar que depois de uma historia de comportamento anti-social, podem ter se desen- volvido negativas e dé sig¢des para com miele Pe eaiiaisnicrens da relago muito importante. 4.2. Avaliacgao funcional das interacées coercitivas Tendo em conta as perspectivas atuais so- bre a etiologia do transtorno da conduta, uma avaliagdo funcional das interagdes pais/filho constitui a informagio mais significativa que um clinico poderia receber. De forma especifi- ca, 0 clinico vai querer avaliar “o que a crian- ¢a problematica esta fazendo? Sob que condi- bes se dio esses comportamentos? Quais sio 0s efeitos desses atos? Que mudangas resulta- Ho desses comportamentos? Que outros com- portamentos alternativos a crianga apresenta? Que situagdes estio sendo evitadas? Que com: portamentos poderiam ser incentivado: (Webster-Stratton e Herbert, 1994). Com a finalidade de avaliar essas varié- veis, oevnigo pote eee pais que clabo- ree Tegistrando os anteceden- tes do comportamento, 0 préprio comportamen- tow’as conseqiiéneias que se seguem, Os ante- lo comportamento ajudam a identifi- car padres ou temas que estimulam o compor- tamento problemitico. Acontece em um deter minado momento? Em certos lugares? Com determinadas pessoas? Além disso, 0 clinico tenta ver que tipos de limites os pais/a escola estabelecem (Webster-Stratton e Herbert, 1994), Os proprios comportamentos precisam ser definidos especificamente para que nao haja confusio sobre os termos que os pais esto uti- lizando. Por exemplo, agressio pode significar coisas diferentes para pessoas diferentes. As conseqiiéncias referem-se a acontecimentos tan- to positives quanto negativos que ocorrem de- pois do comportamento problematico. De modo especifico, in se dda atengdo dos pais, que ¢ 0s est80. sendo reforgados € 0 tipo que esta sendo empregado. Em esséncia, 0 clinico trata de ver como 0 comportamento esta sendo man- tido (Herbert, 1987) 4.3. Medidas de auto-informe ‘As medidas de auto-informe constituem, provavelmente, alguns dos instrumentos de ava- liago mais amplamente utilizados, existindo formatos para pais, professores ¢ crianga/ado- lescente. Embora essas listas no devessem ser usadas como instrumentos tinicos para diagnos- ticar um transtorno da conduta, podem forne- cer informagdes importantes, especialmente se forem recolhidas a partir de diferentes fontes. instrumento mais freqiientemente usado é a “Lista de comportamentos infantis” (Child Behavior Checklist), que tem um formato para 08 pais ¢ outro para o professor~CBCL e TRF (Achenbach, 1991). Essa lista tem a vantagem de ter normas amplas com as quais comparar as criangas com a “crianga média”. A lista con- tém dados normativos para idades de quatro a dezoito anos recolhidos em uma pesquisa por meio de entrevistas realizadas nas casas em 1989. Os sujeitos foram escolhidos de tal ma- neira que fossem representativos dos cinqiien- ta Estados (dos EUA) com relagao ao status socivecondmico, a raga, a regiao e a residéncia urbana/suburbana/rural. Além disso, esse ins- trumento apresenta confiabilidade, validade de contetido, validade de conceito e validade de critério adequadas. 4.4. Testes de inteligéncia/rendimento Foi demonstrado que as criangas diagnos- ticadas com um transtorno da conduta freqiien-32 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente temente tém problemas académicos concomi- tantes (Herbert, 1987). Embora um teste de in- teligéncia ou de rendimento nao ajude no diag- néstico, é importante que a crianga passe por uma avaliagdo cogniti* ‘modo que possa ser inserido corretamente nos programas esco- lares. Se a crianga esté em salas demasiado for- tes, os altos niveis de frustragao podem condu- zir & agressio ou a comportamentos tipicos do transtorno da conduta (Kauffman, 1993). licia, os registros de hospitalizagdes psiquié- tricas