III Consenso Brasileiro de
Ventilao Mecnica
Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Carlos Toufen Junior, Suelene Aires Franca
Princpios da ventilao mecnica
Definio
A ventilao mecnica (VM) ou, como seria mais
adequado chamarmos, o suporte ventilatrio, consiste em
um mtodo de suporte para o tratamento de pacientes com
insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada.
Objetivos
Tem por objetivos, alm da manuteno das trocas
gasosas, ou seja, correo da hipoxemia e da acidose
respiratria associada hipercapnia: aliviar o trabalho da
musculatura respiratria que, em situaes agudas de alta
demanda metablica, est elevado; reverter ou evitar a
fadiga da musculatura respiratria; diminuir o consumo de
oxignio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratrio;
e permitir a aplicao de teraputicas especficas.
Classificao
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatrio em dois
grandes grupos:
Ventilao mecnica invasiva; e
Ventilao no invasiva.
Nas duas situaes, a ventilao artificial conseguida
com a aplicao de presso positiva nas vias areas. A dife-
rena entre elas fica na forma de liberao de presso:
enquanto na ventilao invasiva utiliza-se uma prtese
introduzida na via area, isto , um tubo oro ou nasotra-
queal (menos comum) ou uma cnula de traqueostomia,
na ventilao no invasiva, utiliza-se uma mscara como
interface entre o paciente e o ventilador artificial.
Princpios
A ventilao mecnica (VM) se faz atravs da utilizao
de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias
respiratrias com volumes de ar (volume corrente - VT). O
movimento do gs para dentro dos pulmes ocorre devido
gerao de um gradiente de presso entre as vias areas
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superiores e o alvolo, podendo ser conseguido por um
equipamento que diminua a presso alveolar (ventilao
por presso negativa) ou que aumente a presso da via
area proximal (ventilao por presso positiva). Devido
sua maior aplicao na prtica clnica, vo ser comentados
somente os aspectos relacionados ventilao com presso
positiva, tanto na forma invasiva como na no invasiva.
Neste ar, controla-se a concentrao de O2 (FIO2) necessria
para obter-se uma taxa arterial de oxignio (presso parcial
de oxignio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controla-
se ainda, a velocidade com que o ar ser administrado (fluxo
.
inspiratrio-V) e tambm se define a forma da onda de
fluxo, por exemplo, na ventilao com volume controlado:
descendente, quadrada (mantm um fluxo constante
durante toda a inspirao), ascendente ou sinusoidal.
O nmero de ciclos respiratrios que os pacientes realizam
em um minuto (freqncia respiratria-f) ser conseq-
ncia do tempo inspiratrio (TI), que depende do fluxo, e do
tempo expiratrio (TE). O TE pode ser definido tanto pelo
paciente (ventilao assistida), de acordo com suas necessi-
dades metablicas, como atravs de programao prvia do
aparelho (ventilao controlada). O produto da f pelo VT
.
o volume minuto ( VE). Dessa forma, fica claro o que acon-
tece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se
optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/
controlado, o que temos que definir para o ventilador o
.
VT e o V e, de acordo com a resistncia e a complacncia do
sistema respiratrio do paciente, uma determinada presso
ser atingida na via area. Se, por outro lado, trabalharmos
com um ventilador que cicla em presso, temos que cali-
.
brar o pico de presso inspiratria (PPI) e o V, sendo o VT
uma conseqncia dessa forma de ventilao. Esse tipo
de ventilao (ciclada presso) que, praticamente, no
mais aplicada est presente em ventiladores do tipo Bird
Mark7.
Indicaes
Os critrios para aplicao de VM variam de acordo
com os objetivos que se quer alcanar. Em situaes de
urgncia, especialmente quando o risco de vida no permite
boa avaliao da funo respiratria, a impresso clnica
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica S 55

o ponto mais importante na indicao de VM, Preveno de complicaes respiratrias:

