TEXTO PARA PAIS

Texto para Pais:

Critrios de Alerta na Criana com Febre Autor
Manuel Salgado 1

Palavras-chave: febre, criana, avaliao clnica, critrios de gravi-

dade, critrios de alerta, nmero de dias de febre.

Keywords: fever, child, clinical judgment, seriousness criterion,

alert criterion, number of days with fever.

Introduo
Existem mais de 400 vrus capazes de provocar febre numa criana. 273
300
Felizmente as crianas no apanham todos os vrus existentes. Nem
sempre o facto de se contrair uma infeco resultar em febre. Por 250
exemplo, na varicela, umas crianas desenvolvem febre enquanto
outras no. Por estas razes algumas crianas saudveis tero febre 200 65%
muitas vezes, sobretudo nos primeiros dois anos de vida e/ ou aps o
150
seu ingresso nos infantrios, enquanto outras tm febre menos vezes.
76

00
As doenas febris benignas provocadas por vrus, as que NO 100
necessitam de tomar antibiticos, so responsveis pela maioria dos 83%

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50
episdios de febre nas crianas. 25
16 9 3 6 11
Na Figura 1 esto descriminados em grfico a evoluo de 1.456 0
<1 <2 <3 <4 <5 <6 <7 >7 dias doena
episdios de doenas febris auto-limitadas (DFAL), que curaram todos
sem antibiticos. Estas crianas foram observadas em 12 anos (1996- Figura 2

2008) numa consulta privada informatizada de ambulatrio no Durao da febre (em dias) no momento do internamento em 419 doenas

SADE INFANTIL
graves internadas no HPC (uma amostra dos muitos doentes graves
hospitalar (ANH). Em todos pretendeu-se saber durao do perodo observados em 21 anos)
febril: a febre durou mais de 72 horas em 718 episdios (49%), mais
de 4 dias em 430 (30%), mais de 5 dias em 237 (16%), mais de 6 dias Na Figura 2 esto representadas no momento do internamento
em 135 (9%), mais de 7 dias em 83 episdios ( 6%). as horas de febre duma amostra de 419 casos destas doenas muito
500
graves, observados no Hospital Peditrico de Coimbra em 21 anos:
500 tinham apenas menos de 12 horas de febre 137 das crianas (33%),
7 dias = 6%
menos de 24 horas 65%, menos de 48 horas 83% e menos de 72
400
51% horas de febre 374 (89%) dos doentes.
300
288 Isto , apenas 11% das doenas graves foram internadas para alm
4 dias = 30% das 72 horas de febre.
173 193
200 Ao contrrio do conceito muito divulgado (de se ir s ao mdico
5 dias = 16%
aps 3 dias de febre), o terceiro dia de febre ser um MAU
102 83
100 65 dia para uma criana ser observada:
52

0 - Para as doenas ligeiras demasiado cedo;

1 2 3 4 5 6 7 >7 dias
Durao inferior ou igual (em dias)
Figura 1
- Para as doenas graves demasiado tarde (ver Figuras 1 e 2).
Durao, em dias, de 1.456 episdios de doenas febris
Dito de outra forma: merece ainda maior ateno o
benignas auto-limitadas
comportamento global duma criana com febre no primeiro
As doenas febris graves (as meningites e/ou as spsis) que e no segundo dias de febre do que no terceiro ou mesmo no quarto
podero colocar a vida em risco e/ou deixar leses definitivas so dia de doena.
felizmente raras. Na mesma consulta de ANH, estas doenas graves Mas ser impensvel que todas as crianas com febre sejam
representaram apenas uma consulta em cada 2.000 consultas por febre. observadas logo no primeiro dia de doena. A alternativa ser criar um
Ao contrrio das doenas benignas, as meningites e/ou as spsis tm conjunto de Critrios de Alerta da Febre (CAF) que, com pequena
manifestaes clnicas suficientemente preocupantes, justificando que os margem de erro (pecando antes por excesso), d indicaes aos pais
pais recorram precocemente ao mdico, em regra em tempo til. do momento mais adequado para procurarem assistncia mdica.