e a informagdo dos servigos de protegao a0 menor. Esses registros podem ser importan- tes porque “representam medidas socialmente significativas do impacto do problema” (Kaz- din, 1995). Porém, é importante dar-se conta de que esses registros refletem somente os atos anti-sociais observados ¢ registrados. A depen- déncia exclusiva desses registros poderia levar a uma subestimagao da seriedade e profun dade do problema 5. TRATAMENTO DO TRANSTORNO DACONDUTA A terapia comportamental foi a interven- cio eleita na maioria dos tratamentos com base empirica para o transtorno da conduta (Horne e Glaser, 1993). De acordo com a suposta etiologia do transtorno da conduta, a terapia comportamental enfatiza a aprendizagem de comportamentos novos e a diminuigao dos desadaptativos por meio de técnicas, tais como 0 reforco do comportamento apropriado, a ex- lingo, o custo de resposta, etc. De modo espe- cifico, o enfoque que recebeu o respaldo mais favordvel foi o treinamento de pais (TP), basca- do no modelo conceitual proposto pela teoria da coergio de Patterson (Patterson, 1982). Embora varios pesquisadores e clinicos tenham utilizado esse tipo de enfoque, 0 método apre- sentado aqui centrar-se-4 no programa de trei- namento de pais de Barkley para criangas de- safiadoras (Barkley, 1987). O programa de Barkley nao sera desenvolvido em sua totali- dade, nem com o detalhamento com que ele 0 descreve; esta segdo trata de proporcionar uma revistio de seu programa de treinamento e apre- sentar um esquema do mesmo, sessio por ses- so, para comegar o treinamento de pais*. Foi escolhido o programa de treinamento de Barkley por varias raz6es. Em primeiro lu- ‘gar, esse programa é a coroagaio de mais de vinte anos de pesquisa ¢ experiéncia clinica. O pro- cedimento de dez. passos de Barkley “apresen- ta instrugdes detalhadas para realizar um pro- grama altamente cficaz, empiricamente valida- do, para o treinamento clinico dos pais na ma- nipulagao das criangas com problemas de com- portamento” (Barkley, 1987). Em segundo lu- gar, o programa indica uma ampla categoria de técnicas para o controle da crianga, transfor- mando-se em um programa valido para todos 0s pais. Em terceiro lugar, o enfoque de Barkley inclui treinamento didatico, folhas breves de exercicios e tarefas para casa para os pais, com a finalidade de facilitar a aprendizagem e 0 dominio das habilidades fora da sesso. O enfoque de Barkley é um programa de dez passos para criangas com idades de dois a ‘onze anos e seu objetivo so as criangas que tém transtornos “exteriorizados” ou “expres sivos”. Esses transtornos normalmente encon- tram-se sob a denominacao de transtorno desa- fiador de oposigao, transtomno de déficit de aten- do ¢ transtorno da conduta (Barkley, 1987). Embora o principal objetivo de Barkley seja 0 comportamento “desobediente” (como gritar, langar objetos, roubar, mentir, destruir a pro- priedade, brigar fisicamente com outros e dis cutir), esse tipo de programa pode ser itil para criangas com transtorno daconduta por trés ra- zes principais. Em primeiro lugar, como foi indicado previamente, algumas criangas come- gam com sintomas relativamente leves, desen- volvendo comportamentos de oposigao cedo na infancia, que logo piora para o transtorno da conduta na infancia média e pode se estender 2 Veja também os capitulos correspondentes deste livro dedicados ao treinamento de pais.Caracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 33 além, até desenvolver um transtorno da perso- nalidade anti-social como adultos (Lahey, Loeber, Quay, Frick e Grimm, 1992). Em se- gundo lugar, parece dar-se certo solapamento entre o transtorno da conduta, o transtorno de- safiador de oposigao e 0 transtomo de déficit de atengio com hiperatividade . De fato, nas criangas encaminhadas a clinica que satisfazem 0s