A DOR

dor (Keele, 19573 apud Bonica, 1990).

PORTNOI, A. G. Dor, Stress e Coping:
Para Plato e Aristteles, dor e prazer
Grupos Operativos em Doentes com
eram sensaes opostas, residiam no
Sndrome de Fibromialgia. So Paulo,
corao e eram paixes da alma (Plato,
1999. 256p. Tese (Doutorado). Instituto
18854 apud Bonica, 1990; Aristotelis,
de Psicologia, Universidade de So
18775 apud Bonica, 1990).
Paulo.
As idias de Hipcrates foram
disseminadas por todo o mundo ento
Histria da Dor conhecido, especialmente em
Alexandria, no Egito, quando a
A compreenso do fenmeno doloroso
permisso da prtica da dissecao
sempre preocupou a humanidade.
permitiu a Herfilo e Erasistrato
Conhecer a trajetria histrica das
encontrarem evidncias anatmicas de
inmeras tentativas para compor as
que o crebro era parte do sistema
peas deste complicado quebra-cabeas
nervoso e que possua dois tipos de
permite refletir sobre as bases do
nervos: motores e sensitivos (Rey,
conhecimento que culminaram nos
1995).
conceitos e teorias modernos.
Quatro sculos depois, na Roma antiga,
Para os homens primitivos as doenas
estes conhecimentos abriram caminho
dolorosas ou causadas por objetos
para o trabalho de Galeno (sculo II),
estranhos eram atribudas a fludos
que estudou a fisiologia sensorial e
mgicos, demnios e espritos, e seu
reafirmou a importncia do sistema
tratamento resumia-se na retirada de
nervoso centrale perifrico. Para Galeno
possveis objetos estranhos e no uso de
a dor era um sinalizador da existncia de
amuletos, conjuraes e feitiarias para
alteraes nos orgos internos ou no
apaziguar ou afugentar os demnios que
ambiente externo e possua, portanto, a
causavam a dor (Tainter, 19481 apud
funo de alertar e proteger os seres
Bonica, 1990).
vivos (Galen, 1854-66, apud Rey, 1995).
A idia de que o corao era o centro
A Idade Mdia foi dominada em parte
das sensaes originou-se no antigo
pela filosofia aristotlica, porm,
Egito, onde se acreditava que a dor era
principalmente, pelos ensinamentos de
causada por influncia dos deuses e dos
Galeno. A partir do sculo XII, o
espritos dos mortos e onde uma rede de
Cristianismo passou a influenciar de
vasos chamada metu levava o sopro da
maneira ambgua a preocupao com
vida e as sensaes ao corao
relao dor: por um lado a dor era vista
(Wreszinski, 19092 apud Bonica, 1990).
como uma forma de provao divina que
Na Grcia antiga, Hipcrates postulou a
existncia de quatro humores: sangue, 3
KEELE, K. D. Anatomies of Pain. Oxford, Blackwell,
flegma, bile amarela e bile negra que, 1957.
4
quando desequilibrados resultavam em PLATO Phaedo. Edited with introduction and notes by
W. D. Geddes. London, Macmillan, 1885.
5
Aristotelis de Anima Libri Tres. Ad interpretum
Graecorum auctoritatem et codicum fidem recognovit
commentariis ilustravit Fridr. Adolph. Trendelenburg,
Berolini, sumptibus W. Weberi, 1877.
1 6
TAINTER, M. L. Pain . Annals of New York Academy GALEN De lutilit des parties du corps humain, V, 9,
of Science, 51:3, 1948. In: ___ Euvres Anatomiques et Physiologiques et
2
WRESZINSKI, W. Der Grosse Medizinische Payrys Mdicales. French translation by Charles Daremberg,
des Berliner Museums. Leipzig, Hinrichs, 1909. Baillire (Paris, 1854-6), 2 vols., I, pp. 361.

1
deveria ser estoicamente tolerada; por
outro lado, a encarnao de Cristo e
seus tormentos na cruz faziam com que
as preocupaes se voltassem para o
sofrimento fsico, to bem registrado
atravs dos trabalhos artsticos da poca
(Rey, 1995).
