[T]

ANLISE CITOLGICA DO LQUIDO PLEURAL

NO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO PARAN (UFPR)
TTUL [I] O
Cytological examination of pleural fluid at the Hospital das Clnicas
da Universidade Federal do Paran (UFPR)

[A]
Samuel Ricardo Comar[a], Nicolle de Arajo Machado[b], Tamirys Schulz[c],
Franciane da Silva Frana[d], Patrcia Haas[e]
[a]
Mestre em Cincias Farmacuticas (rea de concentrao: Anlises Clnicas) pela Universidade Federal do Paran (UFPR),
farmacutico bioqumico da seo de Hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do Hospital de Clnicas da Universidade
Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR - Brasil.
[b]
Especialista em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis,
SC - Brasil, e-mail: ni_machado@hotmail.com
[c]
Especialista em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis,
SC - Brasil.
[d]
Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Farmcia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis,
SC - Brasil.
[e]
Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), professora adjunta I da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: haas@ccs.ufsc.br

[R]
Resumo
O espao entre os folhetos pleurais preenchido por um ultrafiltrado de plasma, denominado lquido
pleural, cuja funo principal a lubrificao da superfcie pleural, facilitando os movimentos respiratrios.
Diversas patologias primrias e secundrias afetam a homeostasia desse lquido, provocando alteraes
qualitativas e quantitativas. O objetivo do trabalho propor uma padronizao da anlise citolgica do
lquido pleural, elevando a reprodutibilidade e preciso dos resultados. O conhecimento e a execuo
das tcnicas de forma correta so essenciais para a obteno de resultados confiveis. Erros em qualquer
uma das etapas resultam em alteraes que podem ser significativas e, consequentemente, prejudicar a
diferenciao de transudato e exsudato, necessria para o diagnstico e conduta teraputica. A padronizao
reduz a possibilidade de erros intra e interlaboratoriais, elevando a reprodutibilidade, preciso e exatido
nos resultados, o que permite que a anlise citolgica do lquido pleural auxilie efetivamente o clnico na
determinao da etiologia, diagnstico e tratamento.[#]
[P]
Palavras-chave: Lquido pleural. Derrames cavitrios. Citologia de lquidos corporais.[#]

Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25

18 Comar SR, Machado NA, Schulz T, Frana FS, Haas P.
[B]
Abstract

The space between pleural sheets is filled out with an plasma ultrafiltered called pleural fluid and its
major function is the lubrification of the pleural surface helping the respiratory movements. Several
primary and secondary pathologies affect the homeostasis of this liquid resulting in alterations quali
and quantitative. The objective of the work is to propose a standardization of the cytological analysis
of pleural fluid, increasing the reproductiveness and the precision of the results. The knowledge and
execution of the techniques in the right way are essential for great results. Mistakes in any stage can
result in alterations that can be significant and consequently it can damage the differentiation of
transudate and exsudate, necessary for the diagnosis and therapeutic conduct. The standardization
reduces the possibility of mistakes intra and inter-laboratories, increasing the reproductiveness,
precision and exactness of the results, helping the doctor effectively in the determination of the
etiology, diagnosis and treatment.[#]
[K]
Keywords: Pleural fluid. Serous effusions. Body fluids cytology.[#]

