So Paulo, 12 de janeiro de 2017.

Eu, ______________________, portadora do CPF: _______________ e RG:

___________________ declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira
mensal, como penso alimentcia em acordo no judicial no valor mensal R$________
(ESCREVER POR EXTENSO), paga pelo Sr. ________________, pai de __ (NOME
COMPLETO DA LORENA) _______. Declaro que estou recebendo mensalmente este
custo como forma de pagamento em fatura de carto de crdito.

_____________________________________
Nome Completo Milena
RG
CPF