Na Renascena, (sculo XVI), o
pensamento cientfico seguiu os
conceitos de Leonardo da Vinci sobre a
anatomia e fisiologia das sensaes: o
centro de dor localizava-se no terceiro
ventrculo do crebro, os nervos eram
considerados estruturas tubulares, a
coluna espinal um condutor que
transmitia as sensaes ao crebro, e a
sensibilidade dor era estritamente
relacionada ao tato (Procacci & Maresca,
19847apud Bonica, 1990).
Na Idade Clssica (sculo XVII) a
medicina aderiu ao mecanicismo e
passou a ver o corpo humano como uma
mquina complexa (Rey, 1995).
Descartes (1596-1650) seguiu a filosofia
galnica e considerou os nervos como
tubos contendo um grande nmero de
finos filamentos que formavam sua
medula e conectavam a substncia
prpria do crebro com as terminaes
nervosas na pele e em outros tecidos.
Os estmulos sensoriais eram
transmitidos ao crebro atravs desses
filamentos8 (Descartes, 1664, apud
Bonica, 1990).
Durante o Iluminismo, na metade final do
sculo XVIII, os principais manuais de
medicina continham os trabalhos de
Hipcrates e Aristteles; portanto, a idia
de que o corao era o centro das
sensaes continuou paralela teoria de
que o crebro era o centro da percepo
7
PROCACCI, P. & MARESCA, M. The pain
concept in Western civilization: a historical review.
In: BENEDETTI, C.; CHAPMAN, C.R. &
MORICCA, G. (eds.) Advances in the
Management of Pain: Advances in Pain Research
and Therapy. New York, Raven Press, 1984.
8
DESCARTES, R. LHomme. Paris, ed. Angot,
1664.
sensorial (Bonica, 1990). A medicina,
porm, comeou a se basear na
observao, o que permitiu a
compreenso de como as sensaes
eram produzidas e transmitidas. As
tentativas de definio e mensurao da
sensibilidade fizeram com que a dor
passasse a ser vista como sinal de
alarme e o interesse voltou-se para os
tipos de dor, sua localizao, avaliao,
mecanismos e tambm para os relatos
dos doentes (Rey, 1995).
No incio do sculo XIX, os textos
mdicos davam grande ateno
relao entre dor fsica e dor mental,
entretanto os avanos na neuropatologia
e medicina experimental geraram grande
quantidade de fatos sobre as
caractersticas da sensibilidade dor. O
interesse pelos aspectos concretos da
dor e o seu valor semiolgico foi
conseqncia do desenvolvimento
clnico, que precedeu o importante
perodo de medicina experimental. O
pensamento dominante, ao longo de
todo o sculo, permaneceu dentro da
estrutura geral da teoria da
especificidade (Rey, 1995).
Os ensinamentos de Aristteles e
Galeno permaneceram ao longo da
histria. A sede das sensaes, porm,
passou do corao ao crebro, e a
relao entre dor fsica e sofrimento
psquico vem sendo estudada ainda
hoje. A partir do final do sculo XIX e ao
longo do sculo XX, uma srie de teorias
foram propostas, na tentativa de elucidar
os mecanismos e integrar as diversas
facetas do fenmeno doloroso.
Teorias Explicativas sobre a Dor
Teorias so, essencialmente, tentativas
de solucionar um problema. O
conhecimento adquirido sobre os
mecanismos da dor representa um
conjunto de informaes, cujas inter-
relaes dinmicas ainda esto por ser
2
estabelecidas integralmente. Ao final do
sculo XIX, duas teorias sobre os
mecanismos fisiolgicos da dor j
haviam sido sugeridas: a teoria da
especificidade e a teoria da intensidade.
A teoria da especificidade propunha que
um sistema especializado
transmisso carregaria mensagens dos
receptores de dor na pele at um centro
de dor no crebro. A dor seria uma
sensao especfica, com uma
aparelhagem sensorial prpria
independente dos outros sentidos, o que
implicava na existncia de uma relao
direta e invarivel entre o estmulo fsico
e a sensao percebida pelo indivduo;
portanto, a intensidade da dor seria
proporcional extenso do dano
tecidual. Apesar dos inmeros avanos
que esta teoria permitiu, a possibilidade
de um sistema nervoso funcionando
atravs de vias diretas e fixas, sugeria
que toda a tarefa de interpretao do
estmulo ocorresse inteiramente ao nvel
do receptor. Esta teoria no previa que
as fibras nociceptivas fossem capazes
de modular a transmisso da dor e
negava a influncia das variveis
psicolgicas na dor (Melzack & Wall,
1965; Bonica, 1990; Melzack & Wall,
1991; Horn & Munaf, 1997).