INTRODUO As alteraes nesse balano homeosttico

A pleura formada por duas membranas
que so compostas por uma camada nica de clulas
mesoteliais, as quais podem variar de uma forma
plana ou ovoide a colunar ou cuboidal. O espao
entre essas duas membranas forma a cavidade
pleural. A camada exterior ou pleura parietal cobre
a parede torcica e o diafragma enquanto a camada
interior ou pleura visceral adere ao pulmo e s
cisuras interlobares. A irrigao do folheto parietal
realizada pela circulao sistmica e o folheto visceral,
por sua vez, irrigado pela circulao pulmonar.
O espao pleural contm um ultrafiltrado de plasma
denominado lquido pleural, o qual entra por meio
da circulao sistmica e removido pelos vasos
linfticos da pleura parietal, cuja funo principal
a lubrificao da superfcie pleural, facilitando o
deslizamento das pleuras visceral e parietal durante
os movimentos respiratrios (1-5).
O volume desse fluido pequeno, em
torno de 1 a 20mL e apresenta baixa concentrao
de protenas e clulas. As principais protenas
encontradas so a albumina, as globulinas e o
fibrinognio e os principais tipos celulares so os
moncitos, os linfcitos e as clulas mesoteliais.
O lquido pleural renovado continuamente por meio
de um balano de foras entre a presso hidrosttica
e a osmtica da microcirculao e do espao pleural
(5). A espessura uniforme desse fluido, ao longo
da cavidade pleural, mantida pela recirculao
do lquido pleural dirigido pela gravidade e pelos
movimentos ventilatrios e cardiognicos (2, 3, 6).
provocam um derrame pleural, ou seja, o aumento
do volume desse fluido na cavidade, como resultado
de um aumento da produo que excede a taxa
de reabsoro (7). Nesse desequilbrio pode estar
envolvido o aumento da permeabilidade da membrana
pleural ou da presso dos capilares pulmonares, a
diminuio da presso onctica ou intrapleural e,
ainda, concomitantemente ou no, a obstruo do
fluxo linftico. Uma quantidade excessiva de lquido
pleural pode descompensar a ventilao por limitar
a expanso dos pulmes durante a inalao, levando
a uma insuficincia respiratria restritiva, que se
manifesta por meio de dispneia (8, 9).
Inflamaes e outras alteraes na
homeostasia da pleura podem ser iniciadas pela
introduo de clulas estranhas, protenas, micro-
organismos, sangue ou ar, assim como por destruio
mecnica do mesotlio. Quando ocorre algum dano
cavidade pleural, as clulas mesoteliais so ativadas,
tornando-se fagocticas e capazes de produzir vrias
citocinas que estimulam e controlam a resposta
inflamatria (2, 10, 11).
A etiologia do acmulo de lquido na cavi-
dade pleural pode ter origem na pleura, nos pulmes e,
ainda, causas extrapulmonares. Seus sinais e sintomas
podem ser especficos do sistema respiratrio ou ines-
pecficos, sendo a dispneia o principal, levando a uma
piora progressiva (12, 13). Alguns pacientes apresen-
tam derrame pleural de origem desconhecida, sendo
esses casos os mais difceis de diagnosticar (14). So
muitas as patologias que podem resultar em um der-
rame pleural, destacando-se nos adultos a insuficincia

Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25

 Anlise citolgica do lquido pleural no Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (ufpr)
cardaca congestiva, neoplasias primrias ou metas-
tticas, pneumonia, tuberculose e embolia pulmonar;
enquanto, nas crianas, a principal a pneumonia (15,
16). Em virtude dessas numerosas condies em que
o derrame pleural pode estar presente, os derrames
pleurais foram classificados em lquidos, gasosos e
mistos. Os lquidos, por sua vez, subdividem-se quanto
etiologia (tuberculose, pneumonia e neoplasia), ao
carter ou aspecto (serofibrinoso, hemtico ou hemor-
rgico, purulento e quiliforme) e localizao (grande
cavidade, interlobar e mediastnico). Os gasosos ocor-
rem nos casos de pneumotrax, ou seja, acmulo de
gases na cavidade pleural. J os mistos so observados
nos caso de hidropneumotrax, hemopneumotrax
e piopneumotrax. Entretanto, tradicionalmente
ocorre uma simplificao na classificao, sobretudo
para promover uma aproximao diagnstica, na qual
se classifica o derrame de acordo com a composio
citolgica e bioqumica, dividindo o derrame em
transudatos e exsudatos (17).
Os transudatos so derrames, de origem
no inflamatria, que ocorrem como um aumento da
formao do ultrafiltrado de plasma pela membrana
pleural resultante de um desequilbrio da presso
hidrosttica ou osmtica (18). A maioria dos transudatos
ocorre em condies clinicamente aparentes, como
insuficincia cardaca congestiva, cirrose com ascite
e nefrose, e a presena desse transudato usualmente
permite aos clnicos tratar a condio subjacente e
observar a resoluo do derrame (17).
Por sua vez, os exsudatos se desenvolvem
como consequncia de uma doena infecciosa, infla-
matria ou neoplsica, como pneumonia, tuberculose
e cncer, as quais aumentam a permeabilidade capilar
e permitem que molculas de alto peso molecular
entrem na cavidade pleural (17). O diagnstico dife-
rencial dos exsudatos mais extenso e comumente
necessita de outras anlises para determinar a causa
(19). O diagnstico preciso importante para garantir
a efetividade do tratamento, sendo que o desenvol-
vimento do derrame e subsequente empiema pode
ser debilitante e resultar em internao prolongada,
aumentando a morbidade (20).
Com um diagnstico clnico presuntivo em
conjunto com uma anlise laboratorial do lquido
pleural, realizada de forma sensvel e precisa, torna-
se possvel estabelecer um diagnstico definitivo e
confivel em at 95% dos pacientes, o que demonstra
que o conhecimento e o aprimoramento da anlise
laboratorial so essenciais para a realizao de um
tratamento efetivo (20, 21).
Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25
19
ANLISE LABORATORIAL DO
LQUIDO PLEURAL
Coleta de amostra
As amostras de lquido pleural so colhidas
por meio de uma tcnica cirrgica chamada tora-
cocentese, a qual de responsabilidade do mdico
requisitante (22). Contudo, tambm se prestam
para anlises citolgicas e bioqumicas as amostras
obtidas por meio de drenagem torxica durante a
toracoscopia ou pleuroscopia e at mesmo a tora-
cotomia. A toracocentese ou puno pleural, ou
ainda puno torcica, uma tcnica, considerada
pouco invasiva, que apresenta baixa morbidade,
baixo custo e fornece grande eficincia diagnstica
(23). Para acessar a cavidade pleural com segurana,
necessrio que haja uma quantidade mnima de
lquido no espao pleural, devendo ser analisada
por uma radiografia com o paciente em decbito
lateral (24), assim como tambm pode ser utilizada
a ultrassonografia para melhorar a acurcia do
procedimento (23).
A toracocentese contraindicada em casos
de alteraes na coagulao sangunea e quando
existem leses de pele, como queimaduras por
radioterapia, herpes zoster e piodermite, por conta
dos riscos de infeco e sangramento cutneo (25).
A complicao mais frequente do procedimento
o pneumotrax, cuja incidncia de 3% a 19% (26).
As amostras devem ser coletadas em trs
tubos para as anlises microbiolgicas, citolgicas e
bioqumicas: o tubo destinado anlise citolgica
deve conter EDTA ou heparina (1-2 gotas em 5
mL) e o tubo destinado para bioqumica no deve
conter anticoagulante (22). Caso a amostra seja
coletada em apenas um tubo, ela deve ser destinada
primeiramente para anlises microbiolgicas, em
seguida para anlises citolgicas e, aps, para anlises
bioqumicas (27).
Transporte e armazenamento
recomendado que a anlise citolgica do
lquido pleural seja iniciada imediatamente aps a
coleta, no entanto, caso no seja possvel, a amostra
pode ser refrigerada entre 2 C e 8 C durante 24
horas (22, 28, 29). Amostras coaguladas, envelhecidas
ou sem correta identificao devem ser rejeitadas
para as anlises citolgicas (27).
20 Comar SR, Machado NA, Schulz T, Frana FS, Haas P.
Preparo da amostra
Na realizao da contagem global de clulas,
o setor de citologia deve utilizar a amostra de lquido
pleural fresca, no centrifugada e devidamente
homogeneizada (18), enquanto para a contagem
diferencial de leuccitos deve-se utilizar o sedimento
obtido por centrifugao em baixa rotao seguido de
ressuspenso em soluo salina. Esse procedimento
melhora sensivelmente a aderncia das clulas na
lmina e a qualidade da preparao. Uma alquota
do lquido pleural deve ser identificada e armazenada
em geladeira durante 30 dias para eventual realizao
de outras dosagens (27).
Exame fsico
A visualizao de cor e aspecto deve ser
realizada antes e aps a centrifugao da amostra,
pois essas caractersticas auxiliam na identificao
da etiologia do derrame. A Tabela 1 relata as
possibilidades de colorao e aspecto e sua correlao
com a provvel etiologia.
Contagem global de clulas
A contagem global de clulas uma
etapa muito importante para fazer a diferenciao
da amostra entre transudato e exsudato. Os tipos
TABELA 1 - Cor e aspecto do lquido pleural antes e aps a centrifugao e o possvel significado clnico
Aspecto Colorao pr-centrifugao
Lmpido Amarelo-claro
Turvo/
Rseo/vermelho
hemorrgico
Turvo Turvo
Turvo Amarelo esbranquiado
Fonte: Kjeldsberg; Knight, 1992 (30).
Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25
celulares que podem ser encontrados no lquido
pleural so os eritrcitos e as clulas nucleadas,
que incluem leuccitos e clulas mesoteliais
(22). A contagem global dessas clulas realizada
comumente em cmara de Neubauer. No entanto, pode
ser realizada em qualquer retculo de contagem (18).
As clulas nucleadas so contadas nos
quatro quadrantes externos da cmara de Neubauer,
cujo volume total de 0,4 mm. Algumas amostras
podem ser contadas sem a realizao de diluio e,
nesse caso, o fator de converso para microlitros
2,5. J em amostras com elevada celularidade, pode-se
realizar uma diluio em soluo aquosa de fucsina
0,2% na proporo (1:20). Essa soluo otimiza a
contagem, sobretudo por corar o ncleo das clulas
nucleadas e por provocar lise dos eritrcitos, os quais,
dependendo da quantidade, dificultam a contagem.
Nesse caso, o fator de converso da cmara
multiplicado pela diluio, passando a ser igual a 50
(22, 30). Para se obter uma contagem mais precisa
e confivel, deve-se realizar tal contagem em ambos
os lados do hemocitmetro. Se os valores obtidos
resultarem em uma diferena maior que 10% entre si,
o procedimento deve ser realizado novamente, pois
esse fato indica erros tcnicos de preenchimento e
montagem da cmara (27).
A contagem de eritrcitos pode ser
igualmente realizada em cmara de Neubauer, porm,
a rea de contagem a parte central. O procedimento
de contagem de eritrcitos varia de acordo com a
celularidade da amostra (Tabela 2) (27).
Colorao ps-centrifugao Etiologia
Amarelo-claro Transudato
Parapneumnico
Empiema
Xantocrmico
Neoplasia
Tuberculose
Quilotrax
Linfoma
Branco leitoso
Cncer
Trauma
Pseudoquilotrax
Doenas crnicas
Branco leitoso
Artrite Reumatide
Tuberculose
 Anlise citolgica do lquido pleural no Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (ufpr) 21

