DECLARAO

Em face de, nesta data, haver protocolizado requerimento de

interrupo de registro por prazo indeterminado, conforme me facultado
pela Resoluo n 1.007, de 2003, do Conselho Federal de Engenharia e
Agronomia, declaro:

1) que no ocupo cargo ou emprego para o qual seja exigida formao

profissional ou para cujo concurso ou processo seletivo tenha sido exigida
formao em profisso fiscalizada pelo Crea-RJ;
2) que no exercerei atividade na rea de minha formao profissional durante
o perodo compreendido entre a data do requerimento de interrupo e a da
reativao do registro;
3) que estou ciente de que se desenvolver qualquer atividade regulada na Lei
n 5.194, de 1966, estarei exercendo ilegalmente a profisso;
4) que estou ciente de que declarao falsa constitui crime previsto no art. 299
do Decreto n 2.848, de 1940 (Cdigo Penal), punida com pena de recluso
de um a cinco anos e multa.

Rio de Janeiro, 06, Fevereiro de 2016.

NOME DO REQUERENTE:____________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE: ____________________
N DO REGISTRO NO CREA-RJ: _____________________
TTULO PROFISSIONAL: ____________________________________________