A teoria da intensidade sugeria que todo
estmulo sensorial seria capaz de
produzir dor, uma vez que alcanasse
intensidade suficiente. A informao
sensorial perifrica seria acumulada no
corno dorsal, e a mensagem dolorosa s
seria transmitida para o crebro se o
nvel de estimulao excedesse um
determinado limiar, haveria, portanto
especializao e no especificidade
(Bonica, 1990).
Uma terceira teoria, no fisiolgica,
tambm foi proposta: segundo a teoria
afetiva, a dor no possua apenas uma
qualidade sensorial, mas tambm uma
qualidade afetiva, que influenciava todos
os eventos sensoriais e conduzia o
indivduo ao. O desenvolvimento
tecnolgico do sculo XX enfatizou o
conceito de dor enquanto sensao,
relegando os processos afetivos e
motivacionais a um segundo plano. A
interao entre estes sistemas,
entretanto, evidente (Melzack & Wall,
1991).
de
No final do sculo XIX as teorias sobre a
natureza da dor representavam
conceitos conflitantes, sendo que a
oposio entre a teoria da
e especificidade, a mais dominante, e a da
intensidade se estendeu pela primeira
metade do sculo XX, gerando novas
teorias.
Teoria do padro foi o nome geral de
uma srie de teorias cujos conceitos se
iniciaram no sculo XVIII e se
consolidaram no sculo XIX, as quais,
basicamente, sugeriam que todas as
terminaes nervosas livres eram
semelhantes e no especficas, e
consideravam a dor como resultante da
excessiva estimulao perifrica, o que
produziria um padro temporal e espacial
de impulsos nervosos, interpretado no
crebro como dor. Estas teorias
ignoravam as evidncias sobre o alto
grau de especializao das fibras
receptoras (Melzack & Wall, 1965;
Bonica, 1990; Melzack & Wall, 1991;
Horn & Munaf, 1997).
A teoria da interao sensorial baseava-
se na existncia de dois sistemas de
transmisso da dor: (a) um sistema lento
de fibras no mielinizadas e fibras
mielinizadas de pequeno calibre,
responsvel pela conduo dos impulsos
nervosos de dor, e (b) um sistema rpido
de fibras mielinizadas de grande calibre,
responsvel pela inibio da transmisso
da dor. Sob condies patolgicas, o
sistema lento prevaleceria sobre o
rpido, resultando em hiperalgesia
(Melzack & Wall, 1965; Bonica, 1990;
Melzack & Wall, 1991).
Cada uma das teorias produzidas at
meados do sculo XX gerou informaes
essenciais para a elucidao do
3
fenmeno doloroso, entretanto, tal como
peas isoladas de um quebra-cabea,
no integravam todos os diversos
aspectos envolvidos. Foi a partir de
1965, com a criao da teoria da
comporta de controle da dor, proposta
por Ronald Melzack, um psiclogo e
Patrick Wall, um fisiologista que estas
peas comearam a se encaixar, por que
a nova teoria passou a levar em
considerao todas as evidncias sobre
especializao fisiolgica, somao
central, padronizao e modulao dos
impulsos, assim como a influncia dos
fatores psicolgicos (Bonica, 1990; Horn
& Munaf, 1997).
A teoria da comporta de controle da dor
props que os mecanismos neuronais no
corno dorsal da medula espinal
atuassem como uma comporta, capaz de
aumentar ou diminuir o fluxo de impulsos
nervosos que vinham das fibras
perifricas e se projetavam para o
crebro. Todas as informaes
somticas estariam sujeitas modulao
da comporta, antes que pudessem
evocar a percepo e resposta dor.