critérios para o transtorno da conduta, de 84 2.96% satisfazem também os critérios para o transtorno desafiador de oposigao (Hinshaw, Lahey e Hart, 1993). Em terceiro lugar, sio esses tipos de comportamentos que subjazem a muitos dos padrdes coercitivos nos quais en- contram-se implicados os pais ¢ os filhos (Patterson, 1982). Os objetivos desse programa de treinamen- to incluem “melhorar a competéncia ¢ habili- dades parentais para lidar com os problemas do comportamento infantil, aumentar 0 conhe- cimento parental sobre as causas do comporta- mento infantil inadequado e os prinefpios que subjazem a aprendizagem social desse compor- tamento, ¢ melhorar a aceitagio por parte da crianga das ordens e regras dadas pelos pais” ,, 1987). A seguir, proporcionamos uma io do programa, sesso a sess Sesséo 1 Supde-se que essa sesso acontece depois de uma entrevista inicial com os pais e com a crianga, durante a qual recolhe-se informagio sobre os antecedentes e avalia-se a adequacio do modelo de treinamento de pais. O principal Abjetivo do clinico para essa primeira sessio é anga, Embora a pesqui- satenha identificado muitas causas especificas diferentes para o seu comportamento impréprio, Barkley apresenta um modelo simplificado de quatro fatores para entender as manifestagdes da crianga, Tais fatores incluem as caracteris- tic: :fadevtduais da crianga, as caracteristicas dos pais} os cimen s estres- santes e as cons¢ Barkley, 1987). O clinico tera que passar algum tempo com 0s pais revisando caracteristicas especifi cas da crianga, mais freqiientemente conheci das pelo termo temperamento. Este se refere a0 nivel de atividade da crianga, a emociona- lidade, & resposta diante do estimulo, & capaci- dade cognitiva e, inclusive, as caracteristicas fisicas desviadas (Barkley, 1987). Em segundo lugar, dever-se-ia examinar o temperamento dos pais, O terceiro fator refere-se aos acontecimen- tos ambientais estressantes, como os problemas conjugais, os problemas financeiros, a depre sdo nos pais, ete. Deve-se dar uma explicagio de como esses acontecimentos estressantes po- dem produzir dificuldades na educagdo parental. Finalmente, quarto ¢ mais importante fator refere-se as conseqiiéncias situacionais. Aqui 05 pais obtém uma explicagao introdutéria so- bre como a complexa inter-relagao entre fato- res como o reforgo, a punigdo, etc. pode afetar ‘© comportamento de seu filho, Sessdo 2 _ ARE PES probleméticae, em segundo lugar, proporcio- nar aos pais um mecanismo para realizar isso. © aspecto central dessa segunda sesso ¢ in= Fe, sem que os pais ques- tionem, mandem ou critiquem acrianga. Ao pro- gramar esse tempo conjunto, 0 clinico espera melhorar a qualidade da interagao entre a crian- ¢a¢ 0s pais © comegar a mudar os padres pa- rentais de atencao ¢ reforco.. ‘tem- Lt cane a Sessdo 3 O objetivo dessa sessio € simples: aumen- s ordens dadas pelos pais. Os pais sdo instrufdos para que nessa semana ten- tem “conseguir que scu filho se comporte bem” Com essa finalidade, programam-se sessies de treinamento em obediéncia durante as quais os34 pais pedem coisas relativamente simples & crianga, ao que se segue 0 elogio e a atengao- Positiva. O clinico dever explicar, também, ‘como aumentar a eficacia das ordens parentais. Exemplos incluem apresentar a ordem como, uma afirmagao, dar ordens simples versus com- plexas, fazer contato ocular com a crianga e designar um tempo limite. Sessao 4 O objetivo da sesso quatro é diminuir 0 comportamento perturbador por meio de refor- Gos crianga durante o tempo de jogo indepen- dente. Em esséncia, 0 fazer com OS] amoldar a comportamento_ re de jogo independen- te, cada vez mais longos, e diminuir o ntimero de interrupgdes por parte da crianga, por meio da mudanga da atengao diferencial. Pede-se aos pais que designem uma atividade a seu filho, como