auxiliada por alguns parmetros de laboratrio Restabelecimento no ps-operatriode
(Tabela1). cirurgia de abdome superior, torcica de grande
As principais indicaes para iniciar o suporte porte, deformidade torcica, obesidade mrbida;
ventilatrio so: e
Reanimao devido parada cardiorrespiratria; Parede torcica instvel.
Hipoventilao e apnia: A elevao na PaCO2 Reduo do trabalho muscular respiratrio
(com acidose respiratria) indica que est ocor- e fadiga muscular. Um aumento no volume
rendo hipoventilao alveolar, seja de forma minuto atravs da elevao da f, com conse-
aguda, como em pacientes com leses no centro qente diminuio no VT, o mecanismo de
respiratrio, intoxicao ou abuso de drogas e adaptao transitrio que se no for revertido
na embolia pulmonar, ou crnica nos pacientes levar fadiga muscular devido ao aumento da
portadores de doenas com limitao crnica ao demanda metablica, aumento da resistncia
fluxo areo em fase de agudizao e na obesi- e/ou diminuio da complacncia do sistema
dade mrbida; respiratrio, fatores obstrutivos intrabrnquicos,
Insuficincia respiratria devido a doena restrio pulmonar, alterao na parede torcica,
pulmonar intrnseca e hipoxemia. Diminuio elevao da presso intraabdominal, dor, distr-
da PaO2 resultado das alteraes da ventilao/ bios neuromusculares e aumento do espao
perfuso (at sua expresso mais grave, o shunt morto.
intrapulmonar). A concentrao de hemoglo- Resumindo, a VM aplicada em vrias situaes
bina (Hb), o dbito cardaco (DC), o contedo clnicas em que o paciente desenvolve insuficincia
arterial de oxignio (CaO2) e as variaes do respiratria, sendo, dessa forma, incapaz de manter
pH sangneo so alguns fatores que devem valores adequados de O2 e CO2 sangneos, determi-
ser considerados quando se avalia o estado de nando um gradiente (ou diferena) alvolo-arterial
oxigenao arterial e sua influncia na oxige- de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficincia
nao tecidual; das trocas gasosas (por exemplo: relao PaO2/FIO2)
Falncia mecnica do aparelho respiratrio: alterados. Hipoxemia com gradiente aumentado
- Fraqueza muscular / Doenas neuromus- indica defeito nas trocas alvolo-capilares (insufi-
culares / Paralisia; e cincia respiratria hipoxmica). Hipoxemia com
- Comando respiratrio instvel (trauma gradiente normal compatvel com hipoxemia por
craniano, acidente vascular cerebral, intoxicao hipoventilao alveolar (insuficincia respiratria
exgena e abuso de drogas). ventilatria). Sob oxigenoterapia e/ou ventilao
mecnica, a relao PaO2/FIO2 tem sido usada na
quantificao da gravidade da leso pulmonar, na
comparao evolutiva e na predio das mudanas
Tabela 1 - Parmetros que podem indicar a necessidade na PaO2 se a FIO2 for elevada. O valor normal em ar
de suporte ventlatrio. ambiente acima de 300, valores abaixo indicam
Parmetros Normal Considerar deteriorao de trocas e menor do que 200 sugerem
VM extrema gravidade do quadro respiratrio. Na
Freqncia respiratria 12-20 >35 insuficincia respiratria, o suporte ventilatrio
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5 consegue contrabalanar esses defeitos, permitindo
Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50 uma melhor relao ventilao/perfuso capilar
Volume minuto (L/min) 5-6 >10 (resultando em melhor PaO2), aumenta a ventilao
Presso inspiratria mxima (cmH2O) 80-120 >25 alveolar (melhor pH e PaCO2), aumenta o volume
Presso expiratria mxima (cmH2O) 80-100 <+25 pulmonar prevenindo ou tratando as atelectasias,
Espao morto (%) 25-40 >60 otimiza a capacidade residual pulmonar-CRF,
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50 reduz o trabalho muscular respiratrio com dimi-
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50 nuio do consumo de O2 sistmico e miocrdico,
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350 diminui a presso intracraniana e estabiliza a parede
PaO2/FIO2 >300 <200 torcica.