Os componentes da comporta de
controle da dor eram as fibras de grande
e pequeno calibre, que se projetavam na
substncia gelatinosa, responsvel pela
modulao da transmisso central dos
impulsos; as clulas T que se
encontravam na substncia gelatinosa e
que responderiam pela transmisso de
aspectos sensoriais e emocionais da dor;
e, as estruturas cerebrais, onde o
estmulo doloroso seria processado.
O funcionamento da comporta seria
influenciado, entre outros, pelos impulsos
transmitidos pelas fibras de grande
calibre que, ao se projetarem para a
substncia gelatinosa inibiriam a
atividade das clulas T, isto , elas
fechariam a comporta para a dor. Os
impulsos transmitidos pelas fibras de
pequeno calibre, mielinizadas e no
mielinizadas, inibiriam a modulao e
ativariam as clulas T, abrindo a
comporta e permitindo a transmisso da
dor. Os processos do sistema nervoso
central tambm atuariam transmitindo
mensagens inibitrias medula espinal.
A falta de argumentos clnicos,
anatmicos e fisiolgicos que
subsidiassem a teoria da comporta para
o controle da dor, no implicou no
comprometimento de seu valor; pelo
contrrio, a teoria da comporta forneceu
bases conceituais e eletrofisiolgicas,
que constituram elementos
fundamentais para a construo do
conceito de interao sensorial, segundo
o qual, diferentes unidades do sistema
nervoso interagem entre si, com a
finalidade de integrar informaes
sensoriais, relacion-las a experincias
prvias e gerar comportamentos
adaptados e mais adequados ao
relacionamento do organismo com seus
ambientes exteriores e interiores. Esta
teoria conflui com o conceito de
operao integrada do sistema nervoso
como unidade, o que justificaria o fato do
medo e a ansiedade evocados pela dor
alimentarem e manterem as
anormalidades funcionais que afloram
magnificam ou modificam as vrias
dimenses das experincias sensoriais9.
Nas palavras dos autores, virtualmente
todas as estruturas cerebrais possuem
um papel na dor, mesmo atividades
cerebrais aparentemente no
relacionadas dor, tais como viso,
audio e pensamento so importantes
(...) tudo contribui para a dor (Melzack &
Wall, 1991, p.163).
Fisiologia da Dor
A ativao dos nociceptores
9
Comunicao pessoal do Dr. Manoel Jacobsen
Teixeira autora do trabalho, em janeiro de 1999.
4
A dor geralmente se inicia atravs de um
estmulo nocivo10 que, ao atingir os
tecidos, provoca a liberao de
substncias qumicas denominadas
algiognicas11. Tais substncias ativam
receptores sensoriais especializados, os
nociceptores, que se encontram nas
terminaes livres de fibras nervosas
localizadas nas estruturas superficiais e
profundas do organismo (Teixeira &
Pimenta, 1994).
As substncias algiognicas, ao ativar os
nociceptores, promovem a concntricas: a substncia cinzenta e a
despolarizao das membranas
nervosas, desencadeando potenciais de
ao e a gerao de impulsos eltricos
nas fibras nociceptivas (Puntillo, 1988;
Jessell & Kelly, 1991). A sensao
dolorosa , portanto, desencadeada
quimicamente e transmitida sob a forma
de impulsos eltricos, que trafegam ao
longo das fibras nervosas at a medula
espinal (Peschanski, 1987).
Dos nociceptores medula espinal
Os impulsos nervosos so transmitidos
para a medula espinal atravs de trs
tipos de fibras nervosas: as fibras A-beta,
de grande dimetro e mielinizadas, que
conduzem rapidamente o estmulo
doloroso; as fibras A-delta (pequenas e
mielinizadas) e as fibras C (pequenas e
no mielinizadas), que so responsveis
pela conduo lenta do estmulo
doloroso (Brando, 1991; Melzack &
Wall, 1991).
Mecanismos na medula espinal
10
Considera-se estmulo nocivo o estmulo
qumico, trmico e/ou mecnico de intensidade
e/ou durao suficientes para sensibilizar os
nociceptores.
11
Destacam-se entre estas substncias a
acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a
substncia P, a tromboxana, o fator de ativao
plaquetrio, os radicais cidos e os ons potssio
(Teixeira, 1994).