colorir um desenho ou qualquer outra ati- vidade na qual esteja interessado. A seguir, os pais sao instrufdos a comegar sua propria at vidade ~ uma que a crianga interrompa habi- tualmente, como cozinhar. Inicialmente, o/a pai/ mie tem que clogiar serlancifiealenienens Bs Por nao interromper. Esses inter so am- pliados de forma progressiva antes que sejam proporcionados elogios de novo. Sessao 5 O objetivo.da sessio cinco estabélecer ‘um sistema de economia de fichas em casa, com a finalidade de aumentar 0 cumprimento dos pedidos. Esse sistema é especialmente titil com criangas que tém problemas para manter a aten- do, com a impulsividade e com 0 autocontrole, pois so menos sensiveis aos elogios e a aten- ‘cdo dos pais e parecem precisar de recompen- sas mais imediatas e tangiveis (Barkley, 1987). Durante essa sesso, o clinico ajuda os pais a detalhar a economia de fichas construindo uma ‘lista de privilégios, uma lista de responsabili- ‘dades da crianga, quanto vai ser “pago” a crian- a por cada trabalho e quanto “cobrar” pelas recompensas. E importante que os pais nao re- Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente tirem pontos pelo comportamento inadequado durante essa primeira semana do programa com a finalidade de manter o interesse da crianga. Sesséo 6 A sesso seis é a primeira sessio na qual comega a fase de punigéo do programa. Du- rante essa sessio, 0 elinico introduz 0 conceito de custo de resposta com 0 sistema de fichas. 0 clinico tem que ajudar os pais a criar uma lista ‘com o ntimero de pontos ou fichas que devem ser retiradas pelo comportamento inadequado. Além disso, 0 clinico introduz.o conceito de time out, Durante a primeira semana na qual se rea- liza o time out, os pais deveriam escolher so- ‘mente um comportamento como objetivo. Isso se estenderia a seguinte sesso. Os detalhes do time out devem ser completamente expli- cados aos pais, pois esse € 0 passo mais im- portante do programa (Barkley, 1987). O cli- isa explicar a regra fundamental do aise mise ae se ponha em pritica 0 time out, onde deve ser 0 time out, quanto tempo a crianga deveria estar em time out, como res- ponder aos estratagemas para conseguir a aten- ¢%o (por exemplo, a crianga tentando sair da cadeira) e como tratar a crianga uma vez que tenha transcorrido o time out. Do mesmo modo que com outras fases do programa, a coerén- cia € a chave do sucesso. Sessao 7 A sesso sete € utilizada para FeVisar os ar O time oute para ajudar a realizar pequenos ajustes, Durante essa sessiio, podem ser inclufdos comportamen- tos adicionais como objetivos para a aplicagio do time out. Nao é apresentado novo material nessa sesso. Sessdo 8 O objetivo da sessao oito é ajudar os pais a utilizar suas habilidades recém-adquiridas para melhorar o comportamento em lugares publi- ‘cos. Barkley recomenda apresentar esse mate- rial como um proceso de trés passos. Em pri-ee ee eee Caracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 35 meiro lugar, anteside entrar emum i co. oF pus aeRO Eee se as regras de comportamento para esse lugar. Isso deveria constar de duas ou trés ordens simples que abordem o comportamento com o qual a crianga tem alguma dificuldade. Em segundo lugar, os pais deveriam estabelecerum incenti- ‘vo para 0 cumprimento das ordens. Pode ser uma pequena recompensa material ou pontos em seu sistema de fichas. Em terceiro lugar, dever-se-ia estabelecer uma t discipli- nar para a falta de cumprimento das ordens an- tes de entrar no lugar piblico. Sessao 9 O objetivo'do passo nove consiste em aju: dar os pais a manipular os futuros problemas de comport: m surgir e preparé- los para o fim do programa. Dever-se-ia reali- zar uma revisio de todos os passos prévios © abordar qualquer problema que estiver causan- do algum mal-estar. E:titil que o el 08 pais, nessa