TABELA 2 - Procedimento de contagem global de eritrcitos em cmara de Neubauer, conforme a celularidade

presente na amostra
Celularidade Procedimento de contagem
Baixa Contar os 25 quadrados maiores e multiplicar por 10.
Intermediria Contar 5 quadrados maiores e multiplicar por 50.
Alta Contar 1 quadrado maior e multiplicar por 250.
Altssima
(sobreposio de Fazer diluio com salina e multiplicar o resultado final pelo fator da diluio.
eritrcitos)
Fonte: Comar, 2009 (27).

Alguns trabalhos indicam que a pesquisa de
sangue na cavidade pleural pode ser realizada por meio
da determinao do volume globular do lquido pleural.
Este, por sua vez, pode ser determinado utilizando-se
a tcnica de micro-hematcrito ou por analisadores
hematolgicos. Valores abaixo de 1% so considerados
insignificantes; valores entre 1% e 20% podem indicar
neoplasia, tuberculose, tromboembolismo pulmonar
e trauma; e valores de pelo menos 50% do volume
globular do sangue perifrico indicam hemotrax (24,
31). Para diferenciar as clulas nucleadas dos eritrcitos
na contagem global, necessrio conhecer as caracte-
rsticas apresentadas por essas clulas. Os eritrcitos
tm um contorno regular, com halos e centro celular
limpo. Se estiverem crenados, aparecem muitas pro-
jees finas e pontudas. Os leuccitos apresentam
um aspecto granular e so levemente refringentes; e
as clulas mesoteliais e os macrfagos so geralmente
clulas grandes e granulares com contornos irregu-
lares (30). A diferenciao entre clulas mesoteliais
e leuccitos realizada na contagem diferencial e
preciso relatar, no laudo, a quantidade total de clulas
nucleadas e especificar quantos leuccitos fazem parte
desse total (27).
Contagem diferencial de leuccitos
A confeco da lmina para a realizao
da contagem diferencial de leuccitos realizada
rotineiramente em cmara de suta ou em citocentrfuga,
utilizando o sedimento obtido da centrifugao
ressuspenso em salina (27). A cmara de suta possui
um sistema de filtros de papel que absorve a parte
lquida da amostra, permitindo a concentrao das
clulas. A quantidade de lquido a ser colocada
nessa cmara depende da quantidade de leuccitos
presentes e mostrada na Tabela 3. Trata-se de um
processo trabalhoso e demorado, porm, fornece
um esfregao de alta qualidade (18).
TABELA 3 - Volume de amostra utilizado na cmara
de suta de acordo com a celularidade da
amostra
Contagem Volume de
global (/L) amostra (mL)
10-50 1,5-2,0
50-100 1,2-1,8
100-200 1,0-1,5
200-500 0,8-1,0
500-1000 0,5-0,8
> 2000 0,2-0,3
Fonte: Comar, 2009 (27).
Nessa tcnica, deve-se envolver a lmina
sobre um papel absorvente, o qual deve conter
um halo de dimetro discretamente menor que o
dimetro do tubo conector da cmara. Coloca-se,
ento, a lmina na cmara e parafusa-se o tubo
conector at ele tocar na lmina. No se deve apertar
demasiadamente, pois pode impedir a absoro por
capilaridade. Na sequncia, coloca-se na cmara a
quantidade de lquido necessria e espera-se a lmina
secar. Quando ela estiver seca, o tubo conector e o
papel absorvente devem ser retirados com cuidado,
de modo a no arrastar as clulas aderidas. Em
seguida, realiza-se a colorao de May Grnwald-
Giemsa (22, 30).
J na tcnica que emprega a citocentrfuga,
coloca-se 100 L da amostra ressuspensa em salina
na cmara cnica e centrifuga-se em 900 100
rpm durante 3 minutos. A parte lquida da amostra
absorvida por um papel de filtro contendo um

Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25

22 Comar SR, Machado NA, Schulz T, Frana FS, Haas P.
pequeno orifcio que envolve a lmina, permitindo
com que as clulas se concentrem nessa regio.
Aps a secagem da lmina, ela deve ser corada pela
colorao de May Grnwald-Giemsa (22, 30).
A lmina confeccionada lida em
microscpio ptico e necessrio correr a lmina
corada usando as objetivas de 10x e 40x, inicialmente,
para verificar a distribuio dos tipos celulares e
procurar agrupamentos de clulas. A contagem
realizada na objetiva de imerso e 100 clulas devem
ser diferenciadas. Se no for possvel, necessrio
contar todas as clulas presentes e posteriormente
calcular a porcentagem de cada tipo celular presente
(27). necessrio diferenciar os leuccitos das
clulas mesoteliais, que, por participarem do
processo inflamatrio, podem se desprender e
aparecer no lquido pleural (11). O procedimento
deve ser repetido quando a celularidade presente
na lmina no corresponder ao esperado, de acordo
com a contagem global de clulas, e em casos em
que houver sobreposio de clulas, dificultando
a contagem. De acordo com o resultado obtido
na contagem diferencial, deve-se calcular qual o
nmero de clulas mesoteliais e leuccitos presentes
na contagem global (27).
Consideraes sobre a anlise
morfolgica das clulas
Primeiramente, uma viso geral da quali-
dade de uma amostra citolgica realizada com o
auxlio das objetivas de 10x e 40x. Nessas amplia-
es, o examinador pode estimar a celularidade da
amostra, examinar agregados celulares, identificar
agentes infecciosos grandes, como, por exemplo,
leveduras e elementos fungoides e determinar as
melhores localizaes da lmina, onde as clulas esto
distribudas em uma monocamada, para se observar
posteriormente em maiores aumentos.
A observao em aumento de 1000x
utilizada para examinar as bactrias, a estrutura
das clulas e outras estruturas pequenas, tais como
incluses celulares. O citodiagnstico enfatiza a
aparncia geral das clulas e seus ncleos. As carac-
tersticas celulares importantes incluem a celulari-
dade da amostra, a distribuio celular, tamanho e
forma das clulas e a aparncia citoplasmtica. As
caractersticas nucleares mais importantes incluem
o tamanho, a forma e a posio do ncleo dentro
da clula, o nmero de ncleos atuais, o padro da
Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25
cromatina do ncleo, a aparncia dos nuclolos e a
presena de figuras de mitose.
O tamanho do ncleo das clulas avaliado
frequentemente em relao quantidade de cito-
plasma. A relao ncleo citoplasma (N:C) uma
indicao da proporo entre o tamanho do ncleo e o
volume citoplasmtico. As clulas epiteliais maduras,
bem diferenciadas, tendem a ter ncleos pequenos e
uma baixa relao N:C, enquanto as clulas epiteliais
malignas, indiferenciadas, tm frequentemente gran-
des ncleos e uma relao N:C elevada. A forma do
ncleo vria de acordo com o tipo celular.
A maioria das clulas normais tem um
nico ncleo, entretanto, algumas clulas normais
podem conter mltiplos ncleos. Por exemplo,
algumas clulas mesoteliais so binucleadas e alguns
macrfagos podem ser multinucleados. Os padres
apresentados pela cromatina nuclear geralmente
incluem cromatina de distribuio uniforme e fina-
mente granulada; cromatina de distribuio irregular
e finamente granulada; cromatina grosseira e granular
com distribuio uniforme; e cromatina grosseira e
granular com distribuio irregular.
A cromatina finamente granulada indica
geralmente a imaturidade nuclear. Alguns ncleos
como, por exemplo, ncleos de linfcitos maduros,
contm frequentemente alguns agrupamentos de
cromatina que simulam nuclolos proeminentes. As
figuras de mitose indicam diviso celular ativa, que
pode ser uma caracterstica celular normal em alguns
tecidos, tais como a medula ssea e o fgado, quando
forem encontradas em baixas quantidades. Nmeros
elevados de figuras de mitose indicam anomalias,
tais como a neoplasia. Os nuclolos aparecem como
espaos desobstrudos circulares dentro do ncleo
das clulas coradas por corantes de Romanoswski.
