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Manual de Cuidados Paliativos PDF
Manual de Cuidados Paliativos PDF
Cuidados
Paliativos
Manual de
Cuidados
Paliativos
Edio e produo
DI A
GR A
PHIC
E D I T O R A
Diretor: Newton Marins, Gerente Editorial: Vernica Cobas, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisora-
chefe: Claudia Gouva, reviso: Danielle Ribeiro e Marcela Lima, programao visual: Katia Bonfadini. Toda
correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ, telefax:
(21) 2502-7405, e-mail: editora@diagraphic.com.br, site: www.diagraphic.com.br. AS MATRIAS ASSINADAS,
BEM COMO SUAS RESPECTIVAS FOTOS DE CONTEDO CIENTFICO, SO DE RESPONSABILIDADE
DOS AUTORES, NO REFLETINDO NECESSARIAMENTE A POSIO DA EDITORA. DISTRIBUIO
EXCLUSIVA CLASSE MDICA. Reproduo e distribuio proibidas.
Ttulo
Manual de Cuidados Paliativos
1 edio
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
M251
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-89718-27-1
Diagraphic
Rio de Janeiro
2009
Agradecimentos
A
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), representada por sua
diretoria, orgulha-se e agradece a todos os colegas paliativistas do Brasil,
que, sem medir esforos, contriburam direta ou indiretamente para a rea-
lizao de mais este trabalho.
O esforo coletivo e sempre ser a nossa mais profunda marca.
Entretanto, algum dedicou muitas horas a mais a este trabalho: nosso editor Ricardo
Tavares de Carvalho, secretrio-geral da ANCP. Ele realizou a leitura criteriosa de todos
os textos, cobrou pontualidade, estimulou colegas, sugeriu formas de tornar os trabalhos
mais bem compreendidos e tentou dar ao Manual a seriedade e o rigor cientfico que me-
rece um texto assinado pela nossa entidade. Nosso agradecimento e respeito ao colega.
Carla D. Bartz, assessora de comunicao da ANCP, tambm foi fundamental para a
realizao deste trabalho, fazendo-o com os mesmos zelo e presteza com que cuida dos
assuntos da Academia.
O Sr. Jackson Morishita, da Farmacutica Wyeth, e a Diagraphic Editora mostraram-se
bons e fiis parceiros em todos os momentos.
A todos, os nossos mais profundos respeito e gratido.
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
O Manual de Cuidados Paliativos ANCP uma publicao da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Presidente
Dra. Slvia Maria de Macedo Barbosa (SP)
Vice-presidente
Dr. Roberto Bettega (PR)
Secretrio nacional
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho (SP)
Tesoureira
Dr. Dalva Yukie Matsumoto (SP)
Coordenao cientfica
Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP)
Conselho Consultivo
Dra. Claudia Burl (RJ)
Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP)
Comisso de Psicologia
Debora Genezini (SP)
Mais informaes:
Site: www.paliativo.org.br
Blog: www.cuidadospaliativos.wordpress.com
Twitter: www.twitter.com/ancpaliativos
Orkut: ANCP Cuidados Paliativos
TV ANCP: www.youtube.com/tvancp
e-mail: contato@paliativo.org.br
Endereo: Alameda dos Jurupis, 410 Conj. 184 Moema
CEP: 04088-001 So Paulo-SP
Prefcio
O
Cuidado Paliativo, sem dvida, o exerccio da arte do cuidar aliado ao
conhecimento cientfico, em que a associao da cincia arte propor-
ciona o alvio do sofrimento relacionado com a doena. Por ser parte fun-
damental da prtica clnica, pode ocorrer de forma paralela s terapias
destinadas cura e ao prolongamento da vida.
A evoluo do conhecimento na rea do Cuidado Paliativo exponencial. No h
dvida de que ocorreu um grande progresso na cincia mdica como um todo e, como
consequncia, tem-se uma sobrevida de pacientes com doenas crnicas e limitantes de
vida cada vez maior. Devemos ter em mente que nem sempre a sobrevivncia implica
qualidade de vida. Por outro lado, 50% dos pacientes diagnosticados com cncer no mun-
do desenvolvido morrero da progresso da doena, sendo essa trajetria normalmente
acompanhada de grandes sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social.
Devido natureza complexa, multidimensional e dinmica da doena, o Cuidado Pa-
liativo avana como um modelo teraputico que enderea olhar e proposta teraputica
aos diversos sintomas responsveis pelos sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social,
responsveis por diminuir a qualidade de vida do paciente. Trata-se de uma rea em
crescimento e cujo progresso compreende estratgias diversas que englobam biotica,
comunicao e natureza do sofrimento.
A necessidade desse cuidado independe da faixa etria, pois um tipo de cuidado
universal, que se amplia para o paciente e sua famlia.
Os Cuidados Paliativos devem focar a adequada avaliao e o manuseio dos sintomas
fsicos, psquicos, sociais e espirituais do paciente e da sua famlia e estar presentes em
todas as fases da trajetria da doena. Neles, h maior entendimento dos mecanismos das
doenas e dos sintomas, alm das diversas opes teraputicas para os sintomas fsicos
e psquicos.
Neste manual tentamos fornecer atualizao em alguns temas importantes no Cuida-
do Paliativo. Vrios assuntos so abordados, como sintomas fsicos, psquicos, questes de
comunicao, o luto, o papel da equipe, a construo de um servio, entre tantos outros.
Somos afortunados, pois os autores deste manual so pessoas que atuam na rea e
tm grande comprometimento com o tema e sua disseminao.
Esperamos que este manual alcance a meta de melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes e de suas famlias e ajude a encontrar o nvel essencial do controle da doena: a
preveno e o tratamento do sofrimento.
Boa leitura!
Parte II
Controle da dor.......................................................................................................................................86
Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas.......................................................................... 104
Nusea e vmito................................................................................................................................. 117
Obstipao e diarreia......................................................................................................................... 124
Fadiga, sudorese e prurido................................................................................................................ 132
Controle de sintomas: delirium....................................................................................................... 139
Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar................................................ 144
Parte III
Caquexia e anorexia........................................................................................................................... 154
Cuidados Paliativos nas demncias............................................................................................... 162
Obstruo intestinal maligna.......................................................................................................... 168
Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/Aids...................................................................... 174
Sndrome da veia cava superior...................................................................................................... 181
Sndrome de compresso medular................................................................................................. 184
Parte IV
Hipodermclise: um mtodo alternativo para a administrao de fluidos e medicamentos
por via subcutnea............................................................................................................................. 186
Procedimentos sustentadores de vida em Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e
biotica.................................................................................................................................................. 195
Sedao paliativa................................................................................................................................ 202
Parte V
Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos.................................................................. 214
Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos........................................................... 216
Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos.............................................................. 218
Papel do assistente social na equipe de Cuidados Paliativos................................................. 221
Papel do farmacutico clnico na equipe de Cuidados Paliativos......................................... 224
Papel da nutricionista na equipe de Cuidados Paliativos........................................................ 227
Papel do fisioterapeuta na equipe de Cuidados Paliativos..................................................... 230
Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados Paliativos.................................................... 234
Papel do terapeuta ocupacional na equipe de Cuidados Paliativos..................................... 237
Papel do assistente espiritual na equipe de Cuidados Paliativos.......................................... 239
Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos................................................................ 241
Parte VI
Ao prtica do profissional de Cuidados Paliativos no domiclio....................................... 245
Cuidados com feridas e curativos.................................................................................................. 258
Cuidado com ostomias...................................................................................................................... 269
Higiene e conforto.............................................................................................................................. 274
Providncias prticas para toda a famlia.................................................................................... 283
Parte VII
As ltimas 48 horas de vida............................................................................................................. 290
Suporte a paciente e famlia na fase final da doena.............................................................. 299
Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies.................................... 309
Assistncia ao luto.............................................................................................................................. 321
Parte VIII
Controle de outros sintomas que no dor................................................................................... 331
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Autores
Adriana Colombani Pinto
Fonoaudiloga; coordenadora do Servio de Fonoaudiologia do Hospital Santa Helena.
Claudia Burl
Geriatra; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos
do Conselho Federal de Medicina (CFM); diretora de Defesa Profissional da Sociedade Brasi-
leira de Geriatria e Gerontologia (SBGG); secretria geral e vice-presidente da International
Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG).
Cristhiane S. Pinto
Mdica especialista em Cuidados Paliativos pelo Instutito Nacional de Cncer (INCA); atual
chefe do ambulatrio interdisciplinar do Hospital do Cncer IV do INCA (HC IV).
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Dalva Yukie Matsumoto
Oncologista; coordenadora da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP; diretora do
Hospital Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.
Debora Genezini
Coordenadora do Servio de Psicologia do Hospital Premier; especialista em Psicologia Hospita-
lar; mestranda em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP).
Flvia Firmino
Enfermeira oncologista especializada em Cuidados Paliativos pelo INCA, docente da Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade do Rio de Janeiro (EEAP/UNIRIO); membro da Asso-
ciao Latino-Americana de Cuidados Paliativos (ALCP); membro da International Association
for Hospice and Palliative Care (IAHPC).
Henrique A. Parsons
Mdico fellow dos Departamentos de Cuidados Paliativos e Medicina de Reabilitao e Teraputica
de Investigao do Cncer do M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas.
Ivanyse Pereira
Enfermeira do HU/USP; especializada em atendimento domiciliar pela USP.
Letcia Andrade
Doutora em Servio Social, atuando na Diviso de Servio Social no Ambulatrio de Cuida-
dos Paliativos e no NADI do HCFMUSP.
12
Mnica Martins Trovo de Arajo
Enfermeira; doutoranda pela EEUSP; membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunica-
o Interpessoal do CNPQ.
Roberto T. C. Bettega
Mdico; vice-presidente da ANCP; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos e Alvio da
Dor do Ncleo de Estudos Oncolgicos do Paran.
Toshio Chiba
Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
Introduo
Nas ltimas dcadas, assistimos ao envelhecimento progressivo da populao, assim
como ao aumento da prevalncia de cncer e outras doenas crnicas(5). Em contraparti-
da, o avano tecnolgico alcanado principalmente a partir da segunda metade do sculo
XX, associado ao desenvolvimento da teraputica, fez com que muitas doenas mortais
se transformassem em crnicas, levando longevidade de seus portadores. No entanto,
apesar dos esforos dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua
sendo uma certeza e ameaa o ideal de cura e preservao da vida para o qual ns, pro-
fissionais da sade, somos treinados.
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, recebendo in-
variavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na tentativa de recuperao,
utilizando mtodos invasivos e alta tecnologia. Essas abordagens, ora insuficientes, ora
exageradas e desnecessrias, quase sempre ignoram o sofrimento e so incapazes, por
falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas mais prevalentes, sendo a dor o
principal e mais dramtico. No se trata de cultivar uma postura contrria medicina
tecnolgica, mas questionar a tecnolatria(6) e refletir sobre a nossa conduta diante da
mortalidade humana, tentando o equilbrio necessrio entre conhecimento cientfico e
humanismo para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de se morrer em paz.
Cada vez mais encontramos em nossos servios pacientes idosos, portadores de sn-
dromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurolgicas. Devemos
enfrentar o desafio de nos conscientizar do estado de abandono a que esses pacientes
esto expostos, inverter o atual panorama dos cuidados oferecidos e tentar implantar me-
didas concretas, como criao de recursos especficos, melhoria dos cuidados oferecidos
nos recursos j existentes, formao de grupos de profissionais e educao da sociedade
em geral(3). Os Cuidados Paliativos despontam como alternativa para preencher essa lacu-
na nos cuidados ativos aos pacientes.
14
O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders, com
formao humanista e mdica, que em 1967 fundou o St. Christophers Hospice, cuja
estrutura no s permitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino
e pesquisa, recebendo bolsistas de vrios pases(7).
Na dcada de 1970, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Klber-Ross, nos
Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice tambm crescesse naquele pas.
Em 1982, o Comit de Cncer da Organizao Mundial da Sade (OMS) criou um
grupo de trabalho responsvel por definir polticas para o alvio da dor e cuidados
do tipo hospice que fossem recomendados em todos os pases para pacientes com
cncer. O termo Cuidados Paliativos, j utilizado no Canad, passou a ser adotado
pela OMS devido dificuldade de traduo adequada do termo hospice em alguns
idiomas(4).
A OMS publicou sua primeira definio de Cuidados Paliativos em 1990: cuidado
ativo e total para pacientes cuja doena no responsiva a tratamento de cura. O
controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais pri-
mordial. O objetivo do Cuidado Paliativo proporcionar a melhor qualidade de vida
possvel para pacientes e familiares. Essa definio foi revisada em 2002 e substi-
tuda pela atual.
16
no-fazer. Um diagnstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da histria natural
da doena, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relao emptica
com o paciente e seus familiares nos ajudaro nas decises. Dessa forma, erraremos me-
nos e nos sentiremos mais seguros.
necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angstias, muitas vezes no-ver-
balizados pelo prprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas tambm sofrem, e seu
sofrimento deve ser acolhido e paliado.
18
O Cuidado Paliativo no Brasil
O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu incio na dcada de 1980 e conheceu um
crescimento significativo a partir do ano 2000, com a consolidao dos servios j exis-
tentes e pioneiros e a criao de outros no menos importantes. Hoje j somos mais de
40 iniciativas em todo o Brasil. Ainda pouco, levando-se em considerao a extenso
geogrfica e as necessidades do nosso pas. Assim, ser maior a nossa responsabilidade
em firmarmos um compromisso para, unidos num nico propsito, ajudarmos a construir
um futuro promissor para os Cuidados Paliativos, a fim de que um dia, no muito distante,
todo cidado brasileiro possa se beneficiar dessa boa prtica.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S. (ed.). Cuidados paliativos
e intervencin psicossocial em enfermos com cncer. Las palmas: ICEPS, 1988.
2. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia. Cuidado paliativo,
CREMESP, 1-III, p. 74-6, 2008.
3. GALRIA NETO, I. Pequeno manual bsico de cuidados paliativos Regio de Sade de Lisboa.
4. MACIEL, M. G. S. Definies e princpios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p. 18-21, 2008.
5. MONTEIRO, M. G. F. Transio demogrfica e seus efeitos sobre a sade da populao. In: Barata, R.
B. et al. Eqidade e sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997.
6. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biogrficos e ticos. Prtica hospitalar,
n. 41, p. 107-12, 2005.
7. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica, v. 4, p. 31-43, 1996.
8. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo, CREMESP, 4-I, p.
522-3, 2008.
9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Biotica do CREMESP, v. 1, 2005.
10. TWYCROSS, R. Medicina paliativa: filosofia e consideraes ticas. Acta Biotica, n. 1, 2000.
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
Pela definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os
pacientes portadores de doenas graves, progressivas e incurveis, que ameacem a continui-
dade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico.
Entretanto, sabemos que, se essa referncia tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes
permaneceria sem nenhuma assistncia paliativa, pois no temos ainda disponibilidade de
profissionais e servios que possam dar conta do atendimento dessa populao.
No Brasil, segundo dados do Departamento de Informao e Informtica do Sistema
nico de Sade (DATASUS)(13), em 2006 faleceram 1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos
apenas os bitos decorrentes de doenas de evoluo crnica ou degenerativa e neo-
plasias, teremos um montante de mais de 725 mil pessoas que morreram no Brasil com
grande possibilidade de sofrimento intenso (Tabela 1). Mais de 690 mil pessoas faleceram
em hospitais e 224 mil, em casa. (Tabela 2).
Por conta dessa dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns
critrios de recomendao para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de in-
dicao para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de
manuteno ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso
e que optam por manuteno de conforto e dignidade da vida.
Um dos critrios mais discutidos o que se refere ao prognstico de tempo de vida do
paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado
para indicao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critrio foi importado
do Medicare americano(19), que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos
critrios de indicao para assistncia de hospice. So critrios do Medicare:
a expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses;
o paciente deve fazer a opo por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mo dos trata-
mentos de prolongamento da vida;
o paciente deve ser beneficirio do Medicare.
Avaliao de prognstico
Nas razes da prtica da medicina, encontramos certa harmonia entre a cincia e o
sacerdcio mstico que envolvia os poderes do mdico em avaliar e curar doenas. Apesar
disso, a arte de prever o futuro ainda no se tornou suficientemente cientfica a pon-
to de especializar o mdico no exerccio de prognosticar. Essa avaliao busca reforos
constantes em escalas, sinais e sintomas que podem identificar o processo de morte em
fases precoces, mas ainda envolve julgamentos fisiolgicos e sociais bastante complexos.
Mesmo que a morte seja um fenmeno biolgico claramente identificado, as percepes
de significado, tempo e circunstncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem
ainda permanecem num conhecimento pouco estabelecido e ensinado.
20
Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006)
V. Transtornos mentais
270 3.040 4.802 1.444 700 10.256
e comportamentais
XIII. Doenas do
sistema osteomuscular 199 716 1.851 579 252 3.597
e tecido conjuntivo
XIV. Doenas do
774 3.715 9.468 2.497 967 17.421
aparelho geniturinrio
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
XIV. Doenas do
774 3.715 9.468 2.497 967 17.421
aparelho geniturinrio
XVII. Malformaes
congnitas, deformidades
966 2.950 4.069 1.543 869 10.397
e anomalias
cromossmicas
XVIII. Sintomas, sinais
e achados anormais
8.391 24.275 40.372 9.424 3.081 85.543
em exames clnicos e
laboratoriais
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O maior perigo desse exerccio de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa deter-
minar a morte social antes da morte fsica propriamente dita. Uma vez que se estabele-
ce que um paciente tem uma expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos
o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto real
dentro da avaliao do paciente e de sua famlia.
Em geral, a avaliao prognstica de pacientes em fases avanadas de doenas graves
ainda apresenta erro otimista considervel, principalmente quando avaliamos pacientes
com doenas no-neoplsicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al.(9), demonstrou que
a acurcia de prognstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas
20% dos mdicos tm acurcia de prognstico de 33% dos pacientes dentro do perodo
atual de sobrevida, sendo que 63% so muito otimistas e 17% subestimam o tempo de
sobrevida. Uma concluso interessante foi a de que, medida que aumenta o tempo de
relao mdico-paciente, a acurcia de prognstico diminui, demonstrando que o vnculo
que se estabelece entre o mdico e seu paciente determina um desejo do mdico de
prever uma condio que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse resultado
nos permitiria iniciar uma discusso pertinente de o quanto os desejos e as expectativas
do prprio mdico no poderiam interferir na avaliao do prognstico de seu paciente.
Uma das ferramentas que temos disponveis na avaliao de prognstico diz respeito
capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode
estar diretamente relacionada com uma condio de sofrimento intensa, no-avaliada ou
no-tratada adequadamente e que deforma a avaliao de prognstico. Por exemplo, um
paciente com cncer de prstata pode estar comprometido em sua funcionalidade por
causa de uma dor ssea intensa no-tratada, e no por deteriorao sistmica causada
por sua doena de base. Nesse caso, a deteriorao sistmica se deve ao sofrimento, e
no ao avano da doena para rgos vitais. Quanto avaliao de capacidade para as
atividades da vida diria, temos as recomendaes de Cuidados Paliativos para pacientes
dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimen-
tar-se e incontinncias. (Quadro 1).
previsivelmente benfico em sustentar terapia para a doena de base, que seja simulta-
neamente disponvel e possa ser tolerado. Outro instrumento til para medir a condio
clnica do paciente a Escala de Performance Paliativa (PPS) (Tabela 4), que foi desen-
volvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Para contornar a dificuldade de avaliao prognstica, foram estabelecidos alguns
critrios clnicos para cada doena ou para cada condio clnica, que auxiliam na deciso
de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critrios dizem respeito
a condies mrbidas especficas, como insuficincia cardaca congestiva (ICC), doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cncer, esclerose lateral amiotrfica (ELA), demncia
e outras doenas degenerativas progressivas. Indicadores no-especficos, como perda
ponderal progressiva, declnio de protenas plasmticas e perda funcional, tambm so
utilizados.
Doena cardaca
Nos Estados Unidos, 58% das mortes foram causadas primria ou secundariamente
pelas doenas cardiovasculares (DCV)(17). No Brasil, em 2005, mais de 302 mil pessoas fa-
leceram por causa de uma DCV (29%), que a principal causa de morte em todos os anos
do sculo XX, exceto 1918. Embora as DCVs sejam mais comuns com a idade avanada,
principalmente a insuficincia cardaca (IC), elas no se restringem aos idosos. Mais de
152 mil americanos com idade inferior a 65 anos morrem de DCV por ano(3). A morte de
causa cardiovascular mais caracterstica a morte sbita.
Pacientes com IC representam um desafio adicional na arte do prognstico, pois cerca
de 60% deles (classe funcional II da National [NYHA]) morrem subitamente. Se incluirmos
os pacientes com classe funcional IV, esse nmero representa 25% dos pacientes, levan-
do mdia de 35%. Os critrios para previso de morte sbita nesses pacientes ainda
permanecem controversos(11, 31). Os estudos mais recentes sobre esses fatores prognsti-
cos incluem peptdeo natriurtico do tipo B (BNP), frao de ejeo, dimetro diastlico
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Tabela 4 Escala de performance paliativa
Atividade e Nvel de
% Deambulao Autocuidado Ingesto
evidncia de doena conscincia
Normal, sem
100 Completa Completo Normal Completo
evidncia de doena
Normal, alguma
90 Completa Completo Normal Completo
evidncia de doena
Com esforo, alguma
80 Completa Completo Normal Completo
evidncia de doena
Incapaz para o
Normal ou
70 Reduzida trabalho, alguma Completo Completo
reduzida
evidncia de doena
Completo
Incapaz de realizar
Assistncia Normal ou ou com
60 Reduzida hobbies, doena
ocasional reduzida perodos de
significativa
confuso
Completo
Incapacitado para
Sentado ou Assistncia Normal ou ou com
50 qualquer trabalho,
deitado considervel reduzida perodos de
doena extensa
confuso
Completo
Assistncia
Normal ou ou com
40 Acamado Idem quase
reduzida perodos de
completa
confuso
Completo
Dependncia ou com
30 Acamado Idem Reduzida
completa perodos de
confuso
Completo
Ingesto
ou com
20 Acamado Idem Idem limitada a
perodos de
colheradas
confuso
Cuidados Confuso ou
10 Acamado Idem Idem
com a boca em coma
0 Morte - - - -
final, presena de taquicardia ventricular no-sustentada e diabetes mellitus (DM) (6, 50).
A presena de fenmenos tromboemblicos, parada cardiorrespiratria (PCR) prvia e
diagnstico de AIDS e outras arritmias ventriculares complexas tambm contribuem para
a avaliao de prognstico reservado. A avaliao precisa da incidncia de morte sbita
tem sido mais complexa por causa do aumento da prevalncia de uso do cardioversor-
desfibrilador interno automtico(5, 14).
25
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Vale ressaltar que todos os pacientes com indicao de transplante de rgos slidos,
inclusive transplante cardaco, so candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois tm
doena avanada e podem ter alcanado sintomas de grande intensidade e desconforto.
A persistncia da incerteza sobre o prognstico torna a discusso com o paciente sobre
as suas preferncias de cuidados um momento muito difcil, na melhor das hipteses.
Um trabalho realizado com pacientes que tm cncer sugere que, mesmo com 10% de
probabilidade de no sobreviver aos prximos seis meses, eles ponderam sobre diferen-
tes opes de tratamento(51). Em parte, por causa desses prognsticos de incerteza, os
pacientes que morrem de IC tm sido considerados os que tm a menor compreenso de
sua condio e o menor envolvimento no processo de tomada de decises relativas aos
seus cuidados(33).
Um estudo de 274 bitos, 26% por DCV, concluiu que alguns tratamentos foram
suspensos ou retirados em 84% dos pacientes. No entanto, apenas 35% desses pacientes
foram capazes de participar do processo de tomada de deciso(18). Os doentes que morrem
de IC no repentinamente apresentam um processo gradual de deteriorao. Esse proces-
so pode ser interrompido por episdios agudos que frequentemente aumentam o risco de
morte sbita, o que torna a previso de riscos ainda mais difcil.
No entanto, as condies crnicas cardiovasculares determinam grande sofrimento
aos pacientes. A morte em geral ocorre no hospital e, embora essa tendncia possa cor-
responder s preferncias do paciente e de sua famlia, aqueles com DCV esto entre os
que menos recebem assistncia domiciliar e Cuidados Paliativos.
Em 2000, os pacientes com DCV foram responsveis por cerca de 20% de todos os
encaminhamentos para Cuidados Paliativos exclusivos, enquanto os com cncer consti-
tuem mais de 70% dos usurios de hospices americanos(7). Estima-se que apenas 4% dos
pacientes com IC recebem Cuidados Paliativos(5).
A incerteza quanto ao prognstico e trajetria da fase final da vida de pacientes com
IC pode induzir ao que foi denominado paralisia prognstica. Isso atrasa o incio da discusso
sobre os Cuidados Paliativos e a real efetividade dos tratamentos propostos at ento(47).
Um dos autores deste artigo sugeriu que os pacientes que tm IC sejam considerados
candidatos para os Cuidados Paliativos, caso algum mdico responda no pergunta
Voc se surpreenderia se esse paciente morresse nos prximos 12 meses?(33).
Na verdade, para qualquer condio clnica de gravidade, essa pergunta se aplica e
poderia ser considerada o melhor critrio de indicao para Cuidados Paliativos. O perodo
de 12 meses bastante restrito se pensarmos em tempo de vida, mas insuportavelmente
longo se corresponder a tempo de sofrimento.
Outro algoritmo sugerido daria incio aos Cuidados Paliativos durante ou logo aps a
recuperao de uma exacerbao aguda da IC(21). O que parece claro a partir da experin-
cia de muitos servios que os Cuidados Paliativos precisam ser considerados muito mais
cedo no decurso do processo da DCV.
Doena pulmonar
Assim como a maior parte das doenas crnicas, determinar o prognstico ou, ainda,
a esperana de vida em pacientes que tenham DPOC um campo cheio de incertezas. Em
todos os grupos, idade, tabagismo, perda da funo pulmonar e baixo ndice de massa
corporal (IMC) so importantes preditores de mortalidade(4, 8, 25, 27, 42).
26
Em pacientes idosos, os preditores de mortalidade em DPOC incluem volume ex-
piratrio forado no primeiro segundo (VEF1), gravidade da debilidade fsica, idade
avanada e uso de oxignio por longo prazo. Tabagismo, depresso, qualidade de vida
e presena de comorbidades, bem como frequncia das internaes por qualquer outra
causa, parecem no predizer mortalidade(52). Se analisarmos as internaes decorren-
tes de aumento da frequncia de exacerbaes da DPOC, observamos que se correla-
ciona com o aumento da mortalidade, sendo ento um preditor independente de mau
prognstico(46). Em pacientes com 65 anos ou mais, a mortalidade aps uma internao
em unidade de terapia intensiva (UTI) por exacerbao de DPOC pode ser elevada, che-
gando a 30% em cerca de 30 dias aps a alta hospitalar. Cinquenta e nove por cento
falecem em um ano(45).
O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo estiveram
fortemente relacionadas com o comprometimento de outros rgos e o aumento da gra-
vidade da doena pulmonar, mas no com a necessidade de ventilao mecnica(45).
Na evoluo de uma internao por exacerbao da DPOC em idosos, comorbi-
dades, depresso maior, estado civil e ndice de qualidade de vida demonstraram ser
fortes preditores de mortalidade(2). Mesmo assim, pode ser difcil identificar quando um
paciente de DPOC est entrando na fase final da evoluo da sua doena. Alm disso,
grande parte do tratamento habitual de DPOC de baixo risco e relacionado com os
sintomas. Esses fatores limitam a utilidade de uma distino ntida entre os tratamen-
tos ativo e paliativo da doena, principalmente em pacientes que apresentam perodos
de relativa estabilidade.
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experimentam dor,
depresso, ansiedade e dispneia intensa no fim da vida(10, 16, 30). A interveno de Cuidados
Paliativos pode oferecer a oportunidade de discusso de escolhas nesse momento, como
renunciar intubao e ventilao mecnica, limitar a durao dessas intervenes, ou
at mesmo recusar internao hospitalar. Porm, como so pouco referidas para Cuidados
Paliativos, essas discusses so infrequentes.
Doena renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com insuficincia renal sob tratamento dia-
ltico param a dilise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrologistas es-
to envolvidos nos cuidados de fim de vida desses pacientes com doena renal terminal
(DRT)(23). No entanto, os mdicos so mal treinados em Cuidados Paliativos e, muitas
vezes, sentem-se desconfortveis com o cuidado de pacientes que morrem(15, 22). Em um
estudo com mdicos americanos e canadenses, por exemplo, apenas cerca de 40% dos
360 nefrologistas entrevistados afirmaram que se sentiam muito bem preparados para
discutir decises de fim de vida com seus pacientes(15).
No Brasil, essa tendncia ainda pior, pois ainda estamos longe das condies ideais
de formao adequada na rea de Cuidados Paliativos.
Com a progresso da doena renal, os Cuidados Paliativos assumem grande importn-
cia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sintomas e discusso
sobre as diretrizes avanadas, considerando a possibilidade de interrupo do tratamento
dialtico por escolha do paciente e de sua famlia. Os principais critrios de terminalidade
para insuficincia renal so descritos no Quadro 2.
27
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Doena heptica
Nos Estados Unidos, a doena heptica crnica (DHC) determina mais de um milho
de visitas mdicas e mais de 300 mil internaes por ano(28). A progresso da doena
heptica leva os pacientes a experimentarem complicaes clnicas, como encefalopatia,
desnutrio, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes esofagogstricas, peritonite
bacteriana espontnea, fadiga e depresso.
O transplante de fgado, uma opo vlida de tratamento, aumenta o tempo de vida e
reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de rgos, 10% a 15% desses pacientes
morrem. Muitos tambm no so candidatos a transplante devido presena de comor-
bidades. Alm disso, alguns pacientes transplantados sucumbem diante das complicaes
do transplante em si e enfrentam com suas famlias o dilema de uma doena potencial-
mente tratvel, mas ainda frequentemente fatal(28).
A atuao dos Cuidados Paliativos se prope a oferecer ao paciente o controle dos sinto-
mas, tanto na espera do transplante como nos cuidados aps o procedimento. Os critrios de
indicao para Cuidados Paliativos so os mesmos da indicao do transplante, mas direcio-
nada para os pacientes que no podem realizar a cirurgia. A interface mais intensa se apre-
senta na condio de falha do transplante ou deteco de condies mrbidas que agravem
o quadro do paciente, como, por exemplo, o cncer heptico. Observa-se o compromisso de
maximizar a qualidade e, se possvel, o tempo de vida.
28
Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos eficazes
nessa rea da sade. Porm, graas boa prtica mdica, medicina com base em evi-
dncias e ao bom senso, a cincia est ao lado dos Cuidados Paliativos(12).
Em 2006, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro dedicado
ao tema Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas vividos nesse setor.
Alm da formao insuficiente do mdico e de sua dificuldade em perceber que no pode
mais atuar em direo cura, temos ainda a dificuldade de encarar a prpria finitude e a
impotncia diante da inevitabilidade da morte. Os problemas tico-legais que permeiam
essas decises tambm influenciam a vivncia desses dilemas.
Entre os dilemas de comunicao temos(38, 39):
comunicao insuficiente sobre as decises de fim de vida;
incapacidade de pacientes de participar nas discusses sobre seu tratamento;
expectativas no-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o progns-
tico ou a eficcia do tratamento na UTI;
falta de oportunidades para discusso sobre a forma como eles desejam receber os
cuidados no final da vida.
Podemos considerar algumas situaes encontradas em UTI que nos auxiliam a identificar
pacientes que teriam benefcio em receber ateno de Cuidados Paliativos (Quadro 3)(39).
HIV/AIDS
Apesar dos avanos no tratamento do HIV/AIDS, ainda no existe cura conhecida.
Ao contrrio de outras doenas terminais como o cncer, no fcil prever quando
a morte iminente. Um paciente com AIDS pode morrer em consequncia de sua pri-
meira manifestao do HIV ou em constante risco de adquirir novas doenas capazes de
abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vive com frequentes problemas
de sade, at a fase de imunossupresso grave, ao longo de vrios anos. medida que a
doena progride, a necessidade de alvio sintomtico torna-se mais importante do que o
tratamento curativo.
29
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
30
Isso traz algumas dificuldades para a equipe de Cuidados Paliativos com relao ao
manejo adequado de sintomas:
em geral, as condies neurolgicas apresentam curso de evoluo longo e raramente
conseguimos identificar claramente quando se inicia a fase final da doena;
os sintomas so variados, e muitos pacientes apresentam disfuno cognitiva compor-
tamental ou de comunicao, alm de dficits fsicos.
Nessa realidade, fica muito difcil avaliar a diferena entre disfasia e dficit cognitivo,
levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constantes atualizao e treina-
mento para o manejo desses pacientes.
comum a crena de que a reabilitao uma interveno de curta durao e rela-
cionada com um evento pontual. Entretanto, o manejo da condio crnica de disfun-
cionalidade um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a esses pacientes,
determinando a qualidade de assistncia oferecida no final de vida(24, 32). Na doena neu-
rolgica de longa durao, a interface entre o neurologista, o fisiatra e o Cuidado Paliati-
vo encontra uma rara clareza de papis que pode ser transportada para outras condies
clnicas, facilitando at a discusso entre os servios provedores dos cuidados (convnios,
seguros e servio pblico).
O Royal College of Physicians, renomada instituio inglesa, publicou um excelente
guideline de cuidados aos pacientes com doenas neurolgicas da longa durao(48). Um
dos propsitos do trabalho foi explorar a interao entre essas especialidades mdicas
e definir o papel de cada uma delas nos cuidados dos pacientes nessas condies. A
pesquisa mostrou um alinhamento sobre as contribuies oferecidas por cada especiali-
dade, embora no tenha foco na atuao multiprofissional que se desencadeia a partir da
atuao mdica. O neurologista se envolve na avaliao, no diagnstico e no manejo da
doena neurolgica; o fisiatra coordena a terapia, o equipamento e as aes de suporte
social e psicolgico durante a fase entre o diagnstico e a morte, sem o intuito de realizar
o trabalho dos profissionais especficos. Os mdicos de Cuidados Paliativos so os respon-
sveis pelas recomendaes dos cuidados terminais e pelo manejo do processo de morte
e luto, que realizado por ele e por todos os profissionais da equipe.