etapa, com problemas hipotéti- cos de comportamento. Isso se faz para avaliar os pais no grau de aprendizagem e integragio de suas novas habilidades Sessdo 10 A tiltima sesso é estabelecida, normalmen- te, como uma sesso de apoio para ser realiza- da aproximadamente um més depois de termi- nadas as sessGes de treinamento de pais. O ob- jetivo dessa sessdo consiste em revisar proce- dimentos e solucionar qualquer problema que tenha ocorrido durante o tiltimo més. Embora o programa de Barkley possa, com certeza, ser aplicado sozinho, como a forma principal de intervengao, pode ser que 0 clinico queira variar o programa para que se encaixe Asnecessidades especfficas do paciente ou para que incorpore outros enfoques dentro desse pro- cesso de dez passos. Por exemplo, no caso de criangas maiores de onze anos, ou daquelas que poderiam se beneficiar de sessdes individuais, pode ser que 0 clinico queira passar algum tem- po com a crianga/adolescente enfocando suas maneiras cognitivas de abordar as situagdes. Além do treinamento de pais, foi encontrado que 0 treinamento cognitivo em solugao de pro- ee ae to agressivo ‘na comunidade (Durlak, Fuhrman e Lampman, 1991). 0 objetivo do treinamento em habilidades de solugio de problemas é compreender os con- ceitos que as criangas/adolescentes utilizam para perceber 0 mundo e, entdo, ajuda modificar seus padrdes desadaptativos (Kazdin, 1995). Como foi assinalado anteriormente, as criangas agressivas costumam atribuir inten- oes hostis aos outros, especialmente quando os sinais da situagao sto ambiguos (Dodge. 1980; Crick e Dodge, 1994). A terapia de so- lugao de problemas centra-se, em primeiro lu- gar, em como a crianga aborda a situagao, nao no resultado comportamental especffico em si ‘mesmo. O passo seguinte € ensinar a crianga a se implicar em um enfoque ativo para resolver problemas interpessoais. Esse tipo de tratamen- to utiliza, habitualmente, a models portamento apropriado, a reapresenta tages interpessoais € 0 reforgo/punigao das respostas (Kazdin, 1995). 6. CONCLUSAO E TENDENCIAS FUTURAS Dada a gravidade dos comportamentos anti- sociais, as criangas ¢ adolescentes diagnosti- cados com transtorno da conduta tornaram-se uma preocupagao cada vez maior para os teé ricos, os clinicos e a sociedade em geral. Além. disso, tendo em conta as estimagGes sobre 0 transtorno da conduta — que vao de 4a 10% da ‘populagao infantil -, a pesquisa demonstra a estabilidade da agressio e de outros comporta- mentos do transtorno da conduta ¢ 0 fato de que 1/3 A metade de todos os casos de criangas adolescentes incluem algum tipo de agressio; contudo, fica dificil encontrar, as vezes, algo positivo em tantas coisas negativas. Porém, a pesquisa esté comegando a demonstrar varias linhas de intervengdes com sucesso, incluindo os programas de treinamento de pais, como 0 apresentado neste capitulo, o treinamento emaes 36 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente solugio de problemas ¢ programas com base na comunidade. E ainda, ficare ee tos (Webster-Stratton ¢ Herbert, 1994), Tendo em conta o sucesso de intervengdes precoces, poder-se-ia concluir que as medidas Preventive ac ici eeeaMaR spe quisa. Nos tiltimos anos, a pesquisa com pro- gramas de prevenco tem seguido varias linhas. incluindo as intervengdes parentais e familia- res, as intervengdes aplicadas na escola ¢ os programas comunitérios. Em um exemplo com uma interveneao familiar, Lally, Mangione Honig (1988) selecionaram mies com proble- mas econmicos e proporcionaram contato com paraprofissionais que forneceram informagoes sobre a nutrigo, desenvolvimento da criangac a atengo dos servigos da comunidade. As vi- sitas & casa eram realizadas semanalmente e a tengo durante o dia foi proporcionada ao lon- go de aproximadamente cinco anos. Foi reali- zada uma avaliagdo