_________________, ____de __________de

FEDERAL DE SEGUROS S/A

Ref.: DECLARAO DE CRDITO

Senhor Liquidante,

_______________________________(nome ou razo social), domiciliado (ou com sede) na

______________________________________(endereo completo), telefone
(XX)____________, CPF (ou CNPJ) n. ________________, neste ato representado
por___________________(nome e qualificao), vem, atendendo ao edital de convocao de
V. Sa, publicado no Dirio Oficial da Unio de __/__/__, e nos temos do artigo 22 da Lei n
6.024, de 1974, apresentar a presente Declarao de Crdito perante essa Entidade, para o
que junta o seguinte documentos:

1)_________________________________

2)_________________________________

3)_________________________________

2. Sobre o citado crdito, informa ainda:

a) sua origem _______________________________________

b) classificao de direito______________________________

c) pagamentos recebidos por conta______________________

d) saldo definitivo nesta data____________________________

3. Requerendo julgue habilitado o seu crdito, uma vez cumpridas as formalidades legais
vigentes, pede a V. Sa que toda e qualquer correspondncia a respeito seja enviada para o
seguinte endereo: ____________________________(endereo completo).

Atenciosamente,

____________________________________________

(Habilitante)