Deficincia mental
As pessoas com doenas mentais morrem prematuramente, em comparao com a
populao em geral. Apesar disso, existem poucos relatrios ou estudos de investigao
sobre planejamento dos cuidados no fim de vida desses pacientes. Informaes bsicas
sobre as circunstncias da morte, preferncias dos cuidados de sade, ou disponibilidade
de hospice e servios de Cuidados Paliativos nunca foram avaliadas para essa populao,
mesmo em pases desenvolvidos. Essa informao importante para o planejamento sen-
sato de prticas, procedimentos e orientaes, a fim de proporcionar qualidade de vida
para pessoas com doena mental.
escala de performance paliativa (PPS) (vide captulo sobre avaliao do paciente) menor
ou igual a 40%, como descrito adiante, nos prximos itens;
grau de deambulao: permanece principalmente na cama;
atividade/extenso da doena: incapaz de trabalhar;
incapacidade para autocuidado:
ingestas alimentar e hdrica diminudas;
estado de conscincia: sonolento/confuso;
perda de peso > 10% durante os seis meses anteriores;
perda de peso > 7,5% nos ltimos trs meses;
albumina srica < 2,5 g/dl;
histria atual de aspirao pulmonar, sem resposta efetiva das intervenes fonoau-
diolgicas.
Demncia
Para a doena de Alzheimer (DA) e outras enfermidades relacionadas, a identifica-
o de determinadas alteraes estruturais e comprometimentos funcionais, alm das
frequentes comorbidades, deve servir como base para intervenes e planejamento dos
Cuidados Paliativos. Em ltima instncia, na fase terminal de doena, os efeitos combina-
dos da DA (Functional Assessment Staging [FAST] estdio 7)(43) e qualquer outro estado de
comorbidade ou condio secundria (delirium, lceras de presso, pneumonia aspirativa)
devem ser tais que caracterizem um prognstico de seis meses ou menos(19).
Consideraes especiais
Alguns pacientes idosos apresentam condies de fragilidade intensa, sem diagnstico
especfico, mas que parecem estar em declnio progressivo de vitalidade e aparentemente
desenvolvendo trajetria previsvel em direo morte dentro dos prximos meses.
Para esses pacientes, a indicao de Cuidados Paliativos importante, com o objetivo
de atingir a condio de bem-estar global. Indicaes no-convencionais para Cuidados
32
Quadro 4 Indicaes de Cuidados Paliativos para pacientes com ELA
Capacidade respiratria diminuda conforme critrios
Capacidade vital inferior a 30% do normal
Significativa dispneia em repouso
Necessidade de oxignio suplementar em repouso
Paciente recusa ventilao artificial
Outros critrios para indicao de Cuidados Paliativos
Progresso para deambulao dependente de cadeira de rodas
Dificuldade para falar: discurso pouco inteligvel ou ininteligvel
Progresso da dieta normal para pastosa
Progresso de dependncia na maioria ou em todas as principais AVDs ou
necessidade de assistncia para todas as AVDs
Comprometimento nutricional crtico
Ingesto de nutrientes e fluidos insuficientes para sustentar a vida
Perda de peso continuada
Desidratao ou hipovolemia
Ausncia de mtodos de alimentao artificial
Complicaes com risco de vida
Pneumonia aspirativa recorrente
Infeco do trato urinrio superior
Sepse
Febre recorrente aps a terapia antibitica
ELA: esclerose lateral amiotrfica; AVDs: atividades da vida diria.
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35
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
36
Avaliao do paciente sob Cuidados Paliativos
Maria Goretti Sales Maciel
Introduo
Um dos paradigmas da medicina paliativa no contexto atual afirmar que a morte
parte da vida e fenmeno fisiolgico, que, quando inicia seu processo, cursa de forma
irreversvel. O desafio a boa avaliao do doente, alm da identificao de parmetros
que apoiem de formas cientfica e clnica o diagnstico desse processo.
Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento tcnico refinado,
aliado percepo do ser humano como agente de sua histria de vida e determinante
do seu prprio curso de adoecer e morrer. Valorizam-se as histrias natural da doena
pessoal de vida e as reaes fisiolgicas, emocionais e culturais diante do adoecer. Pro-
movem-se uma ateno dirigida para o controle de sintomas e o bem-estar do doente e
de seu entorno. Os familiares precisam compreender a evoluo da doena e da cadeia de
acontecimentos que levar ao evento final.
por essa questo que h necessidade de uma prtica altamente individualizada.
Medicina paliativa no medicina de protocolos clnicos, mas de princpios, e, como tal
deve partir da prerrogativa de que a melhor ferramenta para a boa paliao de sintomas
a avaliao do paciente.
Independentemente da modalidade de atendimento, em regime de internao ou am-
bulatorial, a avaliao do paciente deve conter elementos fundamentais que possibilitem
a compreender quem a pessoa doente, o que facilita identificar preferncias e dificul-
dades, qual a cronologia da evoluo de sua doena e os tratamentos j realizados, as
necessidades atuais e os sintomas, o exame fsico, os medicamentos propostos, as demais
decises clnicas e a impresso a respeito da evoluo, do prognstico e das expectativas
em relao ao tratamento proposto.
As evolues subsequentes devem registrar o impacto do tratamento proposto, a ava-
liao dos sintomas, o exame fsico, os resultados de eventuais exames e as novas propos-
tas, assim como as informaes trocadas com o paciente e seus familiares.
A concluso do caso clnico deve resumir os principais fatos da internao e, quando
for o caso, estabelecer um plano de cuidados que contemple as necessidades do doente
nas prximas semanas, at a prxima vista ou consulta. No caso de bito, deve constar o
relato sucinto das ltimas horas de vida.
Os principais elementos da avaliao clnica do doente esto relacionados a seguir.
Dados biogrficos
Devem conter:
nome e forma como gosta de ser chamado;
sexo e idade;
estado marital, filhos e netos, se os tiver;
trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou;
37
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Avaliao funcional
A avaliao funcional em Cuidados Paliativos fundamental para a vigilncia da
curva evolutiva da doena e se constitui em elemento valioso na tomada de decises, na
previso de prognstico e no diagnstico da terminalidade.
Existem algumas escalas de avaliao funcional que podem ser usadas em Cuidados Paliati-
vos. Os servios de oncologia costumam usar a escala de Karnofsky, elaborada nos anos 1940. A
escala de Karnosfsky ainda muito usada em oncologia para a tomada de decises(9, 10).
Em 1996, o Victoria Hospice, no Canad, desenvolveu um instrumento de avaliao
de performance com base no Karnosfky e adaptado aos Cuidados Paliativos. Trata-se da
Palliative Performance Scale (PPS). Em 2002, aperfeiou a escala, agregando texto de
instrues e definies(1, 11).
38
A escala possui 11 nveis de performance, da 0 a 100, divididos em intervalos de 10,
ou seja, no existem valores intermedirios.
A PPS deve ser utilizada todos os dias para pacientes internados, em todas as consul-
tas ambulatoriais e visitas domiciliares.
A traduo oficial para o portugus est sendo desenvolvida por profissionais da Aca-
demia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), em So Paulo. O Quadro 1 mostra a
traduo preliminar brasileira.
39
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A PPS tem sido usada na tomada de decises em Cuidados Paliativos e parece ter
algum valor prognstico quando associada a outros sintomas, como edema, delirium,
dispneia e baixa ingesta alimentar(6-8, 12).
A construo de um grfico dirio a partir dos registros da PPS tem ajudado na compre-
enso da evoluo da doena em pacientes internados na enfermaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) desde o incio de janeiro de 2009.
Exemplo:
O sr. A. S., 89 anos, com diagnstico de carcinoma espinocelular de esfago, era
acompanhado no domiclio, e o ltimo registro de PPS era de 60% em 4 de janeiro, uma
semana antes da internao hospitalar, que durou 19 dias. No pronto-socorro, em 12 de
janeiro, a queixa inicial era de confuso e sonolncia e PPS de 40%, atribudos inicial-
mente infeco do trato urinrio. No primeiro dia na enfermaria, fez quadro de delirium
agitado seguido de torpor, caindo a PPS para 10%. O diagnstico definitivo foi de hiper-
calcemia. Iniciado o tratamento, houve resposta razovel, elevando a PPS para 30%. Aps
sete dias de tratamento e ajustes teraputicos, comeou a recuperar desempenho funcio-
nal e retornou a 50%, patamar ideal para alta hospitalar, em 29 de janeiro (Figura).
70%
60%
50%
40%
30%
20% PPS
10%
0%
Domiclio
PS
Internao
15/jan
16/jan
17/jan
18/jan
19/jan
20/jan
21/jan
22/jan
23/jan
24/jan
25/jan
26/jan
27/jan
28/jan
Alta
Avaliao de sintomas
Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliao de sintomas deve ser realizada
de forma sistemtica na admisso, nas evolues dirias, consultas ambulatoriais e visitas
domiciliares.
A Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), desenvolvida no Canad, um ins-
trumento valioso nessa tarefa. Consiste num pequeno questionrio com nove sintomas
determinados e um dcimo, de livre escolha do paciente, que passar a ser registrado dia-
riamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de 0 a 10, sendo
40
0 a ausncia do sintoma e 10, a sua maior intensidade. O profissional deve se manter im-
parcial e permitir que o paciente expresse a sua prpria avaliao. A ESAS inclui sintomas
objetivos e subjetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicao
coerente (dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com
base na observao cuidadosa do seu comportamento, e, nesse caso, os sintomas subjeti-
vos (cansao, depresso, ansiedade e mal-estar) devem ser deixados em branco(2-4, 5).
A traduo para o portugus que apresentamos foi realizada pela Dra. Isabel Galria
Neto, de Portugal, e sua validao no Brasil est em andamento.
A ESAS deve ser avaliada criteriosamente todos os dias e usada como plataforma para
as aes necessrias para o alvio de sintomas, usando-se todos os recursos necessrios
para esse fim (Quadro 2).
Por princpio, nenhum questionamento deve ser feito ao paciente se no for utilizado em
seu benefcio. Por isso que os interrogatrios devem ser breves, objetivos e prticos tambm
para a equipe. Em Cuidados Paliativos, escalas longas e cansativas devem ser evitadas.
Alm da ESAS, deve ser realizado o registro livre do motivo principal da consulta ou
internao, das necessidades do doente e das suas preocupaes subjetivas. Novas obser-
vaes e elaboraes acerca de sua evoluo e percepo da doena devem ser sempre
registradas.
Paciente: Registro:
Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao portugus por Neto, IG. 2006.
41
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Decises teraputicas
Um pronturio em Cuidados Paliativos deve conter todas as decises teraputicas
tomadas a partir de uma avaliao clnica:
medicamentos e doses;
incio ou suspenso de medidas;
solicitaes de exames e avaliaes;
necessidades de intervenes psquicas;
necessidades sociais;
intervenes realizadas ou solicitadas com a famlia;
necessidades espirituais;
efeito esperado das aes.
Impresso e prognstico
Componentes fundamentais da avaliao em Cuidados Paliativos, a impresso acerca
do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento proposto
e a impresso prognstica devem constar na admisso e todas as vezes em que forem
modificadas ao longo do tempo.
Uma forma simplificada de fazer o registro e comunicar o prognstico estabelecer prazos:
horas a dias (pacientes com perfil de ltimas 48 horas);
dias a semanas (perfil de ltimas semanas de vida);
semanas a meses (habitualmente at seis meses de expectativa);
meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).
Plano de cuidados
Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, fundamental que cada
consulta, visita ou internao resulte em um plano de cuidados ao paciente e famlia. Qual-
quer que seja a fase da doena, fundamental ter clareza do problema, das necessidades, da
evoluo em que se encontra e da possibilidade de antever e prevenir novas crises.
O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa
ser continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emergncia e hos-
42
pitais gerais onde o paciente poder ser atendido por outras equipes.
O Quadro 3 prope um modelo de plano de cuidados de preenchimento simples e objeti-
vo. Nele prioriza-se o registro da identificao do doente, do cuidador e do mdico respons-
vel, dos principais diagnsticos, da PPS (em caso de internaes inicial e final), da ltima ESAS,
das medicaes em uso e, por fim, das recomendaes para as prximas semanas.
Depresso 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 4.
Ansiedade 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5.
Sonolncia 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6.
Falta de apetite 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 7.
Falta de ar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 8.
Mal-estar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9.
Outro sintoma 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 10.
Recomendaes:
Retorno: Profissional:
PPS: Palliative Performance Scale.
43
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Exemplo:
manter curativos das feridas com metronidazol tpico;
vigiar capacidade de deglutio;
vigiar sintomas de hipercalcemia;
ter ateno filha mais nova e s netas;
providenciar iseno de transporte para a filha cuidadora.
Sugesto de impressos
Os impressos usados em unidades de Cuidados Palaitivos devem ser simples, de
fceis visualizao e preenchimento, sem omitir informaes fundamentais.
No Anexo 1 h uma ficha de encaminhamento para ser usada por outros servios
ou especialidades para referir pacientes unidade de Cuidados Paliativos. No verso,
a equipe preenche dados sobre o cuidador e endereos, determina a PPS circulando
os itens compatveis e, com base na performance, determina a forma de atendimen-
to. Pacientes com PPS igual ou superior a 50% podem ser atendidos em unidade am-
bulatorial. Aqueles com PPS entre 30% e 40% devem ser atendidos no domiclio, e os
com PPS de 20% ou 10% devem ser referidos para atendimento imediato em unida-
de de internao quando forem portadores de doena rapidamente progressiva.
O Anexo 2 composto por uma ficha mdica ambulatorial para ser usada na
primeira consulta, em frente e verso.
O Anexo 3 uma sugesto de ficha de pronturio domiciliar, com base no plano
de cuidados que deve ser renovado a cada visita. O verso da ficha usado para texto
livre, caso o profissional julgue necessrio.
As fichas esto acessveis para download no site da ANCP: www.paliativo.org.br.
Referncias
1. ANDERSON, F. et al. Palliative Performance Scale (PPS): a new tool. J Palliat Care, v. 12, n. 1,
p. 5 e 11, 1996.
2. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method of the
assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, v. 7, p. 6-9, 1991.
3. BRUERA, E.; MACDONALD, S. Audit methods: the Edmonton Symptom Assessment. In:
Higginson, I. ed. Clinical audit in palliative care. Oxford: Radcliffe Medical Press, p. 61-77, 1993.
4. CAPITAL HEALTH. Guidelines for using Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Capital
Health, PDF, 2001.
5. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; Feuerrman, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment
Scale. Cancer, v. 88, n. 9, p. 2164-71, 2000.
6. HEAD, B.; RITCHIE, C. S.; SMOOT, T. N. Prognostication in hospice care: can the palliative
performance scale help? Journal of Palliative Medicine, v. 8, n. 3, p. 492-502, 2005.
7. LAU, F. et al. Using the Palliative Performance Scale to provide meaningful survival estimates.
Journal of Pain and Symptom Manegement, in press, 2009.
8. MORITA, T. et al. Validity of the Palliative Performance Scale from a performance scale from a
survival perspective. J Pain Symptom Manage, v. 18, n. 1, p. 2-3, 1999. [letter].
9. OTOOLE, D. M.; GOLDEN, A. M. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J
Med, v. 155, p. 384-7, 1991.
10. SCHAG, C. C.; HEINRICH, R. L.; Ganz, P. A. Karnofsky performance status revisited: reliability,
validity, and guidelines. J Clin Oncology, v. 2, p. 187-93, 1984.
44
11. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Palliative Performance Scale (PPS), 2004.
12. VIRIK, K.; GLARE, P. Validation of the Palliative Performance Scale for inpatients admitted to a
palliative care unit in Sydney, Australia. J Pain Symptom Manage, v. 23, n. 6, p. 455-7, 2002.
45
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Anexo 1
FICHA DE ENCAMINHAMENTO CUIDADOS PALIATIVOS
NOME:
Idade: Sexo: N pronturio:
Servio:
Mdico: CRM:
Diagnstico principal poca:
Diagnsticos secundrios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tratamentos realizados:
Medicamentos em uso:
Encaminhar o familiar com esta ficha ao 12 andar, Ala Par Cuidados Paliativos
46
Anexo 2
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL
NOME: Idade:
Karnofsky:
Encaminhamento:
Acompanhante: Data:
Diagnsticos secundrios:
Outros diagnsticos:
Motivo da consulta:
Tratamento realizado:
47
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Anexo 3
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS: VISITA MDICA DOMICILIAR:
DATA:
NOME:
Cuidador:
Diagnsticos: PPS:
1
2
3
4
5
6
Avaliao:
Retorno: Mdico:
48
Comunicao em Cuidados Paliativos
Maria Jlia Paes da Silva
Monica Martins Trovo de Arajo
tico com um bom par de ouvidos, estando mais prximo e acessvel s reais necessidades
dos pacientes.
Comunicao interpessoal no se resume troca de mensagens entre duas ou mais
pessoas, tampouco mera transmisso de informaes. Trata-se de um processo comple-
xo que envolve percepo, compreenso e transmisso de mensagens por parte de cada
sujeito envolvido na interao, considerando-se contexto, cultura, valores individuais,
experincias, interesses e expectativas de cada um(10).
Todo processo de comunicao constitudo por duas dimenses: verbal e no-verbal.
A verbal aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar um pen-
samento, clarificar um fato ou validar a compreenso de algo(12). Porm ela insuficiente
para caracterizar a complexa interao que ocorre no relacionamento humano. necessrio
qualific-la, oferecer-lhe emoes, sentimentos e adjetivos, para que seja possvel perceber e
compreender no s o que significam as palavras, mas tambm os sentimentos implcitos na
mensagem; e a dimenso no-verbal do processo de comunicao que permite demonstra-
o e compreenso dos sentimentos nos relacionamentos interpessoais. A linguagem verbal
qualificada pelo jeito e tom de voz com que as palavras so ditas, por gestos que acompanham
o discurso, olhares e expresses faciais, postura corporal, distncia fsica que as pessoas man-
tm umas das outras e at mesmo por roupas, acessrios e caractersticas fsicas.
Para facilitar o estudo da comunicao no-verbal, prope-se classific-la(12) em
paralinguagem, cinsica, proxmica, caractersticas fsicas, fatores do meio ambiente e
tacsica.
A paralinguagem refere-se a qualquer som produzido pelo aparelho fonador e utili-
zado no processo de comunicao, ou seja, o modo como falamos. Representam-na os
rudos, a entonao da voz, o ritmo do discurso, a velocidade com que as palavras so
ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o choro. tambm chamada paraverbal e confere
emoo s informaes transmitidas verbalmente.
50
O termo cinsica, criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e dos
sinais emitidos pelo corpo durante as interaes, diz respeito linguagem corporal. ca-
racterizado por gestos, expresses faciais, olhar, caractersticas fsicas e postura corporal.
Conhecer a linguagem do corpo importante no apenas por trazer informaes sobre o
outro, mas tambm para o autoconhecimento.
A proxmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz do espa-
o fsico dentro do processo de comunicao. O neologismo proxmica foi criado por
Edward Hall, ao identificar os fatores envolvidos na distncia que o indivduo mantm do
outro na interao.
O toque e todas as caractersticas envolvidas so estudados pela cinsica. O contato
fsico capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais, alteraes neuro-
musculares, glandulares e mentais. No apenas em carter tcnico e instrumental, mas
tambm como forma de oferecer apoio e demonstrar afeto, o toque um instrumento
teraputico valioso na rea da sade(12).
A comunicao no-verbal fundamental para o estabelecimento do vnculo que
embasa o relacionamento interpessoal, imprescindvel na relao entre profissionais
da sade e pacientes(1, 4, 11, 13). Com frequncia, mesmo antes que a interao direta
com o paciente acontea, existe um julgamento prvio a respeito do profissional com
base na anlise de seu comportamento e caractersticas no-verbais, expressos nos
corredores do hospital ou na interao com os outros colegas. E pode ser at nesse
momento que o paciente decida se o profissional ou no digno de sua confiana e se
quer ou no ser cuidado por ele, sem que palavra alguma seja trocada entre ambos.
principalmente por meio da emisso dos sinais no-verbais do profissional da
sade que o paciente desenvolve confiana e permite que se estabelea uma relao
teraputica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o no-verbal do
profissional devem demonstrar empatia e transmitir segurana, conforme evidencia
o Quadro 2.
Ao cuidar do paciente em processo de morte, uma das principais habilidades de co-
municao necessrias ao profissional a escuta. Ela, atenta e reflexiva, um dos mais
importantes instrumentos do profissional da sade que atua em Cuidados Paliativos, visto
que permite identificar as reais demandas dos pacientes. Sentar-se ao lado do paciente,
mostrando-se interessado por sua histria e disponvel para ouvi-lo e compreend-lo
uma maneira comprovadamente eficaz de assisti-lo emocional e espiritualmente. Ser
ouvido uma importante demanda de quem vivencia a terminalidade(4).
51
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
52
Quadro 3 - Estratgias para a adequada comunicao ao final da vida
Verbais No-verbais
Repetir a informao pausadamente,
Ouvir reflexivamente
sempre que for necessrio
Validar a compreenso do que foi falado, Utilizar toque afetivo (mos, braos ou
estimulando comparaes ombros)
Utilizar clareza e sinceridade no que for
Sorrir
dito
Disponibilizar tempo e verbalizar a
Utilizar o silncio
disponibilidade para interao
Estabelecer opes e apontar diferentes Estar junto com mais frequncia
pontos de vista (presena)
Manter proximidade fsica,
Oferecer feedback ao que o outro
preferencialmente sentando-se prximo
manifesta
ao outro
Utilizar linguagem coloquial, com
Atentar para as prprias expresses
vocabulrio adequado compreenso do
faciais
outro
Verbalizar disponibilidade para o
Identificar emoes e sentimentos nas
cuidado e no-abandono, compreenso e
expresses faciais do outro
aceitao
Evitar a conspirao de silncio (no
evitar falar sobre o assunto doena/ Manter contato visual
terminalidade)
Atentar para a postura corporal (membros
Repetir as ltimas palavras ditas pela descruzados e relaxados, orientao
pessoa para estimul-la a aprofundar o do trax na direo do outro, cuidado
assunto com gestos excessivos ou que denotam
ansiedade)
Estimular verbalizao de medos e
Utilizar tom de voz adequado
angstias
Oferecer reforos positivos: elogie as Atentar para as reaes que voc provoca
conquistas do outro no outro
Utilizar perguntas abertas para estimular
Promover ambiente reservado e tranquilo
a expresso de sentimentos e valorizar os
para uma conversa
sentimentos identificados
Estabelecer, junto com o paciente, metas Atentar para sua prpria aparncia fsica
e planos de ao para atingi-las (vesturio adequado, asseio)
Evitar rudos que dispersem a ateno
Valorizar todas as informaes dadas pelo
(campainha de telefone celular, por
paciente ou seu familiar
exemplo)
53
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
54
A comunicao como instrumento teraputico na identificao das
necessidades emocionais e espirituais
Independente de idade, etnia ou sexo, alguns pensamentos e sentimentos so fre-
quentes a quem vivencia a terminalidade, como a preocupao com os familiares que
ficam, o medo do desconhecido perante a morte, o sofrimento intenso no momento da
morte e estar sozinho quando tudo isso acontecer, que so comuns e geram intenso
sofrimento psquico para o doente. Reflexes sobre o processo de reviso de sua vida
tambm so frequentemente realizados e podem trazer angstias para o paciente que
tem assuntos inacabados ou conflitos a serem resolvidos.
Se o paciente ainda capaz de verbalizar, pode haver o desejo de compartilhar
com algum da equipe de sade ou com familiares os seus sentimentos e anseios. E
mesmo quando j no mais possvel falar sobre seus anseios, o paciente que vivencia
a terminalidade demonstra de maneiras no-verbal e fisiolgica seu sofrimento. Nesse
contexto, as palavras mostram-se secundrias e a comunicao no-verbal assume o
papel de instrumento do cuidado nessa fase final.
Os Quadros 5 e 6 evidenciam necessidades espirituais e emocionais ao final da vida
e apontam estratgias teis de comunicao para abordar tais necessidades.
Sentimentos de tristeza
Ser ouvido Ouvir
Autoimagem e
Ser aceito Utilizar toque afetivo
autoestima alteradas
Ser confortado Estar mais presente junto
Medo de incapacidade e
Ser valorizado ao paciente
deteriorao fsica
Sentir-se seguro Verbalizar no-abandono
Medo de ter dor
Exercer sua autonomia Verbalizar
Medo de estar sozinho
Estar sempre disponibilidade e interesse
no momento da morte
acompanhado Estimular visitas e
Luto pelas perdas
Ter valores e crenas permanncia de cuidador/
antecipadas (vida,
respeitados acompanhante
relacionamentos etc.)
familiares so os elementos essenciais que permitiro uma vivncia mais serena e tran-
quila do processo de morte do doente, sem gerar expectativas que no podem ser atendi-
das. Os familiares tm a necessidade de se manter informados sobre o que acontece e o
que esperar do processo de morte de seus entes. Desse modo, uma das necessidades mais
proeminentes da famlia o estabelecimento de uma comunicao clara, honesta e mais
frequente com os membros da equipe que cuidam do paciente(8).
A metanlise de vrios estudos sobre as necessidades de um familiar do paciente gra-
vemente enfermo, em iminncia de morte, aponta que ele deseja sentir-se til no cuidado
de seu ente, entender o que est sendo feito por ele e o porqu, ser informado acerca de
mudanas nas condies clnicas e proximidade de morte, ser assegurado do conforto do
doente, poder expressar suas emoes, ter seus sentimentos compreendidos e ser confor-
tado, encontrando algum significado na perda da pessoa amada(15).
Assim, informaes e orientaes simples e claras nesse momento so extremamente
benficas aos membros da famlia, como o estmulo para a verbalizao de sentimentos
e a escuta (Quadro 7).
56
Consideraes finais
Relacionar-se com o outro essencial para a vida, porque confirma a existncia do
homem e fundamenta sua experincia humana. Por meio dos relacionamentos, os seres
humanos compartilham experincias comuns, fortalecendo seus elos e revelando simi-
laridades, anseios e necessidades. Na terminalidade, permitem que no antecipemos a
morte de algum, medida que continuamos ouvindo e respeitando suas necessidades
e desejos. Para o profissional atento, a comunicao em Cuidados Paliativos o questiona
sobre a prpria vida e lhe permite redirecion-la, quando necessrio.
Referncias
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e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. [Dissertao] Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo, So Paulo, 2006.
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nominal group study. International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 4, p. 393-403, 2006.
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doenas graves em pacientes atendidos em um hospital universitrio. Rev Assoc Med Bras, v. 50, n. 1,
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physicians and other care providers. JAMA, v. 284, n. 19, p. 2476-82, 2000a.
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57
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
Nos ltimos 10 anos os Cuidados Paliativos tm se disseminado fortemente em todo o
mundo, e no nosso pas no tem sido diferente. O contraste que observamos, no entanto,
diz respeito justamente aos modelos de assistncia empregados nos diversos pases para
atender necessidade dos cuidados em fim de vida. Na Europa, a referncia aos hospices
como locais de cuidado intensivo na terminalidade (entendendo intensivo como presena
intensa junto ao paciente visando execuo de reavaliaes e ajustes constantes de me-
didas para alvio de sofrimento, e no emprego de maquinrio com tecnologia avanada)
evidencia o quo diferente a organizao dos servios pode ser.
Desde o cuidado de nvel 1, executado por equipes de sade da famlia para necessida-
des mais bsicas, at o de nvel 3, com equipes capacitadas para resoluo de problemas
complexos, os cenrios de atuao so diversificados(4). O objetivo deste texto explorar
vantagens e dificuldades para a execuo de cuidados em cada um desses cenrios.
Modelos de assistncia
Hospital
Historicamente, quando falamos de cuidado de sade, e principalmente quando fa-
lamos em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente nossa mente nos
remete ao cuidado hospitalar, j que quem est muito doente, em nossa cultura, deve
procurar um hospital. E nesse ambiente que temos visto se desenvolver alguns dos
principais servios de Cuidados Paliativos no Brasil: Hospital Emlio Ribas de So Paulo,
Instituto Nacional do Cncer (INCA) no Rio de Janeiro, Hospital do Servidor Pblico Es-
tadual de So Paulo (HSPE/SP), Grupo Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico
(GISTO) do Hospital Erasto Gaertner em Curitiba, Centro de Estudos e Pesquisas Oncol-
gicas (CEPON) de Florianpolis, Hospital do Cncer de Barretos, Hospital Costa Cavalcanti
de Foz do Iguau, Hospital do Cncer de Londrina, entre tantos outros servios que se
multiplicam. Existe tambm esse servio no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So
Paulo (HSPM/SP). Ele atua em espao fsico fora do hospital, sendo algo mais prximo do
modelo de hospice existente na Europa. O ambiente hospitalar, com suas peculiaridades,
faz com que seja buscado prioritariamente como um ambiente de cuidados em fim de
vida. No Quadro 1 esto as vantagens e desvantagens desse ambiente.
Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar o fato de o paciente estabe-
lecer associao com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como punes ve-
nosas ou arteriais, sondagens (urinrias, nasogstricas etc.), drenagens e intubao, num
momento da vida em que importantes so o conforto e o alvio dos sintomas. A existncia
58
de uma unidade de Cuidados Paliativos em um hospital pode dar a impresso aos outros
pacientes e familiares que uma unidade para moribundos (o que no corresponde rea-
lidade, pois o cuidado de fim de vida apenas um dos aspectos dos Cuidados Paliativos),
podendo fazer com que, desta forma, o nvel de ansiedade do paciente possa aumentar,
significando piora do controle dos sintomas psquicos.
Domiclio
Quando os profissionais conseguem conduzir seu mister (de tratar os pacientes fora
de possibilidade teraputica de cura e dentro da tica dos Cuidados Paliativos) de maneira
tima, abordando de forma franca, honesta e verdadeira as questes relativas a diagns-
tico, prognstico e planejamento de cuidados, por vezes o paciente solicita os cuidados
em sua prpria residncia.
Isso lhe confere mais conforto e serenidade, alm de poder garantir sua autonomia.
Embora possa parecer tendencioso defender o domiclio como local preferencial de cui-
dados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse ambiente, deve-
mos avali-lo de maneira crtica e observar seus prs e contras (Quadro 2)(1).
Uma das grandes vantagens observadas o fato de permitir ao indivduo ter as suas
necessidades atendidas na medida de suas preferncias, sem a necessidade de seguir a ri-
gidez de regras e horrios do hospital(6). Simbolicamente o domiclio representa o retorno
ao ventre materno, local de aconchego, calor e proteo, situaes que so procuradas
pelas pessoas portadoras de doena ameaadora da vida e que se encontram vulnerveis.
Como disse Rubem Alves, a morte o parto ao contrrio, e, para se fazer o caminho
inverso, necessrio retornar ao tero. Como isso fisicamente impossvel, a simbologia
do lar visto como um ambiente protetor se encaixa perfeitamente nessa observao.
No entanto, para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque
paliativo, necessrio reunir uma srie de condies que propiciar um cuidado eficaz,
como podemos verificar no Quadro 3. importante destacar que, para essa modalidade
59
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Modalidades de assistncia(3)
Cncer
A histria dos Cuidados Paliativos se iniciou com o cncer, quando Cicely Saunders
cuidou de seu amigo, David Tasma, e acompanhou a trajetria de dor e sofrimento pelo
qual ele passou antes de morrer. Da surgiu a sua ideia de agregar os conhecimentos nas
vrias reas do saber cientfico e empreg-los no auxlio daqueles que sofriam at morrer.
O grande dilema tico nessa situao em que momento interromper os tratamentos
dirigidos ao tumor e comear a redirecion-los para o sofrimento em seu sentido mais
amplo(5). Ento a medicina logo percebeu que essa filosofia de cuidados poderia se esten-
der a outros grupos de doenas.
60
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Em recente levantamento no publicado, o Sistema de Internao Domiciliar (SID) da
Secretaria Municipal de Sade de Londrina evidenciou, em 384 pacientes acompanhados
no ano de 2008, aproximadamente 14% de portadores de DPOC, segundo grupo de doen-
as depois das neoplasias, nmero semelhante a outros levantamentos. Dispneia, tosse e
ansiedade so sintomas frequentes nesse grupo, que devem ser abordados de forma eficaz
por equipe devidamente capacitada.
me e familiares, mas tambm pela equipe de profissionais, que deve ser cuidadosamente
preparada para trabalhar nesse cenrio especial.
Referncias
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2. DUNLOP, R.; HOCKLEY, G. M. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press. 1st ed. 1998.
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de Cuidados Paliativos, 2007.
5. PALMER, E.; HOWARTH, J. Palliative care for the primary care team, quay books. 2005.
6. RDC, 11 de 26 de Janeiro de 2006. ANVISA. Publicada no D.O.U. de 30/01/2006.
62
Cuidado Paliativo em pediatria
Slvia Maria de Macedo Barbosa
64
Institucionalmente, as barreiras para se oferecer um timo Cuidado Paliativo podem
ser superadas pelo desenvolvimento e pela implementao de protocolos clnicos e insti-
tucionais e procedimentos para os Cuidados Paliativos, final da vida e cuidados no luto.
Idealmente, esse cuidado deve ser oferecido por uma equipe interdisciplinar, na qual se
incluem mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos e capelania. Essa equipe
deve promover a coordenao e a continuidade do cuidado.