1 Hospital Peditrico de Coimbra

Contacto: mbsalgado@sapo.pt
 Critrios de alerta na criana com febre
Os CAF serviro para serem consultados as vezes necessrias
em cada novo episdio de febre.
Para uma melhor interpretao destes CAF, aconselha-se tambm a
leitura das notas / comentrios respectivos numerados de 1 a 14.
Condutas prticas na criana com febre:
Primeiro dever administrar-se um antipirtico, paracetamol
ou ibuprofeno (ver nota n 1).
Trs a 4 horas aps a administrao de um destes antipirticos,
recomenda-se a reavaliao da criana.
Os pais/outros adultos devem aproveitar para fazerem uma observao
de todo o corpo, em simultneo ou por fases, no esquecendo a rea
da fralda.
Recomenda-se uma observao mdica, independentemente do
dia de doena, mesmo nas primeiras horas da febre, se uma criana
cumprir um ou mais dos seguintes CAF:
Critrios de Alerta da Febre (CAF):
00
Idade inferior a 3 meses de idade (2).
Choro inconsolvel / irritabilidade mantida que NO alivia com
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o paracetamol ou ibuprofeno.
Sono espontaneamente interrompido a cada 1 a 2 horas, de forma
mantida por vrias horas (3).
Sonolncia excessiva e prolongada, com quase indiferena total
SADE INFANTIL
pelo que a rodeia (3).
Prostrao s suporta a posio de deitado; a criana ao colo
no consegue estar sentado num brao dum adulto e s suporta
estar deitado EM AMBOS os braos desse adulto (4).
M Impresso da Face com fcies triste, manifestado com os
cantos externos dos olhos e da boca muito cados, por vezes
com um franzir da sobrancelha e/ou da testa, prprio de quem
no est bem ou est muito incomodado; so os graus 3,4,e 5 das
Figuras 3 e 4 (5).
Manchas pintinhas na pele / dispersas durante o primeiro
dia de febre (por vezes no segundo dia de febre). So sobretudo
preocupantes:
Petquias ou prpura petequial: Manchas violceas de
menos de 5 mm, tipo picada de pulga, rodeadas ou no por um
halo rseo (Figura 5) e que no desaparecem pela compresso
da pele que as cobre, seja com um dedo ou com um utenslio
de vidro transparente (exemplo com um copo) (Figura 6).
Prpura equimtica: Leses semelhantes s anteriores, mas
superiores a 5 mm de dimetro, que no desaparecem com a
presso dum dedo ou vidro (Figura 7).
Manchas rosadas (superiores a 3 mm e inferiores a 2
cm) inicialmente dispersas e poucas, mas que, de hora para
hora, vo aumentando de nmero. A compresso da pele faz
desaparecer momentaneamente estas leses.
Pequenas manchas rseas dispersas (iguais s anteriores)
e, que aparecem e desapareceram em poucas horas (< 3 horas)
- Figura 8 (6).
Convulso.
Calafrios / tremores mantidos durante vrios minutos na subida
da febre (7).
Dedos e/ou lbios muito roxos na subida da febre.
Frequncia respiratria acelerada e mantida mais de 50- 60
respiraes por minuto, isto , cerca de uma por segundo
avaliada em fase sem febre ou com febre baixa (8).
Gemido expiratrio intermitente, mantido durante vrias horas
- hhhann hhhann hhhann-, cujo som resulta da
interrupo / suspenso do final da expirao na sada do ar dos
pulmes (9).
Sinais de dificuldade respiratria manifestada com oscilar das
asas do nariz, abrindo mais na entrada do ar na inspirao e/ou
com o repuxar da pele entre as costelas, que vai para dentro na
inspirao.
Vmitos repetidos - mais de 4 a 5 vmitos em poucas horas,
especialmente se vmito de cor esverdeada.
Sede intensa, impossvel de saciar ou ter os lbios extremamente
secos.
Recusa TOTAL para alimentos e/ou lquidos por um perodo
superior a 2 refeies.
Febre axilar > 40 ou rectal > 41 C (10,11).
Dor forte referida espontaneamente ou noo de que tem dores
em qualquer local manifestada por comportamentos indicativos
de dor forte em criana muito jovem, e que persistem aps o
paracetamol ou outro medicamento para a dor (12,13).
Dores que so despertadas ou agravadas por qualquer tipo de
movimento.
Incapacidade ou MUITA dificuldade em estar de p ou em
caminhar.
Vrias idas ao mdico no mesmo episdio de doena (14).
Sensao subjectiva dos pais de que este episdio de febre
diferentes dos anteriores para pior.
Palidez acentuada com incio MUITO RECENTE, de apenas
poucas horas (em regra associada a sonolncia e a prostrao).
Recomendao: se no estiver presente nenhum destes critrios, os
pais podero esperar com serenidade mas vigilantes, at ao 4 - 5
dia de doena, ou at mais apenas administrando antipirticos
em S.O.S.
E da anlise da Figura 1 poder verificar-se que duram mais de 4
dias completos de febre (mais de 96 horas) pelo menos 30% dos
episdios febris benignos.
 TEXTO PARA PAIS