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S 56
Assim, o princpio do ventilador mecnico gerar
um fluxo de gs que produza determinada variao
de volume com variao de presso associada. As
variaes possveis para esta liberao de fluxo so
enormes e, com o progresso dos ventiladores micro-
processados, as formas de visualizar e controlar o
fluxo, o volume e a presso esto em constante
aprimoramento. Cada vez mais a equipe da UTI
estar exposta a diferentes formas de apresentao
e anlise de parmetros respiratrios fornecidas pelo
ventilador, sofisticando as decises clnicas. Nosso
objetivo apresentar e padronizar os conceitos e
as modalidades ventilatrias que sero discutidas ao
longo deste Consenso.
Atualmente, a maior parte dos ventiladores arti-
ficiais apresenta telas nas quais se podem visualizar
as curvas de volume, fluxo e presso ao longo do
tempo, assim, sero apresentadas, neste captulo,
as definies das modalidades ventilatrias usando
esquemas representativos das curvas.
O ciclo ventilatrio
O ciclo ventilatrio durante a ventilao mec-
nica com presso positiva pode ser dividido em
(Figura 1):
1) Fase inspiratria: Corresponde fase do ciclo em
que o ventilador realiza a insuflao pulmonar,
conforme as propriedades elsticas e resistivas do
sistema respiratrio. Vlvula inspiratria aberta;
2) Mudana de fase (ciclagem): Transio entre a
fase inspiratria e a fase expiratria;
3) Fase expiratria: Momento seguinte ao fecha-
mento da vlvula inspiratria e abertura da
vlvula expiratria, permitindo que a presso do
sistema respiratrio equilibre-se com a presso
expiratria final determinada no ventilador; e
Curva de fluxo - Ventilao controlada por volume
2
1 (vlvulas). Porm, em casos de alta demanda (por
Fluxo = 0
4 inspiratria pode gerar dissincronia paciente-venti-
4
3 lador. Na Figura 2 abaixo, apresentamos o exemplo
Tempo
Figura 1 - Fases do ciclo ventilatrio.
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4) Mudana da fase expiratria para a fase inspira-
tria (disparo): Fase em que termina a expirao
e ocorre o disparo (abertura da vlvula ins) do
ventilador, iniciando nova fase inspiratria.
Anlise grfica durante a ventilao
mecnica
Curvas de fluxo
O fluxo geralmente medido diretamente pelo
ventilador, atravs de sensores de presso dife-
rencial que esto posicionados entre a cnula
endotraqueal e o Y do circuito do ventilador. O
fluxo inicia-se, nos modos controlados, depois de
determinado intervalo de tempo (depende da f ou
da relao inspirao:expirao - TI/TE) ou atravs
de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo)
pr-estabelecido. Duas tcnicas so utilizadas na
prtica para o disparo de um ciclo ventilatrio: a
queda de presso ou a gerao de fluxo (na moda-
lidade assistida e/ou espontnea). Aps o incio do
ciclo (disparo) o fluxo aumenta at atingir um valor
pr-fixado, chamado de pico de fluxo. Este valor
definido pelo operador no modo volume controlado
e pode ser mantido constante ou ter valor decres-
cente no tempo. O fluxo, nessa modalidade, vai
definir o tempo que a vlvula inspiratria permane-
cer aberta (TI), de acordo com o VT estabelecido.
Por exemplo: Ventilao com volume controlado
.
com VT de 500mL e V de 60L/min (ou seja, 1L/s);
logo o TI ser de 0,5s tempo que a vlvula inspi-
ratria permanecer aberta para propiciar a entrada
de I/2L de ar. O fluxo inspiratrio encerra-se
conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou seja,
fecha-se a vlvula ins e abre-se a vlvula expiratria
do aparelho, comeando ento o fluxo expiratrio.
As caractersticas da curva de fluxo nos modos
espontneos (pico e durao) so determinadas pela
demanda do paciente. O comeo e o final da inspi-
rao so, normalmente, minimamente afetados
pelo tempo de resposta do sistema de demanda
parte do paciente), o retardo na abertura da vlvula
de uma onda de fluxo quadrada (fluxo constante)
no modo volume controlado. Apresentamos ainda a
caracterstica da onda de fluxo na ventilao espon-
tnea sem o uso de suporte ventilatrio.
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica
Ventilao espontnea
Fluxo = 0
Tempo
Ventilao controlada por volume
Fluxo = 0
Tempo
Figura 2 - Curvas de fluxo.
A forma da onda de fluxo pode ser modifi-
cada no ventilador diretamente ou indiretamente
conforme o modo ventilatrio escolhido. Abaixo,
alguns exemplos de curva de fluxo (Figura 3).
As formas mais utilizadas na prtica clnica so
a quadrada, permite a realizao da monitorao da
mecnica respiratria, e a descendente, proporciona
uma melhor distribuio do ar inspirado.
Curvas de presso
A presso geralmente medida pelo venti-
lador diretamente, atravs de transdutor instalado
prximo ao tubo endotraqueal (Y do circuito do
ventilador).
Durante a ventilao espontnea, na inspirao,
devido contrao da musculatura respiratria,
ocorre uma queda da presso nos alvolos/vias areas
para que seja gerado o fluxo inspiratrio (Figura2).
Na ventilao assistida e em modos espontneos
como a Presso de Suporte, a contrao da muscu-
latura vai depender da demanda metablica do
paciente (controle neural drive), vai proporcionar
a queda de presso no circuito e, de acordo com
Descendente
Quadrada Ascendente Sinuside
quadrada
Figura 3 - Formas da curva de fluxo.
S 57
a sensibilidade ajustada, promover a abertura da
vlvula (disparo) gerando um pico de fluxo inspira-
trio, aumentando progressivamente a presso no
sistema respiratrio do paciente. Na expirao, ao
contrrio, como a presso no sistema est elevada,
a abertura da vlvula expiratria promover a sada
passiva do VT.
No grfico abaixo, Figura 4, o traado de presso
nas vias areas comea e termina no nvel zero.
Entretanto, possvel utilizar uma presso posi-
tiva ao final da expirao (PEEP, do ingls positive
end expiratory pressure), quando, ento, o traado
partir e terminar em um nvel de presso acima de
zero. Note que na ventilao espontnea a presso
intratorcica negativa na ins e positiva na expi-
rao, enquanto que durante a ventilao mecnica,
a presso nas vias areas se mantm positiva durante
todo o ciclo (desde que se use uma PEEP). Esse fato
gera repercusses hemodinmicas que devem ser
do conhecimento do profissional responsvel pelo
suporte ventilatrio do paciente.
Componentes da presso inspiratria: Como
observado no grfico da Figura 4, medida que o
fluxo de ar adentra o sistema respiratrio, a presso
inspiratria vai se elevando, pois necessria para
vencer dois componentes: um resistivo (devido
resistncia ao fluxo de ar passando pelas vias
areas) e outro elstico (decorrente da distenso dos
Ventilao espontnea
Presso = 0
Tempo
Ventilao controlada por volume
Presso = 0
Tempo
Figura 4 - Curvas de presso nas vias areas.
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S 58
pulmes e da parede torcica). Estes dois compo-
nentes so demonstrados abaixo, quando um
determinado volume fornecido com fluxo cons-
tante at determinado ponto (1), quando ocorre
uma interrupo do fluxo (pausa inspiratria) que
determina a presso de plat (2), Figura 5.
O ponto (1) representa o pico de presso (PPI)
nas vias areas, que sofre interferncia tanto do
fluxo (Pres = presso resistiva) como da variao
de volume (Pel = presso elstica). J o ponto (2)
marca a presso de plat (PPLAT) das vias areas,
que representa a presso de equilbrio do sistema
respiratrio, na ausncia de fluxo (no existe fluxo,
portanto no h o componente de resistncia das
vias areas).
Presso associada Presso de distenso
pulmonar
ao fluxo
1 alcana um nvel de presso ou fluxo pr-determi-
2 nado (sensibilidade).
Presso = 0
Final do fluxo inspiratrio Incio da expirao
PPI = Pres + Pel
Pres = R x V (ou seja, produto da resistncia pelo fluxo)
Pel = VT / C (ou seja, diviso do VT pela complacncia)
Figura 5 - Componentes da presso Inspiratria.
Disparo a presso
Presso = 0 Presso = 0
Disparo a fluxo
Incio do esforo
do paciente
Fluxo = 0
Figura 6 - Disparo do ventilador por presso e fluxo.
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Na situao de fluxo zero (pausa inspiratria),
observa-se que a Pel corresponde presso no
sistema que equilibrou aquele volume de ar que
entrou (VT), portanto sua relao a complacncia
do sistema respiratrio. Pois, na situao de fluxo
zero, a presso resistiva zero e a presso observada
no sistema (presso de plat), corresponde presso
elstica do sistema respiratrio (diferena entre a
PPLAT e a PEEP).
Disparo do ventilador
Durante a ventilao mecnica, uma varivel de
disparo pr-determinada deve ser alcanada para
iniciar a inspirao. Com a ventilao controlada,
a varivel o tempo e independente do esforo
do paciente. Nos modos que permitem ciclos assis-
tidos e espontneos, a inspirao comea quando se
No disparo presso, o ventilador detecta uma
queda na presso de vias areas ocasionada pelo
esforo do paciente. Este esforo pode iniciar a
inspirao se a presso negativa realizada ultrapassar
o limiar de presso para o disparo (sensibilidade ou
trigger) ou pode no disparar o ciclo, caso a presso
negativa no ultrapasse este limiar, gerando apenas
trabalho respiratrio e dissincronia (Figura 6). O
Esforo insuficiente para disparar
o ventilador
Limiar de
Sensibilidade
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica
limiar de presso determinado pelo operador no
ventilador, que indicar sempre a presso negativa
abaixo da PEEP necessria para disparar o ventilador.
O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspira-
trio basal contnuo (bias flow ou continuous flow).
Quando a diferena entre o fluxo inspiratrio e o
fluxo expiratrio alcanar um determinado limite de
sensibilidade, abre-se a vlvula ins e um novo ciclo
ventilatrio comea.
Sensibilidade e tempo de resposta do ventilador:
Quando o disparo determinado pelo paciente
existe um intervalo entre o incio da deflexo nega-
tiva da presso e o incio do fluxo inspiratrio. A
este intervalo chamamos de tempo de resposta do
ventilador. Este tempo depende da sensibilidade da
vlvula inspiratria do ventilador e da capacidade
do ventilador em gerar o fluxo (Figura 7). Quando
o tempo de resposta do ventilador elevado, o
paciente far um esforo acima do necessrio at
que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho respi-
ratrio e gerando dissincronia paciente-ventilador.
Em geral admite-se como responsividade aceitvel
aquela abaixo de 150 milissegundos.
Curvas de volume
O grfico de volume representa, em sua poro
ascendente, o volume pulmonar inspirado e, em
sua curva descendente, o volume pulmonar total
expirado. Os volumes so iguais a menos que esteja
ocorrendo vazamento, desconexo do circuito ou
aprisionamento areo (Figura 8).
Curvas de fluxo, presso e volume em
funo do tempo
Individualmente, as curvas de fluxo, presso e
volume so importantes, porm podemos utilizar
Incio do esforo do Incio do fluxo resposta do ventilador
paciente ao esforo do paciente
Fluxo = 0
Presso = 0
Figura 7 - Sensibilidade e responsividade.
S 59
e completar melhor as curvas quando esto asso-
ciadas. Abaixo, na Figura 9, so mostradas as trs
formas de curvas em associao, durante a venti-
lao controlada, assistida e espontnea.
Modalidades ventilatrias convencionais
Ventilao mandatria contnua
Todos os ciclos ventilatrios so disparados e/
ou ciclados pelo ventilador (ciclos mandatrios).
Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo
apenas controlado. Quando o disparo ocorre de
acordo com presso negativa ou fluxo positivo
realizados pelo paciente, chamamos o modo de
assistido/controlado.
Nos ventiladores mecnicos mais modernos, a
ventilao mandatria contnua pode ocorrer com
volume controlado (os ciclos mandatrios tm como
varivel de controle o volume, so limitados a fluxo
e ciclados a volume) ou com presso controlada (os
ciclos mandatrios tm como varivel de controle
a presso, so limitados a presso e ciclados a
tempo).
Ventilao mandatria contnua com volume
controlado modo controlado:
Neste modo, fixa-se a freqncia respiratria,
o volume corrente e o fluxo inspiratrio. O inicio
da inspirao (disparo) ocorre de acordo com a
freqncia respiratria pr-estabelecida (por exemplo,
se a f for de 12ipm, o disparo ocorrer a cada 5s). O
disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o
comando sensibilidade desativado (Figura 10).
A transio entre a inspirao e a expirao
(ciclagem) ocorre aps a liberao do volume
Volume = 0
Tempo
Figura 8 - Curva de volume.
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S 60