de acompanhamento dez, anos depois do fim do programa comparando os adolescentes que seguiram o programa com uma amostra similar de familias que nao rece- beram a intervengao. Os resultados mostraram que, comparados com os sujeitos controle, os adolescentes do grupo de intervengdo manife: taram menos casos de encaminhamento ao juiz de menores, um menor grau de cronicidade dos problemas ¢ uma menor gravidade dos delitos cometidos Weikart e Schweinhart (1987, 1992) de- senvolveram um programa aplicado na escola, no qual criangas de trés a quatro anos qui gundo se considerava, tinham certo risco para © fracasso escolar (haseando-se no nivel de educagio parental, internagdes familiares © ambientes estressantes) eram distribuidas ao acaso em grupos com intervengdio ¢ sem inter- vengao, Os programas duraram dois anos e in- clufam visitas semanais do professor & casa da crianga e conteiidos que abordavam suas ne- cessidades intelectuais, sociais e fisicas. O es- tudo de acompanhamento, realizado dezenove se- anos depois, revelou que as criangas que parti- ciparam do programa pré-escolar tiveram me- nos casos de abandono escolar, maiores taxas de alfabetizagio, maiores niveis de emprego ¢ maior ingresso na faculdade que os sujeitos do grupo controle. Ainda mais importante, por meio de avaliagdes de auto-informe ¢ dos re- gistros de prisdes concluiu-se que as criangas que participaram do programa tinham menores taxas de comportamento anti-social ¢ havia um menor ntimero colocado a disposigao das auto- ridades juvenis. Os resultados desses dois estudos ¢ de va- ios outros nao citados aqui mostraram certa evidéncia promissora de que os programas de prevengao reduziram a gravidade dos sintomas do transtorno da conduta. Porém, como aponta Karin (1995), devem ser assinaladas algumas observagies ¢ diretrizes para a pesquisa futu- ra. Em primeiro lugar, poucos estud como medidas dos resultados, de forma espec' fica, os sintomas do transtorno da conduta, Sem informagbes dos comportamentos anti-sociais em diferentes lugares e com informagées pro- venientes de diferentes fontes ¢ de diferentes métodos de avaliagdo, nao se conhece o efeito direto desses programas de prevengdo, Em se~ gundo lugar, pouco se sabe sobre 0 momento critico para intervir. A maioria dos estudos foi centrada na intervengao em épocas precoces da vida; porém, esses poucos estudos nao permi- tem tirar conclusdes sobre as idades criticas nas quais os programas seriam mais eficazes. Em terceiro lugar, no se conhecem os componen- tes eriticos que produzem a mudanga. A maio- tia dos estudos comparou grupos com interven- Gio © grupos sem intervengao ¢ foram usadas diferentes estratégias de tratamento. Sem des crever componentes espeecfficos, ¢ dificil deci- frar que componente do programa produziu mudangas. Finalmente, com a finalidade de es- tabelecer programas eficazes de prevencdo, ¢ preciso mais pesquisa para identificar os sujei- tos que tém risco de desenvolver um transtorno da conduta. A pesquisa sobre os fatores de ris- co revelou varios elementos que parecem ser indicadores do inicio do transtomno da conduta. Porém, como foi assinalado anteriormente, em algum momento durante seu desenvolvimento, s tiveramCaracteristicas Clinicas e Tratamento do Transtorno da Conduta 37 a maioria das criangas manifestaré comporta- mentos perturbadores e anti-sociais. Embora os comportamentos dessas criangas 1m gra- Ves € ndo apresentem © mesmo curso crdnico daquelas que mais tarde sero diagnosticadas com transtorno da conduta, isso poderia levar a identificagdes falsas de criangas com risco de desenvolver esse transtorno. REFERENCIAS Achenbach, T. M. (1991): Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont Depart- ment of Psychiatry. Achenbach, T. e McConaughy, S. (1989): Semi structured clinical interview for