A importncia do tratamento da dor e dos outros sintomas no fim da vida deriva da
alta prevalncia dos sintomas e do sofrimento. No ltimo ms de vida, 89% das crianas
com cncer relatam experincias de uma grande poro de sofrimento de pelo menos
65
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 1 (continuao)
Quem toma as decises
Comunique a toda equipe de sade
responsvel pelos cuidados o nome do
responsvel pelas decises
Fornea informaes necessrias para o
entendimento
Estabelea consenso sobre o que se
espera da trajetria da doena
Identificao dos responsveis Identifique os efeitos da doena na
Discusso da trajetria da capacidade funcional da criana e na sua
doena qualidade de vida
Cuidado Identificar as metas do Identifique o tempo provvel at a morte.
avanado cuidado Estabelea se as medidas so curativas,
Itens dos cuidados e das incertas ou de conforto primrio
preocupaes prximas ao fim Comunique as metas para a equipe de
da vida sade
Crie ou dissemine os planos do cuidado,
refletindo as escolhas para intervenes
especficas relacionadas com as mudanas
no status de sade
Fornea informaes antecipadas sobre
as mudanas fsicas que ocorrem prximo
morte, a quem chamar e quem manejar os
sintomas da criana
Identifique o coordenador do cuidado e
mostre que o contato sempre possvel
Insira novos profissionais, se necessrio,
para alcanar as metas do cuidado (equipe
de Cuidados Paliativos)
Estabelecer comunicao Plano de cuidado disponvel para toda a
e coordenao com a equipe equipe
mdica Garanta criana e aos familiares que
Preferncias de local de as metas do cuidado sero alcanadas
Preocupaes cuidado para a criana e sua independentemente do local do cuidado
prticas famlia Converse sobre os planos, sobre o local da
Conhecer domiclio e morte, contatos na hora da morte
ambiente escolar da criana Plano de cuidados que leva o ambiente
Avaliao do status corrente em considerao
presente e futuro Tente visitar locais como a escola para
promover educao e suporte, se possvel
em parceria com comunidades locais
Solicite equipamento hospitalar, como
cama hospitalar, cadeira de rodas e aspirador,
antecipando-se s necessidades da criana
66
um sintoma, e 51% das crianas sofrem de trs ou mais sintomas(10). O manejo intensi-
vo dos sintomas prioridade do cuidado e requer avaliao dos sintomas, intervenes
agressivas, reavaliaes frequentes e flexibilidade para combinar as diversas modalidades
teraputicas.
Uma abordagem dos sintomas e do sofrimento no Cuidado Paliativo peditrico torna-
se com sentido e efetivo se associada ao processo de reintegrao em que as metas de
cuidado so constantemente reavaliadas. A associao das diversas modalidades terapu-
ticas e intervenes tem como objetivo tornar a criana o centro das atenes, e no um
ser isolado com sintomas. A construo de uma abordagem holstica em que as diversas
dimenses do ser humano fsica, psicolgica, psicossocial e espiritual so integradas
com o objetivo de aliviar o sofrimento e, com isso, preservar a dignidade. Esse o signifi-
cado maior de valorizar a vida at o ltimo momento.
Dipirona (VO
ou EV) Agranulocitose fatal, prpura,
trombocitopenia, anemia aplsica,
Lactentes 10 mg/kg (1 g) anemia hemoltica, rash, edemas,
tremores, nuseas, vmitos,
Pr-escolares 15 mg/kg (1 g) 6/6 horas
hemorragia gastrointestinal,
anria, reaes alrgicas
Escolares 25 mg/kg (2 g)
Hipersensibilidade e discrasia
Adolescentes/ sangunea
25-30 mg/kg (3 g)
adultos
Ibuprofeno Irritao gstrica, alterao da
5-10 mg/kg (40 mg/kg) 6/6 8/8 h
(> 6 meses) funo plaquetria, nuseas,
vmitos, diarreia, azia,
constipao
Adultos 200-600 mg
6/6 8/8 h Distese hemorrgica, ps-
operatrio
Irritao gastrointestinal,
plaquetopenia, cefaleia, tontura,
Naproxeno 8/8 h a
5 a 7 mg/kg vertigem, zumbido
(> 2 anos) 12/12 h
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento
67
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 2 (continuao)
68
Quadro 3 Medicamentos adjuvantes(9)
Coanalgsicos
Medicamento Dose Comentrios
Antidepressivos
Amitriptilina 0,2 a 0,5 mg/kg 1x/d Analgesia pelo bloqueio da recaptao
Dor neuroptica Aumentar 0,25 mg/kg de serotonina e norepinefrina (retarda
contnua, com a cada 5 a 7 dias, se transmisso do impulso doloroso)
insnia necessrio Auxilia na dor associada depresso (utilize
nortriptilina se o paciente estiver sedado)
Efeitos analgsicos percebidos antes que os
antidepressivos
Efeitos colaterais: boca seca, constipao,
reteno urinria
Anticonvulsivantes
Gabapentina 5 mg/kg noite Mecanismo de ao desconhecido.
Dor neuroptica Aumentar para 2x/d no Efeitos colaterais: sedao, ataxia, nistagmo,
D2 e 3x/d no D3 tontura
Dose mx 3.600 mg/d
Carbamazepina < 6 anos Efeito analgsico semelhante ao da
Dor neuroptica 2,5 a 5 mg/kg 2x/d amitriptilina
lancinante Aumentar 20 mg/kg/d Monitorizar nveis sricos para toxicidade
Neuropatias divididos 2x/d a cada Efeitos colaterais: pancitopenia, ataxia,
perifricas semana; mx 100 irritao gastrointestinal
Dor do membro mg/d 2x/d
fantasma 6 a 12 anos
5 mg/kg 2x/d
Aumentar 10 mg/kg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 100
mg/dose 2x/d
> 12 anos
200 mg 2x/d
Aumentar 200 mg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 1,6 a
2,4 g/d
Ansiolticos
Lorazepam 0,03 a 0,1 mg/kg 4/4 h Pode aumentar a sedao se associado a
Espasticidade a 6/6 h opioides
muscular ou Dose mx 2 mg/dose Pode causar depresso com uso prolongado
ansiedade
Diazepam 0,1 a 0,3 mg/kg 4/4 h
a 6/6 h
Dose mx 10 mg/dose
Hidrato de 25 a 100 mg/kg 6/6 h Sem efeito analgsico, no causa depresso
cloral Dose mx 1 g/dose ou respiratria. Efeito cumulativo
Agitao 2 g/dia Efeitos colaterais: irritao gstrica;
potencializao de anticoagulantes. Evitar
em neonatos, disfunes renal e heptica;
sedao prolongada
69
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
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CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7, 2000.
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v. 24, p. 145-61, 2006.
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Paliativo. 2008
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10. WOLFE, J et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med, v.
342, n. 5, p. 326-33, 2000.
71
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
Cuidado Paliativo significa valer-se de conhecimento apropriado, com objetivos
bem determinados e foco na vida at seu ltimo momento. reconhecer a morte como
algo inexorvel e parte de um processo a ser monitorado e aliviado, mas no como um
objetivo final.
O termo hospice, que por muito tempo designou a prtica dos Cuidados Paliativos
no mundo, tem origem nas hospedarias medievais que abrigavam peregrinos doentes,
rfos e pobres com necessidade de cuidados, realizados de forma emprica e caridosa.
Nos sculos XVIII e XIX, instituies religiosas assumiram o papel do cuidado aos en-
fermos pobres e portadores de doenas incurveis, como o cncer e a tuberculose(1).
Em meados do sculo XX a ento enfermeira Cicely Saunders, trabalhando numa
instituies dessas em Londres, percebeu que os doentes precisavam de ateno es-
pecfica, de conhecimentos mdicos para o alvio da dor e de ateno s necessidades
espirituais. Decidiu formar-se em medicina para desenvolver este conhecimento(1).
Em 1968 a Dra. Cicely Saunders fundou, em Londres, a primeira instituio voltada
para o conceito moderno do cuidado ao doente no final da vida e, com isso, deu incio
ao Movimento Moderno de Hospice. Em 1975 o Canad adotou o termo Cuidado Palia-
tivo para designar a prtica clnica associada ao hospice e, desde ento, esse cuidado
tem passado por vrias discusses e aperfeioamento(1).
Atualmente o termo hospice tem sido mais frequentemente utilizado para designar
uma instituio de mdia complexidade, como um hospital especializado na prtica
dos Cuidados Paliativos e que possui como caracterstica principal a excelncia da
prtica clnica associada ao trabalho muito bem articulado de uma equipe multipro-
fissional, com espaos apropriados para tal fim. O objetivo compreender e assistir as
necessidades de doentes portadores de doenas terminais.
No Brasil, a prtica dos Cuidados Paliativos relativamente recente. A maioria dos
grupos atuais iniciou suas atividades por volta de 2000, com acentuado progresso nos
ltimos quatro anos(4).
No entanto, a prtica ainda carece de regulamentao, definies e insero nas
polticas assistenciais, tanto no setor pblico como no privado. A medicina paliati-
va ainda no reconhecida como especialidade no Brasil, o que impede a formao
adequada de profissionais. Da mesma forma, a prtica de enfermagem e de todas as
demais profisses tambm no reconhecida. A maioria das equipes trabalha sem
educao formal e o conhecimento se baseia nas iniciativas autodidticas de profis-
sionais dedicados e nos cursos de curta durao, muitas vezes sem adequao nossa
realidade.
Da mesma forma, as referncias internacionais sobre modelos de ateno em Cui-
dados Paliativos ainda so escassas e cada pas tem buscado se adaptar prtica de
tais cuidados com recursos preexistentes.
72
Esta , de fato, a grande recomendao para os Cuidados Paliativos da Organizao
Mundial da Sade (OMS): uma assistncia pautada em conceitos e princpios e adap-
tada realidade de cada pas ou regio.
Neste captulo analisaremos as diferentes modalidades de assistncia em Cuidados
Paliativos existentes no Brasil e o que deve ser comum a todas, comentando vanta-
gens, desvantagens e necessidades bsicas de cada modelo, numa tentativa de homo-
geneizar as aes desenvolvidas no pas.
O documento de recomendaes denominado Getting Started: Guidelines and
Suggestions for Those Starting a Hospice/Palliative Care Services, elaborado pelo Dr.
Derek Doyle, que atua em Cuidados Paliativos na Esccia h mais de 30 anos, serve
como ponto de partida para anlise e consideraes a seguir. Esse documento foi pu-
blicado e divulgado pela da Associao Internacional de Hospice e Cuidado Paliativo
(IAHPC)(3).
Princpios da atuao
Qualquer que seja o modelo de prestao de servios, as equipes de Cuidados Pa-
liativos possuem em comum(3):
reconhecimento e alvio da dor e de outros sintomas, quaisquer que sejam sua causa
e natureza;
reconhecimento e alvio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado
para familiares ou crculo de pessoas prximas ao doente;
reconhecimento e alvio do sofrimento espiritual/existencial;
comunicao sensvel e emptica entre profissionais, pacientes, parentes e colegas;
respeito verdade e honestidade em todas as questes que envolvem pacientes,
familiares e profissionais;
atuao sempre em equipe multiprofissional, em carter interdisciplinar.
Equipes de Cuidados Paliativos habituam-se a considerar sempre que h muito
sofrimento envolvido nos processos de adoecimento e morte e que o ensino da medi-
cina no capacita o profissional de forma adequada para compreenso e alvio desse
sentimento nos ltimos anos e meses de vida.
O sofrimento fsico inclui dor severa, dispneia, fadiga, perda do apetite, nusea e
vmito, obstipao, insnia, feridas, delirium, convulses e outros sintomas de varia-
das naturezas que devem ser investigados e prontamente aliviados, preferencialmente
pelo controle de causas reversveis(3).
O sofrimento psquico inclui ansiedade, medo, depresso, perda da dignidade, so-
lido, medo de se tornar um estorvo e causar sofrimento aos entes queridos, medo de
que seus sentimentos no sejam valorizados e tambm de ser abandonado(3).
O sofrimento existencial inclui questes de cunho religioso, os significados da vida,
da morte e do sofrimento, culpas, necessidade de perdo, entre outros temas muito
particulares(3).
Toda essa problemtica, junto com as de natureza social, determinante de um
difcil e doloroso processo de morrer, com muitas implicaes para a rede de sade em
geral, pelo alto custo da assistncia voltada apenas para o modelo mdico-interven-
cionista, pelo estresse ocasionado s equipes de sade e pelas consequncias de um
luto complicado para os familiares.
73
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
74
Assistncia domiciliar
Ambulatrio
Hospedaria
Unidade
de internao
Vantagens
Integrao dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital;
facilitao do acesso de pacientes internao nas 24 horas;
facilidade de acesso aos profissionais das equipes que at ento o acompanhavam;
menos sensao de abandono;
respostas rpidas ao doente e maior segurana famlia;
75
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Desvantagens
O ambiente hospitalar um fator limitante e as internaes devem sempre ser curtas
por dificuldades como:
acesso do paciente a reas verdes e jardins e facilidade de reabilitao;
ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pacientes ido-
sos;
em hospitais pequenos, o custo de uma unidade com menos de 10 leitos pode ser dema-
siadamente elevado pela necessidade de equipe treinada em perodo integral.
Necessidades
Alm de rea fsica, leitos e acomodaes para pelo menos um familiar acompanhan-
te, h a necessidade de se estabelecer:
fluxo de internaes para pacientes externos, pronto-socorro e transferncias de outras
clnicas do hospital;
impressos apropriados ou templates especficos de internao e evoluo diria, quando
houver pronturio eletrnico;
fluxo de encaminhamento para pacientes no perodo ps-alta, pois todos devem con-
tinuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja ambulatorial ou domiciliar,
de acordo com o desempenho do doente;
poltica de padronizao dos medicamentos necessrios boa paliao, bem como fa-
cilidades de dispensao na alta hospitalar;
espao fsico e horas semanais destinadas discusso de casos por equipe multipro-
fissional, bem como espao e aes que ajudem a equipe a elaborar o prprio luto de-
corrente dos bitos e as situaes de estresse pela convivncia estreita com situaes de
sofrimento humano.
Necessidades
Nesse modelo assistencial, a maior necessidade a formao de uma equipe mnima de
Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponvel no hospital. A equipe deve contar com:
76
um mdico em perodo parcial de trabalho;
uma enfermeira treinada e que atue em consonncia com a enfermeira da clnica de
origem;
uma psicloga muito bem treinada na prtica de Cuidados Paliativos;
uma assistente social, de acordo com a demanda local;
outros profissionais no-vinculados diretamente equipe, mas que atuem em con-
sonncia com os princpios dos Cuidados Paliativos e que possam prestar assistncia
ocasional em situaes selecionadas pelo grupo (nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, farmacutico etc.);
uma sala para guardar o material da equipe e realizar reunies regulares do grupo para
a discusso dos casos visitados;
treinamento da equipe e educao continuada, pois todos precisam ter muita segurana
nos conhecimentos inerentes prtica proposta.
Vantagens
Baixo custo e rapidez de implantao do servio pela necessidade de poucos profissionais;
possibilidade de interao de profissionais com alto conhecimento em Cuidados Palia-
tivos com diversas equipes do hospital.
Desvantagens
Dificuldade de aceitao pelas equipes especializadas dos novos paradigmas clnicos
dos Cuidados Paliativos;
receio do profissional mdico de ser invadido em suas decises e condutas pessoais(3);
baixa adeso ao tratamento proposto, especialmente no tocante a uso de opioides, pro-
posio de novas vias de administrao de medicamentos e suspenso de procedimentos e
teraputicas considerados fteis. Para minimizar esses problemas, o grupo precisa retornar
diariamente ao leito, checar prescries e interagir constantemente com a equipe local;
necessidade de equipe muito bem treinada e com perfil de educadores para o enfren-
tamento dessas dificuldades.
cia para exames mais complexos como ressonncia magntica (RM) e procedimentos pa-
liativos, como insero de cateteres urinrios, stents, radioterapia paliativa, entre outros.
Pode localizar-se na rea de um hospital de referncia, em um prdio isolado ou,
quando distante, contar com rpidos sistemas de referncia e transporte quando houver
necessidade de interveno mais complexa do que a oferecida na unidade(3).
No Brasil existem poucas unidades nessa modalidade, sendo exemplos o Hospital do
Cncer IV do Instituto Nacional de Cncer (INCA), no Rio de Janeiro; a Unidade de Cui-
dados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos e o Hospital Local de Sapopemba, em
So Paulo, que atende clientela do Sistema nico de Sade (SUS), e o Hospital Premier,
que atende convnios de sade.
Vantagens
A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prtica especializada dos cui-
dados em toda sua plenitude, com abordagem impecvel aos sintomas fsicos, psicosso-
ciais e espirituais, como:
uma srie de atividades que permitem ao doente viver, mesmo na fase final da doena,
com mais liberdade e funcionalidade;
facilidade para o trabalho com voluntrios;
apesar de a assistncia permitir a mesma complexidade do hospital, a sensao de estar
internado atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos;
permite maior convivncia entre pacientes e familiares.
Desvantagens
A maior desvantagem da Unidade de Cuidados Paliativos a necessidade de transfe-
rncia do doente para uma unidade distinta:
a distncia do hospital de referncia pode elevar os custos com transporte e servios de
apoio, quando necessrios;
as visitas dos profissionais que previamente participavam ativamente do seu tratamen-
to so raras;
risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na rede assis-
tencial;
tendncia equivocada de outros especialistas de verem como unidade de doentes crnicos
ou apenas destinada ao final da vida, o que distorce o conceito dos Cuidados Paliativos.
Necessidades
A organizao de uma unidade hospitalar em Cuidados Paliativos exige a construo
ou a adaptao de um prdio apropriado e agradvel, que conte com jardins, reas de
lazer e salas especiais para as atividades coletivas.
As acomodaes devem ser preferencialmente individuais, com espao para instala-
o de um familiar ou acompanhante, com mobilirio leve e agradvel.
Idealmente deve ter espao para atividades de terapia ocupacional e de reabilitao,
exames laboratoriais, ultrassonografia (US), endoscopia e radiologia, assim como sala
para pequenos procedimentos paliativos, como gastrostomia por via endoscpica.
A unidade deve contar com equipe multiprofissional completa com formao em Cui-
dados Paliativos, que inclui mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, fisio-
78
terapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fonoaudilogos, nutricionistas,
farmacuticos, odontlogos, assistentes espirituais e voluntrios.
O corpo clnico deve ser organizado segundo as exigncias regionais com regimen-
to adequado, comisses de tica mdica e de bitos, comisso de controle de infeco
hospitalar, ncleo de reabilitao, alm de consultores nas reas de geriatria, oncologia,
cirurgia geral e outras, de acordo com necessidade e objetivo do trabalho.
O parmetro mdico sugerido pela IAHPC de 10 a 15 leitos por mdico em perodo
integral, inclusive nos feriados e finais de semana. Os plantes noturnos devem ser dirios
e h necessidade de profissional igualmente treinado em Cuidados Paliativos(3).
As unidades hospitalares de Cuidados Paliativos no Brasil tm, em mdia, 50 a 60
leitos disponveis. Podem abrigar uma unidade/dia, atividade ambulatorial integrada e
ncleo de atendimento domiciliar.
A atividade de ensino deve contar com centro dotado de biblioteca, sala de estudos,
aulas e reunio clnica. Os profissionais devem ser estimulados a manter ao menos 3 ho-
ras semanais de estudos e atualizao em Cuidados Paliativos, segundo sugesto do Dr.
Doyle, do IAHPC(3).
Por fim, o fluxo de pacientes em sistema de referncia e contrarreferncia deve ser
claro e objetivo: quem encaminha, quais os critrios de admisso, qual o propsito da
internao e para onde ser encaminhado o paciente aps a alta hospitalar (atendimento
domiciliar, ambulatrio ou hospedaria de Cuidados Paliativos).
Necessidades
Para o funcionamento de um unidade ambulatorial bsica necessrio:
equipe composta por um mdico em perodo parcial, um enfermeiro assistencial e um
psiclogo, todos com formao especfica na rea;
um assistente social pode participar em um ou mais perodos/semana como referncia;
recepo e sala de espera, com recepcionista/secretria;
um tcnico de enfermagem para a organizao de material e auxlio em procedimentos,
curativos e coleta de exames;
consultrios;
uma sala adequada para a realizao de reunio familiar, aproveitada tambm para
reunies de equipe;
uma sala para realizao de procedimentos simples como paracenteses, curativos com-
plexos, enteroclismas, etc.;
salas de limpeza e preparo de material para esterilizao em local conveniente.
Todas as instalaes devem contar com espaos amplos, portas largas e todas as facilida-
des ao acesso de pacientes em cadeira de rodas e, eventualmente, em macas.
O mesmo espao pode ser compartilhado por equipes de geriatria, clnica mdica e
oncologia, possibilitando ao doente o vnculo com o espao e a integrao com o trabalho
dos Cuidados Paliativos em todas as fases da doena.
O parmetro estabelecido pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade do Brasil de seis consultas/profissional em perodo de 4 horas. Esse nmero
permite uma consulta com durao mdia de 40 minutos, o mnimo para uma ateno
detalhada com pacientes com necessidades de Cuidados Paliativos.
80
rea verde e de jardinagem, com possibilidade de utilizar-se de animais treinados
(pet-terapia).
Os benefcios da unidade/dia no se estendem apenas aos doentes, que passam a ter
oportunidades e acesso a diversas teraputicas complementares. A permanncia do doen-
te no local tambm beneficia o cuidador domiciliar, que pode usar o tempo desobrigado
do doente em qualquer outra atividade segundo sua necessidade.
A folga do cuidador domiciliar por um ou mais dias da semana propicia melhor adeso
ao tratamento, sentindo-se estimulado ao acompanhamento do doente em sua residncia
por mais tempo.
De modo geral, as unidades/dia de Cuidados Paliativos funcionam de 5 a 6 horas du-
rante o dia. Permanncias mais longas s se justificam por necessidade clnica. A equipe
precisa de tempo antes e depois para se organizar, e permanncias longas podem ser
cansativas para o doente(3).
Vantagens
A permanncia do doente em sua residncia e ao lado de sua famlia , sem dvida,
a condio ideal que lhe assegura a melhor qualidade de vida;
seja como for, a casa do doente seu local de maior identidade e onde as suas
relaes de vida se mostram mais presentes;
o acompanhamento do doente pela equipe primria de sade ajuda a desmistificar
a complexidade de sua doena, os medos com relao aos medicamentos, sobretudo os
opioides, e o faz sentir-se inserido em sua histria de vida e adoecimento;
o controle de medicamentos e insumos tende a ser mais eficiente, assim como a
adeso aos tratamentos propostos. O maior envolvimento da comunidade ajuda no apoio
ao doente e famlia;
no caso de o paciente optar pela morte no domiclio, aumenta a segurana quanto
aos trmites legais a serem seguidos quando se tem uma equipe presente e atuante pr-
xima da residncia.
Desvantagens
H necessidade de cuidador familiar atento e bem preparado para acionar a rede
81
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Necessidades
Para um bom programa de atendimento domiciliar, a primeira necessidade o treina-
mento da equipe visitadora, vinculada ateno primria.
Enfermagem muito bem treinada pode monitorar as necessidades do doente e de sua
famlia e alertar para possveis mudanas nas prescries, novas orientaes ou outras
necessidades de assistncia.
necessria a compreenso de gestores de sade no sentido de prover uma equipe
exclusiva para os Cuidados Paliativos no domiclio, o que muito facilita o trabalho e pos-
sibilita de fato a boa paliao no nvel da ateno primria.
H que se garantir uma poltica de medicamentos, que devem ser dispensados de
forma regular, com controle pela equipe local.
As equipes necessitam de um ncleo ou base e de um sistema de comunicao 24 ho-
ras/dia e sete dias por semana, para o atendimento imediato de situaes de emergncia.
Nessas situaes deve ser garantido o transporte do doente para o hospital de referncia
em Cuidados Paliativos.
Uma equipe exclusiva de Cuidados Paliativos tem capacidade de atender at 30 doen-
tes por vez, na modalidade de assistncia com visitas intermitentes, e 10 na modalidade
internao domiciliar, com visitas dirias. o que acontece em alguns servios do Brasil,
como os Programas de Internao Domiciliar (PIDs) de Pelotas e Londrina, e em servios
de assistncia como o do HSPE.
A referncia do PID criado pela Portaria Ministerial no 2.529, de 19 de outubro
de 2006, de 30 pacientes/ms por equipe e permanncia mxima de 30 dias de
internao. Deve haver uma equipe para cada 100 mil habitantes. No entanto, mes-
mo prevendo a internao em Cuidados Paliativos, a portaria necessita de reviso no
tocante aos Cuidados Paliativos, pois, em mdia, os doentes tm sobrevida de dois a
trs meses, podendo prolongar-se. E o perfil de necessidades diferenciado. A questo
dos Cuidados Paliativos est contemplada na portaria que cria as Diretrizes Nacionais
de Cuidados Paliativos elaborada pela Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos
do Ministrio de Sade (criada pela Portaria GM/MS no 3.150, de 12 de dezembro de
2006) e que aguarda aprovao.
82
As hospedarias abrigam pacientes que poderiam permanecer em seus domiclios, mas
no conseguem por fatores distintos como falta de cuidador habilitado, distncia do cen-
tro de tratamento em situao de necessidade de intervenes paliativas e dificuldades
relativas a alta dependncia.
Um exemplo pioneiro de hospedaria no Brasil a Hospedaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP). Trata-se de uma casa
adaptada para receber at 10 pacientes com um acompanhante cada, que funciona de
forma independente, mas muito prxima ao hospital de referncia. Na hospedaria, uma
equipe multiprofissional composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem,
assistente social, psiclogo e assistente espiritual, todos com treinamento em Cuidados
Paliativos, assiste os doentes por um perodo varivel, com permanncia mdia na casa
em torno de seis meses(6).
Recebem visitas mdicas peridicas, duas a trs vezes por semana, e atendimento
nas intercorrncias. Dois mdicos permanecem disponveis a distncia 24 horas durante
sete dias. O hospital fornece todos os medicamentos e insumos para o provimento das
necessidades do servio(6).
Consideraes gerais
Seja qual for a necessidade e o objetivo em se montar um servio de Cuidados Pa-
liativos, alguns parmetros devem ser respeitados na hora de se conceber o modelo de
escolha.
O Quadro sugere os parmetros a serem considerados e os diferentes modelos su-
geridos anteriormente. Ela foi originalmente construda pelo Dr. Derek Doyle, porm foi
necessrio adaptar algumas situaes realidade nacional, alm de transformar as indi-
caes de leve, moderada e severa em: +, ++ ou +++, respectivamente.
No existe, no Brasil, parmetros oficiais para o clculo das necessidades de Cuidados
Paliativos.
Segundo a OMS, a necessidade de Cuidados Paliativos pode ser baseada no perfil de
mortalidade de uma populao. Considera-se que, entre as mortes ocorridas por causa
natural, 50% a 80% so passveis de necessidades de Cuidados Paliativos, considerando-
se todos os diagnsticos. No caso do cncer e do HIV/SIDA, a porcentagem de pessoas com
necessidade de Cuidados Paliativos por ano de 80%, acrescidos de seus cuidadores(8).
A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), por meio de documento elabo-
rado para a Unio Europeia, classifica como ideal a proporo de leitos hoje existente no
Reino Unido, onde existe cerca de 50 leitos de Cuidados Paliativos para cada um milho
de habitantes(7).
A necessidade de leito hospitalar depende, no entanto, de caractersticas epidemiol-
gicas da regio, qualidades da assistncia no hospital e oferta de servios de apoio como
ambulatrio e atendimento domiciliar.
Nas diretrizes elaboradas pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade, ficam estabelecidos quatro nveis de ateno em Cuidados Paliativos, com base
em documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)(2):
ao paliativa cuidado dispensado em nvel comunitrio por equipe vinculada ao
Programa de Sade da Famlia (PSF), treinada para tal finalidade;
Cuidado Paliativos de grau I cuidado dispensado por equipe especializada em Cuida-
83
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
dos Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, porm sem leito prprio.
Exemplo de equipe consultora em Cuidados Paliativos;
Cuidado Paliativo de grau II cuidado dispensado por equipe especializada em Cuidados
Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar que atua com leitos prprios de
internao. Equivale tanto s enfermarias em hospitais gerais quanto s unidade hospi-
talares independentes;
Cuidado Paliativo de grau III mesma caracterstica do cuidado de grau II acrescida de
capacidade para a formao de profissionais em Cuidados Paliativos.
As portarias que regulamentam as diretrizes para os Cuidados Paliativos no SUS aguar-
dam a sua assinatura desde 13 de junho de 2008.
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85
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Controle da dor
Mirlane Guimares de Melo Cardoso
Introduo
Doenas avanadas frequentemente esto relacionadas com sintomas associados ao
sofrimento, destacando-se nesse contexto a dor, que conceituada pela Associao In-
ternacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva e emocional de-
sagradvel, associada a dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais
leses(14). Significa, portanto, que a dor uma experincia nica e individual, modificada
pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido, ou seja, em
qualquer situao a dor o que o paciente refere e descreve.
Muitas pesquisas nessa rea relacionam-se com pacientes com cncer, j que neles
a dor aparece como o sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na ter-
minalidade, constituindo um fator importante do sofrimento relacionado com a doena,
mesmo quando comparado expectativa de morte. Estudos multicntricos de controle da
dor em pacientes com cncer revelam consistentemente que cerca de metade dos pacien-
tes recebe analgesia insuficiente, chegando a 51% na Frana, 42% nos Estados Unidos e
59% na China. Da mesma forma ocorrendo com milhes de portadores de HIV/SIDA, em
que 60% a 100% iro sentir dor em alguma fase da sua doena(4).
Revises em outras populaes tm sido realizadas, incluindo pacientes com doen-
a associada a insuficincia respiratria grave e distrbios musculoesquelticos, nos
quais foi observado que a prevalncia dos sintomas na evoluo dessas diferentes
doenas crnicas varivel. Porm, o interessante identificar nesses levantamentos
que os sintomas so comuns tanto no cncer como nas doenas no-oncolgicas,
inclusive a dor (Tabela).
86
Esses dados estatsticos qualificam a dor crnica como um problema de sade pblica
importante, que requer ateno, independente da origem da doena que a ocasionou.
Dezenas de milhes de americanos sofrem de algum tipo de dor crnica transitria
ou persistente sem qualquer relao com neoplasias malignas (neuralgias, diabetes com
neuropatias, distrbios cervicais e lombares, artrites, fibromialgias, cefaleias, distrbios
dolorosos faciais, dores torcica e plvica). No Michigan Pain Study, 70% dos entre-
vistados ainda tinham dores crnicas aps o tratamento e 22% acreditavam que esse
havia agravado a dor. A sequncia de tratamentos falhos agrava ainda mais o processo
de condicionamento patolgico, mesmo quando so escolhidas as teraputicas corretas.
Esse cenrio sugere que fatores inter-relacionados e alheios medicina, como problemas
conceituais, administrativo-legais e educacionais na transferncia de tecnologia na rea
de dor, mantm essa condio desfavorvel(6).
Evoluo da dor
A doena terminal progressiva, com grande variabilidade individual associada a
mltiplos sintomas intensos e oscilantes. Cada indivduo tem suas prprias vivncias, as
quais induzem a uma subjetividade de resposta diante da expresso de dor, envolvendo
respostas afetivas e cognitivas. Portanto necessrio reconhecer o termo dor total
introduzido por Cicely Saunders e explicado por meio de um esquema por Twycross(2)
(Figura 1). Esse conceito mostra a importncia de todas as dimenses dos sofrimentos
humanos (fsico, mental, social e espiritual). Portanto, o alvio adequado da dor no
alcanado sem dar-se ateno a essas dimenses indissociveis.
Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos bsicos na evoluo:
a causa da dor;
o mecanismo da dor (Quadro 1);
os fatores no-fsicos envolvidos com a expresso de dor;
a discriminao detalhada da dor localizao, durao, irradiao, fatores temporais, de
agravamento e alvio, impactos no sono e na capacidade funcional e intensidade (0-10).
Com base no que o prprio paciente refere para avaliao da intensidade da dor, su-
gerem-se as escalas uni e multidimensionais como instrumento de avaliao. Destaca-se a
escala visual analgica (EVA) por ser considerada sensvel, simples, reproduzvel e universal,
podendo ser compreendida em distintas situaes em que h diferenas culturais, intelectu-
ais ou mesmo de linguagem do avaliador. um mtodo de autoavaliao representado por
uma linha reta de 10 cm, onde em um dos extremos se descrimina a ausncia de dor e no
outro, a dor insuportvel, como representado na Figura 2(20).
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1 - Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da terapia
3 - Patologia no-oncolgica 4 - Cncer
FONTE SOMTICA
D
Perda da posio social O Falta de amigos
R
Perda do trabalho Demora no diagnstico
DEPRESSO IRA
Perda da famlia T
Mdicos inacessveis
O
Fadiga crnica e insnia T Fracasso teraputico
A
L
ANSIEDADE
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte
Preocupao com a famlia. Angstia e culpa.
Radiculopatia por
Ardncia constante, protruso discal,
Disestsica 1
hiperalgesia2 ou alodnea3 neuropatia ps-
Neuroptica quimioterapia/radioterapia
89
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
ESCALA NUMRICA
Sobre essa linha o paciente deve marcar a posio mais aproximada da inten-
sidade da sua dor e podemos utilizar a escala numrica para qualific-la. A dor
considerada leve quando a intensidade varia de 1 a 3 na EVA; a intensidade de 4 a 7
considerada dor moderada; e de 8 a 10, dor severa. O registro da intensidade deve
incluir no somente o momento da dor, mas tambm quando a mesma aliviada ou
exacerbada. Por essa razo o mdico deve ensinar pacientes e familiares a utilizar as
escalas de avaliao da dor.
Na prtica clnica, a falta de sistematizao na avaliao da dor frequentemente
leva a um subtratamento, apesar dos avanos teraputicos. Portanto, na investiga-
o da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante um autorre-
lato o ponto de partida para diagnstico, implementao teraputica e posterior
avaliao de sua eficcia.
Explicao da causa
As explicaes de causa, mecanismo da dor e fatores que podem modificar a sua
intensidade, como o resgate do padro de sono, a diminuio do cansao e a melhora
do humor por meio de uma linguagem simples para o paciente e sua famlia, habi-
tualmente contribuem para confiana e adeso ao tratamento.
O envolvimento direto pelo tumor a causa mais frequente de dor nos pacientes
oncolgicos (70%), porm em 17% a dor est relacionada com o tratamento anti-
tumoral (Quadro 2)(3, 23). O uso do antineoplsico paclitaxel (Taxol) no tratamento
de tumores refratrios quimioterapia convencional est relacionado com o apare-
cimento de artralgias, mialgias e neuropatias perifricas incapacitantes e limitantes
do tratamento(7).