Para descrever de maneira sinttica os
mecanismos que ocorrem na medula
espinal necessria uma breve
descrio de sua constituio anatmica
e fisiolgica. A medula espinal se
constitui de uma sucesso de
segmentos, cada qual responsvel pela
recepo de informaes sensitivas e
pelo controle da atividade motora de
setores perifricos especficos.
Um corte transversal da medula revelar
um canal central e duas zonas
substncia branca. As clulas da
substncia cinzenta se dispem como as
asas de uma borboleta que, de acordo
com sua orientao, so denominadas
de corno dorsal e corno ventral. Ao redor
da substncia cinzenta, a substncia
branca consiste de fibras que se
agrupam em grandes feixes,
ascendentes e descendentes, atravs
dos quais mensagens chegam e partem
da medula e do crebro (Peschanski,
1987; Melzack & Wall, 1991).
As clulas da medula espinal encontram-
se dispostas em camadas ou lminas na
direo dorso ventral, e foram
numeradas de I a X, sendo que o corno
dorsal contm as lminas de I a VI. As
fibras nervosas que conduzem os
impulsos nociceptivos penetram na
medula espinal pela raiz posterior do
corno dorsal e os transmitem para a
medula espinal (Peschanski, 1987;
Melzack & Wall, 1991).
Da medula ao crebro
Na medula, parte destes impulsos
nervosos ir primeiro passar por uma
regio denominada substncia
gelatinosa (lminas II e III), e na
passagem das fibras sensoriais desta
regio para os neurnios ascendentes da
medula espinal, que estes impulsos
podero ser modulados (op. cit.).
Uma vez transmitidos para os neurnios
da medula espinal, os impulsos nervosos
5
sero projetados para o crebro ao longo
de fibras nervosas. Algumas destas
fibras continuam para o tlamo,
formando o trato espinotalmico, a
maioria, porm, penetra na camada
central da parte mais baixa do crebro,
chamada de formao reticular,
formando o trato espinorreticular. A
formao reticular possui sistemas
altamente especializados e dela se
originam uma srie de diferentes rotas,
por onde os impulsos nervosos sero
transmitidos para o sistema lmbico e
para o crtex (op. cit.).
Mecanismos cerebrais: a
percepo da dor
At agora, tratou-se da transmisso dos
impulsos nervosos evocados pela
ativao de receptores sensoriais
especializados que fornecem
informaes sobre dano tecidual. A partir
do momento em que estes impulsos
chegam ao crebro que podem passar
a ser classificados como dor, uma vez
que nem todos os estmulos nocivos que
ativam os nociceptores so
experimentados como tal.
A dor, propriamente dita, a percepo
de uma sensao aversiva ou
desagradvel, proveniente de alguma
regio do corpo. Esta percepo se d a
partir da abstrao e elaborao de
informaes sensoriais, que envolvem
processos subjetivos. A identificao,
atribuio de significado e reao dor
dependem de fatores ambientais,
culturais, histricos e pessoais de cada
indivduo (Jessell & Kelly, 1991).
Portanto, embora a percepo de dano
fsico e a sensao de dor estejam
relacionadas, o contedo proposto pela
percepo no necessariamente
idntico ao proposto em termos de
sensao (Hall, 1989).
Modulao da Dor
As informaes codificadas sobre os
estmulos nociceptivos so transmitidas
desde os tecidos perifricos at as
estruturas cerebrais. Entretanto, ao longo
do trajeto, seu contedo sofre a
influncia de mecanismos moduladores,
capazes de influenciar a qualidade e
intensidade da experincia dolorosa.
Estes mecanismos constituem o sistema
supressor de dor.
A cada sinapse das fibras pelas quais
transitam, os impulsos nervosos esto
sujeitos modulao. Na medula
espinal, as mensagens transmitidas
pelas fibras que convergem para o corno
dorsal so filtradas pela substncia
gelatinosa. Na formao reticular, as
informaes que provm de diferentes
reas do corpo somam-se e interagem.
Nos diversos centros cerebrais (tlamo,
sistema lmbico e crtex) as informaes
so processadas e transitam por fibras
ascendentes e descendentes, que as
modulam continuamente, facilitando o
fluxo de algumas e inibindo o de outras
(Melzack & Wall, 1991).