Modo controlado a volume Modo assistido Respirao espontnea

Curvas de Volume 0

Curvas de Fluxo 0

Curvas de Presso 5

Tempo

Figura 9 - Associao de curvas.

Volume 0

Fluxo 0

Presso 0

Figura 10 - Ventilao Mecnica Controlada (CMV) limitada a volume.

corrente pr-estabelecido em velocidade determi- o paciente no atinja o valor pr-determinado de

nada pelo fluxo.
Ventilao mandatria contnua com volume
controlado modo assistido-controlado
Nesta situao, a freqncia respiratria pode
variar de acordo com o disparo decorrente do
esforo inspiratrio do paciente, porm mantm-se
fixos tanto o volume corrente como o fluxo. Caso
sensibilidade para disparar o aparelho, este manter
ciclos ventilatrios de acordo com a freqncia respi-
ratria mnima indicada pelo operador (Figura 11).
Ventilao mandatria contnua com
presso controlada modo controlado
Neste modo ventilatrio, fixa-se a freqncia
respiratria, o tempo inspiratrio ou a relao inspi-

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III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica S 61

rao:expirao (relao TI/TE), e o limite de presso
inspiratria. O disparo continua pr-determinado
de acordo com a freqncia respiratria indi-
cada, porm a ciclagem agora acontece de acordo
com o tempo inspiratrio ou com a relao TI/TE
(Figura 12). O volume corrente passa a depender da
presso inspiratria pr-estabelecida, das condies
de impedncia do sistema respiratrio e do tempo
inspiratrio selecionado pelo operador.
Ventilao mandatria contnua com presso
controlada modo assistido-controlado
No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem
conforme o esforo do paciente ultrapasse a sensibi-
lidade. O volume corrente obtido passa a depender
tambm desse esforo (Figura 13).
Ventilao mandatria intermitente
O ventilador oferece ciclos mandatrios a uma
freqncia pr-determinada, porm permite que
ciclos espontneos (ciclos ventilatrios disparados e
ciclados pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o
ventilador permite que o disparo dos ciclos manda-
trios ocorra em sincronia com presso negativa ou
fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos
este modo de ventilao mandatria intermitente
sincronizada (SIMV, do ingls synchronized inter-
mittent mandatory ventilation), que o modo
presente em todos os ventiladores modernos.