children aged 6-1/. Burlington, BT: University of Vermont Department of Psychiatry. American Psychiatric Association (1994): Diagnos- tic and statistical manual of mental disorders (4. edigdo) (DSM-IV. Washington, DC: Autor American Psychiatric Association (2000): Diagnos- tic and statistical manual of mental disorders (4. edigdo ~ Texto revisado) (DSM-1V-TR). Washington, DC: Autor Bandura, A. (1973): Aggression: A social learning analysis, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Barkley, R. A. (1987): Defiant children: A clini- cian’s manual for parent training. Nova York: Guilford. Buehler, R. E.; Fumiss, J. M. e Patterson, G. R. (1966): The reinforcement of behavior in insti- tutional settings. Behavior Research and Therapy, 4, 157-167. Cadoret, R. (1978): Psychopathology in adopted- away offspring of biological parents with anti social behavior. Archives of General Psychol- ogy, 37, 171-1175 Crick, N. R. e Dodge K. A. (1994): A review and reformulation of social information processing mechanisms in children’s social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101 Crowe, R. (1974): An adoption study of antisocial personality. Archives of General Psychiatry, 31, 785-791 Dodge, K. (1980): Social cognition and children’s aggressive behavior. Child Development, 51, 162-170, Durlak, J.A.; Fuhrman, T. e Lampman, C. (1991): Effectiveness of cognitive-behavioral therapy for maladaptive children: A meta-analysis. Psycho- logical Bulletin, 110, 204-214. Fawl, C. L. (1963): Disturbances experienced by children in their natural habitats. /n R. Barker (dir.), The stream of behavior: Nova York: Appleton-Century-Crofis. leral Bureau of Investigation (1998): Uniform crime reports: Crime in the United States, 1998, Washington, DC: Autor. Feldman, R. A.; Caplinger, T. W. e Wodarski, J. S (1983): The Sr. Louis conundrum: The effec tive treatment of antisocial youths. Englewood Cliffs, NI: Prentice-Hall Friedrich, L. K. ¢ Stein, A. H. (1973): Aggressive and prosocial television programs and the natu- ral behavior of preschool! children. Monographs of the Society for Research in Child Develop ment, 38, 1-63. Herbert, M. (1987): Conduct disorder of childhood and adolescence: A social learning perspec- tive, Chichester: Wiley Herjane, B. e Reich, W. (1982): Development of a structured psychiatric interview for children Agreement between child and parent on indi- vidual symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology, 10, 307-324 Hindshaw, 8. P;; Lahey, B. B. ¢ Hart, E. L. (1993): Issues of taxonomy and co morbidity in the de velopment of conduct disorder. Development and Psychopathology, 5, 31-49. Hoghuhgh, M. (1992): Assessing child and ado- lescent disorders: A practice manual. Londres Si Horne, A. M.; Glaser, B. A. Calhoun, GB. (1993): Conduct disorders. In. Ammerman, C. Laste M. Hersen (dirs.). Handbook of prescriptive treatments for children and adolescents. Bos: ton: Allyn and Bacon. Kauffman, J. M. (1992): Characteristics of emo- tional and behavioral disorders of children and youth. Nova York: Macmillan. Kazdin, A. E, (1995): Conduct disorder in child. hood and adolescence (2. edigdo). Newbury Park, CA: Sage. Kazdin, A. E, e Esveldt-Dawson, K. (1986): The interview for antisocial behavior: Psychometric characteristics and concurrent validity with child psychiatric inpatients. Journal of Psychopathot- ogy and Behavioral Assessment, 8, 289-303. Lally, R.; Mangione, P. L. e Honig, A. S. (1988) ‘The Syracuse University Family Development Research Project: Long-range impact on an carly intervention with low-income children and their Fe38 Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente families. In D. Powell (dir.), Parent education as early childhood intervention: Emerging di- rections in theory, research and practice. Norwood, NI: Ablex. Lahey, B. B.; Loeber, R.; Quay, H. C.; Frick, P.J.