Muitas clulas normais contm frequentemente um
ou vrios nuclolos pequenos. Os nuclolos grandes e
irregulares so considerados anormais. Ncleos com
numerosos nuclolos, geralmente acima de cinco, so
considerados igualmente anormais (30, 32).
As caractersticas do fundo da lmina de um
espcime citolgico no devem ser negligenciadas
porque podem fornecer indcios quanto natureza
do material que est sendo examinado. Por exemplo,
lminas que contm muitas clulas secretoras podem
ter o material de fundo pesado por causa da acumu-
lao do produto secretado. Um fundo finamente
granulado nas lminas de exsudatos inflamatrios
pode ser observado em preparaes coradas com azul
de metileno novo e sugere um aumento no teor de
 Anlise citolgica do lquido pleural no Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (ufpr)
protenas. Um fundo grosseiro e granulado pode ser
visto em lminas preparadas com amostras contendo
quantidades elevadas de mucopolissacardeos como
mucina, quando coradas por May Grnwald- Giemsa.
A presena de bactrias, de cristais, de gotas de lip-
deos, de materiais nucleares das clulas rompidas e de
materiais estranhos, como, por exemplo, plen, talco
ou cristais do amido, deve ser igualmente descrita no
resultado. As amostras citolgicas tambm podem
conter quantidades variveis de sangue perifrico.
A contaminao excessiva de sangue perifrico em
uma amostra de lquido pleural mascara as clulas
diagnsticas, dificultando a interpretao citolgica
(30, 32).
Diferenciao de transudato e exsudato
A anlise citolgica e bioqumica do lquido
pleural permite a diferenciao entre transudatos e
exsudatos, sendo indispensvel para definir a etiologia
do derrame (17). A Tabela 4 e a Tabela 5 mostram os
valores que caracterizam a amostra como transudato
e exsudato.
TABELA 4 - Valores que caracterizam a amostra como
um transudato
Transudatos
Contagem de leuccitos < 1000/ L
Razo de protenas lquido/soro < 0,5
Protenas totais < 3 g/dL
Razo de glicose lquido/soro < 0,5
Glicose > 60 mg/dL
Razo LDH lquido/soro < 0,6
Colesterol < 60 mg/dL
pH = 7,6
Albumina soro albumina lquido = 1,6 0,5 g/dL
Aparncia = transparente (amarelo-claro e lmpido)
Amilase = de 0 a 130 UI/L
Densidade < 1,015
LDH < 200 UI/L
Coagulao espontnea = ausente
BD = 0,1-0,5 mg/dL
BT = 0,2-1,5 mg/dL
Triglicerdeos < 200 mg/dL
Fonte: Kjeldsberg; Knight, 1992 (30).
Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25
23
TABELA 5 - Valores que caracterizam a amostra como
um exsudato
Exsudatos
Contagem de leuccitos > 1000/ L
Razo de protenas lquido/soro > 0,5
Protenas totais > 3 g/dL
Razo de glicose lquido/soro > 0,5
Glicose < 60 mg/dL
Razo LDH lquido/soro > 0,6
Colesterol > 60 mg/dL
pH < 7,6
Albumina soro albumina lquido = 0,6 0,4 g/dL
Aparncia = opaca, turva
Densidade > 1,015
LDH > 200 UI/L
Coagulao espontnea = possvel
Fonte: Kjeldsberg; Knight, 1992 (30).
Comentrios sobre os tipos celulares que
podem ser encontrados no lquido pleural
A importncia em caracterizar um lquido
pleural como hemorrgico foi debatida. Tinney e
Olsen (25) relataram que neoplasias foram respon-
sveis por 95% de lquidos pleurais hemorrgicos,
enquanto a insuficincia cardaca congestiva foi
descartada. Poppius et al. (33) relataram que menos
de 10% de lquidos pleurais de pacientes tubercu-
losos eram hemorrgicos e Leuallen e Carr (34) e
Paddock (35) concluram que o sentido da presena
ou da ausncia do sangue era de pouco valor em
indicar a origem da efuso. A falta de especifici-
dade diagnstica em se analisar um lquido pleural
hemorrgico est provavelmente relacionada ao
fato de um extravasamento de mais de 2 mL de
sangue perifrico em 1.000 mL de lquido pleural
j ser suficiente para conferir ao lquido o aspecto
hemorrgico. Light et al. (32) concluram que lqui-
dos pleurais hemorrgicos possuem importncia
diagnstica limitada quando analisaram essa carac-
terstica isoladamente. Contagens de eritrcitos nos
lquidos pleurais de mais do que 100 x 103/L foram
altamente sugestivas tanto de neoplasias malignas
como infeces pulmonares e traumatismo.
Light et al. (32) indicaram que a contagem