Volume 0

Fluxo 0

Presso 0

Figura 11 - Ventilao mecnica assistido controlada limitada por volume.

Volume 0

Fluxo 0

Presso 0

Figura 12 - Ventilao mecnica controlada (CMV) limitada a presso.

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S 62
Volume 0
Fluxo 0
Presso 0
Figura 13 - Ventilao mecnica assistido - controlada limitada por presso.
Do mesmo modo como ocorre com a ventilao
mandatria contnua, nos ventiladores mecnicos
mais modernos, a ventilao mandatria inter-
mitente pode ocorrer com volume controlado (os
ciclos mandatrios tm como varivel de controle o
volume, so limitados a fluxo e ciclados a volume)
ou com presso controlada (os ciclos mandatrios
tm como varivel de controle a presso, so limi-
tados a presso e ciclados a tempo).
Ventilao mandatria intermitente
sincronizada com volume controlado
Neste modo, fixa-se a freqncia respiratria,
o volume corrente e o fluxo inspiratrio, alm do
Volume 0
Fluxo 0
Presso 0
Figura 14 - Ventilao mandatria intermitente sincronizada.
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
critrio de sensibilidade para a ocorrncia do disparo
do ventilador pelo paciente. Esta modalidade venti-
latria permite que o ventilador aplique os ciclos
mandatrios pr-determinados em sincronia com o
esforo inspiratrio do paciente. Os ciclos manda-
trios ocorrem na janela de tempo pr-determinada
(de acordo com a freqncia respiratria do SIMV),
porm sincronizados com o disparo do paciente. Se
houver uma apnia, o prximo ciclo ser disparado
por tempo at que retornem as incurses inspirat-
rias do paciente (Figura 14).
Na figura ainda ocorrem trs ciclos ventilatrios
no perodo de um minuto, porm, aps um perodo
de apnia no segundo ciclo, ocorre um ciclo dispa-
rado a tempo no incio do terceiro ciclo. O paciente
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica S 63

ento retoma a ventilao e dispara um ciclo manda- Ventilao mandatria intermitente

trio ainda no terceiro perodo (Figura 15).
Ventilao mandatria intermitente
sincronizada com presso controlada
Semelhante ao modo anterior, com a diferena
que os parmetros definidos pelo operador passam
a ser a freqncia respiratria, o tempo inspiratrio
ou a relao inspirao:expirao (relao TI:TE), e
o limite de presso inspiratria, alm do critrio de
sensibilidade para a ocorrncia do disparo do venti-
lador pelo paciente.
sincronizada (com volume controlado
ou com presso controlada) associada a
ventilao com presso de suporte
Existe aqui a combinao das ventilaes manda-
trias sincronizadas com ventilaes espontneas
assistidas atravs de presso inspiratria pr-esta-
belecida (presso de suporte Figura 16).
Ventilao espontnea contnua
Todos os ciclos ventilatrios so espontneos,
ou seja, disparados e ciclados pelo paciente.

Volume 0

Fluxo 0

Presso 0

Figura 15 - Ventilao mandatria intermitente sincronizada com apnia.

Volume 0

Fluxo 0

Presso 0

Figura 16 - Ventilao mandatria intermitente sincronizada.

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S 64
A ventilao espontnea contnua pode ser
assistida pelo ventilador (o ventilador busca alcanar
presses pr-determinadas durante a inspirao -
ventilao com presso de suporte - PSV) ou no
assistida pelo ventilador (o ventilador mantm uma
presso positiva durante todo o ciclo respiratrio,
tanto da inspirao como na expirao - presso
positiva nas vias areas - CPAP).
Ventilao com presso de suporte
Este um modo de ventilao mecnica espon-
tnea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente,
em que o ventilador assiste ventilao atravs
da manuteno de uma presso positiva pr-
determinada durante a inspirao at que o fluxo
inspiratrio do paciente reduza-se a um nvel
crtico, normalmente 25% do pico de fluxo inspira-
trio atingido. Isto permite que o paciente controle
a freqncia respiratria e o tempo inspiratrio e,
dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o
volume corrente depende do esforo inspiratrio, da
presso de suporte pr-estabelecida e da mecnica
do sistema respiratrio. Como desvantagem, este
modo funciona apenas quando o paciente apre-
senta drive respiratrio (Figura 17).
Presso positiva contnua nas vias areas
O ventilador permite que o paciente ventile
espontaneamente, porm fornece uma pressurizao
Volume 0
Fluxo 0
Presso 0
Figura 17 - Ventilao com presso de suporte (PSV).
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contnua tanto na inspirao quanto na expirao.
Este um modo de ventilao espontnea no assis-
tida pelo ventilador. O volume corrente depende do
esforo inspiratrio do paciente e das condies
da mecnica respiratria do pulmo e da parede
torcica.
Novas modalidades ventilatrias
Com a introduo e a evoluo dos microproces-
sadores nos ventiladores mecnicos, a possibilidade
de sofisticar modos bsicos de ventilao mecnica
tornou-se enorme, permitindo que novos mtodos
fossem desenvolvidos baseados em reduzir as limi-
taes presentes e associar mtodos bsicos de
ventilao mecnica. Nem todos os incrementos nos
modos ventilatrios so necessariamente avanos
e ainda existe pouca evidncia quanto eficcia
e segurana de alguns desses novos mtodos.
Buscaremos aqui listar todos os novos modos dispo-
nveis nos ventiladores comercializados no Brasil,
informando sobre seu funcionamento, vantagens e
desvantagens demonstradas na literatura.
Modos de duplo controle
Usualmente, refere-se aos modos ventilat-
rios como volume-controlado (volume constante,
presso varivel) ou presso-controlada (presso
constante, volume varivel), nos quais o ventilador
capaz de manter constante somente uma varivel.
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica
Volume 0
Fluxo 0
Presso 0
Figura 18 - Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP).
Modos desenvolvidos mais recentemente permitem
que o ventilador controle uma ou a outra varivel,
baseado em um mecanismo de feedback de volume
corrente. Esses modos so considerados de duplo
controle, ou seja, permitem garantir o volume
corrente ao mesmo tempo em que o ventilador
proporciona ciclos controlados por presso.
Duplo controle em um nico ciclo
Presso de suporte com volume corrente garan-
tido - Volume-Assured Pressure-Support (VAPS
Bird 8400Sti e Tbird), Pressure Augmentation
(PA Bear 1000)
Nesta forma de ventilao, o ventilador muda do
controle a presso para o controle a volume dentro
do mesmo ciclo. Conceitualmente, essa forma venti-
latria combina o fluxo inicial alto de uma respirao
limitada a presso com o fluxo constante do modo
volume controlado.
Ao escolher este modo ventilatrio deve-se
indicar a freqncia respiratria, o pico de fluxo, a
PEEP, a FIO2, a sensibilidade de disparo, o volume
corrente mnimo desejado e a presso de suporte.
O ciclo respiratrio comea disparado pelo paciente
ou por tempo. Aps o disparo, o ventilador tenta
alcanar a presso de suporte o mais rpido possvel.
Esta fase equivale presso controlada e associa-se
com rpida variao de fluxo reduzindo o trabalho
respiratrio. Ao alcanar a presso, o ventilador
calcula o volume que foi distribudo na primeira
fase da inspirao. Se todo o volume mnimo foi
S 65
distribudo, a mudana de fase ocorre por ciclagem
a fluxo, como no modo presso de suporte. Se o
volume fixado no foi atingido, o fluxo desacelera
e alcana o pico de fluxo indicado pelo operador
inicialmente e mantm-se constante at que o
volume mnimo seja alcanado. Neste momento,
a presso pode ultrapassar a presso de suporte
indicada pelo operador, sendo necessrio observar
eventuais elevaes excessivas de presso atravs do
alarme da mxima presso inspiratria.
Neste modo muito importante indicar a presso
adequada e o fluxo.
Vantagens: reduo do trabalho respiratrio
mantendo o volume minuto e o volume corrente
constante. Melhora da sincronia paciente-venti-
lador; e
Desvantagens: podem ocorrer elevados nveis de
presso inspiratria e aumento do tempo inspi-
ratrio se os valores do ventilador no forem
bem ajustados.
Duplo controle ciclo a ciclo
O ventilador opera em presso de suporte ou em
presso controlada, sendo que o limite de presso
aumenta ou diminui em uma tentativa de manter o
volume corrente pr-estabelecido pelo operador.
A) Duplo controle com base na presso
controlada:
Volume controlado com presso regulada -
Pressure-Regulated Volume-Control (PRVC
Servo 300, Servo i), Adaptative Pressure
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Ventilation (APV Hamilton Galileo), Auto-flow
(Evita 4) e Variable Pressure Control (Venturi).
So tcnicas de ventilao cicladas a tempo e
limitadas a presso que utilizam o volume corrente
como feedback para ajustar continuamente o limite
de presso. Tomando como exemplo o PRVC,
o primeiro ciclo respiratrio no modo volume
controlado, permitindo ao ventilador calcular a
mecnica respiratria. Nos prximos ciclos a venti-
lao distribuda com limite de presso (presso
de plat calculada na primeira ventilao) e ciclada
a tempo. A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de
presso (3 cmH2O para cima ou para baixo) conforme
o volume corrente distribudo no ciclo prvio at
alcanar o volume corrente indicado pelo operador.
O limite de presso mximo 5 cmH2O abaixo do
limite de presso indicado pelo operador.
Vantagens: permite os volumes minuto e corrente
constantes com o controle da presso, alm de
reduzir automaticamente o limite de presso
conforme a mecnica do sistema respiratrio
melhore ou o esforo do paciente aumente; e
Desvantagens: deve-se ter cuidado ao indicar o
volume corrente, pois este ser um dos respons-
veis pelo pico de presso alcanado pelo ventilador.
Em modos assistidos, conforme aumente a
demanda do paciente, a presso pode se reduzir,
reduzindo o suporte ao paciente. A reduo da
presso tambm pode diminuir a presso mdia
de vias areas, reduzindo a oxigenao.
B) Duplo controle com base na presso de
suporte:
Volume de Suporte (VS) e Presso de Suporte
Varivel Volume Support (VS Servo 300,
Servo i) e Variable Pressure Support (Venturi)
Corresponde ao modo espontneo das tcnicas
de duplo controle ciclo a ciclo cicladas a tempo.
Nesta tcnica, a ventilao ciclada a fluxo e limi-
tada a presso, utilizando o volume corrente como
feedback para ajustar continuamente o limite de
presso. O ventilador inicia os ciclos com uma
respirao teste com pico de presso limitada,
medindo-se o volume liberado. A complacncia
total do sistema ento calculada e nos trs ciclos
seguintes a presso inspiratria alcana 75% do
pico de presso inspiratrio calculado para liberar o
volume corrente mnimo.
Vantagens: permite o desmame do paciente
gradualmente conforme o esforo do paciente
aumente e a mecnica respiratria melhore; e
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Desvantagens: se o nvel de presso aumentar
em pacientes obstrudos na tentativa de manter
o volume corrente, pode ocorrer o PEEPi. Em
casos de hiperpnia e aumento da demanda do
paciente, o suporte de presso vai diminuir, num
efeito inverso ao desejado.
Ventilao Mandatria Minuto (MMV)
um modo ventilatrio com volume minuto
pr-ajustado. O paciente pode respirar espontanea-
mente (com ou sem presso de suporte) e contribuir
para o volume minuto total. A diferena entre o
volume minuto pr-ajustado e o volume minuto do
paciente compensada por ciclos mandatrios.
Vantagem: ajusta automaticamente o suporte
ventilatrio, evitando redues do volume
minuto decorrentes de alteraes da mecnica
respiratria ou do esforo do paciente; e
Desvantagem: se o paciente no realizar venti-
laes espontneas funciona como um modo
.
controlado. O paciente pode obter o VE ajus-
tado s custas de uma taquipnia associada a
um baixo VT.
Adaptative-Support Ventilation
(ASV Hamilton Galileo)
Este mtodo ventilatrio baseia-se no conceito
de Otis. Este sugere que o paciente apresente um VT
e uma f que minimiza as cargas elsticas e resistivas
mantendo a oxigenao e o equilbrio cido-bsico.
O operador indica o peso ideal do paciente (para
estimativa do espao morto), o limite mximo de
presso inspiratria, PEEP, FIO2, o tempo de retardo,
a ciclagem baseada da porcentagem de fluxo do
pico de fluxo inicial e a porcentagem de fluxo expi-
ratrio distribudo em relao aos 100mL/kg/min
liberados pelo ventilador. Quando conectado ao
ventilador, este promove ciclos ventilatrios para
medir a complacncia, a resistncia e a PEEPi. O
ventilador usa os valores indicados pelo operador e
a mecnica respiratria calculada para selecionar a
freqncia respiratria, a relao TI/TE e a presso
limitada para as respiraes mandatrias e assis-
tidas, buscando o menor trabalho respiratrio.
Vantagens: permite ao ventilador realizar
mudanas automticas nos parmetros venti-
latrios baseado em mudanas do esforo
respiratrio e mudanas da mecnica do sistema
respiratrio; e
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica
Desvantagens: apresenta os mesmos problemas
dos modos de duplo controle ciclo a ciclo, que
so a reduo da presso mdia de vias areas
e hipoxemia, a reduo da presso inspiratria
quando esta deveria ser aumentada e neces-
sita de adequada indicao da porcentagem de
volume minuto para obter um suporte ventila-
trio eficiente.
Ventilao Proporcional Assistida -
Proportional-Assist Ventilation (PAV)
O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou
reduzir a presso nas vias areas em proporo ao
esforo do paciente ao amplificar a proporo de
presso nas vias areas pelo suporte em volume e
em fluxo inspiratrio. Ao contrrio de outros modos
que oferecem um volume ou presso pr-selecio-
nados, a PAV determina a quantidade de suporte
em relao ao esforo do paciente, assistindo a
ventilao com uma proporcionalidade uniforme
entre o ventilador e o paciente.
Vantagens: como o esforo do paciente
(comandado pelo drive central e pela mecnica
respiratria) que determina a presso ventila-
tria, a PAV pode acompanhar mudanas neste
esforo, como num caso de piora ou melhora
da insuficincia respiratria. Os estudos tm
demonstrado que a PAV produz maior variabi-
lidade de volume corrente e proporciona mais
conforto ao paciente em relao presso de
suporte, porm nenhum desfecho significativo
foi diferente at o momento; e
Desvantagens: necessita que o paciente esteja
respirando espontaneamente; ainda h pouca
experincia com o mtodo por sua pequena
disponibilidade.
Compensao automtica do tubo
endotraqueal - Automatic Tube
Compensation (ATC)
Compreende um modo que permite compensar a
resistncia do tubo endotraqueal atravs da presso
traqueal calculada. A proposta ultrapassar o
trabalho imposto pela via area artificial, melhorar a
sincronia paciente-ventilador e reduzir o aprisiona-
mento areo ao compensar a resistncia expiratria.
O ventilador usa o conhecimento do coeficiente de
resistncia do tubo endotraqueal ou da traqueos-
tomia e a medida do fluxo para aplicar uma presso
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proporcional resistncia durante todo o ciclo
respiratrio. Durante a expirao tambm h uma
queda de presso fluxo dependente. O operador
indica o tipo e o tamanho do tubo e a porcentagem
de compensao desejada (10-100%)
Vantagens: em alguns casos pode prevenir
a hiperinsuflao, a PEEPi e a dissincronia
paciente-ventilador.
Desvantagens: em funo da resistncia do
tubo traqueal in vitro ser menor do que in vivo
a compensao pode ser incompleta. Tambm,
quando h secrees ou dobras no tubo, estas
no so identificadas e a compensao continua
incompleta.
Ventilao por liberao de presso nas vias
areas - Airway Pressure-Release Ventilation
(APRV)
No modo APRV, o ventilador trabalha em dois
nveis de presso. A intervalos pr-definidos ocorre
alvio transitrio do limite superior para o inferior
e, posteriormente, tambm aps tempo pr-deter-
minado, restabelece-se a presso mais alta. Para
pacientes que no tm esforos espontneos,
o modo APRV semelhante ao modo presso
controlada com relao TI/TE que pode ser ou no
invertida, distinguindo-se apenas por permitir ciclos
espontneos nos dois nveis de presso quando o
paciente for capaz de dispar-los.
Vantagens: pode produzir os efeitos benficos
de elevados nveis pressricos (melhora da troca
gasosa e reduo do espao morto); e
Desvantagens: o volume corrente dependente
da mecnica respiratria, do tempo de liberao
da presso e do esforo do paciente. Durante
a liberao da presso pode ocorrer derrecruta-
mento cclico.
Biphasic intermittent positive airway pressure
(BIPAP) uma modificao do APRV (ciclos espon-
tneos possveis em dois nveis de presso basal),
diferindo deste pela relao TI:TE, que normal,
e pela possibilidade de sincronia parcial com o
esforo inspiratrio do paciente, permitindo que o
tempo inspiratrio e expiratrio seja reduzido at
25% baseado no esforo inspiratrio do paciente.
Sem respirao espontnea, o BIPAP semelhante
ao modo presso controlada.
Apresenta vantagens e desvantagens semelhantes
ao APRV. BIPAP (tambm chamado PCV+) dispo-
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nvel no Drager Evita 4. tambm disponvel como ser confundido com BiPAP (nome comercial de um
BiLevel no Puritan-Bennett 840. BIPAP no deve ventilador porttil para ventilao no invasiva).

Quadro 1 - Modos ventilatrios.

Varivel de Ciclo mandatrio Ciclo espontneo Modo ventilatrio
controle Disparo Limite Ciclagem Disparo Limite Ciclagem
Volume Tempo Fluxo Volume - - - Ventilao manda-
tria contnua com
volume controlado
modo controlado
Tempo, Fluxo Volume - - - Ventilao manda-
presso ou tria contnua
fluxo com volume
controlado modo
assistido-controlado
Tempo, Fluxo Volume Presso ou Presso Presso Ventilao manda-
presso ou fluxo tria intermitente
fluxo com volume
controlado
Presso Tempo Presso Tempo - - - Ventilao manda-
tria contnua com
presso controlada
modo controlado
Tempo, Presso Tempo - - - Ventilao manda-
presso ou tria contnua
fluxo com presso
controlada modo
assistido-controlado
Tempo, Presso Tempo Presso ou Presso Presso Ventilao
presso ou fluxo mandatria
fluxo intermitente com
presso-controlada
- - - Presso ou Presso Fluxo PSV = pressure-
fluxo support ventilation
(presso de suporte)
- - - Presso ou Presso Presso ou CPAP = continuous
fluxo fluxo positive airway
pressure (presso
positiva contnua
nas vias areas)

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Quadro 2 - Modos ventilatrios disponveis em ventiladores mecnicos selecionados.

VMC VMI CPAP PSV MMV VAPS ou PRVC, APV, VS ou ASV ATC APRV, PAV,
PA Autoflow VPS ou PCV+ ou PAV
ou VPC TRC Bilevel Plus
Bear 5 V V + + +
Bird 6400ST V V + +
Bird 8400STi V, P V, P + + + (VAPS)
Dixtal DX3020 V, P V, P + + + + (VAPS)
Drager Savina V, P V, P + + + + (PCV+)
(Autoflow)
Drager Evita 2 V, P V, P + + + + + + (APRV,
Dura (Autoflow) PCV+)
Drager Evita 4 V, P V, P + + + + + + (APRV,
(Autoflow) PCV+)
Drager Evita V, P V, P + + + + + + (APRV,
XL (Autoflow) PCV+)
GE Centiva V, P V, P + + +
GE Centiva V, P V, P + + +
Plus
GE Engstrom V, P V, P + + + + + (APRV,
Carestation (PRVC) Bilevel)
Hamilton V V + +
Amadeus
Hamilton V, P V, P + + +
Veolar
Hamilton V, P V, P + +
Raphael Basic
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Raphael Silver (TRC)
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Raphael Color (TRC)
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Galileo Classic (APV)
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Galileo Gold (APV)
Intermed V, P V, P + +
Inter 5
Intermed V, P V, P + +
Inter 5 Plus
Intermed V, P V, P + + + (VAPS)
Interplus
Maquet V, P V, P + +
Servo s
Maquet Servo i V, P V, P + + + +
Universal (PRVC) (VS)
Puritan V, P V, P + +
Bennett 7200
Puritan V, P V, P + +
Bennett 760
Puritan V, P V, P + + + + (APRV, +
Bennett 840 (ATC) Bilevel) (PAV
Plus)

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Quadro 2 - Continuao.
VMC VMI CPAP PSV MMV VAPS ou PRVC, APV, VS ou ASV ATC APRV, PAV,
PA Autoflow VPS ou PCV+ ou PAV
ou VPC TRC Bilevel Plus
Newport E100 V, P V, P + +
m
Newport E360 V, P V, P + + + (APRV)
Newport E500 V, P V, P + + + (APRV)
Respironics +
BiPAP S/T-D
30
Respironics + +
BiPAP Vision (PAV)
Respironics V, P V, P + + +
Espirit (Autoflow)
Siemens Servo V V + +
900E
Siemens Servo V, P V, P + +
900C
Taema Horus 4 V, P V, P + + + + (APRV)
(PRVC)
Taema Horus V, P V, P + + + + (APRV)
Extend (PRVC)
Takaoka V, P V, P + + +
ServoVentilator (ATC)
Smart
Takaoka V, P V, P + +
ServoVentilator
Carmel
Takaoka V, P V, P + + + +
ServoVentilator (ATC)
Color
Vyasis Vela V, P V, P + + + + + (APRV)
(PRVC)
Vyasis Avea V, P V, P + + + + + + (APRV)
(PRVC) (ATC)
Abreviaturas: V = volume controlado; P = presso controlada; VMC = ventilao mandatria contnua; VMI = ventilao manda-
tria intermitente; CPAP = continuous positive airway pressure (presso positiva contnua nas vias areas); PSV = pressure support
ventilation (presso de suporte); MMV = mandatory minute ventilation (ventilao mandatria minuto); VAPS = volume-assured
pressure-support (presso de suporte com volume corrente garantido); PA = pressure augmentation; PRVC = pressure-regulated
volume control (volume controlado com presso regulada); APV = adaptative pressure ventilation; VPC = variable pressure control;
VS = volume support (volume de suporte); VPS = variable pressure support; ASV = adaptative-support ventilation; ATC = auto-
matic tube compensation (compensao automtica de tubo endotraqueal); TRC = tube resistence compensation; APRV = airway
pressure-release ventilation (ventilao com liberao de presso nas vias areas); PAV = proportional-assist ventilation (ventilao
assistida proporcional); PAV Plus= proportional-assist ventilation Plus (ventilao assistida proporcional com mecnica respiratria
automtica).

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