MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO VI
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

DECLARAO DE QUE O TITULAR DO COMPROVANTE DE RESIDNCIA

APRESENTADO NO COMPE O GRUPO FAMILIAR DO REQUERENTE

Dados do Requerente do Benefcio de Prestao Continuada:

Nome:____________________________________________________________________________

Nome da me: _____________________________________________________________________

Documento Oficial de Identificao: ___________________ rgo Emissor: ___________ UF: _____

N CPF: _________________________

Dados do titular do comprovante de residncia:

Nome:____________________________________________________________________________

Endereo: ________________________________________________________________________

Documento Oficial de Identificao: ___________________ rgo Emissor: ___________ UF: _____

N CPF: _________________________

Declaro, com vistas a comprovar domiclio e residncia acima nominado e identificado,

que o titular do comprovante de residncia ora apresentado coabita comigo, mas no compe
o grupo familiar considerado para clculo da renda per capita familiar, conforme dispe a
legislao em vigor.

Pela presente, declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes

acima expostas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Cdigo
Penal Brasileiro.

Local:__________________________________________________ Data:____/_____/_____

____________________________________________________
Assinatura