de leuccitos no lquido pleural de uso muito limi-
24 Comar SR, Machado NA, Schulz T, Frana FS, Haas P.
tado no diagnstico diferencial de efuses pleurais
e que, embora contagens de leuccitos de menos
do que 1 x 103/l sejam geralmente associadas com
transudatos, enquanto aquelas com mais de mais
de 1 x 103/l sejam associadas geralmente com os
exsudatos, a contagem de leuccitos em lquidos
pleurais inferior dosagem de desidrogenase ltica
e de protenas para separao entre transudatos e
exsudatos. A contagem de leuccitos no lquido
pleural no faz por si s a separao dos exsudatos
que ocorrem por diferentes causas. Alm de poder
ser encontradas em efuses associadas com pneu-
monia, contagens de leuccitos de menos de 10 x
103/L so igualmente encontradas em casos de
pancreatite, infarto pulmonar, doenas vasculares e
ocasionalmente em neoplasias e tuberculose.
Alguns autores concluram que a contagem
diferencial de leuccitos no lquido pleural til.
A presena predominante de leuccitos polimor-
fonucleares dentro do lquido pleural indica que
isso o resultado da inflamao aguda da pleura,
como, por exemplo, pneumonia, infarto pulmonar
e pancreatite (32).
A presena, ou a ausncia, de clulas
mesoteliais no lquido pleural foi considerada til
no diferencial diagnstico de efuses pleurais. Em
lquidos pleurais secundrios tuberculose, Light et
al. (32) observaram menos de 1% de clulas mesote-
liais. Esses resultados esto em conformidade com
Spriggs e Boddington (36), os quais encontraram
somente um lquido pleural em 65 amostras de
pacientes tuberculosos com mais de 0,1% de clulas
mesoteliais.
Yam (37) enfatiza que os macrfagos podem
estar presentes em lquidos tuberculosos e devem ser
diferenciados de clulas mesoteliais. Embora a pre-
sena de numerosas clulas mesoteliais exclua quase
que completamente o diagnstico da tuberculose,
a ausncia de clulas mesoteliais no diagnstico
de pleurite tuberculosa. Isso simplesmente reflete
a participao extensiva das superfcies pleurais e
comum com empiema e em outras circunstncias
na qual a pleura se torna revestida de fibrina (32).
Deve-se salientar que exames citolgicos
repetidos de um exame pleural lquido so teis
no sentido de diagnosticar neoplasias nos lquidos
que forneceram resultados negativos na primeira
amostra. Acredita-se que, ao examinar pelo menos
trs espcimes de fluido pleural, obtidos de punes
diferentes, uma pode demonstrar a presena de clulas
malignas envolvendo a pleura.
Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25
Para uma boa interpretao das alteraes
ocorridas em um lquido pleural, deve-se analisar o
conjunto de informaes fsico-qumicas, citolgicas
e microbiolgicas.
Controle de qualidade
O controle de qualidade das contagens em
cmara pode ser feito diluindo-se uma amostra de
sangue total em EDTA e comparando-se os resultados
obtidos manualmente com os obtidos em analisadores
hematolgicos automatizados. Para o controle da
contagem de clulas nucleadas, deve-se escolher uma
amostra com aproximadamente 1 x 103 leuccitos/
L (valor obtido em contagem automatizada) e
fazer a contagem manual em cmara de Neubauer,
de preferncia diluindo-se a amostra em lquido de
Trk para hemlise dos eritrcitos. Quinzenalmente,
deve-se verificar se houve contaminao dos diluen-
tes (soluo de fucsina, lquido de Trk e soluo
salina), examinando-os em cmara de contagem com
aumento de 40x. Os diluentes contaminados com
partculas ou fungos devem ser descartados e novas
solues devem ser preparadas. Semestralmente,
preciso realizar a manuteno preventiva da cito-
centrfuga para verificar a velocidade e o tempo de
citocentrifugao (27).
Referncias
1. Agostoni E, Zocchi L. Pleural liquid and its exchang-
es. Respir Physiol Neurobiol. 2007;159(3):311-23.
2. Jantz MA, Antony VB. Pathophysiology of pleura.
Respiration. 2008;75(2):121-33.
3. Lai-Fook SJ. Pleural mechanics and fluid exchange.
Physiol Rev. 2004;84(2):385-410.
4. Rocha G. Pleural effusion in neonate. Curr Opin
Pulm Med. 2007;13(4):305-11.
5. Silva G. A. Derrames pleurais: fisiopatologia e diag-