90
Manejo da dor
Implica a considerao de trs aspectos, que podem estar combinados:
identificar e tratar a causa da dor quando possvel(3) (Quadro 2);
medidas no-farmacolgicas(12) (Quadro 3);
medidas farmacolgicas.
91
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
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ESCADA ANALGSICA DA OMS (1986)
Modificada
Monitorizao do tratamento
necessrio o seguimento no s para avaliao da eficcia teraputica mediante
escalas, mas tambm para identificar progresso da doena, tipo e padro temporal de
dor, desenvolvimento de tolerncia medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos
intratveis e necessidade de rodzio dos opioides.
As respostas aos frmacos que o paciente recebeu previamente so avaliadas, procu-
rando-se ajustar a posologia (doses, intervalos), agregando-se frmacos adjuvantes quan-
do necessrio, modificando-se os frmacos prescritos ou adaptando-se a via de admi-
nistrao dos medicamentos, j que mais da metade dos doentes com cncer avanado
necessita de duas ou mais vias de administrao de analgsicos antes do bito.
94
manos, porque seu manejo inadequado reputado um grave problema de sade pblica
em todo o mundo(4).
O termo opioide se refere a toda substncia natural ou sinttica que exera sua
ao mediante interao com receptores especficos distribudos no SNC, induzindo
uma analgesia por ativao dos sistemas inibitrios opioides-dependentes na forma-
o reticular do tronco cerebral, da medula espinal e do sistema lmbico. Os opioides
compreendem as drogas semelhantes morfina, que so antagonizadas pela naloxo-
na, um antagonista opioide. Essas drogas modificam o componente afetivo-motiva-
cional da dor, reduzindo sofrimento, ansiedade e produzindo sedao e aumento da
tolerncia dor.
A incluso dos opioides no regime analgsico demonstra boa resposta dor de carter no-
ciceptivo e resposta varivel s dores neuropticas com favorvel relao de risco/benefcio.
por Zech et al.(24), cuja dose mxima diria raramente ultrapassou 240 mg/dia, considera-
da baixa. Acredita-se que o uso da morfina associada aos AINHs e coanalgsicos explica
seu emprego em baixas doses, o que verificado no nosso meio e em outros pases.
A utilizao simultnea de dois opioides no se traduz em analgesia adicional, portanto
deve ser evitada, exceto em alguma situao excepcional. Por exemplo, morfina de ao ime-
diata como dose-resgate de tratamentos com fentanil transdrmico. Da mesma forma, no se
recomenda a combinao de frmacos do segundo e terceiro degraus da escada analgsica
(Figura 3). No segundo e terceiro degraus se podem associar os analgsicos do primeiro, j que
atuam por mecanismos diferentes (AINHs). Se for necessrio alterar o opioide ou sua via de
96
administrao, podero ser utilizados os fatores de converso (Quadro 5), devendo sempre ser
ajustada a dose individualmente. Surgindo intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose
em 50% a cada dois dias ou utilizar outro opioide em dose equivalente. Em caso de suspenso
da morfina ou de outro opioide, por exemplo, nos casos de dor controlada ps-radioterapia,
reduzir inicialmente para um quarto da dose, em seguida diminuir 50% at atingir a dose
equivalente a 10 a 15 mg/dia, suspendendo ao fim de dois dias(17).
A escolha de um opioide potente nem sempre pode aplicar-se dor crnica central ou
neuroptica, caso em que a primeira opo muitas vezes um anticonvulsivante ou um
antidepressivo tricclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona so os opioides de escolha
nas agudizaes desse tipo de dor.
O tramadol um opioide fraco que tem baixa afinidade por receptores opioides, sendo
parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captao de noradre-
nalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitrio descendente da dor. As apresen-
taes farmacuticas podem ser em solues de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimi-
dos de liberao imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a 6 horas,
comprimidos de liberao lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 37,5 mg associados ao
paracetamol. A dose diria no deve exceder 400 mg. Tambm pode ser usado pela via SC
de forma intermitente ou contnua. No apresenta ao antitussgena, como a codena, e
menos constipante e mais nauseante.
A metadona considerada um opioide excelente para as dores resistentes morfina
e principalmente para o controle da dor neuroptica. Compartilha com os outros opioides
as mesmas propriedades, porm tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Alm de
ser agonista de receptores opioides, antagonista de receptores n-metil-D-aspartato
(NMDA), o que pode justificar sua maior eficcia no controle da dor neuroptica e seu
menor desenvolvimento de tolerncia em comparao com a morfina. Apresenta meia-
vida longa e imprevisvel (10 a 75 horas), o que dificulta sua avaliao. Ao contrrio do
que se faz com a morfina durante a titulao individual, as doses de metadona se suce-
dem de acordo com a dor do paciente, s havendo horrios fixos, como recomendado pela
OMS, depois da primeira semana de titulao(11).
No Brasil, a oxicodona comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg
administrados de12/12 horas, que no podem ser mastigados ou triturados. Com a in-
disponibilidade de comprimidos de ao imediata e formulao injetvel, necessrio
utilizar a morfina de liberao imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem
o estigma da morfina, frequentemente usada no tratamento de dores crnica no-
oncolgicas e com a vantagem adicional de uma absoro bifsica pelo organismo, sendo
o primeiro pico plasmtico com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com
seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a mor-
fina, parece ter menor incidncia de tolerncia e efeitos adversos, o que leva essa droga
a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgsica, como ocorre
na nossa prtica frente do Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao
Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).
estar relacionado com um ou mais grupos de fatores diversos e ainda pouco compreen-
didos. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos intolerveis, mesmo antes de al-
canar a analgesia adequada, j que o incremento da dose impraticvel, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando essa
interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opioides (Quadro 6).
Alucinaes, falha cognitiva, mioclonias e nuseas so outras indicaes para o ro-
dzio de opioides, alm da dor no-controlada e a mudana de via de administrao. No
rodzio de opioides, o objetivo alcanar uma tima analgesia com o mnimo de efeitos
txicos relacionados com a sobredose ou com o inadequado controle da dor com uso de
subdose.
98
A VR pode ser uma alternativa VO, porm se associa a menor adeso de doentes e a
irregularidade na absoro. As doses empregadas VO e VR so bem semelhantes.
As formas de apresentao transdrmica, em que o frmaco incorporado a um pa-
tch para produzir uma taxa constante de suprimento e evitar o metabolismo pr-sistmico
e a consequente diminuio da biodisponibilidade, inerente VO, s so apropriadas para
frmacos altamente lipossolveis, como o fentanil, que na pele proporciona biodisponibi-
lidade em torno de 92%, mantendo uma concentrao sistmica estvel por 72 horas. Os
adesivos possuem superfcie coberta com microporos de tamanhos diferentes que controlam
a frequncia de liberao do fentanil em aproximadamente 25, 50, 75 e 100 g/h, que pro-
movem crescentes concentraes plasmticas da droga. importante lembrar que a derme
funciona como um reservatrio secundrio, de forma que, depois da remoo do adesivo,
pode haver manuteno da concentrao plasmtica da droga com efeitos colaterais tardios
(8 a 12 horas). A adoo dessa via deve ser precedida da administrao de morfina oral ou
parenteral, a fim de aferir eficcia e tolerncia aos opioides, bem como para determinao
da dose apropriada, utilizando a ajuda de uma tabela de converso (Quadro 6). Portanto, ela
no est indicada a doentes que necessitam de titulao rpida, j que seu incio de ao de
aproximadamente 12 a 24 horas para atingir concentraes de equilbrio e controle da dor.
Caso isso no ocorra nas 48 horas, deve-se reajustar a dose utilizando um patch adicional de
25 g/h e tendo como base a dose-resgate necessria nesse perodo. Os adesivos devem ser
fixados sobre a pele limpa em superfcies planas (regies lombar e dorsal e braos sem pelos),
evitando as reas irritadas e irradiadas da pele.
A via IV a de escolha quando a VO no possvel e h necessidade de uma titulao
mais acelerada da dose analgsica. Entretanto, associa-se a maior desconforto do doente,
custos e riscos de infeces locais e sistmicas. A via IM pouco indicada por ser dolorosa
e desconfortvel.
Quando um frmaco no eficaz por via sistmica ou instala-se a tolerncia, as vias peri-
dural, subaracnidea ou intraventricular podem ser utilizadas desde que sejam realizadas por
profissionais capacitados para tal procedimento, motivo pelo qual so de rara ocorrncia. Por
essas vias a analgesia mais prolongada do que a sistmica em doses inferiores.
Doses sistemticas
Ao se prescreverem analgsicos deve-se conhecer a sua faixa teraputica analgsica,
que representa os nveis nos quais sua concentrao se mantm constante para permane-
cer na zona de analgesia, pois a dor crnica requer tratamento preventivo, portanto eles
devem ser prescritos em intervalos regulares. Ao se administrarem doses subteraputicas,
as concentraes analgsicas se mantm baixas e, consequentemente, o paciente perma-
nece com dor. Se forem administradas doses suprateraputicas, consegue-se a analgesia
em curto perodo de tempo, obtendo-se rapidamente os efeitos colaterais. Portanto o tra-
tamento deve ser iniciado com doses baixas de opioides, administrados em intervalos fi-
xos para se manterem os nveis plasmticos e, consequentemente, a faixa teraputica(24).
com o manejo da dor neuroptica. Podem ser usados em todos os degraus da escada analg-
sica da OMS.
Entre os coanalgsicos temos corticoides (dexametasona), anticonvulsivantes (car-
bamazepina, gabapentina, topiramato, pregabalina), antipsicticos (clorpromazina e
haloperidol), antidepressivos tricclicos (amitriptilina e imipramida), anti-histamnicos
(prometazina), ketamina, anestsicos locais e bifosfonatos. Esses agentes so sinrgicos
aos opioides, ou seja, podem ser associados em doses mais baixas do que as prescritas
isoladamente, o que pode reduzir o potencial txico de cada um. Os antidepressivos tri-
cclicos e anticonvulsivantes (Quadro 7) so amplamente prescritos e, amide, fornecem
benefcios reais.
100
Quadro 8 Efeitos colaterais dos opioides(9)
Sonolncia, sedao, desorientao, confuso mental, euforia,
Cognitivos
disforia, miose, borramento visual, inconscincia e coma
Xerostomia, aumento do tono da musculatura lisa,
depresso da motilidade gastrointestinal, prolongamento
Digestivos do esvaziamento gstrico, redues do cido clordrico e da
secreo pancretica, constipao intestinal, espasmo no trato
biliar, nuseas e vmitos
Rubor facial, diaforese e piloereo
Inibio simptica (hipotenso postural) e ativao vagal
Neurovegetativos
(bradicardia)
Depresso respiratria ( tolerncia ao CO2)
Urgncia miccional, reteno urinria (espasmo do esfncter
Urolgicos
uretral) e diminuio da libido
Tolerncia Necessidade de ajuste peridico das doses
Dependncia fsica caracterizada pela sndrome de abstinncia
(lacrimejamento, espirros, bocejos, agitao, dores no corpo,
diarreia, psicoses e alucinaes). comum mas no constitui
Dependncia e vcio obstculo para o uso dos opioides
Dependncia psquica: comportamento obsessivo-compulssivo
de busca pelo uso do opioide para fins recreacionais. Raro (2%
a 18%) nos doentes que utilizam para alvio da dor
A constipao intestinal o efeito adverso mais comum no uso dos opioides. dose-
dependente e no desenvolve tolerncia, portanto deve ser energicamente prevenida e
tratada. Juntamente com um opioide se prescreve um laxante em dose nica diria ma-
tinal (sulfato de magnsio ou supositrio de glicerina) ou noturna (bisacodil, hidrxido
de magnsio, sene, lactulose ou sorbitol). Se o paciente ficar alguns dias sem evacuar,
deve-se prescrever leo mineral (duas a quatro colheres de sopa) noite e, na manh
seguinte, aplicar o enema.
As nuseas e os vmitos tm grande variao individual e desenvolvem tolerncia
com trs a quatro dias. Frequentemente so causados pela constipao, porm devem-se
excluir outras causas comuns, como hipertenso intracraniana, insuficincias heptica e
renal, compresso mecnica de alas intestinais, hipercalemia e hipernatremia, alm do
uso de drogas. A associao entre um antagonista dopaminrgico (haloperidol 10 a 20
gotas/dia) e um pr-cintico (bromoprida) bastante eficaz. Alternativamente, os anta-
gonistas serotoninrgicos, como ondrasetrona, metroclopramida e difenidramina, podem
ser empregados.
Assim como as nuseas, a sedao, a confuso mental e a reteno urinria so efei-
tos transitrios, desaparecendo em trs a quatro dias. Particularmente, a sedao pode ser
o primeiro sinal de sobredose da medicao e, nesse caso, deve-se considerar a reduo
da dose e excluir outras causas, como as metablicas, infecciosas e hidroeletrolticas.
101
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
102
do de forma privada, mas sim devem ser vistos como uma forma solidria de assistncia
integrada no sistema de sade pblica(8).
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103
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Dispneia
Entre os sintomas presentes nesse contexto, sem dvida o mais comum a dispneia.
Trata-se de uma sensao eminentemente subjetiva, caracterizada pela percepo des-
confortvel da respirao, receio de no conseguir respirar ou ainda uma sensao de
avidez por ar. um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21% a 90% dos
pacientes com cncer com ou sem envolvimento pulmonar(12). importante ter em mente
que 24% dos pacientes que apresentam dispneia no possuem patologia cardiopulmonar.
Isso se explica pela complexidade do sintoma e pelas diversas possibilidades de etiologias,
alm do componente emocional, que deve ser cuidadosamente avaliado.
Como princpio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos, a primei-
ra preocupao do profissional de sade deve ser a minuciosa avaliao da situao.
Nesse contexto, a avaliao da dispneia apresenta uma particularidade: no existe
uma forma ainda padronizada de se abordar esse sintoma em todos os seus aspectos:
fsico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a avaliao apropriada
e a conduta a ser tomada dependem de uma percepo muito acurada de toda equipe e,
principalmente, do mdico que acompanha o paciente.
Existem 33 escalas diferentes para avaliao de dispneia, mas nenhuma delas ade-
quada para uso isolado, porque elas avaliam caractersticas unidimensionais do sinto-
ma(3) ou somente a intensidade fsica ou apenas o componente emocional etc. Aspectos
diferentes e importantes a serem avaliados so o impacto na funcionalidade de vida e a
resposta teraputica.
Quando se faz uma avaliao dos sintomas respiratrios, fundamental que se ava-
liem no s a intensidade (pequena, mdia ou grande), mas tambm as suas caractersti-
cas, como desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora, alm da doena
que leva ao sintoma (Figura 1).
Quando se quer explicar, e essa a prxima etapa da abordagem desses pacientes em
Cuidados Paliativos, necessrio que o paciente entenda o que ocorre, de forma que ele
seja parceiro do mdico e da equipe no controle dos sintomas, pois ele quem nos sinaliza
se o sintoma est sendo adequadamente abordado ou no.
104
Figura 1 Avaliao da dispneia
ICC: insuficincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
106
Figura 4 Algumas causas corrigveis e possveis condutas
VNI: ventilao no-invasiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Figura 5 Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evoluo temporal da doena, do incio
dos sintomas at a fase final (adaptado de Wilcock, A.; Nottingan University)(13)
Opioides
O mecanismo de ao dos opioides no controle da dispneia relativamente desco-
nhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no SNC, em toda rvore respiratria e
principalmente nos alvolos. Existe um potencial efeito de depresso respiratria advinda
dos opioides, fazendo com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito infrequente,
apresenta desenvolvimento rpido de tolerncia quando a droga usada de forma apropria-
da e tende a ocorrer somente em pacientes que no so usurios crnicos de opioides.
De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alterao da sensibilidade
dos receptores centrais a hipercapnia e hipxia, alm de alterao da sensibilidade do
mecanoceptores da caixa torcica. Um contraponto importante nesse contexto que
frequentemente pacientes que apresentam dispneia, principalmente em fase avanada
da doena, apresentam conjuntamente o sintoma de dor, que se beneficia tambm do
uso do opioide. A dor um estmulo excitatrio, contribuindo para minimizar a eventual
depresso respiratria.
Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e em pa-
cientes virgens de tratamento o uso de codena na dose de 30 mg via oral (VO) a cada
108
4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor, mas deve-se sempre respeitar a poso-
logia do horrio para que o paciente no fique perodos sem a ao do medicamento. A
prescrio em intervalo posolgico diferente inadequada.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes so
extremamente individuais. Sugere-se sulfato de morfina (5 mg VO de 4/4 h) ou outros
opioides(12). Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4 horas, a
oxicodona em nosso meio existe sob a forma de liberao lenta e pode ser usada a cada
12 horas. A ressalva que ela uma medicao cara e acaba por no ser vantajosa, prin-
cipalmente em servios pblicos.
Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as tomadas
programadas e devem-se titular as doses totais dirias cuidadosamente, com aumen-
tos de 50% a cada 24 horas. Lembrar que pacientes com DPOC e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter o incio do seu tratamento com metade da dose usual(12) tambm
importante. Em pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais
liberal, sempre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente
um detalhe relevante (Figura 6).
Do acordo com as evidncias na literatura, os opioides por VO ou parenteral so
medicaes de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas respiratrios.
O uso de opioides por via inalatria controverso na literatura, bem como seu uso para
dispneia de esforo.
Com relao aos efeitos adversos, h a tendncia de serem iguais queles observados
no tratamento de dor, mas no existe uma evidncia forte (muito pelo contrrio) de que o
uso de opioides possa trazer algum tipo de alterao na saturao de oxignio por conta
do potencial efeito de depresso respiratria. Isso demonstra que os opioides no so,
109
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Benzodiazepnicos
O uso desse tipo de medicaes justificado pela presena de componente emocional
importante nos sintomas de natureza respiratria. Nesse contexto, o uso de benzodiaze-
pniocos tem papel definido.
A droga mais estudada para esse fim, nesse contexto, o midazolan e as doses
utilizadas so baixas, em torno de 5 a 10 mg em 24 horas. frequente o uso em
associao ao opioide, tanto por VO, intravenosa (IV) ou subcutnea (SC). Apesar de
alguns estudos mostrarem que o efeito da associao no controle da dispneia se-
melhante ao uso do opioide isolado, a experincia mostra que, quando o componente
emocional/afetivo marcante, existe melhora adicional expressiva. Alm do uso do
midazolan, descreve-se tambm o uso de lorazepan, em doses de at 0,5 a 1 mg VO
por hora, e diazepan. A manuteno se faz com doses tituladas, ministradas a cada
seis ou oito horas(9).
Oxignio
O uso de oxignio como medida paliativa vem sendo estudado de forma sistemtica
apenas mais recentemente. Entretanto, na prtica, um recurso bastante comum.
Nesse sentido, existe uma preocupao em se identificar um ponto de equilbrio para
a indicao de um artefato que por um lado nem sempre benfico e, por outro, possui
custo bastante elevado.
Em reviso bibliogrfica sobre o uso de oxignio em Cuidados Paliativos(1) (1996 a
2006), classificando somente artigos envolvendo populao adulta, de lngua inglesa, e
estudos randomizados e placebo controlados, identificamos 29 artigos.
Em cinco artigos relacionados com cncer, o nmero de pacientes estudado foi pe-
queno (14 a 51), e o que se observa que em quatro estudos houve melhora na dispneia
tanto com oxignio como com ar comprimido.
Isso pode ser explicado pela existncia de receptores de estmulos mecnicos na
regio da face que respondem ao fluxo areo. Assim, no necessrio que muitas
vezes se coloque oxignio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado
e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tm efeito positivo que
pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecnico do
ar com o rosto, diminuindo a sensao subjetiva de dispneia. De qualquer maneira,
alguns estudos tambm mostram que ocorre melhora s com oxignio e que isso
ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes com saturao de oxignio
menor que 90%.
Em pacientes com DPOC, que representam a maior parte da populao analisada (21
artigos), existem estudos em situaes diferentes (repouso e durante atividade fsica) e
com resultados controversos. Excetuando-se aqueles que j apresentem indicao clara
110
para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba sendo preconizado para as agu-
dizaes no-responsivas a outros tratamentos e nas quais a saturao de oxignio fica
abaixo de 90%.
Na insuficincia cardaca existem apenas trs estudos, em pacientes em classe fun-
cional (CF) I II (New York Heart Association [NYHA]), um deles com uso em repouso e
dois com uso em exerccio. A grande dvida se esses resultados so extrapolveis para
os pacientes com ICC CF IV. Os resultados so inconclusivos.
Portanto, no h estudos que demonstrem que o uso de oxignio para paliao da
dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto do
uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos. A indicao precisa em subgru-
pos e situaes especiais (Figura 7).
111
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
112
Outro aspecto importante a ser lembrado que, quando tomamos todas as medidas
possveis e pertinentes em cada situao, temos os elementos necessrios para nos tran-
quilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, famlia. Uma das coisas mais
conflitantes para a famlia notar que a equipe no est coesa ou se encontra to ou
mais ansiosa no controle da situao. A equipe e, fundamentalmente, o mdico devem
estar seguros para transmitir isso para a famlia e acolh-la.
Tosse
A tosse afeta cerca de 37% do pacientes com cncer avanado (principalmente de pul-
mo), 38% desses com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais de 10 vezes por dia em
cerca de dois teros dos pacientes, interferindo na respirao, no sono e s vezes dificultando
a fala(5). Chega a ser prevalente em 29% a 83% dos pacientes em Cuidados Paliativos.
Alm do cncer em si, das suas complicaes e at mesmo do seu tratamento, o uso
concomitante de outras drogas pode participar na gnese do sintoma(5) (Figuras 9 e 10).
O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalhados por
via area superior, rvore brnquica, diafragma, membrana timpnica, seios paranasais,
vasos pulmonares, pleuras etc., que iniciam a conduo do estmulo at o centro da tosse,
no tronco cerebral.
Havendo uma doena cardaca ou pulmonar, o uso de medicaes especficas para esse
fim deve ser tentado inicialmente. Caso contrrio, no se espera que o uso dessas medicaes
tenha grande impacto na tosse presente, por exemplo, nas doenas neoplsicas.
Os opioides so as drogas que apresentam melhor efeito antitussgeno no cncer. Porm,
devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicaes tm sido aventadas como de pri-
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insuficincia cardaca
congestiva.
Figura 9 Causas de tosse relacionadas ao cncer e a outras doenas
113
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
meira linha para o tratamento(4) ( Figuras 11, 12 e 13). Entretanto, por no estarem dispon-
veis, em sua maioria, no Brasil, os opioides acabam ocupando papel de destaque no controle
desse sintoma. Anestsicos locais podem tambm ser usados de forma inalatria.
114
NMDA: receptores n-metil-D-aspartato.
Figura 12 Opioides e no-opioides no tratamento da tosse
Referncias
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Advanced Cancer. 4th Edition. 2009. Editors Palliativedrugs.com Ltd. Nottingham, UK.
116
Nusea e vmito
Maria Goretti Sales Maciel
Roberto Bettega
Introduo
Nuseas e vmitos so sintomas de alta prevalncia em Cuidados Paliativos e bastan-
te estressantes para o paciente e seus familiares. Contribuem para o desenvolvimento da
sndrome da anorexia-caquexia, provocam desequilbrios eletrolticos e novos sintomas
associados e comprometem a qualidade de vida. Episdios de vmitos so degradantes.
So particularmente frequentes em pacientes com cncer, em especial nos tumores
gstricos, ginecolgicos e intestinais. Um tero dos pacientes com cncer avanado tem
vmitos e at 60% deles, nuseas(3), mas nem sempre esto associados.
O paciente com nusea crnica habitualmente queixa-se pouco. Quando apresenta
vmitos, notado e mais eficientemente tratado.
Descreve-se a nusea como sensao subjetiva e desagradvel em epigstrio e oro-
faringe associada urgente necessidade de vomitar. O vmito consiste no esvaziamento
forado do contedo gstrico pela boca, ocasionado pela contrao espasmdica do dia-
fragma, da parede gstrica, da musculatura respiratria e da parede torcica(3).
Fisiopatologia
Para que o vmito ocorra, um complexo mecanismo precisa ser acionado e nem todas
as etapas desse mecanismo esto esclarecidas. As aes incluem desde a salivao que
precede a expulso do contedo gstrico at o fechamento da epiglote para proteger
as vias respiratrias e abertura da glote, sem a qual o aumento da presso em esfago
pode levar ao sangramento da mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss) ou
rotura da parede esofgica(2, 3, 5).
O centro controlador desse mecanismo localiza-se em rea primitiva do encfalo,
prximo dos centros de controle da respirao e de outras funes vitais, o que faz crer
na nusea e no vmito como proteo da vida em situaes como envenenamentos, por
exemplo(3).
Importncia deve ser dada tambm nusea e ao vmito desencadeados por fatores
ligados emoo. Vomitar no deixa de ser uma forma de tentar eliminar emoes e sen-
timentos desagradveis, muitas vezes associados presena da doena em si, ao contato
com a possibilidade da prpria morte e a outros sentimentos angustiantes.
O comportamento tambm pode ser aprendido e a nusea ser desencadeada pela
recordao de uma sensao desagradvel relacionada com terapia, uso de determinado
medicamento ou tratamento. A quimioterapia um tratamento comumente associado
presena de vmitos e ao medo ou a outro significado que possa ter. Submeter-se ao
tratamento pode ser um fator determinante de difcil controle desse sintoma.
Para compreender o mecanismo de nusea/vmito e melhor aplicar os recursos te-
raputicos existentes, necessrio entender quais as principais reas envolvidas, quais
117
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
ZONAS QUIMIORRECEPTORAS:
CRTEX CEREBRAL REA POSTREMA
NCLEO DO TRATO SOLITRIO
Trato gastrointestinal
Via vago NCL Trato Sistema vestibular
solitrio
Centro do vmito
Drogas Tronco enceflico Dimenidrinato
Quimioterapia Ondansetrona
Radioterapia Granisetrona
Histamina ACTH/(m)
Dimenidrinato
Prometazina Hioscina Hidb/atropina
Modalidade do trato
Corticosteroides gastrointestinal
Dopamina Serotonina
Metoclopramida Cisaprida
Dompreridona Eritromicina
VMITO
Figura
5TH: serotonina; ACTH(m): acetilcolina muscarnica; D: dopamina; H: histamina; NMDA: receptor n-metil-
D-aspartato.
Fonte: adaptado de Fallon, M; Welsh, J.(2)
118
Centro do vmito
Localizado no mesencfalo, na formao reticular lateral, tambm conhecida como
rea medular, o centro de vmito recebe estmulos de distintas reas por meio de diferen-
tes neurotransmissores e controla as aes complexas envolvidas com o vmito.
Os principais mediadores envolvidos no centro do vmito so acetilcolina muscarnica
(acth-m) e histamina (H1).
Drogas que bloqueiem esses mediadores, como hioscina hidrobromida, atropina e anti-
histamnicos, podem prevenir nuseas e vmitos mediados pelo centro do vmito(3, 5).
Zonas quimiorreceptoras
A mais importante zona quimiorreceptora est localizada na rea postrema, no as-
soalho do quarto ventrculo, fora da barreira hematoenceflica. Estruturas especializadas
em detectar substncias qumicas potencialmente perigosas na circulao sangunea e
no lquido cerebroespinhal so acionadas na presena das mesmas e se comunicam com
o centro do vmito, acionando-o.
Os principais mediadores qumicos na rea postrema so dopamina (D2) e serotonina (5HT3).
Os estmulos qumicos podem ser desencadeados por:
medicamentos:
opioides;
antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS);
anti-inflamatrios;
quimioterpicos;
toxinas:
infeces;
insuficincias heptica e renal;
fatores tumorais;
metablicos:
hipercalcemia;
hiponatremia.
Os medicamentos com ao antidopaminrgica, como a metoclopramida e o halope-
ridol, e os fenotiaznicos de modo geral (levemopromazina e clorpromazina) so, portanto,
excelentes antiemticos de ao na zona quimiorreceptora. Na falncia desses, pode-se
lanar mo de antisserotoninrgicos, que so medicamentos mais recentes e de custo muito
mais elevado. Sua melhor indicao ainda reside no vmito induzido por quimioterapia e
ps-radioterapia e pela presena de mediadores 5HT3 no trato gastrointestinal (TGI). Anta-
gonistas da serotonina podem agir em sinergia com o haloperidol em alguns casos(2, 3, 5).
Sistema vestibular
Est relacionado com o vmito por discinesia e outras alteraes vestibulares propria-
mente ditas, como compresso tumoral e hipertenso craniana.
Os principais mediadores no sistema vestibular so a H1 e a acth-m. Nesse caso, o
dimenidrinato a medicao com melhor indicao, em especial na preveno do vmito
relacionado com discinesia(3).
119
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Trato gastrointestinal
Vrios mecanismos envolvem o TGI no desencadeamento de nusea/vmito:
quimiorreceptores em parede do TGI: serotonina e neurocininas sensveis particu-
larmente aos quimioterpicos;
estmulo vagal mediado por neurotransmissores ao ncleo do trato solitrio (NTS):
envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarnica e, possivelmente, o
sistema N-metil-dietil-aspartato (NMDA). O estmulo pode ser desencadeado na orofa-
ringe, na obstruo intestinal, no estmulo mecnico, na obstruo intestinal e na carci-
nomatose peritoneal;
motilidade do TGI: esvaziamento gstrico lentificado e motilidade intestinal pre-
judicada por tumores (compresso extrnseca), distrbio metablico, drogas como opio-
ides e anticolinrgicos, distrbio autonmico, gastrites, lceras ppticas e ascite. Envolve
como mediadores principalmente a dopamina e a serotonina(1-3, 5).
Investigao
Inclui conhecer o doente e a trajetria de sua doena, os tratamentos realizados e
os medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitncia de outros sintomas.
Performances anteriores ao quadro e atual so fundamentais para as decises teraputicas.
Cabe tambm avaliar incio, intensidade do sintoma em escala de 0 a 10 (prefe-
rencialmente usando a Edmonton Symptom Assessment Scale [ESAS]), fatores desen-
cadeantes, caractersticas do vmito (fecaloide, biliar, alimentar, lquido de estase),
presena ou no de sintomas prodrmicos. O vmito desencadeado por hipertenso
intracraniama e meningismo, por exemplo, aparece sem prdromos e tem caracterstica
de jato.
Vale verificar exame fsico em busca de sinais como desidratao, distenso abdomi-
nal, presena de massas de topografia abdominal ou ascite, exame de boca e orofaringe,
sinais de localizao neurolgica e meningismo.
120
Avaliao complementar inicial deve constar de hemograma, urinlise e raios X (RX)
de trax para afastar foco infeccioso, avaliao bioqumica das funes heptica e renal e
eletrlitos como clcio, sdio e potssio.
Na suspeita de obstruo de TGI, os RX simples de abdome em p e decbito horizontal
so exames importantes e acessveis. Sinais de falncia renal devem ser investigados com
ultrassonografia (US) de vias urinrias, especialmente nos portadores de tumores plvicos.
Explicao
O profissional de Cuidados Paliativos tem por obrigao explicar muito bem ao paciente
e seu familiar, aps primeiras investigaes clnicas, usando linguagem acessvel, o que
acontece, qual ou quais as causas mais provveis e quais as condutas possveis neste mo-
mento. Compartilhar decises sempre que possvel fundamental.
A equipe tambm deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a expec-
tativa com relao ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto das medidas
e propor novas intervenes, cada qual em sua rea de conhecimento.
Manejo medicamentoso
A instituio de terapia com antiemticos no controle de nusea/vmito deve ser bastante
criteriosa e sempre pautada no mecanismo fisiopatolgico mais provavelmente envolvido.
Estase gstrica
Considerar sondagem nasogstrica de alvio se disteno abdominal e sintoma muito
intenso. Retirar a sonda aps melhora identificvel;
121
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Irritao peritoneal
Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminrgicos;
antisserotoninrgicos como a ondansetrona como segunda escolha;
anti-histamnicos como o dimenidrinato: via SC a cada 6 a 8 horas e considerar a pro-
metazina na dose de 12,5 mg SC a cada 6 a 8 horas ou em infuso contnua. Evita-se a
prometazina pela alta sonolncia que provoca.
Obstruo intestinal
Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de at 15 mg/24 horas;
ondansetrona e dimenidrinato podem ser teis como segunda opo;
restringir volume de hidratao;
usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotrida;
usar sonda nasogstrica (SNG) at melhora da distenso e reduo do volume de dre-
nagem. Retirar se o paciente concordar com o jejum;
corticosteroides podem diminuir edema de ala e de massa tumoral, reduzindo o fator
de compresso, alm de fatores inflamatrios locais.
122
A associao de medicamentos possvel desde que o mecanismo fisiopatolgico
sugira mais de um fator causal ou nos casos de difcil controle.
Deve-se evitar associar medicamentos a mecanismo de ao semelhante, como a
metoclopramida e o haloperidol.
Em qualquer caso, obtido o controle do sintoma e corrigido o fator desencadeante, o
objetivo retornar progressivamente dieta usual, voltar prescrio prvia por via oral
e avaliar a necessidade de manuteno do antiemtico ou sua gradual suspenso.
Lembrar sempre que nenhum medicamento isento de efeito adverso e que pres-
cries racionais devem conter apenas o que de fato necessrio ao doente. Reavaliar
prescries tarefa de todas as consultas.
Referncias
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5. WATSON, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. 2. ed. Oxford: Oxford University Press, 2009.
123
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Obstipao e diarreia
Veruska Menegatti Anastcio Hatanaka
Alteraes do hbito intestinal so queixas comuns entre pacientes sob Cuidados Pa-
liativos, sejam determinadas pela patologia de base e/ou pelo tratamento a ela direciona-
do, paliativo ou no. Cerca de 50% dos pacientes admitidos em hospices so obstipados.