Observaes:

A) No so critrios de alerta, isto , ocorrem muito frequen-

temente em situaes banais e benignas de febre:

. Febre cuja temperatura no vem ao normal com os antipirticos,

mas sem nenhum dos critrios atrs referidos.

. A m perfusoobservada na subida trmica, e traduzida

pelo marmoreado (reticulado) da pele, com evidncia da rede
de vasos; trata-se de um fenmeno fisiolgico durante a fase
Figura 5
de subida da febre, pelo que no dever ser excessivamente
Doente com os dois tipos de manchas: petquias (tipo picadas)
valorizado (10). e mculas (manchas rseas).

. Extremidades frias: aplica-se aqui a recomendao anterior (10).

. A presena de muita tosse, em regra, um sinal de benignidade,

apontando para uma doena infecciosa relativamente benigna
(por vrus ou germens atpicos).

. Erupo (exantema) sem febre ou que surge s depois do 3 dia

de febre e com bom estado geral (ver nota 6).

00
. Erupo em toalha tipo queimadura do Sol. Embora este tipo de

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erupo em toalha se tiver durao superior a 24 horas possa
corresponder a uma escarlatina e, consequentemente justificar
Figura 6
consulta mdica, em regra no uma emergncia mdica.
Petquia: a leso no desaparece compresso exercida com um vidro

SADE INFANTIL
0 1 2 3 4 5 Figura 7
Ppura equimtica (tambm no desaparece -presso
Figura 3
Adaptao da Escala Facial de Dor tambm para quantificar o
desconforto da criana com febre; Considerar CAF os grau 3, 4 e 5.