¢ Grimm, J. (1992): Oppositional defiant and con- duct disorders: Issues to be resolved for DSM- IV. Journal of Academy of Child Psychiatry, 31,539-546, Loeber, R. (1982): The stability of antisocial and delinquent child behavior: A review. Child De- velopment, 53, 1431-1446, Loeber, R. (1991): Antisocial behavior: More en- during than changeable? Journal of the Ameri- can Academy of Child and Adolescent Psychia- 17, 30, 393-397. Loeber, R. e Schmaling, K. B. (1985): Empirical evidence for overt and covert patterns of antiso- cial conduct problems: A meta-analysis. Jour- nal of Abnormal Child Psychology, 13, 352, Madsen, C.; Becker, W. e Thomas, D. (1968): Rules, praise and ignoring: Elements of elementary classroom control, Journal of Applied Behay- ior Analysis, 1, 139-150. Patterson, G. R. (1982): Coercive family process. Eugene, OR: Castalia, Patterson, G. R.; DeBaryshe, B. D. ¢ Ramsey, E. (1989): A developmental perspective on anti= social behavior. American Psychologist, 4, 329-335. Plomin, R. (1990): Nature and nurture: An intro- duction to human behavioral genetics. Belmont, CA: Wadsworth. Richman, N.; Stevenson, J. e Graham, P.J. (1982): Preschool to school: A behavioral study. Behav- ioral Development: A Series of Monographs, 228. Robins, LN. (1981): Epidemiological approaches, (onatural history research: Anti-social disorders in children. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 20, 566-680. Robins, L. N, e Rutter, M. (1990): Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge: Cambridge University Press. Robins, L..N.; Tipp, J.e Praybeck, T. (1991): Anti- social personality. Jn L. N. Robins e D. A. Regier (dirs.), Psychiatric disorders in Ame- rica. Nova York: The Free Press. Rose, S.L.; Rose, S.A. e Feldman, J. (1989): Stabi- lity of behavior problems in very young children. Development and Psychopathology, 1,5-20. Schoggen, P. (1963): Environmental forces in the everyday lives of children, /n R. G Barker (dir.), The siream of behavior, Nova York: Appleton- Century-Crofts. Thomas, A. ¢ Chess, S. (1977): Temperament and development. Nova York: Brunner/Mazel. Walker, H. M.¢ Buckley, N. K. (1973): Teacher at- tention to appropriate and inappropriate class- room behavior: An individual case study. cus of Exceptional Children, 5, 5-11 Webster-Stratton, C. e Herbert, M. (1994): Troubled families — Problem children. Chichester: Wiley. Webster-Stratton, C. e Hammond, M. (1988): Ma- ternal depression and its relationship to tire stress, perceptions of child behavior problems, parenting behaviors, and child conduct prob- lems. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 299-315. Weikart, D. Pe Schweinhant, L. J. (1987): The High! Scope Cognitively Oriented Curriculum in early education. Jn J. L. Roopnarine e J. E. Johnson (dits.), Approaches to early childhood educa- tion. Columbus, OH: Charles E. Merrill. Weikart, D. P. e Schweinhart, L. J. (1992): High/ Scope preschool program outcomes. In J McCord ¢ R. W. Tremblay (dirs.), Preventing antisocial behavior. Nova York: Guilford. LEITURAS RECOMENDADAS Barkley, R. A. (1987): Defiant children: A clini- cian’s manual for parent training. Nova York Guilford. Kazdin, A. E. (1995): Conduct disorder in child- hood and adolescence (2. edigdo). Newbury Park, CA: Sage. Miller, L. (1994): Primary prevention of conduct disorder. Special Issue: The Sixth Annual New York State Office of Mental Health Research Conference. Psychiatric Quarterly, 65, 273-285. Patterson, GR. (1982): Coercive family process Eugene, OR: Castalia. Webster-Stratton, C.c Hammond, M. (1997): Treat- ing children with early-onset conduct problems: A comparison of child and parent training in- terventions. Journal of Consulting and Clini- cal Psychology, 65, 93-109.