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No campo frmaco, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum
Internacional (DCI).
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .
1. FINALIDADE
Ensino
Pesqui
sa
Treina
mento
Incio: ...../..../....
Trmino: ..../..../....
http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm .
3. RESPONSVEL
Nome completo
Instituio
Unidade
Departamento / Disciplina
Experincia Prvia:
No
Sim
Quanto tempo? __________
Treinamento:
No
Sim
Quanto tempo? __________
Docente/Pesquisador
Telefone
4. COLABORADORES
Nome completo
Instituio
Nvel acadmico
Treinamento (especificar)
Telefone
E-mail
Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessrias, at que todos os colaboradores sejam contemplados.
5. RESUMO DO PROJETO/AULA
6. OBJETIVOS (na ntegra)
7. JUSTIFICATIVA
8. RELEVNCIA
9. MODELO ANIMAL
Espcie (nome vulgar, se existir): ________________________________________
9.1. PROCEDNCIA
Animal silvestre
Nmero de protocolo SISBIO: __________
Outra procedncia?
Qual? __________
o Alimentao
o Fonte de gua
Ambiente de alojamento:
Gaiola
Jaula
Baia
Outros
No
Sim
Curto
Longo
ESTRESSE:
DOR:
RESTRIO HDRICA/ALIMENTAR:
OUTROS:
Sim
No
Frmaco
Via de administrao
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vezes forem necessrias, at que todos os frmacos sejam contemplados.
No campo frmaco, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum Internacional (DCI).
Sim
No
Frmaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administrao
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vezes forem necessrias, at que todos os frmacos sejam contemplados.
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Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum Internacional (DCI).
Sim
No
Justifique em caso negativo:
Frmaco
Via de administrao
Frequncia
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vezes forem necessrias, at que todos os frmacos sejam contemplados.
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Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum Internacional (DCI).
Sim
No
Indique o tipo em caso positivo:
JEJUM:
Sim
No
Durao em horas: __________
Restrio Hdrica:
Sim
No
Durao em horas: __________
10.7. CIRURGIA
Sim
No
nica
Mltipla
Qual(is)?
Sim
No
Perodo de observao (em horas): __________
Sim
No
Justificar o NO-uso de analgesia ps-operatrio, quando for o caso:
Frmaco
Via de administrao
Frequncia
Durao
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vezes forem necessrias, at que todos os frmacos sejam contemplados.
No campo frmaco, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum Internacional (DCI).
Sim
No
Descrio:
Sim
No
Frmaco/Outros
Dose
Via de administrao
Frequncia
No campo frmaco, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum Internacional (DCI).
Sim
No
Material biolgico
Quantidade da
amostra
Frequncia
Mtodo de coleta
Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biolgico. Copie, cole e preencha a tabela,
quantas vezes forem necessrias, at que todos os materiais sejam contemplados.
12. FINALIZAO
12.1. MTODO DE INDUO DE MORTE
Descrio
Assinatura: ___________________________________
Data: _____ /_____ /_____
Encaminhar em 2 vias.
Assinatura: ___________________________________
Coordenador da Comisso
Assinatura: ___________________________________
Coordenador da Comisso
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.:
procedimentos cirrgicos menores, como bipsias, sob anestesia; perodos breves de
conteno e imobilidade em animais conscientes; exposio a nveis no letais de compostos
qumicos que no causem reaes adversas graves).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Induo de trauma a animais
no sedados).