A presena de receptores de morfina nas
estruturas do sistema nervoso central
(SNC), por onde as informaes
nociceptivas transitam, demonstrou a
existncia do sistema opiide endgeno,
responsvel pela produo de
substncias bioqumicas (endorfinas)
cuja ao assemelha-se da morfina. A
ativao desse sistema influenciada
por fatores socioculturais, cognitivos e
emocionais, que podem atenuar ou
ampliar a dor percebida (Teixeira, 1994).
Em sntese, a ocorrncia da dor resulta
do desequilbrio entre a quantidade e a
qualidade da estimulao nociceptiva e a
ativao do sistema supressor de dor
(op. cit.).
Foi apenas a partir da teoria da comporta
de controle da dor e do esclarecimento
sobre seus mecanismos fisiolgicos de
transmisso e modulao, que foi
6
possvel produzir um conceito de dor
suficientemente abrangente para incluir
todos os avanos conquistados.
Conceitos de Dor
Definio
A dor foi conceituada pela International
Association for the Study of Pain (IASP)
em 1979, como:
... uma experincia sensorial e
emocional desagradvel, associada a
leses reais ou potenciais, ou descrita
em termos de tais leses. (...) A dor
sempre subjetiva. Cada indivduo
aprende a utilizar este termo atravs de
suas experincias prvias, relacionadas
a danos (Merskey, 1991).12
Nessa concepo, a dor considerada
um fenmeno multifatorial, cuja
sensao e percepo iro variar
individualmente, de acordo com a
influncia de fatores biolgicos,
psicolgicos e sociais. A incluso desses
fatores demonstra a impossibilidade de
uma relao direta e proporcional entre
dor e leso tecidual.
Devido ao seu carter essencialmente
desagradvel, a dor tem a funo
adaptativa de alarme, que obriga o
indivduo a evitar e a reconhecer objetos
e situaes que possam caus-la,
prevenindo o agravamento ou
surgimento de novas leses. Alm disso,
as dores que provm de doenas ou
leses induzem o indivduo a diminuir o
seu nvel de atividade fsica, evitando um
agravamento do mal e permitindo a ao
de recursos naturais de cura do
organismo (Melzack & Wall, 1991).
12
No original em ingls: An unpleasant sensory
and emotional experience associated with actual
or potential tissue damage, or described in terms
of such damage. (...) Pain is always subjective.
Each individual learns the application of the word
through experiences related to injury in early life.
A dor aguda
Considera-se dor aguda aquela que, por
seguir-se a leses teciduais, tem funo
de alarme. Costuma ser acompanhada
de alteraes neurovegetativas e pode
ser influenciada por fatores psicolgicos,
embora estes raramente tenham um
papel primrio na sua ocorrncia. Como
sua fisiopatologia, diagnstico e controle
so melhor conhecidos, costuma
desaparecer aps o tratamento correto
do processo patolgico (Teixeira &
Pimenta, 1994).
A dor crnica
Considera-se dor crnica aquela que
persiste alm do tempo razovel para a
cura de uma leso ou que est
associada a processos patolgicos
crnicos, que causam dor contnua ou
recorrente em intervalos de meses ou
anos (Bonica, 1990).
Na sua forma crnica, a dor deixa de ter
a funo biolgica de alerta e
freqentemente d origem a alteraes
fisiolgicas (distrbios do sono, apetite,
etc.) emocionais (depresso, ansiedade,
etc.); comportamentais (incapacitao
fsica, dependncia de terceiros, etc.) e
sociais (conflitos familiares, problemas
ocupacionais, econmicos e legais). Seu
diagnstico e tratamento so mais
difceis, quando comparados aos da dor
aguda, e ela representa um dos mais
onerosos problemas de sade da
sociedade (op. cit.)
Os conhecimentos acumulados atravs
da histria, que culminaram na criao
da teoria da comporta da dor e no
esclarecimento dos processos
fisiolgicos envolvidos na sua
transmisso e modulao, permitiram
que o atual conceito de dor inclusse
fatores sensoriais, emocionais,
cognitivos, comportamentais e sociais.
Hoje, a dor considerada e pesquisada
atravs de seus componentes sensrio-
7
discriminativos, afetivo-motivacionais e MERSKEY, H. The definition of pain.
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