O problema, porm, ainda maior ao se considerar que muitos j se encontram em terapia
laxativa. Menos comum, a diarreia queixa premente em 7% a 10% dos pacientes com
cncer admisso em hospices e em 27% daqueles positivos para o vrus da imunodefi-
cincia adquirida (HIV). A ateno a esses sintomas orienta-se em conformidade com os
preceitos delineados a seguir.
Obstipao
Caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados dimi-
nuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas, a obstipao assume
natureza multifatorial em pacientes sob Cuidados Paliativos (Quadro 1)(6, 8), podendo
determinar complicaes como as listadas no Quadro 2(9). Opioides interferem direta-
mente na motilidade do trato gastrointestinal por meio da reduo das atividades neu-
ral e propulsora, determinando retardo do trnsito do contedo intestinal e aumento da
capacidade absortiva de fluidos.
O manuseio efetivo da obstipao em Cuidados Paliativos exige procedimento atento:
antecipar-se a esse problema comum;
questionar o paciente sobre sua funo intestinal habitual;
iniciar laxantes profilticos em concomitncia ao incio do uso de opioides;
dar preferncia a laxantes orais aos retais;
combinar laxantes, se necessrio;
titular o tratamento visando atingir evacuaes confortveis;
considerar, sempre que possvel, medidas no-farmacolgicas, como aumento da inges-
to de lquidos e fibras na dieta, atividade fsica e respeito privacidade do paciente no
uso do toalete, evitando, por exemplo, o uso de fraldas.
A teraputica farmacolgica baseia-se em drogas com efeitos laxantes, ou seja,
capazes de determinar aumento do nmero de deposies de matria fecal com di-
minuio de sua consistncia. O efeito purgante ou catrtico se apresenta quando
as fezes se tornam lquidas. A diferena entre tais efeitos quase sempre se restringe
titulao da dose. Os laxantes podem ser classificados em grupos, como podemos
observar no Quadro 3.
A escolha do laxante dever ser pautada em alguns princpios:
diversas combinaes podero ser igualmente efetivas;
a preferncia do paciente poder ditar a escolha;
combinaes fixas de laxantes reduzem o nmero de comprimidos necessrios ao dia;
laxantes administrados separadamente permitem melhor titulao de seus componentes;
comparativamente ao dantron, o sene traduz-se em maior tendncia a causar clica.
124
Quadro 1 - Causas de obstipao em Cuidados Paliativos
Neoplasia
Obstruo intestinal
Diretamente devidas ao tumor Dano medula espinal, cauda equina
Hipercalcemia
Diminuio do apetite
Dieta pobre em fibras
Desidratao
Devidas aos efeitos secundrios da Fraqueza
doena Inatividade
Confuso mental
Depresso
Alteraes dos hbitos de toalete
Drogas
Opioides
Drogas com efeitos anticolinrgicos
Anticidos contendo clcio e alumnio
Diurticos
Anticonvulsivantes
Ferro
Agentes anti-hipertensivos
Vincristina
Doenas concomitantes
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipocalemia
Hrnia
Doena diverticular
Retocele
Fissura ou estenose anal
Prolapso mucoso anterior
Hemorroidas
Colite
Modificado de Sykes et al.(8)
125
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
126
Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes
De natureza lipdica e no-digervel, os laxantes lubrificantes favorecem o desliza-
mento da matria fecal ao lubrific-la. Dficit dos reflexos de deglutio torna seu uso
proibitivo devido ao risco de aspirao com subsequente pneumonia lipdica.
Laxantes surfactantes, como docusato, diminuem a consistncia das fezes ao permitir
a penetrao de gua pela diminuio da tenso superficial das fezes. A efetividade des-
sas drogas maior quando em associao a laxantes estimulantes.
Laxantes retais
Esto indicados para situaes especficas: para tratamento da impactao fecal;
como tratamento adicional em pacientes cuja constipao no responde adequadamente
aos laxantes orais; como alternativa para aqueles que no toleram laxantes orais; e para
o esvaziamento retal em pacientes com compresso da medula espinal.
A Figura 1 sugere o tratamento para pacientes com impactao fecal(10), e a Figura 2,
a sequncia teraputica para aqueles com constipao induzida por opioides. Embora
o bloqueio do receptor opioide com antagonistas especficos constitua-se em uma in-
terveno racional, as experincias iniciais com antagonistas opioides tradicionais no
corresponderam s expectativas. Novas terapias abordam o uso de antagonistas opioides
Figura 1 - Tratamento da impactao fecal
Impactao fecal
127
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Laxante estimulante
(ex.: sene, 15 mg a cada 12/24 h)
128
Quadro 4 - Incio de ao de alguns laxantes
Bisacodil comprimido 10 a 12 horas
Bisacodil supositrio 20 a 60 minutos
Dantron 6 a 12 horas
Docusato 24 a 48 horas
Glicerina supositrio 1 a 6 horas
Lactulose 48 horas
Sene 8 a 12 horas
Diarreia
Define-se pela passagem de trs ou mais fezes no formadas em um perodo de 24
horas. O Quadro 5 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados Paliativos(9).
Agentes absorventes
Incluindo substncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam absorvendo
gua, constituindo massa coloidal ou gelatinosa que fornece s fezes maior consistncia.
Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade de acumular molculas em sua superfcie, sendo
tal capacidade tanto maior quanto a superfcie disponvel para adsoro. Encontram-se
disponveis para uso em combinao com outros agentes antidiarreicos, recomendando-
se as doses de caolin, 2 a 6 g a cada 4 horas, e atapulgita, 1,2 g inicial, seguida por 1,2 g
a cada nova evacuao, at a dose mxima de 8,4 g/dia.
Inibidores de prostaglandinas
Sua ao reside na reduo da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa. O subsa-
licilato de bismuto apresenta ao adicional antibacteriana e est indicado para trata-
mento de diarreia no-especfica (525 mg a cada 30 minutos at 5 mg/dia), enquanto a
mesalazina (1,2 a 2,4 g/dia) e a aspirina (300 mg a cada 4 horas), respectivamente, esto
indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite ulcerativa e radiao. H de se
pesar sempre a relao risco-benefcio do uso de doses altas de aspirina com relao aos
efeitos colaterais potenciais.
Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os agentes
opioides aumentam as contraes tnicas e diminuem as peristlticas, com reduo sub-
sequente de gua e eletrlitos nas fezes.
Desses, a loperamida a droga antidiarreica de eleio, sendo seu uso recomendado
em doses de 4 a 8 mg/dia (iniciar com 4 mg seguidos por 2 mg a cada evacuao, no
ultrapassando a dose de 16 mg/dia).
Consideraes finais
Alteraes do hbito intestinal imprimem mudanas significativas no cotidiano de
pacientes sob Cuidados Paliativos, motivando intervenes frequentes em unidades de
pronto-atendimento, com prejuzo e desvio da ateno concernente a questionamentos
psquicos e emocionais que permeiam essa fase da vida. A continncia dessas queixas
exige abordagem correta e premente, permitindo ao paciente seguir seu trajeto sem obs-
tculos adicionais.
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131
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Fadiga
Fadiga relacionada com o cncer definida como perturbadora sensao subjetiva e
persistente de cansao e exausto fsica, emocional e/ou cognitiva, desproporcional ao
nvel de atividade fsica, que interfere no status funcional do paciente(9). Diferencia-se da
fadiga do dia-a-dia, que temporria e aliviada com o repouso. um dos sintomas mais
prevalentes e desgastantes para o paciente com cncer, com impacto negativo na quali-
dade de vida(4, 19). Sua prevalncia pode chegar a 95%, sendo que h grande variabilidade
nos estudos, a depender do critrio diagnstico utilizado. Apesar da alta prevalncia e do
alto impacto para o paciente, dados da literatura mostram que a fadiga pouco diagnos-
ticada e tratada pelos mdicos(17).
A fisiopatologia da fadiga relacionada com o cncer pouco compreendida, mas v-
rias causas podem sobrepor-se e contribuir para o seu agravamento. As principais causas
de fadiga esto relacionadas no Quadro 1.
A avaliao da queixa de fadiga deve ser feita de forma ativa por parte do mdico,
que dever questionar especificamente sobre presena/ausncia desse sintoma e buscar
quantific-lo de forma objetiva. O mais recomendado utilizar a escala numrica de 0
a 10, por ser de fcil aplicao e boa para seguimento. Na presena de fadiga moderada
a intensa (4 a 10) deve-se proceder a anamnese e exame fsico detalhados na busca de
causas contribuintes potencialmente tratveis. O tratamento dessas causas para a fadiga
constitui-se na principal opo teraputica, visto que as medidas de tratamento pura-
mente sintomtico so escassas.
O uso de corticoides (dexametasona 1 a 4 mg/dia ou prednisona 5 a 20 mg/dia) pode
ser recomendado com base na experincia clnica de melhora sintomtica em alguns
pacientes, entretanto no h evidncias cientficas para tal uso. Alm disso, deve-se con-
siderar que a corticoterapia prolongada acelera a perda de massa muscular. Os psicoesti-
mulantes podem ser indicados para o tratamento da fadiga com base em alguns estudos
clnicos. Numa recente metanlise com 264 pacientes, o metilfenidato (5 a 20 mg/dia
132
Quadro 1 - Causas relacionadas com a fadiga
Anemia
Perda de massa muscular relacionada com caquexia ou
Neuromusculares imobilidade prolongada
Polineuropatia
Distrbios hidroeletrolticos
Metablicas Hipxia
Insuficincia renal/heptica
Infeco
Insuficincia adrenal
Hipotireoidismo
Endcrinas
Diabetes descompensado
Hipogonadismo
Deficincias/sndromes carenciais
Nutricionais Anorexia/nuseas e vmitos
M absoro
Insuficincia cardaca/coronariana
Comorbidades DPOC/pneumopatias intersticiais
Insuficincia renal/heptica
Depresso/ansiedade
Psiquitricas
Distrbios do sono
Opioides
Ansiolticos/hipnticos/antidepressivos
Medicamentos
Anti-histamnicos, diurticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes etc.
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
via oral [VO]) mostrou-se superior ao placebo no tratamento da fadiga relacionada com
o cncer(8), entretanto ainda so necessrios dados de maior valor cientfico. O modafinil
tambm tem sido pesquisado, com bons resultados em pequenos estudos, entretanto
esses dados tambm so escassos e carecem de maior comprovao cientfica(2). Proges-
tgenos (acetato de megestrol) e antidepressivos (paroxetina) no se mostraram efetivos
no tratamento sintomtico da fadiga(8).
As medidas no-farmacolgicas, com intervenes de toda a equipe interdisciplinar,
tambm so muito importantes na abordagem dos pacientes com fadiga, principalmente
levando-se em considerao as poucas opes de tratamento medicamentoso. Programas
de exerccios fsicos podem trazer benefcios na funcionalidade e nos ndices de qualidade
de vida, mesmo em pacientes com doena oncolgica avanada(11). Alm disso, terapias
psicossociais, atividades de lazer, orientaes quanto a adaptao do ambiente e ativida-
des cotidianas, medidas para higiene do sono e suportes psicolgico, familiar e nutricional
so teis no atendimento global desses pacientes.
133
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sudorese
Sudorese excessiva pode ser um sintoma muito desgastante e de difcil controle para
o paciente sob Cuidados Paliativos. A prevalncia foi de 16% num estudo entre os pacien-
tes de um hospice(14), mas dados de literatura revelam prevalncia de at 28%(12). Muitas
vezes a sudorese pior noite ou limitada ao perodo noturno, levando a distrbios do
sono. Ela pode ser um sintoma tpico de alguns tipos de neoplasia, como linfoma, feo-
cromocitoma e tumores carcinoides, mas qualquer neoplasia avanada pode ser a causa
primria desse sintoma. As principais causas de sudorese em pacientes com cncer esto
listadas no Quadro 2.
134
va para tratamento da sudorese(20). A tioridazina em doses baixas (10-25 mg/dia) tambm
descrita(3), mas o risco de alargamento do intervalo QT e de arritmias fatais praticamen-
te contraindica seu uso;
antidepressivos venlafaxina (75 mg/dia, liberao prolongada) tem se mostrado efe-
tiva no controle da sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas e nos
com cncer de prstata submetidos a castrao(6, 13, 15). Outros antidepressivos inibidores
seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) (paroxetina, fluoxetina) tambm podem ser
empregados(7, 16);
gabapentina: na dose de 900 mg/dia mostrou-se efetiva na reduo de sudorese e foga-
chos em pacientes sob os efeitos de menopausa ou castrao, e pode ser efetiva tambm
nos casos de sudorese sem causa estabelecida(10, 12, 15).
Outras medicaes como cimetidina (400-800 mg duas vezes ao dia), talidomida
(100 mg noite), clonidina e hioscina so citadas na literatura como alternativas para
controle sintomtico da sudorese, mas seu uso limitado pelo alto risco de efeitos cola-
terais ou pela eficcia questionvel.
Algumas medidas gerais que devem ser recomendadas aos pacientes com queixa de
sudorese so listadas no Quadro 3.
Prurido
Prurido representa sensao distinta provinda de camada superficial de pele, mucosa,
incluindo trato respiratrio alto, ou conjuntiva(5).
O manejo mais adequado possvel de um caso clnico resulta de uso racional de uma
medicao por meio de entendimento de fisiopatogenia e compreenso dos mediadores
que provocam o prurido em cada situao (Quadro 4).
Doena sistmica
Prurido na ausncia de erupes cutneas pode ser devido a ictercia, insuficincia
renal, uso de opioide, anemia (deficincia de ferro), tireoidopatia, mieloma, linfoma, poli-
citemia vera e diabetes (Quadro 5).
136
paroxetina 20 mg, 1 comprimido VO ao dia nos casos de prurido relacionado com a
neoplasia. Efeito esperado aps quatro a sete dias(18);
cimetidina 200 mg 6/6 h em doena lifoproliferativa, policitemia vera e uremia(18);
capsaicina creme de 0,025% a 0,075% 8/8 h. Prurido urmico localizado(18);
hidroxizina 25 a 100 mg VO at 8/8 h, caso insnia caracterize consequncia impor-
tante no prurido(18).
137
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
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138
Controle de sintomas: delirium
Daniel Lima Azevedo
Definio
Delirium um diagnstico comum na prtica dos Cuidados Paliativos, sobretudo em
pacientes idosos portadores de doena terminal associada a mltiplas doenas crnicas.
Toda a equipe de sade precisa estar capacitada para reconhec-lo.
De acordo com os critrios do texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), delirium consiste em uma alterao do
nvel de conscincia de instalao aguda (horas ou dias) e curso flutuante, acompanhada
de dficit de ateno e alterao da cognio, como dficit de memria ou desorientao.
Deve existir evidncia na histria, nos exames fsico e laboratoriais de que a alterao
causada por uma condio orgnica subjacente ou consequncia direta de uma condi-
o mdica geral ou de seu tratamento.
A apresentao do delirium pode assumir duas formas: hiperativa ou hipoativa. Na
forma hiperativa, que a mais diagnosticada, ocorrem agitao, hipervigilncia e alu-
cinaes. O paciente encontra-se inquieto, com discurso incoerente e at agressividade
fsica, o que leva os familiares ou a enfermagem a solicitar de imediato uma avaliao
mdica. Por outro lado, na forma hipoativa, o paciente parece confuso e sedado, com
retardo no funcionamento motor, olhar fixo e apatia(4). O delirium hipoativo ocorre em at
85% dos pacientes idosos internados em unidades de terapia intensiva (UTI)(10) e geral-
mente passa despercebido, possuindo prognstico pior. A abordagem do paciente no
diferente daquela usada para o delirium hiperativo. Os pacientes podem alternar as duas
formas, caracterizando um delirium misto.
Para o diagnstico, costuma-se empregar o Confusion Assessment Method (CAM),
que uma ferramenta simples e validada em lngua portuguesa(5, 8), cuja verso curta
pode ser aplicada em poucos minutos (Quadro 1). O delirium traz desconforto para o
paciente e interfere na avaliao de seus sintomas, provocando ansiedade em familia-
res e cuidadores. Assim, para pacientes com risco aumentado de desenvolver delirium,
devem ser adotadas medidas preventivas com o intuito de reduzir sua ocorrncia. Alm
disso, a aplicao peridica do CAM durante uma internao contribui para identificar
precocemente a instalao do quadro, permitindo a pronta adoo de medidas de
tratamento.
Fatores de risco
Um dos objetivos dos cuidados deve ser a preveno do delirium. Para isso, o profis-
sional precisa ficar atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e procurar limit-los.
Uma reviso sistemtica da prescrio vital para reduzir a incidncia de iatrogenias me-
dicamentosas, evitando-se o uso regular de benzodiazepnicos ou anticolinrgicos sempre
que possvel. A identificao dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os
mesmos resultam na reduo de 40% do delirium em idosos hospitalizados(7).
139
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Distrbio de ateno
O paciente teve dificuldade em focalizar sua ateno, isto , distraiu-se facilmente ou
teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( )
Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversao
dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilgico, ou com mudana
imprevisvel de assunto? ( )
Dficit cognitivo
Uso de psicofrmacos
Imobilidade
Desidratao
Desnutrio
Idade avanada
Dficit auditivo ou visual
Causas
O delirium uma alterao classicamente multifatorial em que um paciente j vul-
nervel, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro aps exposio a uma srie
de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se no Quadro 3. A
lista de drogas que podem induzir delirium longa, com destaque para antidepressivos
anticolinrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores H2 e anti-histamnicos. Processos in-
fecciosos de qualquer stio podem ser responsveis pelo delirium, e a equipe precisa estar
apta a reconhecer manifestaes atpicas em idosos, que no apresentam leucocitose ou
140
resposta febril. Na situao de uma idosa que habitualmente consegue comer sem ajuda
e caminhar com auxlio de andador e que, em poucos dias, desenvolve dificuldade para se
alimentar e leve confuso mental, seguida de uma queda da prpria altura, obrigatrio
investigar, em carter de emergncia, as hipteses de infeco urinria ou pneumonia,
mesmo que a anamnese no evidencie disria, dor lombar, tosse ou dispneia.
Constipao intestinal secundria a imobilidade ou uso de opioides outra causa
comum, assim como o so dor e distrbios hidroeletrolticos. A simples mudana de um
ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua casa, para um
novo, onde ele assistido por pessoas desconhecidas, como um quarto de hospital, pode
ser suficiente para desencadear delirium.
Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium comea necessariamente pela identificao
das causas provveis, que costumam ser mltiplas. O tratamento envolve a correo des-
sas causas, quando possvel, e o controle dos sintomas(6).
Toda avaliao de um quadro de delirium inicia-se por uma reviso criteriosa da pres-
crio atual, buscando identificar se existe algum frmaco que possa ser responsvel pelo
quadro agudo de desorientao. Quando possvel, os frmacos potencialmente indutores
de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que no apresentem esse risco.
Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encontra precisa ser analisado de
forma crtica: existe algum fator que possa estar contribuindo para causar desconforto
ou agitao no momento da avaliao? Muitas vezes, a mudana de pequenos detalhes
do ambiente ser suficiente para o sucesso no controle do delirium.
As medidas mais importantes so as no-farmacolgicas (Quadro 4), que buscam
otimizar a orientao do paciente. A presena constante de um familiar ou cuidador
contribui para melhorar a comunicao, que deve ser feita com instrues pausadas e
claras. importante estimular o uso de relgios, calendrios e crachs dos profissionais
com nomes bem visveis. Com frequncia, pacientes idosos em delirium so amarrados no
leito, principalmente em terapia intensiva, uma conduta inaceitvel e que representa um
atestado de insuficincia de pessoal de enfermagem ou m prtica, a qual tende a fazer
com que a agitao se agrave. A imobilizao deve ser evitada, retirando contenes e
sondas vesicais e encorajando o paciente a manter a independncia e caminhar preco-
141
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
cemente. A privao de sono pode ser tratada com estratgias para reduo de rudos
ambientais e por meio da adoo de horrios de medicao que no interrompam o des-
canso noturno do paciente. A correo de dficits sensoriais crucial para o tratamento
do delirium. Portanto, portadores de dficit visual ou auditivo devem permanecer em uso
de culos ou de prtese auditiva para manter a orientao em relao ao ambiente, cuja
iluminao precisa ser adequada. Por ltimo, a desidratao deve ser reconhecida para
imediata reposio de volume, que pode ser feita com segurana por hipodermclise(11),
mesmo em indivduos muito idosos.
Concluso
Um nmero expressivo de pacientes sob Cuidados Paliativos (cerca de 25% a 75%)
desenvolve algum tipo de delirium ao longo da evoluo da doena(2). O quadro geral-
mente multifatorial e prejudica a comunicao do paciente, podendo ser impactante para
142
a famlia. Os profissionais da sade precisam identificar os fatores de risco, procurando
adotar medidas preventivas sempre que possvel. Em caso de delirium j instalado, im-
portante reavaliar a prescrio e enfatizar a adoo de medidas no-farmacolgicas que
possam contribuir para sua reverso. Quando isso no suficiente, o haloperidol deve ser
titulado da forma correta at o controle dos sintomas.
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143
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
Ansiedade e depresso podem ser caracterizadas como enfermidades mdicas
com sinais e sintomas especficos, frequentes na prtica clnica, mas nem sempre
reconhecidas e tratadas de forma correta.
Atualmente a depresso considerada problema de sade pblica. Os custos da
assistncia mdica, o tempo de trabalho perdido e a diminuio da qualidade de vida
geram prejuzos sociais e funcionais importantes.
Os transtornos de ansiedade precisam ser diferenciados da ansiedade fisiolgica,
necessria para a realizao das atividades do dia-a-dia. A ansiedade patolgica se
manifesta como uma reao exagerada a diversos estmulos, levando a sintomas
fsicos incapacitantes e, tal qual a depresso, gerando encargos para toda a socie-
dade.
Nesse contexto, h um grupo de indivduos que merece ateno e tratamento
especial: pacientes sob Cuidados Paliativos. A medicina paliativa nasceu da necessi-
dade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura no mais
possvel e a qualidade de vida est ou estar em breve deteriorada. Nesses indivdu-
os, o fator desencadeante do seu transtorno, ansiedade ou depresso e justamente
ser colocado no limite da sua existncia, na incerteza de quanto tempo permanecer
vivo, o quanto ter que lutar para aumentar a sobrevida, passando por perdas reais,
sejam elas emocionais, sociais, financeiras e afetivas.
Neste captulo, tentaremos definir a melhor estratgia teraputica para os pa-
cientes sob Cuidados Paliativos que desenvolvem depresso e transtornos de ansie-
dade, visando minimizar o sofrimento e desenvolver condies pessoais de enfren-
tamento.
Depresso
As doenas crnicas so sabidamente associadas a maior risco de ocorrncia
de quadros depressivos. Os pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas
costumam criar estratgias de enfrentamento de situaes que os levaro ter-
minalidade, sem necessariamente cursar com depresso. No entanto, a queda na
qualidade de vida, com comprometimentos social e afetivo, dita o grau de impacto
na vida de cada um.
Apesar de no ser o objetivo deste captulo, sabemos que os principais sinais e
sintomas que levam a um correto diagnstico de depresso so a persistncia por
um perodo maior ou igual a duas semanas de distrbios alimentares, como ina-
144
petncia ou compulso levando a perda ou ganho de peso excessivo, distrbios do
sono, disfuno sexual com perda acentuada da libido, perda da criatividade e do
prazer, recorrncia de ideias negativas e catastrficas, tendncia ociosidade, ao
isolamento e at, quando mais grave, ideao suicida. Uma vez diagnosticada e
corretamente classificada a depresso, devem-se iniciar o tratamento e o acompa-
nhamento desse indivduo.
Tratamento
A primeira etapa estabelecer, junto a uma equipe multidisciplinar, a fase evo-
lutiva da doena, respeitando o princpio da beneficncia e da proporcionalidade
teraputica.
importante manter o princpio da veracidade e do no-abandono. A equipe
deve manter seu acompanhamento regular, sabendo passar as informaes de ma-
neira que sejam respeitados seus limites e suas condies de receptividade.
Deve-se cuidar do ambiente domstico, manter boa iluminao, tentar estimular
o apetite e a crena espiritual.
O controle de sintomas, principalmente a dor, que um fator de piora do quadro
depressivo ou amplificao do mesmo, essencial.
A psicoterapia fundamental para que o paciente consiga expor dvidas, medos
e vivncias complicadas. O psiclogo julgar cada caso e definir a tcnica a ser
adotada, objetivando a compreenso do processo.
A acupuntura uma especialidade reconhecida pelos reais benefcios, empre-
gando tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com blo-
queio de pontos especficos, alm de atuar como coadjuvante nos sintomas fsicos,
especialmente de trato digestivo e lgicos.
Massoterapia, musicoterapia e tcnicas de relaxamento so vlidas.
A terapia ocupacional (TO) representa importante apoio ao paciente, resgatando
habilidades e melhorando a autoestima.
A terapia farmacolgica fundamenta-se no uso de antidepressivos, podendo
ou no estar associada a ansiolticos.
A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no sistema lmbico,
o principal centro das emoes. Esse efeito teraputico consequncia de um
aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente
noradrenalina, serotonina e dopamina, bem como alterao no nmero e na
sensibilidade dos neurorreceptores.
Quadro 1
Droga Dose inicial Dose mxima
Amitriptilina (Tryptanol, Amytril) 25 a 50 mg 100 a 300 mg
Clomipramina (Anafranil) 25 mg 100 a 250 mg
Mianserina (Tolvon) 30 mg 30 a 90 mg
Doxepin (Sinequan) 25 a 50 mg 100 a 300 mg
Imipramina (Tofranil) 25 a 50 mg 100 a 300 mg
Maprotilina (Ludiomil) 50 mg 100 a 225 mg
Nortriptilina (Pamelor) 25 mg 50 a 200 mg
Mirtazapina (Remeron) 15 mg 15 a 45 mg
Quadro 2
Droga Dose inicial Dose mxima
Citalopram (Cipramil, Procimax) 10 a 20 mg 20 a 60 mg
Escitalopram (Lexapro) 10 mg 10 a 20 mg
Fluoxetina (Daforin, Fluxene, Prozac, Eufor) 10 a 20 mg 20 a 60 mg
Fluvoxamine (Luvox) 50 mg 50 a 300 mg
Paroxetina (Paxil, Aropax, Pondera, Cebrilim) 10 a 20 mg 20 a 60 mg
Paroxetina CR 12,5 a 25 mg 25 a 75 mg
Sertralina (Tolrest, Zoloft, Novativ, Sertrax) 50 mg 50 a 200 mg
146
Inibidor de recaptao de serotonina-noradrenalina
Os inibidores potentes da recaptao neuronal de serotonina e noradrenalina (IRNSs)
tm fraca ao inibitria do CYP2D6, com baixa incidncia de interaes medicamento-
sas, exceto quando o paciente est em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs).
Em caso de modificao de antidepressivos como fluoxetina e paroxetina por IRNS, aten-
o para ajuste das doses e controle rigoroso na deteco de efeitos indesejveis, justifi-
cado pela intensa ao inibitria da fluoxetina e da paroxetina em CYP2D6 e CYP3A/34.
Quadro 3
Droga Dose inicial Dose mxima
Venlafaxina (Efexor, Alenthus, Venlift) 37,5 mg 75 a 300 mg
Venlafaxina XR (Efexor XR) 37,5 mg 75 a 300 mg
Desvenlafaxina (Pristiq) 50 mg 50 mg
Duloxetina (Cymbalta) 30 mg 60 a 120 mg
Quadro 4
Droga Dose inicial Dose mxima
Bupropriona (Wellbutrin, Bup) 75 a 150 mg 300 a 450 mg
Bupropriona (WellbutrinSR, Zyban) 100 a 150 mg 300 a 400 mg
Tabela 5
Droga Dose inicial Dose mxima
Tanilcipromina (Parnate, Stelapar) 10 mg 10 a 60 mg
Selegilina (Elepril, Jumexil) 10 mg 5 a 10 mg
Moclobemida (Aurorix) 150 mg 150 a 600 mg
147
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Fases do tratamento
Fase aguda: a resposta inicial do tratamento antidepressivo ocorre entre duas a quatro
semanas aps o incio da medicao, e a fase aguda contempla os primeiros trs meses.
O objetivo dessa fase a diminuio ou remisso completa dos sintomas com obteno
da dose ideal de tratamento;
fase de continuidade: at seis meses. O objetivo dessa fase a completa remisso dos
sintomas;
fase de manuteno: at o primeiro ano, exceto se j houver relato de trs ou mais epi-
sdios prvios de depresso, o que eleva o tratamento para cinco anos. O objetivo dessa
fase a descontinuao progressiva da droga ao longo de quatro semanas. Se houver
sinais de recorrncia, dever-se- retornar ao uso na dose anteriormente utilizada.
148
morbidades, devem ter sua dose ajustada para a metade da dose mnima preconizada.
Pacientes com dor de difcil controle e depresso se beneficiam com o uso de du-
loxetina e venlafaxina. Caso a caracterstica da dor seja neuroptica, o antidepressivo
tricclico tem resposta excelente para ambas as condies.
Resposta ao tratamento
Se no houver melhora dos sintomas depressivos nas seis primeiras semanas do tra-
tamento, preconiza-se aumento da dose gradativamente at se obterem sinais de respos-
ta, podendo-se tambm associar ansiolticos(7). A mudana do frmaco est indicada se
ocorrerem efeitos colaterais indesejveis graves ou intolerveis ou ausncia de resposta
teraputica aps as modificaes.
Transtornos de ansiedade
A ansiedade definida como um estado de humor desconfortvel vivenciado como
sentimento difuso de medo e apreenso. Nos pacientes sob Cuidados Paliativos, o estmu-
lo desencadeador costuma ser o diagnstico de uma doena grave sem proposta curativa
ou mesmo a percepo de que sua doena evolui de forma refratria. Diante de um est-
mulo to intenso, o paciente tende a evoluir com ansiedade, que comumente evolui para
um estado patolgico. Essa ansiedade patolgica deve ser reconhecida precocemente
para que se possa iniciar a terapia adequada.
Aps um correto diagnstico, os transtornos de ansiedade devem ser ainda classifica-
dos em: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pnico e fobia social, que
merecem abordagens diferenciadas.
Tratamento
A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem eficcia comprovada no tratamento do
TAG, particularmente em pacientes na fase intermediria de Cuidados Paliativos.
A atividade fsica deve ser indicada para pacientes com condies fsicas adequadas.
149
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Terapia farmacolgica
Benzodiazepnicos
o grupo de escolha para o tratamento do TAG. Os benzodiazepnicos (BZDs) pos-
suem boa absoro oral e atingem concentrao plasmtica mxima em 1 hora com forte
ligao proteica e alta solubilidade lipdica. Os seus efeitos principais so exercidos no
SNC, com reduo da ansiedade, sedao e induo de sono. Os seus principais efeitos
colaterais so sonolncia, confuso, amnsia e dficit de coordenao motora, acentua-
dos nos idosos.
Preconiza-se que o seu uso deva ser iniciado com a menor dose que promova alvio
da ansiedade, e uso de doses fracionadas diminuem a ocorrncia de efeitos colaterais. O
diazepam, por possuir meia-vida mais longa, considerado uma droga mais fcil de ser
retirada.
Quadro 7
Equivalncia com Dose mdia:
BZD Dose geritrica
5 mg de diazepam ansiedade
Alprazolam 0,5 1-2 0,25-0,5
Clordiazepxido 10 15-75 5-30
Clonazepam 0,25 0,5-1,5 0,25-1
Clorazepato 7,5 15-67,5 15-60
Cloxazolam 1 2-8 2-8
Lorazepan 1 2-6 0,5-1,5
Oxazepam 15 30-60 10-30
BZD: benzodiazepnico.
Buspirona
um composto ansioltico do grupo das azapironas, diferindo dos BZDs por no apre-
sentar efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes ou hipnticos. agonista parcial de
receptores serotoninrgicos. Possui boa absoro oral, sendo metabolizado pelo fgado.
Uma caracterstica interessante dessa classe que no provoca sintomas de abstinncia
na retirada e no possui efeitos colaterais graves, podendo-se usar por longo prazo. Os
efeitos adversos mais comuns so cefaleia, fadiga, nuseas, insnia e tontura. A dose ini-
cial de 15 mg divididos em trs doses, com dose mxima de 30 a 40 mg/dia. A buspirona
indicada quando no se consegue efeito desejado com os BZDs, especialmente quando
h necessidade de uso por longo tempo.
150
Antidepressivos
Os frmacos antidepressivos podem ser usados para controle do TAG, principal-
mente quando os BZDs so necessrios por longo prazo e/ou no apresentam resposta
satisfatria(7). O grupo de escolha o dos ISRSs; podem ser usadas em segunda escolha
venlafaxina ou imipramina (ver doses em IRNS, IRDN e ISRS). importante ressaltar
que o efeito teraputico somente se inicia a partir do 10 dia, com ao plena aps
quatro semanas.
Transtorno de pnico
O transtorno de pnico (TP) caracteriza-se pela ocorrncia de repetidos ataques de
ansiedade, conhecidos como crises de pnico. Se o paciente encontra-se sob Cuidados
Paliativos, a morte representa o alvo fixo e, nessas crises, experimenta-se a sensao de
morte iminente, sendo em geral uma vivncia bastante traumtica.
Tratamento
A psicoterapia est inserida na esfera da TCC. A acupuntura possui tcnicas bem
estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos es-
pecficos.
Tratamento farmacolgico
Antidepressivos
Os ISRSs so os frmacos de primeira escolha no tratamento do TP. Preconiza-se
iniciar com dose mnima e fazer aumento gradual aps a primeira semana de tratamento
(ver doses em IRNS). Os ADTs so drogas de segunda linha e tm seu uso limitado em
idosos (contraindicao relativa) e contraindicao para pacientes portadores de doena
cardiovascular (DCV).
Benzodiazepnicos
Os BZDs mais recomendados no tratamento do TP so: alprazolam, dose inicial de
0,25 a 0,5 mg, trs vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia; e clonazepam, dose inicial
de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia.
Fobia social
A fobia social se caracteriza pelo desenvolvimento de ansiedade exagerada em
situaes com exposio pessoal. Geralmente o paciente sob Cuidados Paliativos tem
importante alterao da imagem corporal decorrente de acentuada perda ponderal, alo-
pecia, limitao de movimentos e alteraes de pele. Essas mudanas fsicas causam
reduo da autoestima, deixando o paciente vulnervel e extremamente ansioso pela
exposio e anlise alheia.
Tratamento
A psicoterapia importante instrumento para o tratamento. Em geral, recomendada
TCC, porm a definio fica a critrio da psicloga responsvel.
A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansie-
dade com bloqueio de pontos especficos.
151
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Tratamento farmacolgico
Betabloqueadores: propranolol, com dose de 20 a 80 mg/dia, ou atenolol, com 50 a
100 mg/dia;
antidepressivos: a indicao de primeira linha so os ISRS, com destaque para citalo-
pram, 20 a 80 mg/dia; fluoxetina, 5 a 80 mg/dia; paroxetina, 20 a 80 mg/dia; sertralina,
50 a 150 mg/dia.
O tratamento de manuteno deve ser mantido entre seis a 12 meses aps melhora
dos sintomas, mas, em casos de evoluo para terminalidade e piora da imagem corporal
e das atividades gerais, a descontinuao pode no se fazer necessria. Em fase interme-
diria, havendo resposta, a descontinuao deve ser gradativa em quatro semanas para
evitar efeitos colaterais e recidivas. A psicoterapia dever ser mantida.
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153
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Caquexia e anorexia
Henrique A. Parsons
Introduo e definio
Etimologicamente, caquexia significa mau estado, do grego kaks (mau) e hexis
(estado). Tradicionalmente, a caquexia relacionada com o emagrecimento excessivo
e claramente aparente associado a determinadas enfermidades(3). Nos dias de hoje no
so muito frequentes os pacientes tipicamente caquticos, extremamente emagrecidos
e com proeminncias sseas aparentes. Este fato parece decorrer, em parte, da epidemia
de obesidade e tambm da evoluo da cincia mdica, que permite melhor tratamento
das doenas de base nesses pacientes. Nos ltimos anos, tambm a definio de caquexia
vem evoluindo. Atualmente ela considerada uma sndrome que cursa com alguma perda
de peso, mas essa deve ser associada a uma srie de outros fatores, inclusive anorexia
(reduo do apetite com consequente reduo do aporte calrico)(9) (Quadro 1)(20).
Epidemiologia
Estima-se que a caquexia esteja presente em cerca de 2% da populao geral(62). Em
pacientes com cncer, sua prevalncia de aproximadamente 80%, aparecendo mais
frequentemente nos estgios avanados da doena(39). Cerca de 30% dos pacientes com
AIDS apresentam caquexia(47) (embora esta frequncia seja bem maior naqueles sem aces-
so terapia antirretroviral, chegando a nveis semelhantes aos dos com cncer avan-
ado)(9). Cerca de 30% dos indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
154
apresentam caquexia, sendo ainda maior tal porcentagem naqueles com apresentaes
mais graves da doena(34, 52). Pacientes portadores de insuficincia renal crnica tambm
esto sujeitos ocorrncia de caquexia (aproximadamente 50%)(40). Insuficincia cardaca
crnica tambm causa de caquexia, embora sua prevalncia ainda seja incerta (estima-
se algo em torno de 15% a 30%)(1, 2). A sndrome da caquexia considerada fator de mau
prognstico em todas as doenas descritas(1, 2, 22, 29, 52) e associada a pior qualidade de
vida(23, 26, 28, 30, 32).
Mecanismo e classificao
A caquexia pode ser classificada, quanto a sua etiologia, em primria ou secundria.
A caquexia primria aquela que ocorre como resultado da descompensao metablica
causada pela doena de base. Seus mecanismos vm sendo continuadamente pesquisa-
dos, e o estudo das suas mincias no faz parte do escopo desta obra. Em linhas gerais,
esto envolvidos na gnese da caquexia primria: aumento da atividade inflamatria e da
resistncia insulnica, anorexia, hipogonadismo e anemia(20).
A secundria engloba os fatores agravantes da caquexia primria, como m nutrio
(seja por reduo da ingesta oral, da capacidade de absoro intestinal, ou por perda/
sequestro proteico), perda de massa muscular por outras causas, ou outros estados hi-
percatablicos (Quadro 2). As causas de caquexia secundria podem estar relacionadas
com os tratamentos das doenas de base, como antineoplsicos, antirretrovirais e anti-
biticos(60).
M nutrio
155
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Diagnstico
Clnico
Valores de peso, tanto o pr-mrbido quanto outros anteriores consulta, devem ser
obtidos, pois sero fundamentais na determinao da proporo de peso perdido. Deve-
se dar preferncia aos dados de pronturio, mas aceitvel utilizar os reportados pelo
paciente e/ou cuidador bem informado quando da inexistncia de dados registrados.
Mediante detalhada histria clnica, aspectos nutricionais como preferncias e
hbitos alimentares devem ser explorados. Mudanas de hbitos alimentares devem
ser identificadas desde o incio da doena e, quando possvel, dirios alimentares
devem ser obtidos (de alguns dias ou apenas do dia anterior ao da consulta). O ob-
jetivo desses mtodos estimar a ingesta calrica e com isso determinar se existe
dficit energtico.
A anorexia parte frequentemente integrante, mas no obrigatria, da sndrome da
caquexia. De fato, na maioria das vezes a caquexia predata o surgimento de alteraes do
apetite(14). Este fato no reduz a importncia do correto diagnstico das alteraes de ape-
tite, que deve ser realizado de forma sistemtica por meio de escalas numricas ou visuais
como o Edmonton Symptom Assessment System, pelo qual se solicita ao paciente que gra-
due o seu apetite em uma escala de 0 a 10, onde 0 est ancorado a o melhor apetite e 10
a o pior apetite possvel(5, 11). A impresso do paciente sobre a evoluo do seu apetite (se
pior desde o incio da doena, ou desde o ltimo contato com a equipe, ou desde o incio de
uma terapia, por exemplo) tambm fornece dados aceitveis sobre problemas nesta rea(37,
38)
. Sintomas do trato digestrio, como nuseas e vmitos, e complicaes orais devem ser
explorados durante a anamnese. necessrio questionar ativamente sobre a saciedade pre-
coce, que causa comum de anorexia e fator associado gnese da caquexia. As alteraes
do paladar so frequentes e devem ser tambm investigadas. O exame fsico da cavidade
oral deve ser completo, em busca de mucosites, estomatites, infeces, leses, ou quaisquer
outras alteraes que possam dificultar a alimentao.
A astenia, que pode ser definida como uma reduo na capacidade de realizar ativida-
des fsicas ou psicolgicas(55), pode fazer parte da sndrome da caquexia e seu diagnstico
clnico por excelncia. A anamnese orientada para o diagnstico da astenia deve, obriga-
toriamente, explorar a presena de uma sensao generalizada de fraqueza (que resulte na
inabilidade de iniciar atividades), cansao precoce (associado a dificuldade de manter efi-
cazmente certas atividades) e fadiga mental (que pode incluir dificuldade de concentrao,
perda de memria e labilidade emocional)(10, 51).
Como a astenia, cada vez mais as alteraes de fora muscular vm sendo descritas
como partes integrantes da sndrome da caquexia(59). Sua avaliao, portanto, faz-se ne-
cessria e pode ser realizada por medidas padronizadas como a dinamometria, ou pela
avaliao subjetiva da fora muscular ao exame fsico.
Alimentao, apetite e aparncia fsica so extremamente relacionados com emo-
es. A avaliao psicossocial do paciente sob risco de caquexia fundamental. Diversos
problemas familiares costumam aparecer em conjunto com a caquexia, geralmente com
base na associao quase automtica entre o aspecto fsico caqutico e a proximidade da
morte, ou em questes relacionadas com a alimentao. Portanto uma avaliao abran-
gente do estado psicolgico do paciente, bem como dos familiares e cuidadores, quando
possvel, pode ser til para o manejo do caso.
156
Antropomtrico
Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em todos os encontros com o
paciente. Recomenda-se tambm registrar dados sobre a presena de edema (membros
inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo formulrio onde ser registrado o peso. Para
o diagnstico e o acompanhamento da evoluo da caquexia deve-se utilizar a proporo
de peso perdido, e no medidas individuais de peso, que so pouco informativas.
A determinao da massa magra significativamente importante no diagnstico da
caquexia. Esse dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso total a massa adiposa
determinada com o uso de medidas de pregas cutneas(36). Entretanto, como a maioria das
tabelas de converso disponveis baseada em indivduos saudveis, o uso das pregas cut-
neas pode no ser o ideal em pacientes severamente doentes. Idealmente, a massa magra
deve ser determinada, quando possvel, por bioimpedncia ou mtodos de imagem(13, 54).
Laboratorial
Ao menos hemoglobina, albumina srica e protena C reativa (PCR) devem ser avalia-
das em pacientes sob risco de caquexia, pois podem auxiliar na determinao do plano
teraputico. Outras avaliaes laboratoriais podem ser necessrias em casos especficos,
especialmente relacionados com as causas secundrias de caquexia, como a dosagem
do zinco srico em pacientes com alteraes de paladar, da testosterona naqueles com
suspeita de hipogonadismo e do hormnio tireoestimulante (TSH) nos com suspeio de
alteraes tireoidianas, entre outras.
Conduta
No existe, at o momento, tratamento comprovadamente capaz de reverter a ca-
quexia primria. Diferentes combinaes teraputicas tendo como alvo os diversos me-
canismos concomitantes causadores da sndrome vm sendo estudadas, visto que j foi
identificada a necessidade de tratamentos abrangentes(17, 21, 58).
O primeiro passo para o adequado manejo da sndrome da caquexia a boa comuni-
cao com o paciente e seus familiares. comum a interpretao da caquexia como um
sinal de morte iminente por falta de alimentao, causa de grande sofrimento psicolgico
em todos os envolvidos(41). A comunicao franca, combinada com o suporte psicossocial,
deve permitir que paciente e famlia realizem a transio do conceito comum de morte
por fome para o entendimento do real quadro de desequilbrio metablico (geralmente
irreversvel) envolvido na caquexia. O ato de alimentar-se uma atividade social per se,
portanto, nos casos em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apeti-
te ou saciedade precoce, o aconselhamento importante para manter essa atividade du-
rante o maior tempo possvel. Orientaes gerais como evitar odores durante a elaborao
das comidas, uso de condimentos de acordo com a preferncia do paciente, reduo do
tamanho das pores e realizao de refeies mais frequentes podem melhorar o aporte
nutricional, mas infelizmente no parecem influenciar os sintomas ou a sobrevida(49).
O tratamento deve ser orientado para as causas secundrias de caquexia, que so, em
sua grande maioria, reversveis ou controlveis. Sintomas gastrointestinais e da cavidade
oral devem ser tratados de maneira sistemtica e intensiva. Alteraes do paladar, se
relacionadas com deficincia comprovada de zinco, podem ser tratadas com a reposio
deste mineral(64) (25 mg, via oral [VO], trs vezes ao dia, durante as refeies, por cerca
157
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
158
Potenciais futuros tratamentos
A melatonina vem sendo estudada como um agente anticaquexia, porm, nos estudos
realizados at hoje, apenas um efeito estabilizador do peso foi notado(35, 50). Novos estudos
com desenho aprimorado esto em andamento.
O hormnio liberador do hormnio de crescimento (GHRH), o peptdeo grelina, vem
sendo testado em pacientes com caquexia associada a insuficincia cardaca ou DPOC(45, 46).
Em pacientes com cncer, um estudo recente comprovou sua segurana e tolerabilidade,
gerando expectativas quanto ao potencial surgimento de uma nova modalidade terapu-
tica para a caquexia(57).
Anticorpos monoclonais contra interleucina-6 (IL-6) vm sendo estudados para o tra-
tamento de cncer e apresentaram efeito anticaquexia. Teoricamente, a inibio desse
importante fator da cascata inflamatria tem potencial para ser o primeiro tratamento
eficaz para a caquexia primria(63, 68).
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161
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Conceito
Demncia um prejuzo adquirido e permanente da capacidade intelectual que afeta pelo
menos trs das cinco reas da cognio: memria, linguagem, capacidade visuoespacial, emoo
e personalidade. As principais causas de demncia so a doena de Alzheimer (60% a 70% dos
casos) e as demncias vascular, por corpos de Lewy e frontotemporal. O risco de uma pessoa ser
portadora de demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade, de modo que,
estima-se, aproximadamente 50% das pessoas com 85 anos apresentem algum tipo de demn-
cia. Esse percentual alarmante, aliado ao atual envelhecimento populacional, torna premente a
discusso dos Cuidados Paliativos nas demncias, uma vez que o nmero de pessoas dementadas
crescer exponencialmente nas prximas dcadas(5). Este captulo toma como base a doena de
Alzheimer para discutir a abordagem paliativa nas demncias.
Diagnstico clnico
Conforme o texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), a doena de Alzheimer definida por mltiplos dficits
cognitivos. Para o diagnstico da doena de Alzheimer, alm da memria, que obrigatoria-
mente tem que estar comprometida, deve estar presente pelo menos uma das seguintes alte-
raes: afasia (distrbio da linguagem), apraxia (distrbio da execuo), agnosia (incapacidade
para identificar objetos) e disfuno executiva (incapacidade de planejamento e pensamento
abstrato). As alteraes so graves e causam prejuzo do funcionamento ocupacional e social
de uma pessoa que anteriormente era capaz de desempenhar adequadamente suas funes.
O diagnstico depende da anamnese, e as informaes prestadas por cuidadores ou familiares
do paciente so vitais, uma vez que este geralmente j apresenta dificuldade para reconhecer
suas prprias limitaes. Aps anamnese, exame fsico e avaliao cognitiva, exames labora-
toriais ajudam a descartar causas potencialmente reversveis de demncia (como hipotireoi-
dismo e hipovitaminose B12), e mtodos de imagem cerebral contribuem para a excluso de
outras causas (como hematoma subdural, tumor ou hidrocefalia).
A doena de Alzheimer progressiva e incurvel. Seu curso previsvel, assim como o
de outras doenas crnicas, faz com que ela seja um modelo ideal para a aplicao de
Cuidados Paliativos. Afinal, ao longo de sua evoluo, o profissional tem a oportunidade
de conhecer bem a pessoa portadora da doena, estreitar os laos com a famlia e discutir
antecipadamente os cuidados que sero adotados.
162
A fase inicial, que dura de dois a quatro anos, caracteriza-se por dificuldade de adap-
tao a novas situaes e confuso espacial. Durante a fase intermediria, que pode durar
de dois a 10 anos, costumam surgir agitao, insnia, prejuzos mais graves de lingua-
gem, incontinncia e dificuldades de alimentao. A capacidade funcional do paciente
encontra-se francamente prejudicada e ele passa a depender cada vez mais do auxlio
dos cuidadores para executar at mesmo as tarefas mais simples, como tomar banho e
comer. J a fase final, que dura de um a trs anos, caracteriza-se por mutismo, disfagia,
desnutrio e imobilidade. Podem surgir ulceraes na pele em decorrncia da presso
prolongada do corpo sobre uma superfcie. comum o paciente aspirar comida ou saliva
para as vias respiratrias e desenvolver pneumonia. A morte acontece, na maioria dos
casos, por infeco respiratria.
Na fase avanada da demncia:
a comunicao verbal precria;
h dependncia funcional para as atividades da vida diria;
a alimentao pela via oral est comprometida;
h perda de peso;
existe risco de broncoaspirao;
h infeces;
incontinncias urinria e fecal esto presentes.
Uma dificuldade na prtica clnica diria definir o prognstico de uma demncia,
o que tem relao com a clssica pergunta dos familiares: quanto tempo de vida ainda
resta ao paciente? possvel estimar que a expectativa de vida seja inferior a seis meses
quando um paciente preenche todos os critrios de demncia avanada pela Escala de
Avaliao Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma complicao clnica (conforme
o Quadro a seguir, baseada nas diretrizes da National Hospice and Palliative Care Orga-
nization [NHPCO](6, 8).
163
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Modalidades de interveno
Uma equipe interdisciplinar essencial nos cuidados a um paciente portador de
doena de Alzheimer. Mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista,
psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social e odontlogo precisam trabalhar em
conjunto e falar a mesma linguagem para atingir os objetivos do cuidado: identificar e
tratar as intercorrncias clnicas, reconhecer os distrbios de comportamento, otimizar
a utilizao de frmacos, conservar o estado nutricional e a mobilidade, oferecer apoio
psicolgico ao paciente e famlia e maximizar e manter o funcionamento do paciente.
164
do a suspenso do tratamento. A rivastigmina tambm pode ser usada por via transdr-
mica, uma alternativa interessante que reduz a incidncia dos efeitos colaterais. Quanto
aos antipsicticos, deve-se dar preferncia aos atpicos, como risperidona, quetiapina e
olanzapina, que induzem menos efeitos colaterais. So frmacos com risco de aumento
da mortalidade por eventos cerebrovasculares(4) e, portanto, devem ser empregados por
perodos curtos, com reavaliao frequente de sua indicao. A dose inicial recomendada
sempre a menor possvel (por exemplo, 0,25 mg/dia de risperidona), com aumento pro-
gressivo a cada cinco ou sete dias. J os antidepressivos, como citalopram ou trazodona,
costumam ser teis no tratamento de transtornos de humor, agitao ou insnia(3). Em
suma, o que se observa que existe uma ampla gama de alternativas farmacolgicas para
abordagem desses transtornos. O mdico deve tomar o cuidado de conhecer a fundo a
farmacologia, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas de cada um desses
medicamentos antes de incorpor-los ao seu arsenal teraputico.
fundamental manter a funo intestinal, uma vez que constipao pode ser causa de
grande desconforto e agitao. Para tanto, podem ser usados laxativos por via oral ou retal.
Um ponto que no pode ser negligenciado o cuidado com a integridade da pele.
lceras por presso e leses por umidade so causas evitveis de intenso desconforto.
Deve ser usado colcho viscoelstico, ou de presso alternante, associado a loo de ci-
dos graxos essenciais. Fraldas descartveis precisam ser trocadas sempre que estiverem
midas, e o lenol do colcho deve estar esticado ao mximo para evitar cisalhamento.
Existe uma tendncia natural dos cuidadores a auxiliar o paciente na execuo de
tarefas, seja por receio de que ele no consiga conclu-las ou para acelerar a prestao
de cuidados. Por exemplo, um paciente pode ter dificuldade em vestir uma roupa ou se
levantar e o cuidador, instintivamente, toma a iniciativa e passa a vesti-lo ou a estender
os braos para apoi-lo no momento de sair de uma cadeira para caminhar. Essa postura
de desamparo induzido deve ser evitada, pois leva a dependncia precoce(7). Um dos
papis do cuidador estimular a independncia do paciente dementado. Para isso ele
deve gentilmente insistir para que o paciente execute as tarefas sozinho, oferecendo
auxlio somente quando solicitado ou em situao de real necessidade. A iluminao dos
ambientes deve ser adequada, com especial cuidado para a noturna, a fim de reduzir a
incidncia de quedas. Barras de segurana em corredores e no banheiro ajudam a manter
a independncia.
A morte, na maioria das vezes, acontece em decorrncia de infeces (pneumonia,
infeco urinria ou originada em lcera por presso) ou por incapacidade de manter
ingesta hdrica ou calrica compatvel com a vida. Os profissionais precisam concentrar
esforos para tornar o ambiente mais acolhedor, o que pode ser feito com msica e inter-
veno religiosa, se conveniente.
O que fazer:
identificar e tratar intercorrncias clnicas;
estimular o uso da via oral para alimentao;
reconhecer a caquexia da demncia avanada;
otimizar a utilizao de frmacos;
trabalhar em equipe interdisciplinar;
reconhecer os distrbios do comportamento;
maximizar e manter o funcionamento
Como orientar:
agenda diria, rotina do paciente;
avaliao e interveno ambiental;
evitar isolamento e falta de estimulao;
terapia de orientao para a realidade;
exerccios para diminuir a inquietude;
estmulo formao de grupos;
servios de apoio famlia.
166
Comentrios finais
Todo caso de demncia representa uma histria de perdas, com profundas reper-
cusses sobre a famlia, que acompanha o declnio cognitivo, social e motor de um ente
querido. Na fase final da doena, a famlia lida com um paciente emagrecido, restrito ao
leito, incapaz de se comunicar e com mxima dependncia.
Sugere-se a introduo, ao longo do cuidado, de suporte psicolgico para permitir que
a famlia trabalhe sua relao emocional e afetiva com o paciente, que mantm sua iden-
tidade at o momento da morte. Grupos de apoio voluntrios ou vinculados a instituies
costumam oferecer uma boa oportunidade para reunir e instruir familiares.
A fase final da doena caracterizada por fragilidade, declnio funcional e falncia
orgnica. Nessa situao, o paciente encontra-se em situao irreversvel ante qualquer
teraputica aplicada. Diante do comprometimento de sua autonomia, ou seja, sua inca-
pacidade de tomar decises, a famlia e a equipe enfrentam dilemas ticos e precisam
fixar bem o objetivo do tratamento. O foco deve ser o cuidado da pessoa, e no de um
determinado rgo ou sistema que j se encontra em condio de falncia evidente. Nas
palavras de Cicely Saunders: lembre-se de que uma pessoa um ser integral, fsica e
espiritualmente, e a atitude para com essa pessoa deve ser de respeito. Cuidar de quem
est morrendo , acima de tudo, agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exi-
gem-se do profissional o mximo de competncia tcnica no controle dos sintomas e
sensibilidade para uma comunicao efetiva com os familiares, acolhendo suas dvidas e
os tranquilizando. Acima de tudo, diante da fragilidade mxima em que os pacientes se
encontram, o profissional tem o papel de proteg-los de iatrogenias.
Bons Cuidados Paliativos representam uma questo de sade pblica. A demncia
pode ser uma doena previsvel, mas seu ritmo evolutivo, no. Com a expectativa de au-
mento da prevalncia das demncias ao longo das prximas dcadas, os profissionais da
sade devem estar preparados para lidar com os aspectos particulares da evoluo dessas
doenas, reconhecendo a finitude e proporcionando aos pacientes um fechamento digno
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167
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
A obstruo intestinal maligna uma complicao comum e aflitiva em pacientes
com cnceres abdominal e plvico. Embora possa desenvolver-se em qualquer momento
da doena, ocorre mais frequentemente em estgios avanados, com a maior incidncia
variando de 5,5% a 42% no carcinoma de ovrio e de 4,4% a 42% no cncer de colo retal.
Tambm relatado em outros pacientes com outros cnceres avanados, variando de 3%
a 15% dos casos(18).
A obstruo intestinal pode estar presente como caracterstica de malignidade intra-
abdominal ou de doena concomitante com a histria da malignidade. A etiologia pode
ser, em 10% a 48% dos casos de operaes, causada por aderncias ou enterite actnica,
ou malignidade com stio nico, mltiplo ou doena difusa(18).
Cncer primrio, recidiva aps cirurgia, quimioterapia e radioterapia, doenas asso-
ciadas e carcinomatose difusa podem causar obstruo intestinal com diferentes meca-
nismos. Tais fenmenos so frequentemente concomitantes(18).
O crescimento do tumor primrio, ou recorrncias de massas abdominais, fibroses
ou aderncias, pode produzir ocluso extrnseca ou estreitamento do lmen. Leses po-
lipoides ou estreitamentos devidos disseminao podem causar ocluso intraluminal.
Infiltrao da musculatura intestinal ou inflamaes repetidas podem produzir ocluso
intramural do lmen. Distrbios da motilidade devidos perturbao extrnseca neural de
controle da vscera podem produzir retardo no trnsito intestinal, resultando num quadro
clnico semelhante obstruo intestinal, chamado de pseudo-obstruo. Doenas con-
comitantes como diabetes, sndromes paraneoplsicas e cirurgia gstrica prvia podem
contribuir para alteraes da motilidade, provocando tal quadro.
Um fator contribuinte para o quadro a constipao, por causa da doena e/ou de
drogas como anticolinrgicos e opioides. Dor devida constipao induzida por opioide,
erroneamente tratada com aumento da dose do mesmo, pode resultar em impactao
fecal, produzindo sinais de obstruo intestinal(17).
Fisiopatologia
Uma ocluso do lmen impede ou retarda a propulso do contedo intestinal. O acmulo
de secrees no-absorvveis produz distenso e atividade clica para superar o obstculo em
fases precoces, correspondendo a uma fase subobstrutiva, possivelmente ainda reversvel. Em-
bora exista pequeno ou nenhum movimento do contedo intestinal atravs do lmen, o intesti-
no continua a se contrair com aumento no-coordenado da atividade peristltica. Como conse-
quncia, o intestino se torna distendido, estimulando a secreo de fluidos intestinais, criando
assim um ciclo vicioso de distenso-secreo, estirando mais a parede intestinal (Figura). Alm
disso, na obstruo intestinal o anormal aumento da flora bacteriana pode tambm produzir
gases no intestino delgado, contribuindo para a distenso(6).
168
Esta fase, dita hipertensiva, produzir danos no lmen com consequente resposta in-
flamatria. A resposta inflamatria envolve ativao das ciclo-oxigenases e liberao das
prostaglandinas (potentes secretagogos), por efeito direto no entercito ou por reflexo
nervoso entrico(6). Polipeptdeos intestinais vasoativos podem ser liberados na circula-
o portal ou na perifrica e mediarem as alteraes fisiopatolgicas locais e sistmicas,
como hiperemia, edema da parede intestinal e acmulo de fluidos no lmen, graas a
esses efeitos estimulantes(13, 14).
Hipxia, causada pela reduo da drenagem venosa desde o segmento obstrudo,
o estmulo primrio para liberao dos polipeptdeos vasoativos intestinais, assim como
o aumento do crescimento bacteriano intraluminal. Altos nveis portais de polipeptdeos
vasoativos intestinais so conhecidos como causadores de hipersecreo e vasodilatao
esplncnica(3).
Estudos experimentais demonstraram que taxas maiores de polipeptdeos vasoativos
intestinais esto presentes no contedo duodenal, o que pode explicar achados de redistri-
buio do fluxo sanguneo entre o segmento obstrudo e o segmento distal obstruo.
Alteraes de autorregulao local e mecanismos de controle neuro-humoral do flu-
xo esplncnico so a base para o aparecimento da falncia de mltiplos rgos causada
ou piorada pela hipotenso sistmica comumente observada na fase final da obstruo
intestinal(15). Fluidos e eletrlitos so sequestrados na parede intestinal e em seu lmen
(terceiro espao) na presena de vasodilatao, contribuindo para hipotenso e sepse,
levando falncia de mltiplos rgos, causa da morte em pacientes com obstruo
intestinal.
A fase de hipovolemia pode induzir a insuficincia renal devido ao decrscimo do
fluxo renal e, como consequncia, da filtrao glomerular.
Oligria, azotemia e hemoconcentrao podem acompanhar a desidratao. Distr-
bios metablicos na obstruo intestinal dependem do stio e da durao da obstruo
e so causados por desidratao, perdas de eletrlitos e distrbios do equilbrio cido-
bsico(4). Alcalose metablica, hipocloremia e hipocalemia sero caractersticas de uma
obstruo alta devido perda prevalente de secreo gstrica. Numa obstruo baixa ha-
ver deficincia de cloretos, sdio, potssio e bicarbonatos por causa da estase intestinal
de secrees biliares, pancreticas, intestinais e gstricas(11), alm de acidose devida s
leses isqumicas ou complicaes spticas(8). O aumento da distenso abdominal reduz
o retorno venoso e pode prejudicar a ventilao pulmonar resultante da elevao do
diafragma.
Sepse ocorrer numa fase mais tardia da obstruo intestinal, provavelmente como
resultado da ao bacteriana. Isso consiste na passagem de toxinas do contedo in-
testinal passando atravs da parede do intestino dentro dos linfticos e da circulao
sistmica. Esse fenmeno resulta em aumento da presso endoluminal, estase e isquemia
intestinal, junto com gangrena intestinal e perfurao, comumente observados em fases
tardias de uma obstruo intestinal persistente. O tempo de curso desses eventos vari-
vel, ocorrendo ao longo de vrios dias na obstruo intestinal maligna(8, 11).
Causas
O prprio tumor;
tratamentos anteriores, como aderncias e fibrose isqumica ps-radioterapia;
169
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Dor contnua
Distenso
Tratamento cirrgico
A interveno cirrgica paliativa e estar contraindicada nas seguintes circunstncias:
laparotomias anteriores afastam as possibilidades de xito da interveno;
carcinomatose intra-abdominal difusa evidenciada por tumores intra-abdominais di-
fusos palpveis;
170
ascite que volta a se acumular rapidamente aps realizao de paracentese.
Alm disso, perda de peso superior a 9 kg est associada a maus resultados ps-opera-
trios.
Deve-se considerar a interveno cirrgica se todos os seguintes critrios forem preen-
chidos:
existncia de provvel obstruo orgnica isolada e discreta, como aderncias ps-ope-
ratrias ou neoplasia isolada;
estado geral do paciente bom, isto , se a doena no estiver muito disseminada, se ele
for independente e ativo e se a perda de peso for inferior a 9 kg;
desejo do doente de ser submetido cirurgia(12, 16).
O tratamento cirrgico visa paliar os sintomas e depender do stio e do tipo de
obstruo, podendo incluir desde um by-pass, como a entero-enteroanastomose, ente-
roanastomose ou a criao de uma estomia para descompresso. No podemos esquecer
que o tratamento cirrgico pode causar complicaes como infeco e deiscncia de
ferida operatria, fstulas enterocutneas, abscessos peritoneais, deiscncia de anasto-
moses intestinais, sangramentos gastrointestinais, embolia pulmonar e trombose venosa
profunda(1).
Tratamento clnico
No caso de doentes aos quais a interveno cirrgica for contraindicada, geralmente
possvel aliviar os sintomas de maneira adequada com o uso de medicamentos. A sonda
nasogstrica e a hidratao intravenosa (IV) raramente so necessrias.
O tratamento se dirige primariamente ao alvio dos sintomas, principalmente das
nuseas e dos vmitos. Para os pacientes sem clicas e que ainda eliminam gases intes-
tinais, um frmaco pr-cintico constitui a primeira escolha, sendo a metoclopramida,
na dose de 60 a 240 mg/dia por via subcutnea (SC), a primeira opo. Aos pacientes
que apresentam clicas intensas, indicando piora da obstruo que pode no ser mais
parcial, os medicamentos pr-cinticos so contraindicados, sendo recomendado o uso
de substncia antissecretria e antiespasmdica, como o brometo de n-butilescopolami-
na, na dose de 40 a 120 mg/dia SC ou IV. O glicopirrolato, outro anticolinrgico muito
utilizado em outros pases, no habitualmente usado no Brasil. Os laxantes expansores
de volume, osmticos e estimulantes tambm devem ser suspensos e pode ser necess-
rio proceder a uma srie de mudanas de medicamentos durante vrios dias at que se
obtenha um resultado satisfatrio. Para a dor constante do cncer subjacente deve-se
administrar regularmente um opiceo. Se o paciente estiver recebendo metoclopramida
ou metilescopolamina por via parenteral, o opiceo tambm poder ser dado por infuso
SC contnua(9).
Pode-se dar um enema de fosfato se a obstipao for um fator causal provvel e,
aps, prescrever um amolecedor das fezes, como comprimidos de docusato de sdio, 100
a 200 mg duas vezes ao dia.
Os corticosteroides podem ser teis em pacientes com obstruo intestinal inoper-
vel, pela possvel ao redutora do edema peritumoral, promovendo o alvio dos sintomas.
A dose utilizada varia em torno de 8 a 20 mg/dia SC(4).
Existe a possibilidade de administrar octreotide, anlogo sinttico da somatostatina,
que possui efeito antissecretrio em todo o trato alimentar, porm de alto custo e no
171
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
muito utilizado no Brasil. Essa substncia tambm pode ser dada por infuso SC contnua,
na dose de 0,2 a 0,9 mg/24 h, aumentando ocasionalmente. A diminuio do contedo do
estmago reduz a distenso e, por isso, a probabilidade de clicas e vmitos(5, 10).
Dado que o aumento da presso intraluminal provoca a liberao de serotonina (5HT)
a partir das clulas enterocromafins da parede dos intestinos, alguns doentes tm melhora
com um antagonista dos receptores 5HT3, como ondasentrona, tropisetrona e ganisetrona(7).
A gastrostomia raramente necessria na obstruo crnica no cncer avanado. Na
verdade, os pacientes tratados farmacologicamente devem ser aconselhados a ingerir os
seus alimentos slidos e lquidos preferidos em pequenas quantidades. Alguns pacientes
tm mais facilidade em se alimentar pela manh. Os frmacos antimuscarnicos e a dimi-
nuio da ingesto de lquidos provocam boca seca e sede. Esses efeitos so geralmente
aliviados por uma rigorosa higiene bucal. Alguns mililitros de lquido de 30 em 30 minutos
podem ser administrados sob a forma de cubos de gelo e muitas vezes bastam para resol-
ver a questo. A hidratao IV raramente necessria(2).
Consideraes finais
A presena da obstruo intestinal maligna, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. importante que sua fisiopatologia seja bem conhecida e compreendi-
da para que o tratamento, cirrgico ou clnico, possa promover conforto para o paciente.
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173
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
A AIDS uma doena infecciosa conhecida desde 1981 causada pelo vrus da imuno-
deficincia humana (HIV), cuja principal caracterstica uma imunossupresso progressiva,
ocasionando principalmente destruio de linfcitos CD4+ tornando o paciente suscetvel a
infeces e tumores oportunistas.
O nmero de casos no mundo continua crescendo. Calcula-se que haja 33,2 milhes de
pessoas vivendo com HIV, 70% delas na frica subsaariana(27). No Brasil, havia 506.490 casos
de doentes notificados at junho de 2008. Desses, 30% vivem no estado de So Paulo(3).
Desde 1997, com o advento da terapia antirretroviral de alta potncia, tambm conhe-
cida como highly active antiretroviral therapy (HAART), houve grande mudana na histria
natural da doena nos pases onde a terapia tem sido amplamente utilizada, caracterizada
principalmente por diminuio da letalidade (em mdia 70%) e da morbidade por doenas
oportunistas(6, 28) e aumento das mortes no-relacionadas com a doena oportunista (acidose
ltica, anafilaxia, eutansia, sepse, acidentes, suicdio, doena cardiovascular, cnceres no-
oportunistas, falncia heptica) (21).
