AUTODECLARAO

(estudante autodeclarado preto, pardo ou indgena)

Eu,______________________________________________________________________,

abaixo assinado, de nacionalidade ________________________, nascido em

___/___/______,

no municpio de _______________________________________, estado

_________________,

filho de ___________________________________________________________________ e
de

_________________________________________________, estado civil

_________________,

residente e domiciliado
______________________________________________________

______________________________________________________ CEP n
________________,

portador da cdula de identidade n ___________________, expedida em

___/___/____,

rgo expedidor ____________, CPF n ___________________ declaro, sob as

penas da lei,

que sou ( ) preto ( ) pardo ( ) indgena. Estou ciente de que, em caso de

falsidade ideolgica, ficarei sujeito s sanes prescritas no Cdigo Penal* e
s demais cominaes legais aplicveis.

________________, ___ de _______________ de _____.

_________________________________________

Assinatura do declarante

__________________________________________

Assinatura do responsvel

(se o declarante for menor de idade)

____________________

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal -

Falsidade ideolgica

Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele

devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de

prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato

juridicamente relevante:

Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e

recluso de um a

trs anos, e multa, se o documento particular.