nstico. Medicina, Ribeiro Preto. 1998;31:208-15.
6. Taratntino AB. Doenas Pulmonares. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2002.
7. Froudarakis ME. Diagnostic work-up of pleural ef-
fusions. Respiration. 2008;75(1):4-13.
8. Medford A, Maskell N. Pleural effusion. Postgrad
Med J. 2005;81(961):702-10.
 Anlise citolgica do lquido pleural no Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (ufpr)
9. Porcel JM, Light MW. Diagnostic Approach to pleural
effusions in adults. Am Fam Phys. 2006;73(7):1211-20.
10. Medzhitov R, Janeway CA Jr. Innate immunity: im-
pact and the adaptive immune response. Curr Opin
Immunol. 1997;9(4):9-33.
11. Mutsaers SE. Mesothelial cells: theirs structure,
function and role in serosal repair. Respirology.
2002;7(3):171-91.
12. Makell NA, Butland RJA. BTS guideline for the in-
vestigation of a unilateral pleural effusion in adults.
Thorax. 2003;58(suppl 2):9.
13. Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJ. Pleural effu-
sion: a structure approach to care. Br Med Bull.
2004;72:31-47.
14. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease.
Eur Respir J. 1997;10(2):476-81.
15. Light RW. Clinical Practice: Pleural Effusion. N Engl
J Med. 2002;346(25):1971-7.
16. Efrati O, Barak A. Pleural Effusion in Pediatric Popu-
lation. Pediatr Rev. 2002;23(12):417-26.
17. Heffner JE. Discrimating between transudate and
exsudate. Clin Chest Med. 2006;27(2):241-52.
18. Lima AO, Soares JB, Greco JB, Galizzi J, Canado
JR. Mtodos de Laboratrio Aplicados Clnica:
Tcnica e Interpretao. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001.
19. Sahn SA. The value of pleural liquid analysis. Am J
Med Sci. 2008;335(1):7-15.
20. Mocelin HT, Fisher GB. Epidemiology, presentation
and treatmente of pleural effusion. Ped Resp Rev.
2002;3(4):292-97.
21. Garrido VV. De qu nos informa el lquido pleural?
Arch Bronconeumol. 2003;39(5):193-4.
22. Henry J. Diagnsticos clnicos e tratamento por m-
todos laboratoriais. So Paulo: Manole; 2008.
23. Sales R, Onoshi R. Toracocentese e bipsia pleural.
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S170-S3.
24. Light RW. Pleural diseases. Lippincott: Williams
Wilkins; 2001.
25. Tinney WS, Olsen AM. The significance of fluid
in the pleural space. J Thorac Cardiovasc Surg.
1945;14:248-52.
Estud Biol. 2008 jan/dez;30(70/71/72):17-25
25
26. Colt HG, Brewer N, Barbur E. Evaluation of patient-
-related and procedure-related factors contributing
to pneumothorax following thoracentesis. Chest.
1999;116(1):134-8.
27. Comar SR. Procedimento operacional padro: roteiro
para anlise de lquidos biolgicos. Curitiba: Hospital
de Clnicas Universidade Federal do Paran; 2009.
28. Antonangelo L, Capelozzi ZL. Coleta e preservao
do lquido pleural e bipsia pleural. J Bras Pneumol.
2006;32(Supl 4):S163-S9.
29. Garlipp CR, Bottini PV, Souza MI, Silva DBP, De-
nardi CL, Moda MA. Pleural effusions: Stability of
samples for White blood cells and differential counts.
Lab Med. 2007;38(11):685-6.
30. Kjeldsberg C, Knight J. Body fluids: laboratory
examination of cerebrospinal, seminal, serous &
sinovial fluids. Chicago: American Society of Clinical
Pathologists; 1992.
31. Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Mur-
ray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
32. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid.
Their value in differential diagnosis. Arch Intern
Med. 1973;132(6):854-60.
33. Poppius H, Kokkola K. Diagnosis and differential
diagnosis in tuberculous pleurisy. Scand J Respir Dis.
1968;63(Suppl):105-10.
34. Leuallen EC, CARR DT. Pleural effusion. N Engl J
Med. 1955;252(3):79-83.
35. Paddock FK. The diagnostic significance of serous
fluids in disease. N Engl J Med. 1940;223:1010-15.
36. Spriggs AI, Boddington MM. The cytology of effu-
sions. New York: Grune & Stratton, Inc.; 1968. p. 1-39.
37. Yam LT. Diagnostic significance of lymphocytes in
pleural effusions. Ann Intern Med. 1967;66(5):972-82.
Recebido: 17/02/2008
Received: 02/17/2008
Aprovado: 14/10/2008
Approved: 10/14/2008