O curso clnico bastante varivel, dependendo principalmente do uso ou no da HAART.
Naqueles que no a utilizam, a doena cursa em geral um perodo de incubao mdio de oito a
10 anos, desde o momento de infeco at a doena clnica, e apresenta sobrevida aproximada
de seis a 18 meses. Porm, quando a utilizao da terapia correta, a doena pode evoluir as-
sintomtica durante longos anos com algumas intercorrncias infecciosas potencialmente trat-
veis, at que haja uma doena grave ou falncia HAART, podendo desencadear a morte.
174
ocorrem repentinas e dramticas mudanas na condio clnica, gerando dificuldade em
identificar a fase terminal;
h grandes e dinmicas mudanas nos padres de tratamento, exigindo atualizao
constante da equipe de sade;
o paciente geralmente tem plena conscincia a respeito da doena e do seu prognstico;
h maior ndice de sofrimento psquico quando em comparao com pacientes com cncer(22);
h grande isolamento, estigma e falta de compaixo da sociedade pelo paciente e sua
famlia;
comum a falta de estrutura e de suportes familiar e social; pode haver mltiplas mor-
tes na famlia; alto ndice de luto complicado;
falta de experincia dos mdicos em Cuidados Paliativos com esses pacientes.
Com tudo isso, faz-se necessrio treinamento especfico para lidar com Cuidados
Paliativos nessa populao.
175
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Fsicos
Pacientes com AIDS em fase avanada da doena tm, em mdia, 10,9 a 12,7 sinto-
mas concomitantes, grande parte negligenciada por eles prprios e seus mdicos(11).
Os sofrimentos fsicos em doentes em fase avanada variam em diferentes trabalhos,
sendo principalmente dor (84%), astenia/caquexia (61%), anorexia (41%), confuso men-
tal/demncia (29%), nusea/vmito (21%) e depresso (20%)(14, 24).
A dor est presente em cerca de 80% dos pacientes em fase avanada da doena e
eles tm em mdia 2,9 dores concomitantes(8). Um trabalho realizado no Brasil aponta
prevalncia de dor em 54% dos pacientes hospitalizados (em diferentes fases de doen-
a)(1), sendo maior quanto mais grave for o estgio clnico.
Os principais tipos de dores apresentadas pelos pacientes com HIV/AIDS so(1, 25):
cefaleia (por neurocriptococose, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, linfoma cere-
bral etc.);
176
neuropatias (por HIV, citomegalovrus [CMV], terapia antirretroviral, herpes-zster etc.);
ulceraes genitais, orais e esofgicas (por cndida, CMV, herpes vrus, HIV);
dor abdominal (por infeces intestinais, pancreticas, hepticas, linfadenopatia, aci-
dose ltica, neoplasias);
dores osteomusculares (mialgia, artralgia etc.).
A dor tem sido bastante negligenciada nesses doentes quando em comparao com
portadores com cncer, com subtratamento mdio de 83% a 85%(5, 12).
A abordagem da dor na AIDS segue tradicionalmente a mesma que a da dor oncol-
gica, ou seja, utiliza-se como base a escada da Organizao Mundial da Sade (OMS)(30),
que considera a intensidade da dor e os tipos de analgsicos e adjuvantes proporcionais
mesma. Porm h algumas particularidades a serem consideradas no manejo desses
pacientes: menor experincia dos profissionais nesse campo, menor nmero de estudos
cientficos, grande incidncia de hepatopatias, nefropatias, ulceraes gastrointestinais
tambm dificultando o manejo, uso de vrias medicaes com dificuldade na adeso
analgesia, interaes medicamentosas entre antirretrovirais e analgsicos e alto ndice de
abuso de drogas ilcitas, o que leva ao temor do mdico em prescrever opioides.
Psquicos e sociais
Os pacientes com HIV/AIDS tm grandes sofrimentos psquicos e sociais ao longo de
todo o curso de sua doena, culminando no diagnstico de terminalidade.
As principais causas de sofrimentos psquicos e sociais em pacientes com a doena
avanada so(29):
incerteza da expectativa de vida;
desfigurao;
perda da capacidade fsica;
doena de longa durao com exausto psicolgica;
interferncia direta na sexualidade, com risco de contaminao de outras pessoas;
idade jovem;
alto ndice de uso de drogas ilcitas;
estigma social;
problemas financeiros;
mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desestruturao familiar.
Os principais problemas psiquitricos apresentados por pacientes HIV-positivos so(19)
principalmente distrbios de humor (depresso e doena bipolar). A depresso bastan-
te frequente em pacientes com HIV em estgio avanado da doena (duas vezes mais
frequente que em pessoas HIV-negativas). necessrio estar atento ao risco de suicdio.
Outros problemas tambm frequentes so distrbios de ansiedade (generalizada, pnico,
distrbio obsessivo-compulsivo, estresse ps-traumtico), distrbio de comportamento
(problemas de ateno, uso de drogas, comportamento antissocial, entre outros).
O problema do uso de drogas ilcitas muito frequente em pacientes com HIV e,
muitas vezes, responsvel pela no-adeso ao tratamento e maior frequncia de doena
terminal.
Alguns aspectos importantes e peculiares no manejo psiquitrico so conhecimento
das interaes frequentes entre drogas antirretrovirais e psiquitricas, sendo necessrio
consulta a manuais e tabelas especficas; dependncia de drogas ilcitas, bastante comum
nesta populao; e alto ndice de hepatopatias, com ajuste de doses quando indicado.
177
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Espirituais(18)
Os principais sofrimentos nessa esfera so medos (de condenao moral/religiosa, aban-
dono, desamparo da famlia, morte, entre outros), sentimentos de perda (da autoestima, do
controle da vida e das atividades, do sentido da vida, da esperana, da f em si, no outros e
em Deus, da dignidade), vivncia de culpa, desespero, desejo de morrer e vontade de viver.
O luto na AIDS
Os familiares ou cuidadores de pacientes com AIDS tm vrios fatores de risco para
luto complicado que devem ser abordados profilaticamente durante o curso da doena. Os
principais so(9) mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desagregao familiar, cuida-
dores idosos (principalmente avs cuidando de crianas), doentes ou cuidadores contami-
nados, preconceito e falta de apoio da sociedade com relao aos sobreviventes, alto n-
dice de enlutados tambm usurios de drogas ilcitas e com comorbidades psiquitricas e
falta de recursos financeiros. Isso gera elevado ndice de sintomas depressivos, ansiedade
e estresse ps-traumtico(23). Nas mulheres tem se verificado maior ndice de ansiedade,
pensamentos e atos suicidas(26).
Crianas e AIDS
As crianas com AIDS em geral tm sobrevivido cada vez mais, graas aos progressos
teraputicos e conhecimentos mdicos. Com isso a morte tem ocorrido mais frequente-
mente na adolescncia ou no incio da idade adulta, rodeada de grande sofrimento.
As principais particularidades dos Cuidados Paliativos em crianas com relao aos
adultos so(10): doena multissistmica, de curso imprevisvel e em geral mais lento que
em adulto; mudanas constantes nos desenvolvimentos fsico e psquico; aspectos cog-
nitivos muito variveis, de acordo com faixa etria e com o grau de acometimento do
crebro pelo HIV (demncia); grande ndice de orfandade; falta de cuidador e limitaes
de sexualidade.
A equipe de Cuidados Paliativos tem enfrentado grande dificuldade na abordagem
eficaz dessa populao.
178
o controle de sintomas pontuais, sendo a dor o principal deles, a abordagem multiprofis-
sional a todos os sofrimentos, a ajuda na avaliao prognstica com orientaes quanto
a medidas teraputicas, a melhora na comunicao com paciente, famlia e equipe de
sade, o melhor planejamento de aes paliativas ou paliativo-curativas, a ajuda na so-
luo de questes ticas de final de vida, a abordagem mais planejada na fase final de
vida, a avaliao dos riscos dos familiares para luto complicado e abordagem profiltica
e a abordagem ao familiar/cuidador aps a morte, principalmente queles que evoluem
para luto complicado.
Concluso
A AIDS tem se tornado uma doena crnica, com mltiplos sofrimentos fsicos, ps-
quicos, sociais e espirituais e aumento de incidncia de comorbidades no-oportunistas
antes pouco observadas pela curta sobrevida. Isso tem corroborado a grande importncia
da abordagem multiprofissional dos Cuidados Paliativos em qualquer fase de doena.
Consequncia nociva dos inmeros progressos teraputicos foi a grande dificuldade
em prognosticar esses doentes e o risco frequente de distansia. Os Cuidados Paliativos
tambm tm ajudado muito nesse setor.
O grande nmero de particularidades dos doentes e as dificuldades dos especialistas
em Cuidados Paliativos em lidar com elas tm incentivado infectologistas a se preo-
cuparem mais com a melhora dos cuidados desses pacientes em fase avanada. O alto
ndice de falta de cuidador e de luto complicado tambm tem sido alvo dos Cuidados
Paliativos.
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180
Sndrome da veia cava superior
Dalva Yukie Matsumoto
Mnica Ceclia B. Manna
Introduo
A sndrome da veia cava superior (SVCS) caracterizada por um conjunto de sinais e
sintomas: dilatao das veias do pescoo, pletora facial, edema de membros superiores e
cianose. Os sintomas de cefaleia, dispneia, tosse, edema de membro superior, ortopneia
e disfagia, entre outros, so decorrentes da obstruo do fluxo sanguneo atravs da veia
cava superior em direo ao trio direito.
Essa obstruo pode ser causada por compresso extrnseca do vaso, invaso tumoral,
trombose ou dificuldade do retorno venoso ao corao, secundria a doenas intra-atriais
ou intraluminais. Aproximadamente 73% a 97% dos casos de SVCS ocorrem durante a
evoluo de neoplasias malignas intratorcicas, que comprimem ou invadem a veia cava
superior. Esse processo pode ser causado pelo prprio tumor ou por linfonodos mediasti-
nais acometidos(4, 6).
A neoplasia maligna que mais frequentemente causa a SVCS o carcinoma bronco-
gnico (75% dos casos), e 3% a 5% dos pacientes portadores de neoplasias malignas de
pulmo desenvolvem a SVCS durante a evoluo da doena(4, 5). Os linfomas constituem a
segunda maior causa neoplsica da sndrome (15% dos casos) e 17% dos linfomas com
envolvimento mediastinal causam a SVCS. As neoplasias metastticas correspondem a
7% dos casos(7).
Fisiopatologia
A veia cava superior susceptvel obstruo devido a algumas caractersticas, como
sua localizao estratgica no compartimento visceral do mediastino, cercada por estruturas
rgidas como o esterno, a traqueia, o brnquio fonte direito, a aorta, a artria pulmonar direi-
ta, sua parede fina, facilmente compressvel, o transporte de sangue em baixas presses e a
presena de linfonodos mediastinais que a circundam completamente(10).
Quando a veia cava e as suas principais tributrias venosas sofrem obstruo, um
grande nmero de vasos colaterais solicitado por meio de redes venosas extracavitrias,
principalmente na pele e na musculatura da parede torcica. A alta presso venosa acima
da obstruo provoca o aparecimento de shunts em veias e plexos adjacentes de baixa
presso. No decorrer do tempo, esse aumento mantido de presso determina distenso e
dilatao progressiva das vias colaterais, que podem tornar-se calibrosas e com alto fluxo
sanguneo.
Tratamento
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstruo, do tipo
histolgico e do estdio do tumor que a produz. Algumas medidas podem ser utilizadas
181
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
at que o diagnstico seja feito e o tratamento definitivo seja indicado, como elevao da
cabea, repouso, controle do volume hdrico administrado e suplementao de oxignio.
Na SVCS associada a neoplasias, a escolha do tratamento depender do tipo de tumor.
Por exemplo, linfomas e carcinomas pulmonares de clulas pequenas podem responder
rapidamente quimioterapia isolada, enquanto outras neoplasias provavelmente exigiro
radioterapia. A utilizao da radioterapia nos pacientes com SVCS antes da obteno do
diagnstico histolgico considerada inapropriada por muitos autores(8, 11).
Em geral, com a SVCS associada a neoplasias, 75% dos pacientes apresentaro me-
lhora em trs a quatro dias, e 90% tero grande melhora uma semana depois de institudo
o tratamento. Os pacientes que no melhorarem na primeira semana podem ter desenvol-
vido trombose venosa central, necessitando de terapia fibrinoltica ou antitrombtica.
Devido friabilidade de alguns tumores e presso venosa central elevada, ne-
cessrio cautela ao instituir o uso de anticoagulantes. Portanto, no deve ser usual a
anticoagulao profiltica.
O uso de corticosteroides pode aliviar os sintomas no caso da SVCS causada por lin-
foma e reduzir o edema peritumoral enquanto o paciente recebe radioterapia. Seu bene-
fcio tambm observado quando h comprometimento respiratrio grave. Os diurticos
podem oferecer alvio sintomtico inicial, mas necessria cautela quanto hidratao
do paciente(8).
A SVCS refratria ou recorrente, principalmente nos pacientes j submetidos irra-
diao, pode exigir a colocao de stents intravasculares para que se restabelea o fluxo
sanguneo(9).
O tratamento cirrgico raramente necessrio nas SVCS, diante dos bons resultados
obtidos com radioterapia e quimioterapia. As desvantagens da cirurgia incluem morbi-
dade e mortalidade associadas ao procedimento, principalmente nos casos de neoplasias
malignas(3). As possveis indicaes para o tratamento cirrgico seriam neoplasias re-
fratrias, radioterapia, quimioterapia, presena de trombos na veia cava superior ou em
suas maiores tributrias e ocluso aguda da veia cava superior com sintomas graves(1).
Basicamente so utilizados dois procedimentos: resseco e bypass(2).
Consideraes finais
A presena das emergncias oncolgicas, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. fundamental se estabelecer o estadiamento correto da neoplasia
maligna e o momento da evoluo da doena em que o paciente se encontra, para que
se possa escolher a conduta mais adequada de forma individualizada. Para isso, a atitude
do mdico deve ser cuidadosa e solidria, levando-se em conta a escolha do paciente, seu
conforto e bem-estar.
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183
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
A compresso medular ocorre em 3% a 5% dos doentes com neoplasia maligna avan-
ada, sendo uma causa de morbidade muito importante nesses pacientes. O diagnstico
precoce a arma mais importante para garantir a efetividade teraputica. Os cnceres de
mama, dos brnquios e da prstata so responsveis por mais de 60% dos casos(1). O stio
de maior incidncia o trax, existindo compresso em mais de um nvel em mais de 20%
dos casos. Abaixo do nvel da segunda vrtebra lombar (L2), a compresso se d na cauda
equina, ou seja, nos nervos perifricos, e no no cordo medular.
A compresso medular maligna ocorre por invaso direta do tumor primrio ou por
suas metstases.
A velocidade de instalao da clnica indica a gravidade dos danos. A probabilidade de
reverter um quadro clnico de paresia est inversamente relacionada com o tempo de ma-
nuteno do mesmo: assim, uma paresia instalada h 8 horas tem grande chance de ser
revertida, de 24 horas a 48 horas pode ainda ser revertida, mas aps sete dias j se torna
irreversvel(2).
A paralisia e a disfuno dos esfncteres so os estdios clnicos finais dessa urgncia
oncolgica e esto diretamente associados ao menor tempo de sobrevida(2).
Fisiopatologia
A invaso pelo tumor altera a relao entre o plexo venoso epidural corpo vertebral e o
canal medular, provocando estase venosa e edema medular, o que leva diminuio do fluxo
capilar e liberao de PG-E, citocinas, neurotransmissores e mediadores da inflamao, que
so responsveis pelas alteraes associadas a hipxia, isquemia e dano tissular neurolgico.
Caractersticas clnicas
A dor o sintoma mais frequente e est presente em mais de 90% dos casos, antece-
dendo a disfuno neurolgica. progressiva, localizada no nvel da leso medular e tem
caracterstica mecnica, piorando com a manobra de Valsalva e com o movimento.
A fraqueza o segundo sintoma frequente em aproximadamente 75% dos casos.
Pode aparecer gradualmente ou de forma aguda, quando ocorre falncia vascular grave,
o chamado choque medular. Inicialmente, a musculatura proximal mais afetada e, com
a evoluo, a musculatura distal tambm comprometida. A deambulao fica muito
prejudicada e a flacidez e a arreflexia inicial so substitudas pela plegia em flexo.
As alteraes sensoriais podem ocorrer em seguida, em torno de 50% dos casos, ma-
nifestando-se como parestesias ou hipoestesias, que se iniciam nos ps e podem subir at
chegar ao nvel afetado.
As disfunes autonmicas e as paralisias so os sinais da ltima etapa da sndrome.
184
Diagnstico
O diagnstico se baseia na histria e nos achados clnicos e neurolgicos presentes,
que indicam o nvel medular afetado.
A ressonncia magntica (RM) de toda a coluna e estruturas adjacentes a forma de
investigao de escolha, sendo imprescindvel para planejar o tratamento. necessria a
utilizao de contraste intravenoso para complementar o estudo nos casos de presena
de massas tumorais paravertebrais e metstases intramedulares.
A radiografia simples de coluna pode mostrar alteraes sseas como colapsos ver-
tebrais, leses blsticas ou lticas e destruio do pedculo vertebral em torno de 70%
dos casos.
Tratamento
Embora a compresso medular seja frequentemente de instalao insidiosa, deve ser
tratada como uma emergncia.
A droga de escolha a dexametasona, na dose inicial de 10-20 mg, por via intravenosa
(IV), em bolo. Durante as prximas 48 horas, manter a dose de 4 a 8 mg a cada 6 horas e,
posteriormente, a mesma dose usada por via oral (VO). Deve-se permanecer com essa dose
durante o tratamento radioterpico, reduzindo-a progressivamente aps o seu trmino. Reco-
menda-se associao com medicamento inibidor da bomba de prtons, assim como o controle
dos nveis de glicemia, da presso arterial (PA) e dos eletrlitos no sangue(2).
A radioterapia possui papel central no tratamento da compresso medular maligna.
Realizada junto com a administrao da dexametasona, apresenta os seguintes resulta-
dos: descomprime o tecido nervoso por citorreduo tumoral, diminui o dficit neurol-
gico em 45% a 60% dos casos, reverte a paresia em 11% a 20%, controla a dor em 70%
dos casos e estabiliza a progresso local da neoplasia.
O tratamento cirrgico descompressivo estar indicado quando: o diagnstico for du-
vidoso, sem confirmao histolgica; houver progresso da leso com o tratamento radio-
terpico para pacientes previamente irradiados e quando existir instabilidade mecnica.
Consideraes finais
O diagnstico precoce antes da instalao do dano neurolgico grave e a instaurao
imediata do tratamento so fatores essenciais para evitar a paralisia.
O prognstico e a expectativa de vida devem ser levados em conta para a tomada de
deciso.
Devemos sempre nos lembrar de incluir o paciente e seus familiares no processo de
escolha do tratamento a ser implementado, com base no preceito tico da autonomia.
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185
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Hipodermclise
Pacientes em Cuidados Paliativos frequentemente apresentam condies que impos-
sibilitam a administrao de medicamentos e a manuteno adequada de nveis de hidra-
tao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico.
Nesse contexto, a via subcutnea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser imple-
mentada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistncia domiciliar(5, 10).
186
Corpsculo
de Glndula
Meissner sebcea
Poro sudorparo Pelo
Epiderme Camada crnea (queratinizada)
Terminao nervosa livre
Derme Glndula sudorpara
Msculo eretor do pelo
Tecido subcutneo
(adiposo)
Artria Veia Folculo piloso
Intravenosa
Concentrao do medicamento no sangue
Intramuscular
Subcutnea
Oral
Tempo
Figura 2 Variao da concentrao do medicamento na corrente sangunea conforme o tempo e
a via de administrao
Vantagens
Via segura, com pouco risco de complicao, de fceis manipulao e manuteno;
mnimo desconforto ou risco de complicao local: a utilizao da via SC provoca des-
conforto doloroso nfimo em alguns pacientes e impe mnima limitao pelas opes
diferenciadas dos stios de puno (comumente distante de articulaes). Dispensa, assim,
a imobilizao de qualquer membro. Alm disso, a infuso pode ser interrompida a qual-
quer momento sem o risco de complicaes, como por exemplo formao de cogulos ou
trombose de vaso(1, 10, 13). Tal prtica apresenta, ainda, baixa incidncia de infeco(8);
risco mnimo de complicaes sistmicas: o risco de complicaes sistmicas, como a
hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca, mnimo e pode ser monitorado ao longo da
infuso(10, 13);
baixo custo: quando utilizada em situaes apropriadas, tem menor custo que a tradi-
cional terapia intravenosa, j que os materiais necessrios para a instalao da hipoder-
mclise so relativamente pouco onerosos em comparao com os utilizados em outros
tipos de puno, conferindo baixo custo ao procedimento. Ademais, pode ser mantida
por semanas (embora haja recomendao de troca a cada 96 horas, ou antes, se forem
evidenciados sinais flogsticos) e exige menos horas de superviso tcnica da equipe de
sade(1, 10, 21);
possibilidade de alta hospitalar precoce e permanncia do paciente em domiclio: por ser um
mtodo seguro, sem graves complicaes e de manuseio simples, possibilita a alta precoce do
paciente, j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo
prprio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em
domiclio, sem a necessidade de internao do paciente hipoidratado e desidratado(5, 8, 10).
Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se desejam velocidade
de infuso rpida e reposio com alto volume de fluidos. O volume dirio recomendado
varia entre 2.000 e 3.000 ml em 24 horas (dividindo-se em dois stios). Assim, no reco-
mendvel sua utilizao em casos emergenciais, como reverso de choque hipovolmico
e desidratao severa, situaes em que se faz necessria a infuso de grandes volumes
de lquidos(1, 5-7, 10, 13, 21).
A velocidade de absoro de um medicamento depende da via de administrao do
mesmo. Conforme pode ser observado na Figura 2, medicamentos administrados por
via SC tm maior velocidade de absoro do que pela VO, porm menor velocidade que
pelas vias intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Essa caracterstica faz com que a via SC
188
no seja a ideal quando se necessita de ajuste rpido de dose, apesar de seu perfil de
segurana(12).
Consideraes
Durante a utilizao da terapia subcutnea importante considerar que:
os fluidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro fica reduzida quando
h comprometimento da irrigao no stio de infuso (por exemplo, em presena de ede-
mas e hematomas)(1, 10);
os opioides so geralmente bem tolerados. Pacientes em controle lgico beneficiam-se
da via SC para os medicamentos de resgate(4, 10, 18);
os nveis sricos de opioides por via SC aproximam-se daqueles obtidos depois da admi-
nistrao IM, o que proporciona segurana e eficcia na administrao desses medica-
mentos(11).
Medicamentos no-recomendados
Os medicamentos que tm baixa solubilidade em gua e por isso so veiculados em
solues de caractersticas oleosas, como o propilenoglicol, no apresentam bom perfil de
189
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
segurana para utilizao por via SC, em funo do dano que tais solues podem causar
a esse tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitona apresentam tal par-
ticularidade. Solues com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de
precipitao ou irritao local, sendo incompatveis com a via SC. Assim, contraindica-se
a utilizao de diazepam, diclofenaco, fenitona e eletrlitos no-diludos(10, 14, 19).
METOCLOPRAMIDA
CLORPROMAZINA
ONDANSETRONA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
COMPATVEL
FUROSEMIDA
MIDAZOLAM
HALPERIDOL
OCTREOTIDE
RANITIDINA
METADONA
INCOMPATVEL
TRAMADOL
KETAMINA
HIOSCINA
INSULINA
MORFINA
NO TESTADO
CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDE
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL
Figura 3 Compatibilidade entre dois medicamentos para administrao por via subcutnea
190
regio abdominal;
faces anterior e lateral da coxa;
regio escapular;
face lateral da coxa.
A tolerncia de cada regio para a infuso varia conforme as condies gerais de cada
paciente e o volume a ser infundido.
5 5
2 2 1 1 1
1
6 6
4 4
Anterior Posterior
Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento o escalpe, tipo butterfly, nos calibres 25
e 27, que pode permanecer at cinco dias. No entanto, outros dispositivos, como o cateter de
teflon, podem ser utilizados com maior tempo de durao (em mdia 11 dias)(2, 4, 5, 7, 10, 14, 21).
Execuo da tcnica
Materiais necessrios(8, 10 ):
soluo preparada para ser instalada (soro, medicamento);
equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infuso;
soluo antissptica;
gaze e luva de procedimento;
191
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sistmicas
Os sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial,
tosse, dispneia) so indicativos para a suspenso do uso(5).
Recomendaes
Fazer rodzio do stio de puno respeitando-se a distncia mnima de 5 cm do local
da puno anterior. Atentar para condies clnicas do paciente, caractersticas ambien-
tais e do dispositivo(6, 10).
Depois da administrao de medicamentos, injetar 1 ml de SF a 0,9% para garantir
que todo o contedo do dispositivo seja introduzido no stio de puno(21).
Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infuso(10).
192
A B
C D
E F
G H I
Figura 5 Passo a passo: A: materiais para antissepsia da pele; B: materiais para a puno subcutnea;
C: aspirao do SF 0,9%; D: preenchimento do circuito com o SF 0,9%; E: antissepsia da pele;
F: prega subcutnea; G: puno subcutnea; H: aspirao para garantir a ausncia de comprometi-
mento de vasos sanguneos; I: fixao com filme transparente
SF: soro fisiolgico.
Fonte: Arquivos da autora.
193
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
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194
Procedimentos sustentadores de vida em
Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e
biotica
Cristhiane da Silva Pinto
Princpio da beneficncia
A moralidade requer no apenas que tratemos as pessoas como autnomas e que nos
abstenhamos de prejudic-las, mas tambm que contribuamos para o seu bem-estar. O
princpio da beneficncia uma obrigao moral de agir em benefcio de outros(1).
Quando falamos em agir em benefcio de outros em Cuidados Paliativos, estamos nos
referindo principalmente a dois pontos cruciais: controle de sintomas e qualidade de vida.
195
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A doena em progresso capaz de infligir extremo sofrimento queles que dela pade-
cem. Por isso precisamos conhecer profundamente a histria natural da doena, para que
possamos antecipar as complicaes que dela surgiro e, com isso, controlar os sintomas
da doena incurvel. Procuramos manter a maior qualidade de vida possvel em cada caso,
sempre respeitando os desejos do paciente.
Princpio da no-maleficncia
Tal princpio determina a obrigao de no infligir dano intencionalmente. Na tica
mdica, ele est intimamente ligado com a mxima primum non nocere: acima de tudo
(ou, antes de tudo), no causar dano(1).
Dentro dos Cuidados Paliativos, a prtica da distansia (prolongamento da morte com
sofrimento) evitada na medida em que procedimentos invasivos e agressivos, que no
traro benefcio aos pacientes, no so institudos.
Princpio da autonomia
Autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos (regra, governo ou lei), era
inicialmente utilizada como referncia autogesto das cidades-estados independentes
gregas. Posteriormente, passou a referir-se ao indivduo com direitos de liberdade, priva-
cidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencimento a si mesmo(1).
Em Cuidados Paliativos a preservao da autonomia dos pacientes considerada um
dos princpios mais importantes no processo de tomada de deciso, pois evita os abusos
potenciais de um julgamento unilateral(22).
nesse momento que se resgata a relao mdico-paciente, perdida ao longo do
avanar tcnico-cientfico. Como lidamos com qualidade de vida, subjetiva e individual,
imprescindvel ouvir o outro, com todas as suas dvidas e experincias. No momento em
que trabalhamos com o desejo do paciente e no com a vontade do mdico, abandonamos
o antiquado paternalismo mdico.
nessa perspectiva que se insere o cuidado no fim da vida: algo que pensado e
realizado, em cada caso concreto e de forma compartilhada, entre seres autnomos que
se respeitam e constroem um processo de morte, no qual os profissionais, por meio de
conhecimento tcnico, podem contribuir para que esse caminho final seja vivido digna-
mente com o mnimo de sofrimento para o doente e seus cuidadores(20).
Princpio da justia
Nos tratamentos mdicos a probabilidade de sucesso critrio relevante, pois um
recurso mdico finito s deve ser distribudo entre os pacientes que tenham chance
razovel de se beneficiar. Ignorar esse fator injusto, pois resulta em desperdcio de
recursos(1).
A futilidade teraputica difcil de ser definida e aceita em muitos casos, pois o
profissional da rea de sade, principalmente os mdicos, treinado para sempre fazer
todo possvel para salvar a vida do indivduo. Isso ocorre porque aprendemos, desde tenra
idade, que a vida sagrada (princpio da sacralidade da vida). Porm, quando trabalhamos
com pacientes com doena avanada e em progresso, percebemos que a obstinao te-
196
raputica no tem lugar em Cuidados Paliativos. O que queremos que nossos pacientes
tenham uma morte digna e sem sofrimento.
A razo de ser da obstinao teraputica tem sido atribuda, por muitos, medicina
defensiva, prtica que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se como
uma deciso ou ao clnica do mdico, motivada total ou parcialmente, com a inteno
de se proteger de uma possvel acusao de m prtica mdica(16).
Para que no sejamos obstinados e ao mesmo tempo possamos estar livres do medo
de alguma acusao, precisamos sempre estar muito bem embasados tecnicamente.
Em Cuidados Paliativos a populao de pacientes muito heterognea. Temos pa-
cientes com doena avanada e que se mantm com bom karnofsky performance status
(KPS) e temos aqueles que, como preferimos classificar em nosso manual, encontram-se
em fase final da vida. Para que no deixemos de tratar aqueles que se beneficiariam com
determinado procedimento ou exame mais complexo para controle de sintomas e nem
sejamos agressivos com aqueles que no obtero benefcio, devemos estudar minuciosa-
mente cada caso, utilizando adequadamente os ndices de prognstico. Sabemos que al-
guns ndices se encontram bem documentados na literatura mdica e podem ajudar-nos
a nortear e definir nossas condutas. Outros ainda esto sendo definidos adequadamente
por meio de vrios estudos. O KPS, a sndrome de anorexia e caquexia, a presena de disp-
neia e os fatores metablicos, como hipercalcemia, hiponatramia, leucocitose, linfopenia,
servem como guia para os profissionais e podem ser mensuradas por meio de escalas. No
Brasil, o Palliative Prognostic Score (PaP score) j se encontra validado e pode ser consi-
derado uma das melhores ferramentas atuais para a avaliao prognstica(4, 10, 12, 13).
Quando falamos de futilidade teraputica em Cuidados Paliativos, devemos lembrar
de algumas questes importantes:
o tratamento para a cura da doena foi finalizado por ser considerado ftil, ou seja, tais
pacientes j se encontram com suas possibilidades teraputicas limitadas;
os ndices de prognstico servem para nortear nossa conduta, mas so apenas um com-
plemento ao estudo individual.
Vrias dvidas surgem nos profissionais da rea quando comeamos a avaliar determina-
da ao como ftil, portanto algumas questes necessitam de esclarecimento:
quais as implicaes em se suspender um tratamento considerado ftil? importan-
te saber que os profissionais no so obrigados a instituir tratamentos que considerem
ineficazes. Porm, no devemos apenas dizer no, mas dialogar com paciente (quando
suas condies clnicas permitirem) e familiares, proporcionando ferramentas para com-
preender e decidir. Os mdicos devem sempre estar convencidos de que o cuidado nunca
ftil e precisam estar aptos, portanto, a distinguir entre um tratamento agressivo e o que
proporciona conforto. Nesse contexto, importante que a famlia esteja ciente de tudo o
que acontece com o paciente(11);
o que importante para que e a famlia no insista na futilidade teraputica? Os fami-
liares precisam sentir-se includos no processo decisrio, saber a importncia de se evitar
o prolongamento da morte, receber explicaes claras sobre o papel familiar, ajudar para
chegar a um consenso e uma informao de qualidade, em boa quantidade e no momento
adequado(8);
como saber quando um tratamento ftil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa
conduta, devemos sempre responder as seguintes perguntas:
- qual o prognstico do paciente?
197
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Ressuscitao cardiopulmonar
A escolha pela ordem de no ressuscitar (ONR) ainda pouco discutida com os pacien-
tes em nosso pas. Nos EUA, mediante as informaes passadas a respeito do prognstico,
pela equipe assistente na figura do mdico, o paciente escolhe se quer ou no ser subme-
tido a manobras de ressuscitao. No Brasil essas questes esto apenas engatinhando,
por meio da biotica e do conceito de autonomia. Entretanto, nossa prtica mdica, ainda
muito paternalista, propicia imensa dificuldade em aceitar a ideia de no ressuscitar.
Para nossos pacientes, optar pela ONR significa escolher morrer. A aceitao da morte
no ocorre no mesmo momento nem da mesma forma para os indivduos. Muitas vezes
paciente/famlia veem na ressuscitao pulmonar (RCP) uma ltima chance para continu-
ar vivendo. O ideal que a deciso seja tomada em conjunto: paciente, famlia e equipe,
que tem como papel principal o fornecimento do conhecimento tcnico que ir auxiliar
na tomada de deciso. Precisamos esclarecer aos envolvidos que, aps as manobras de
RCP, no surgiro alternativas milagrosas para o controle da doena, e as perspectivas de
prognstico no se alteraro(2, 24). Optar pela ONR no sinnimo de eutansia ou suicdio
assistido, mas uma opo consciente pela melhor conduta, com a inteno de viver da
melhor forma possvel, no sendo realizadas manobras invasivas e agressivas para ma-
nuteno de funes e sinais vitais que no traduzem uma vida com mnima qualidade
quando chegar o fim.
Alguns servios de Cuidados Paliativos j possuem bem embasadas e documentadas
suas polticas de no-ressuscitao, esclarecendo ao paciente no momento de seu ingres-
so no servio e implicando a aceitao prvia desse conceito para o seu acompanhamen-
to. No Brasil, essa ainda uma questo que, embora bem organizada nos preceitos dos
Cuidados Paliativos e da biotica, gera controvrsia do ponto de vista jurdico ou mesmo
junto aos conselhos profissionais (Conselho Regional de Medicina [CRM] ou Conselho
Federal de Medicina [CFM]).
