SOLICITAO DE OBRAS DE

TERCEIROS NA FAIXA DE DOMNIO

(ANEXO I-b)
FICHA PARA CADASTRO CLIENTE / PESSOA FSICA

NOME: ___________________________________________________________________________________

ENDEREO : ______________________________________________________________________________

CEP:______________________________________________________________________________________

CPF: _____________________________________________ RG: ____________________________________

TELEFONE: Fixo: ___________________________ Celular: ______________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________________________

(ANEXAR CPIA: - CPF/RG - RESPONSVEL PELA ASSINATURA)

Data : ______/_______/______

Tipo de Obra : Area: Subterrnea:

( ) Rede eltrica ( ) Rede de gua ( ) Passagem de nvel
( ) Rede de gua ( ) Rede de esgoto ( ) Viaduto
( ) Rede de esgoto ( ) Gasoduto/Oleoduto ( ) Passarela
( ) Telecomunicao ( ) Telecomunicao ( ) Tnel
( ) Outro: ________________________________________________________________

Endereo Ferrovirio - Km ___________________________________________________________________

Municpio: ___________________________________________________________ UF: _________________

Estao Ferroviria anterior: _________________________________________________________________

Estao Ferroviria Posterior: ________________________________________________________________

Coordenadas Geogrficas (UTM)______________________________________________________________

OBRIGATRIO PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS