IDENTIFICAO

Matrcula Funcional : Nome : R.G.: Unidade de Lotao : Exame realizado : Admissional

Retorno ao Trabalho Peridico Demissional Mudana de Funo UF / rgo Emissor : Nascimento
: ____/____/____ Funo :
ANTECEDENTES PESSOAIS
Voc foi ou est sendo submetido a tratamento devido: Sim No Doenas do Corao / Presso Al
a Diabetes Problemas Psiquitricos Dores no Pescoo Ansiedade Dores nas Costas Depre
sso Dores nos Ombros Insnia Dores nos Cotovelos Hepatite Dores nos Punhos Hrnias Do
res nas Mos Doenas dos Rins Cncer Sim No
Voc fuma ? Voc bebe ? Pratica atividades fsicas ? J sofreu alguma fratura ? J esteve
internado ? Voc tem problemas auditivos ? Voc tem problemas de viso ? Voc j fez algum
a cirurgia ?
Responda as questes abaixo: Sim No Quantos Cigarros dia ? Ocasionalmente Frequente
mente Qual ? Qual ? Qual motivo e tempo ? Qual ? Qual ? Qual ?
ANTECEDENTES PROFISSIONAIS
Sim J sofreu algum acidente de trabalho? Com emisso de CAT J esteve afastado por ma
is de 15 dias ? Recebe indenizao por acidente ou doena ocupacional ? J passou por re
abilitao profissional no INSS ? No Motivo : Motivo : Motivo : Motivo :
DEFICINCIA
Voc portador de alguma deficincia ? Sim Qual ? Fsica Auditiva No Visual Mental Mltipl
a
Assino a presente como prova de ter declarado a verdade
/ Local
/ Data
Assinatura do Funcionrio
AVALIAO MDICA EXAME FSICO
Presso Arterial Peso Circunferncia Abdominal Regio Cabea e pescoo Pulmes Corao Abdome
rax Membros Inferiores Coluna Pele Presena de alteraes ? Sim No Qual ? D.U.M. Altura
Membros Superiores Sim Deformidades Edemas Cistos Sinoviais Limitao de Movimento D
iminuio da Fora Dor (Palpao/Movimento) Testes Especiais Lado Teste realizado Sinal de
Phalen Sinal de Filkeinstaein Sinal de Tinel Teste de Neer Teste de Yergason Po
sitivo Negativo D E No Ombro Cotovelo Punho Mo Lado D E
DEFICINCIA
Existe a presena de alguma deficincia? Qual ? Fsica Utiliza dispositivo para locomoo?
Auditiva No Visual Sim No Sim Mental Mltipla Qual? ____________________________
DIAGNSTICOS IDENTIFICADOS
E14 E66 F32 F41 F99 G47 Observaoes: Diabetes Obesidade Depresso Ansiedade Psquico I
nsnia I10 I42 M54 M65 M79 Z32 Hipertenso Cardiovascular Dorsalgias Tendinopatia Os
teomuscular Gravidez
Funcionrio submetido nesta data ao Exame Mdico Ocupacional e considerado: Apto (a)
Inapto (a)
Obs.: A concluso acima constar no ASO - Atestado de Sade Ocupacional / Local / Data
Mdico Examinador Assinatura / Carimbo