Figura 4 Figura 8
Grau 3 da Escala Facial Manchas rseas dispersas e transitrias (durao de poucas horas) nos membros
 Critrios de alerta na criana com febre
B) Notas
1) O principal objectivo da administrao de um antipirtico
(paracetamol ou ibuprofeno) no o de suprimir totalmente a febre
(a febre benfica e ajuda a controlar as doenas) mas sim o de
aliviar a criana.
O pico de maior aco do paracetamol e do ibuprofeno ocorre cerca
de 2 horas depois de serem administrados. Ser errado administrar
outro antipirtico sem ter deixado actuar bem o primeiro.
frequente na febre que a temperatura no venha ao normal
mesmo sob a aco de um destes antipirticos. Considera-se que
o paracetamol ou o ibuprofeno foram eficazes no controlo da
temperatura se a temperatura baixar de pelo menos 1,5C em relao
temperatura inicial. Em ambos, a sua durao de aco de apenas
4 a 6 horas.
2) Nas crianas com menos de 3 meses, at 10% dos episdios febris
podero ter subjacente uma doena mais ou menos grave; nestas
idades a febre at poder inclusive ser relativamente baixa, ou no
haver febre ou haver mesmo hipotermia (< 35,5C): da que se
00
justifique muita prudncia perante outros CAF neste grupo etrio.
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3) Toda a febre se acompanha dum fisiolgico aumento da durao do
sono e de maior sonolncia. Ser atpico ocorrer sonos interrompidos
com intervalos muito curtos, cada 1 a 2 horas de forma persistente.
Frequentemente essa interrupo resultar da dor intensa duma banal
otite. A intensidade da dor da otite justificar um analgsico e eventual
SADE INFANTIL
consulta mdica. Na ausncia de causa bvia para os sonos muito
interrompidos, justificar-se- uma reavaliao com intervalo curto.
Justificar igualmente ateno redobrada uma sonolncia excessiva
que persiste durante muitas horas.
4) Por prostrao dever entender-se o comportamento duma
criana que, estando acordado, se comporta na alma e no corpo
como se estivesse a dormir. estar MUITO, MUITO mortio h
vrias horas.
5) Este critrio, sobre a Impresso da Face, exige primeiro baixar a
temperatura e s depois avaliar.
Considerar CAF a partir do grau 3 da Figura 3 e 4 (os graus 3,4,e
5) e pelo contrrio ser algo tranquilizadores os graus 0, 1 e 2. Se a
criana sorrir imediatamente ficar com grau 0.
6) Manchas cutneas transitrias, breves, nos primeiros dois
dias de febre: esta recomendao s se aplica criana com febre
e prostrao.
Nas doenas benignas que cursam com febre e manchas de pequenas
dimenses, estas so fixas e duram quase sempre mais 24 horas.
O inverso ser de estranhar: nas primeiras horas ou mesmo nos
primeiros 2 dias de febre, uma erupo fugaz (transitria) ser sempre
um elemento clnico a justificar muita prudncia.
7) Por calafrios dever entender-se uma sensao muito acentuada
de frio, com tremores intensos associados a ereco dos plos e
trepidao dos dentes.
8) A frequncia respiratria determina-se contando o nmero de
vezes que o trax expande (sobe) durante um minuto.
9) No confundir com o duma lamria,
duma birra ou de dor. Pretende-se antes chamar a ateno para a
interrupo ou mesmo a suspenso momentnea da sada de ar no
final da expirao - hhhann hhhann hhhann Este ltimos
sons sugerem envolvimento pulmonar.
10) No incio da subida da febre fisiolgico que o organismo conserve
calor (para assim aquecer). De forma transitria, as extremidades e
at a pele ficam mais frias do que o previsto. Nesta curta fase em que
a febre est a subir, at 20% das avaliaes da temperatura a nvel
da axila podem dar falsas temperaturas normais, quando comparadas
com a avaliao da temperatura central a nvel rectal.
Assim, se uma criana tem um comportamento compatvel com uma
doena febril e a temperatura axilar normal, justificar-se- avaliar a
temperatura rectal (nas crianas com menos de 5 anos) ou fazer uma
reavaliao da temperatura axilar pelo menos uma hora depois.
No ser raro documentar-se ento a febre. Se a temperatura continua
normal, poder assumir-se a ausncia de febre. Nas avaliaes da
temperatura rectal dever usar-se exclusivamente um termmetro
de ponta mole e flexvel que dever ser introduzida pelo menos 3 cm.
11) A definio comum de febre no tem em conta a variabilidade
individual. Existem algumas crianas que tm temperaturas axilares
normais sempre inferiores 36C e outras tm valores sempre superiores
a 36,5C. Algumas tm valores ainda mais extremados.
Naturalmente temperaturas com valores entre 38,5 -39,5 podero ser
muito elevadas para umas crianas e menos elevadas para outras.
Mas temperaturas de 40C sero sempre muito elevadas. Pelas razes
atrs expostas, perante uma criana com febre baixa ou mesmo sem
febre na avaliao axilar, mas com vrios dos CAF atrs descritos,
ser prudente uma observao cuidadosa e se necessrio dever
repetir-se a avaliao da temperatura pouco tempo depois.
12) Excepto a dor banal da garganta ou ouvidos; reavaliar sempre
aps a medicao com paracetamol ou ibuprofeno.
13) So exemplos de comportamentos indicativos de dor
forte: choro, grito e/ou recusa em estar ao colo; choro ou grito ao
toque e/ou mobilizao de qualquer zona do corpo; grito, choro nas
oscilaes bruscas do corpo, por exemplo em viagem de automvel;
imobilizao / recusa ou diminuio dos movimentos dum membro;
gemido de .... ou at ter os cantos externos dos
olhos e da boca muito cados (Figura 3).
14) Uma famlia que repetidamente procura uma avaliao mdica
no mesmo episdio de doena, em regra tem razo: ou justifica-se
mesmo a sua preocupao ou no foram devidamente esclarecidos.