Ventilao mecnica
A ventilao mecnica, em nosso contexto, pode ser dividida em duas esferas: quando
no implementamos a ao, ou seja, no intubamos o paciente, e quando retiramos a
ao, ou seja, extubamos o paciente que se encontrava previamente no respirador. Em
nosso pas, a questo da extubao sequer aparece nas discusses, pois est intimamente
ligada s interpretaes duvidosas sobre eutansia. Nos Estados Unidos, essa prtica,
embora no seja to frequente, aparece bem documentada e bastante diferenciada da
198
eutansia(19). Neste estudo ser abordada apenas a questo da no-intubao.
Sabemos que grande parte de nossos pacientes apresentar dispneia em seus mo-
mentos finais, seja por doena primria, secundria ou mesmo pela fadiga intensa. Nesses
casos, colocar o paciente em prtese ventilatria no s implica futilidade teraputica,
pois sabemos da no-reversibilidade do quadro com o uso do procedimento, como pode
implicar distansia, pois estaremos prolongando o sofrimento dele. Nesses casos, possu-
mos um grande arsenal teraputico para o controle da dispneia e, caso nada gere o resul-
tado esperado, podemos lanar mo da sedao paliativa, cuja tarefa controlar sintomas
refratrios, que no podem ser controlados de outra forma. uma ao restrita, com
indicaes especficas e que deve ser ministrada por profissional habilitado tecnicamente,
porm j se apresenta amplamente conhecida no cenrio dos Cuidados Paliativos mundial
e muito bem documentada na literatura cientfica(3, 14, 17, 18, 25). Com isso, teremos a certeza
do no-sofrimento do paciente e de seus familiares (que devero estar esclarecidos quan-
to ao procedimento) e a segurana da no-obstinao teraputica ou distansia.
Hidratao artificial
A hidratao artificial tem sido um desafio constante na prtica dos Cuidados Paliati-
vos at mesmo para os mdicos, pois a ideia de que podemos estar sendo negligentes com
a sua retirada ainda paira no ar. Sabemos, porm, que pacientes na fase final da vida no
se beneficiaro da hidratao artificial e muitas vezes podem ser prejudicados por ela.
O fornecimento de fluidos pode aumentar a secreo broncopulmonar (gerando esfor-
o respiratrio e at mesmo dispneia), a quantidade de lquidos cavitrios (como derrame
pleural e ascite), o grau de edema perifrico (em geral pacientes nesse momento apre-
sentam hipoalbuminemia intensa), o aumento de secreo gstrica (podendo ocasionar
episdios emticos), de diurese (que piora o desconforto do paciente mobilizao) e, por
fim, a sobrecarga circulatria(2, 5).
A maior queixa nesses pacientes a xerostomia (boca seca), mais relacionada com o
uso de medicaes do que com a prpria desidratao. Tal queixa mais bem combatida
com a atuao da equipe de enfermagem e os cuidados locais com a cavidade oral do que
com hidratao artificial.
Alguns pacientes podem evoluir com delirium e, nesses casos, temos de excluir as
causas mais comuns: hipoxemia, febre, medicaes e, por fim, desidratao.
Nutrio artificial
A suspenso ou no-introduo da dieta em nossos pacientes uma questo bastante
angustiante, principalmente para os familiares, pois a questo da alimentao est inti-
mamente ligada ao cuidado para eles.
No h estudos randomizados sobre alimentao artificial em pacientes com neopla-
sia avanada, porm estudos observacionais evidenciam que no h melhoria na qualida-
de de vida dos doentes em fase final quando recebem alimentao por sonda enteral(2).
A nutrio parenteral total (NPT) tambm no demonstra benefcio na sobrevida nem
mesmo resposta ou tolerncia maior quimioterapia (paliativa). Entretanto, esses pacien-
tes apresentam risco de febre e infeco quatro vezes maior (2).
H muitas complicaes no suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O cate-
199
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Concluso
No possumos ainda diretrizes nacionais que respaldem nossa prtica, nossos da-
dos so precrios e a prtica, pouco difundida. Baseamo-nos sempre em estatsticas es-
trangeiras, embora tenhamos grande nmero de pacientes atendidos diariamente. Faz-
se necessrio construir rotinas consistentes e direcionadas ao nosso perfil de pacientes,
principalmente no que diz respeito ao perfil socioeconmico, pois no aspecto clnico no
diferem dos demais.
Este artigo teve como objetivo trazer a questo dos procedimentos sustentadores
de vida em Cuidados Paliativos, tema que de suma importncia no momento em que
comeamos a ganhar um espao cada vez maior no meio mdico atual. No se tem aqui
a pretenso de esgotar o assunto, mas iniciar uma discusso longa e produtiva para que
as aes sejam cada vez mais uniformes e benficas para os pacientes.
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201
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sedao paliativa
Clia Maria Kira
Introduo
muito bem documentado pela literatura que pacientes numa fase avanada
de doena (oncolgica ou no) apresentam vrios sintomas causadores de intenso
sofrimento, que podem ser fsicos (como dor, dispneia, constipao), psicoemocio-
nais (como agonia ou delirium) ou espirituais (desesperana). Se no adequadamente
tratados, esses sintomas geram mais angstia e sofrimento ao paciente e aos seus
familiares e, quando h refratariedade no seu controle, a sedao paliativa uma
opo de tratamento.
Dados da literatura mundial mostram que a prevalncia de sedao paliativa varia en-
tre 16% e 52%. No estudo de Ventafridda et al.(30) a sedao para controle de sintomas em
pacientes domiciliares ocorreu em 52%; Fainsinger et al.(9), no Canad, em uma unidade
de Cuidados Paliativos, encontraram prevalncia de 16% de sedao. Em hospices, Morita
et al.(17), no Japo, descreveram 48% de sedao, enquanto Fainsinger(11), na frica do
Sul, encontrou uma taxa de 30% e Chiu et al.(6), em Taiwan, relataram 20% de pacientes
sedados. No Brasil, na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Ferreira(14) encontrou prevalncia de sedao paliativa
de 36,7%.
A variao entre os percentuais de prevalncia de sedao paliativa nos diversos es-
tudos devida diferena entre as populaes estudadas (sintomas refratrios, tipo de
doena, aspectos socioculturais e religiosos, tipo de ambiente).
Atualmente a sedao paliativa ainda confundida com eutansia mascarada e
suicdio assistido por alguns profissionais da rea da sade, bem como por pacientes e
familiares, por acreditarem que tal procedimento apresse a morte do paciente. Normal-
mente a sobrevida aps o incio da sedao paliativa muito pequena, variando de horas
a poucos dias(10, 12, 21, 29). Vrios trabalhos mostram que no h diferenas significativas na
sobrevida entre os pacientes que receberam sedao paliativa e os que no necessitaram
de sedao em unidades de Cuidados Paliativos(19, 21). Segundo Stone(27), a necessidade de
sedao paliativa sugere mais um indicador de uma morte iminente que a causa de uma
morte prematura.
Tambm no existe padronizao do procedimento. Os motivos pelos quais se indi-
ca a sedao paliativa, o momento mais adequado para sua introduo, as medicaes
escolhidas, a dose das drogas, a via de administrao e a durao da sedao so muito
variveis entre os servios de sade. Sedao paliativa se faz com drogas sedativas,
e no com drogas analgsicas ou coquetel de drogas aleatrias. No se deve usar a
meperidina (Dolantina), pelos seus vrios efeitos colaterais e seu baixo poder analgsico,
assim como no se usam soros M1, M2 etc.
Pretende-se neste captulo orientar o profissional da sade quanto melhor indicao
e ao uso da sedao paliativa, caso esse procedimento seja uma opo de tratamento para
o seu paciente.
202
Conceitos
Sedao paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e combinaes
necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com o consentimento do paciente ou
de seu responsvel, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas
refratrios em pacientes com doena avanada terminal(2, 18,26).
Sedao terminal foi o primeiro termo utilizado para nomear a sedao paliativa,
porm tem sido abandonado nos ltimos anos devido falta de clareza da palavra ter-
minal, que pode estar associada ao paciente ou ao objetivo da sedao (terminar a
vida)(18).
Considera-se sintoma refratrio tudo o que no pode ser adequadamente controlado,
apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento tolervel, que no comprometa o
nvel de conscincia. Os critrios diagnsticos para designar sintoma refratrio incluem,
a despeito de outras possveis intervenes (invasivas e no-invasivas) no controle desses
sintomas:
incapacidade de promover alvio adequado;
associao s excessivas e intolerveis morbidades aguda e crnica.
improvvel obteno de alvio em curto prazo(5, 15).
Sugere-se que a determinao da refratariedade do sintoma deva ser, sempre que
possvel, um consenso entre os membros da equipe que cuida (o maior nmero possvel
de membros) e/ou deve haver uma consultoria com outros especialistas.
Um exemplo prtico de sintoma refratrio o paciente com intensa dispneia provocando
sofrimento e ansiedade para si prprio e seus familiares. A despeito de todas as tentativas
de tratamento, se a dispneia e o estresse persistirem depois de um tempo razovel, deve-se
comear a aceitar a refratariedade do sintoma e prescrever uma sedao. O objetivo nesse
momento diminuir o estresse mental do paciente causado pela sensao de sufocamento e
ansiedade gerada pela perda de controle da situao ora vivenciada.
No se deve confundir sintoma refratrio com sintoma difcil(5, 15), o qual concei-
tuado como o sintoma que para ser adequadamente controlado precisa de interveno
teraputica intensiva, alm das medidas habituais, tanto farmacolgicas quanto instru-
mentais e psicolgicas(22). Muitos sintomas considerados refratrios por mdicos ge-
neralistas, como, por exemplo, delirium induzido por medicamentos ou quadro delirante
por outras causas (desidratao, distrbios eletrolticos, infeco no-aparente), podem
ser controlados adequadamente por mdicos com treinamento e habilidades adequados
ou especialista na rea. Stoutz e Bruera(28) demonstraram que o rodzio de opioides redu-
ziu a necessidade de sedao para controle dos sintomas induzidos pela sua toxicidade
(mioclonia, alucinaes, delrio, nuseas, vmitos e dor persistente). De 80 pacientes que
alternaram opioides nesse estudo, 73% se beneficiaram com a conduta.
Apesar de a palavra sintoma geralmente denotar doena fsica (por exemplo, dor e
dispneia), Cherny e Portenoy(5) reconhecem o sofrimento psicoexistencial como um sinto-
ma. Entretanto a sedao paliativa nesse tipo de sofrimento tica e moralmente proble-
mtica para a maioria dos mdicos, pois pacientes em sofrimento existencial podem estar
acordados, alertas, lcidos e sem sintoma fsico associado. Morita(19), em 2004, descreveu
os efeitos benficos da sedao paliativa para o alvio de sofrimento psicoexistencial,
administrada em 90 casos (prevalncia de 1%). Os principais sintomas de sofrimento em
seu estudo foram desesperana, dependncia e inabilidade para o autocuidado, medo,
ansiedade e pnico da morte, desejo de controlar o momento da morte, isolamento e
ausncia de suporte social.
Brando(1) levanta a questo da necessidade de reflexo do mdico diante da situao
de incurabilidade e morte prxima. Antes de sedar o paciente, dever-se-iam sedar os
prprios sintomas e sentimentos de angstia, ansiedade, frustrao, impotncia, onipo-
tncia, falta de informao e medo da prpria morte.
A sedao paliativa tem dois efeitos: o desejado reduz os sofrimentos fsico e psico-
lgico e o indesejado pode diminuir o tempo de vida do paciente. O princpio do duplo
efeito(16, 22) torna a sedao paliativa moralmente aceita, uma vez que a inteno (alvio
do sofrimento) tem mais importncia que a consequncia (diminuio do tempo de vida,
privao da conscincia) no julgamento tico desse procedimento. Em outras palavras, o
princpio da beneficncia tem precedncia sobre o da no-maleficncia.
Classificao
Porta(22) sugere uma classificao didtica quanto sedao paliativa, com base em
objetivo, temporalidade e intensidade, como pode ser visto no Quadro 2.
A sedao paliativa nem sempre administrada de forma primria, contnua e pro-
funda. A administrao de uma droga sedativa no necessariamente significa supresso
permanente do nvel de conscincia. E necessrio lembrar que o objetivo final dessa
sedao aliviar o estresse e promover conforto. O nvel de sedao deve ser titulado em
funo de cada paciente e do alvio de seu sintoma ou estresse (sedao proporcionada).
204
Quadro 2 Classificao da sedao paliativa
Sedao primria: a finalidade da interveno teraputica a
diminuio do nvel de conscincia
Sedao secundria: o rebaixamento do nvel de conscincia
Objetivo consequncia do efeito farmacolgico da medicao usada
para controlar um sintoma especfico, como ocorre, por exemplo,
nos tratamentos da dor (uso de opioides) e do delrio (uso de
neurolpticos)
Sedao intermitente: aquela que permite perodos de alerta do
paciente
Temporalidade
Sedao contnua: a diminuio do nvel de conscincia ocorre de
forma permanente
Sedao superficial: mantm um nvel de conscincia no qual o
paciente ainda pode se comunicar (verbalmente ou no)
Intensidade
Sedao profunda: a que mantm o paciente em estado de
inconscincia
A terceira situao clnica, a da morte iminente, pode ser percebida por qualquer
membro da equipe de sade, pelo prprio paciente e at mesmo por familiares. O pa-
ciente j apresenta sinais de diminuio da atividade como um todo, alm de dificul-
dade respiratria e agitao. A inteno nesse caso, quando h sofrimento intenso
associado, propiciar uma morte mais tranquila e digna. A famlia tambm deve estar
envolvida no processo decisrio da sedao paliativa, seja ela superficial ou profunda.
Lembramos que, na maioria das vezes, a morte ocorre sem a necessidade de sedar
o paciente.
No Quadro 3 sugere-se uma lista de situaes em que a sedao paliativa uma
opo teraputica.
Antes de iniciar uma sedao paliativa, vrias questes devem ser respondidas para
garantir que essa seja a opo mais adequada(3), as quais esto listadas no Quadro 4 .
206
Um algoritmo para tomada de deciso na indicao de sedao paliativa(25) sugerido
na Figura 1.
Sintomas refratrios
Sofrimento insuportvel
Prognstico limitado Dvidas?
Sem outras opes de tratamento sem Consulta com especialista
comprometer o nvel de conscincia
SIM
Dvidas?
Competncia do paciente Consulta com especialista
NO SIM
208
Quadro 6 Sugestes de drogas em sedao paliativa
Drogas Sintomas Dose Observaes
Levomepromazina
Induo: bolo de 12,5-25 mg
Ampola de 5 ml, Delrio como Usos VO e SC
Iniciar infuso contnua
5 mg/ml (no Brasil, sintoma Dose mxima
SC: 100 mg/dia
disponvel em gotas predominante diria: 300 mg
Resgate: bolus de 12,5 mg
ou comprimidos)
Clorpromazina
(uso mais comum no Delrio como
12,5-50 mg a cada 4-12 h, Dose mxima:
Brasil). sintoma
VO/IV 25-37,5 mg/dia
Ampola de 5 ml, predominante
5 mg/ml
haloperidol
Dose mxima de
Ampola de 1 ml, Delrio 2,5-5 mg de 12/12 h, SC
5-10 mg/dia
5 mg/ml
Induo: bolo de 2 mg/kg,
lento
Antes de iniciar a
Iniciar infuso contnua
Dor, dispneia, infuso, suspender
Fenobarbital SC: 600 mg/24 h
delrio agitado, benzodiazepnicos
Ampola de 2 ml, Infuso contnua IV:
sofrimento e neurolpticos.
100 mg/ml 1 mg/kg
psquico Reduzir opioides
Induo: bolo de 100-200 mg
pela metade
seguido de 40 mg/h, SC/IV
s/n
Antes de iniciar a
Propofol infuso, suspender
Induo: bolo de
Ampola de 20 ml, benzodiazepnicos
1-1,5 mg/kg
10 mg/ml. Refratariedade e neurolpticos e
Iniciar infuso contnua
Necessidade de a outros reduzir opioides
IV: 2 mg/kg/h
superviso de um sedativos pela metade.
Resgate: bolo com metade
mdico anestesista Somente uso IV e
da dose da induo
ou treinado no misturar com
outras drogas
Dor e
Ketamina
refratariedade Bloqueio de
Ampolas de 2 ml, 5-15 mg, SC
a outros receptores NMDA
50 mg/ml
sedativos
*Dobrar dose se houve uso prvio de benzodiazepnico.
SC: subcutnea; VO: via oral; IV: intravenoso; s/n: se necessrio; NMDA: n-metil-D-aspartato.
209
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
0,6-1 mg/hora
Iniciar com 25-37,5 mg/dia 5-10 mg/dia
(15-24 mg/dia)
SG% ou SF a 0,9%:
250 ou 500 ml
No mesmo soro do No mesmo soro do
Soro Midazolam: 5 mg
midazolam midazolam
ou 7,5 mg IV ou
SC, 8/8 h
SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
Midazolam 100 mg
SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
210
Indicada sedao
Dor Delrio
Dispneia
Hemorragia
Ansiedade
Pnico
Outros 1a opo:
levomepromazina,
clorpromazina
Domiclio
SC: midazolam,
Hospital fenobarbital
Domiclio (SC) 2a opo
1a opo: midazolam, IV: midazolam,
clorpromazina levomepromazina,
2a opo: fenobarbital clorpromazina, propofol, Hospital
fenobarbital IV: midazolam,
SC: midazolam, propofol,
clorpromazina, fenobarbital
fenobarbital SC: midazolam,
fenobarbital
211
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
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213
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
O mdico tem toda sua formao acadmica voltada para diagnstico e trata-
mento de doenas. Quando encontra um paciente necessitado de Cuidados Palia-
tivos, de modo que o foco deixa de ser a doena e passa a ser o doente nos seus
mbitos fsico, psicolgico, social e espiritual, ele obrigatoriamente tem de rever
seus conceitos de saber e aprender a trabalhar em equipe. Por melhor que sejam
os conhecimentos tcnicos do mdico, ele, sozinho, no consegue suprir todas as
necessidades que o cuidado integral de um paciente e de sua famlia exige.
Para que o trabalho em equipe d os frutos que dele se esperam, importante
que cada um de seus integrantes tenha bons conhecimentos sobre sua rea, alm de
saber trabalhar com os outros profissionais das diferentes especialidades. A chave
para o sucesso a comunicao, que vai alm das facilidades ou dificuldades in-
terpessoais ou de reas afins, mas que avana para um planejamento teraputico
realizado por toda a equipe.
Historicamente as equipes de sade se organizam de forma hierarquizada, em que
os diferentes profissionais tm seus trabalhos reconhecidos socialmente de forma
diferente, mesmo dentro da prpria equipe(2. 3). Nesse contexto, o mdico colocado
como o detentor do papel predominante. Porm, se ele aceitar essa situao, todo
trabalho necessrio para que o paciente e sua famlia tenham sofrimento arrefecido,
dor controlada e uma vida digna at o final pode no ter o xito necessrio.
Dentro da sua especificidade, o profissional deve realizar os diagnsticos clni-
cos, conhecer a doena, sua histria natural, os tratamentos j realizados e qual a
evoluo esperada para aquele paciente naquele momento. Se necessrio for, deve
entrar em contato com as outras especialidades mdicas, que j trataram ou ainda
estejam tratando o doente, para discutir uma conduta especfica.
A responsabilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou no, que tragam
alvio nos sintomas desconfortveis do mdico. Mas talvez a principal tarefa do
mdico em uma equipe de Cuidados Paliativos seja coordenar a comunicao entre
os profissionais envolvidos, o paciente e sua famlia, que esperam ouvir do mdico
informaes sobre diagnstico e prognstico da doena. O profissional da medicina
no deve passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar
sobre esses aspectos diretamente ligados ao doente e doena. , ainda, muito
importante que o mdico se comunique de forma eficaz com a equipe, para que
todos os profissionais, ao serem questionados pelo paciente e pela famlia, tenham
a mesma postura e falem a mesma lngua.
Agindo dessa forma, o mdico vai funcionar como elemento facilitador para
que toda a equipe trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia(1). Com isso,
escolhas e decises passam a ser partilhadas entre paciente, famlia e equipe de
Cuidados Paliativos. Dessa forma, todos se tornam corresponsveis pela promoo
de sade e de vida, cumprindo os propsitos de cuidar do paciente de forma integral,
individualizada, com foco no seu bem-estar e na sua qualidade de vida, independen-
temente de quo avanado seja o estado de sua doena.
214
Referncias
1. PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254p.
Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, So Paulo,
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p. 103-9, 2001.
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Rev Latino-am Enfermagem, v. 15, n. 1, 2007.
215
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do enfermeiro
Flvia Firmino
O processo do cuidar que est inserido na prtica profissional do enfermeiro faz in-
terface com todos os membros da equipe de sade, com a famlia, com a comunidade
e tambm com o ambiente onde ele executa seu trabalho. Ele est obrigatoriamente
introduzido numa relao direta, processual, dialgica, interativa e subjetiva inerente ao
cuidado da vida humana(1).
A atuao desse profissional compreende tarefas e relaes que vo desde a interao
com cada cliente at articulaes mais complexas, com familiares, equipe de sade mul-
tiprofissional e institucional, e permeia diferentes faces do processo de cuidado, desde a
entrada at a sada do paciente, seja pela alta hospitalar, seja pelo bito.
Especificamente no mbito dos Cuidados Paliativos, o enfermeiro exerce seu papel
desenvolvendo aes prticas e gerenciais em maior consonncia com toda a equipe
de sade, cujos profissionais, nesse momento to especfico do tratamento teraputico,
convergem seus discursos para a estrutura do cuidado ante a estrutura da cura. Tem-se
ento um ambiente genuno para a prtica da enfermagem fundamental.
Trata-se de uma abordagem de enfermagem generalizada numa prtica mdica cli-
nicamente especializada. Nesse espao clnico, o enfermeiro dever ocupar seu espao
profissional junto equipe multiprofissional, desenvolvendo as habilidades clnicas ine-
rentes ao controle dos sinais e sintomas e comunicao genuna para agregar as aes
dos diversos profissionais em funo do benefcio do paciente, de sua famlia e tambm
da instituio.
Por analogia, infere-se que o enfermeiro que atua ou atuar nessa rea no precisar
de maiores competncias clnicas nem experincia em lidar com equipe multiprofissional.
De uma forma muito mais inconsciente do que consciente, a desvalorizao social do
paciente dito terminal transferida para a enfermeira que dele cuida(2).
No entanto, no que diz respeito sua competncia clnica, necessrio destacar a
sapincia do enfermeiro no controle da dor, visto ser esse um dos sintomas que mais
impem sofrimento aos pacientes dos Cuidados Paliativos. Trata-se de um desafio a ser
vencido com esforos sinceros, pois o dficit de conhecimento realidade tambm jun-
to a outros profissionais da equipe de sade. Para esse verdadeiro problema que causa
entraves na qualidade dos cuidados sade, os programas de educao acadmica e de
tcnicas mdicas precisam unir foras para implementar o ensino e o ambiente em que as
prticas da sade so desenvolvidas.
O Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), fundado em 1899, reconhece os Cui-
dados Paliativos como uma questo atual da sade e da sociedade e tambm v neles
a importncia do controle da dor pela enfermeira, em conjunto com a necessidade de
prover auxlio no controle dos demais sintomas e prestar apoios psicolgico, social e
espiritual para os pacientes sob seus cuidados.
O CIE afirma que uma pronta avaliao, a identificao e a gesto da dor e das
necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem diminuir o sofri-
mento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de Cuidados Paliativos e de
seus familiares(3).
216
Aes objetivas, de cunho pragmtico, como domnio da tcnica de hipodermclise,
curativos nas leses malignas cutneas frequentemente ditas feridas tumorais tc-
nicas de comunicao teraputica, cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio e
da higiene, medidas de conforto e trabalho junto s famlias so requisitos fundamentais
para a melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos(4).
As habilidades dos enfermeiros devero estar voltadas para a avaliao sistemtica
dos sinais e sintomas, para o auxlio da equipe multiprofissional no estabelecimento de
prioridades para cada cliente, bem como para a prpria equipe e para a instituio que
abriga o atendimento designado como Cuidados Paliativos, na interao da dinmica
familiar e, especialmente, no reforo das orientaes feitas pelos demais profissionais da
equipe de sade, de modo que os objetivos teraputicos sejam alcanados.
Por isso que as competncias clnica e relacional do enfermeiro recebe destaque nos
Cuidados Paliativos. Adicionamente, tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a
instituio, necessrio que o profissional tenha habilidades de comunicao, posto que
asseguram o melhor desenvolvimento de suas prticas clnicas.
Referncias
1. BOURDIEU, P. Meditaes pascalianas. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
2. CASTANHA, M. L. A. (In)visibilidade da prtica de cuidar do ser enfermeiro sob o olhar da equipe de
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Paran.
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Pgina informativa. [ca.2007]. Disponvel em: <http://www.icn.ch/matters_palliativesp.pdf>. Acesso em:
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4. OCONNOR, M.; ARANDA, S. Guia prtico de cuidados paliativos em enfermagem. So Paulo:
Andrei, 2008.
217
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
Este texto insere-se num manual, palavra que pertence classe dos substantivos
(pequeno livro, compndio), mas que passa a adjetivo quando se refere quilo que
feito ou movido a mo. A etimologia dessa palavra remete, portanto, ao fazer, atividade
prtica. Assim, a pergunta que sustenta a discusso que se far neste texto : o que faz o
psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos?
Enfatizar a prtica no implica oferecer receitas ou frmulas prontas nem desbancar
a teoria. Ao contrrio: a atividade cotidiana lana indagaes e desafios aos quais o
psiclogo deve responder criativamente, buscando fundamentar seu trabalho num refe-
rencial terico consistente (psicanlise, psicologia analtica, psicologia social, anlise do
comportamento etc.). no avano articulado entre teoria e prtica que se vai definindo
sua identidade na equipe.
Trabalho em equipe
Paralelamente imprescindvel conhecer os princpios dos Cuidados Paliativos. O tra-
balho em equipe um deles e pressupe que o psiclogo desenvolva a habilidade de
comunicar-se com profissionais de outras reas do conhecimento. Parece consensual,
na bibliografia referente ao tema, a ideia de que a interdisciplinaridade requer flexibili-
dade, mas no o apagamento das especificidades. Essas ltimas so fundamentais para
que necessidades distintas (mdicas, sociais, psicolgicas, espirituais etc.) do doente, da
famlia e da equipe possam ser reconhecidas e atendidas pela articulao entre aes de
diferentes reas.
Para se colocar em condio de participar de trocas efetivas com profissionais de
outros saberes, necessrio que o psiclogo procure ter clareza sobre as possibilidades
e os limites do seu campo de trabalho, evitando tomar para si modelos estranhos sua
prtica (o modelo mdico ou o religioso, por exemplo). desejvel, ento, que o psiclogo
identifique o seu objeto de estudo e interveno, reconhecendo o campo epistemolgico
em que se situa sua prtica.
218
impresso frequente de quem trabalha com Cuidados Paliativos de que, dentro de certos
limites, os pacientes escolhem a hora de sua morte. A ideia de dor total reconhece, en-
to, que no h um organismo biolgico independente dos estados psquicos.
Do ponto de vista da teoria psicanaltica, a doena e todo o contexto que a envolve
sero inevitavelmente interpretados pelo doente luz de seu discurso, isto , de seu sistema
de afetos e crenas (conscientes e inconscientes). Considerando isso, uma das atuaes
possveis do psiclogo a escuta clnica ao paciente a fim de ajud-lo a reconhecer e
transformar a forma de olhar que traz prejuzo e sofrimento. Para tanto, o ideal que
o acompanhamento psicolgico se inicie o mais precocemente possvel algo, alis, que
se ajusta aos princpios preconizados para o bom tratamento paliativo. Lembremos que o
atendimento em Cuidados Paliativos se d em diferentes regimes: enfermaria, ambulatrio,
hospedaria (hospice), interconsulta e visita domiciliar. Assim, possvel considerar que h
casos em que o doente pode ser acompanhado pela equipe ao longo de muitos anos.
Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o atendimento
clinicopsicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia de restries fsicas
muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno ou qualquer outra con-
tingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa um limite para a ao do
psiclogo. possvel criar outros dispositivos de trabalho mais adequados situao que
se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas histria de vida, por exemplo, cria um
espao de interlocuo e confiana entre o doente e o psiclogo que pode propiciar o
reconhecimento de que o primeiro tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e
contar. A narrativa de episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na
reorganizao de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar
e pela proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da ex-
perincia do morrer.
Ateno famlia
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s) cuidador(es)
pode ser benfica ou interferir negativamente nos processos de adoecimento, morte e luto.
por esse motivo que em Cuidados Paliativos a ateno famlia do doente outro aspecto
norteador das aes da equipe. Note-se que a ateno famlia requer do psiclogo a ca-
pacidade de manejar situaes grupais.
Algumas vezes, em nome de poupar o doente, a famlia pode restringir e falsear a comu-
nicao acerca do diagnstico e de suas perspectivas de tratamento, algo que em Cuidados
Paliativos conhecido como conspirao de silncio expresso que vem sendo revista
devido forte carga culpabilizadora contida na palavra conspirao. Pois se, por um lado,
oferecer informaes ao paciente importante; por outro, levar em conta os temores da fa-
mlia de que tal comunicao seja feita igualmente relevante. Nesses casos, comum que
a famlia fique ameaada pela irrupo dessa temtica e obstrua o canal de comunicao
entre o mdico e o doente. Esse ltimo, por sua vez, entrev burburinhos, alm, claro, de
perceber as modificaes em seu corpo e desempenho fsico. Mas fica s e restrito em suas
possibilidades de tornar assimilveis as experincias pelas quais est passando.
por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar livremente sobre
sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e contribuir para a elabora-
o das experincias de adoecimento, processo de morte e luto.
219
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Ateno equipe
Para identificar possveis demandas de trabalho junto equipe, fundamental que o
psiclogo mantenha canais de comunicao (formalizados e/ou informais) sempre aber-
tos com os diferentes profissionais em interao no servio (auxiliares de enfermagem,
mdicos, enfermeiros, assistente social, capelo etc.).
A prtica permite identificar, por exemplo, a recorrncia de algumas circunstncias
em que a interveno do psiclogo solicitada pela equipe: o doente e/ou a famlia so
agressivos, no seguem as recomendaes que lhes so feitas, burlam as regras do servi-
o, acusam, culpam, negam a gravidade do estado de sade do doente etc. So situaes
que representam importante fonte de estresse para a equipe e que podem estar ligadas
quilo que em Cuidados Paliativos costuma ser chamado de sndrome de Burnout. Cabe
ao psiclogo ajud-los a compreender tais condutas como expresses do sofrimento do
doente e/ou da famlia, oferecendo um espao de escuta em que os aspectos psquicos da
relao com o paciente e a famlia possam ser acolhidos e elaborados (para uma meto-
dologia interessante de interveno junto equipe, ver o modelo do Grupo Balint). Desse
modo, diminuem-se as possibilidades de que a equipe se coloque em posio de contra-
ataque, sempre desfavorvel ao cuidar.
Concluso
A experincia com situaes de adoecimento e morte pode, dependendo do contexto
em que se d, ser favorecedora da aceitao de nossos limites ou ser importante fonte
geradora de angstia, e isso vale no s para o doente ou a famlia, mas tambm para os
profissionais, includo o psiclogo.
Trabalhando em Cuidados Paliativos, o psiclogo poder sentir-se impelido a retro-
ceder, entendendo que no h o que ele possa oferecer. Em outros casos, poder desejar
ocupar a posio de um protetor que restaura as seguranas perdidas. Mas a situao
ideal aquela em que ele cria sentidos para a prtica dentro dos limites (e possibilidades)
de seu campo de conhecimento.
Nesse sentido, a participao em espaos de interlocuo sobre questes ligadas
atuao (superviso, grupos de estudo, psicoterapia, publicaes, congressos etc.) pode
ser ferramenta valiosa para que faa de seu trabalho em Cuidados Paliativos uma expe-
rincia de crescimento pessoal e profissional.
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220
Papel do assistente social
Letcia Andrade
Introduo
Em nosso entender, cuidar paliativamente de algum, seja em hospitais (ambulatrio
e enfermaria) ou em domiclio, requer prioritariamente um trabalho interdisciplinar, que
prima pela complementao dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados
e negao da simples sobreposio entre as reas envolvidas. O reconhecimento de que o
cuidado adequado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas
so diferenciadas, especficas, e que podem e devem ser solucionadas conjuntamente, ofe-
rece s diferentes reas do conhecimento oportunidade e necessidade de se perceberem
incompletas.
A percepo das necessidades mltiplas do indivduo em Cuidados Paliativos e a certeza
de que somente uma rea no oferecer respostas necessrias fazem crescer, e se consolidar,
a busca inegvel por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar(3, 4).
Por isso, o papel do assistente social nas equipes de ateno em Cuidados Paliativos
orienta-se pela atuao junto a paciente, familiares, rede de suporte social, instituio na
qual o servio encontra-se organizado e diferentes reas atuantes na equipe.
Em todas as instncias, o conhecimento prvio em consonncia com uma proposta de
ao adequada resultar em resultado satisfatrio para todos os envolvidos na questo.
Instituio
Aqui nos referimos especificamente a cada instituio onde est vinculado o servio
de ateno em Cuidado Paliativo. Faz parte da proposta de trabalho do assistente social
conhecer a fundo a instituio na qual realiza sua ao. Esse conhecimento oferecer
condies para o profissional se inteirar dos servios disponveis e dos canais de en-
*Informaes detalhadas e atualizadas (direitos e formas de acesso) constantes da parte 6 deste manual.
222
caminhamento da clientela. necessrio que o assistente social saiba criar a sua rede
intrainstitucional, no intuito de bem atender aos pacientes e na certeza de que um nico
servio tambm no capaz de solucionar todas as demandas dos que necessitam de
cuidado, mesmo estando esse inserido em uma grande instituio. Conhecer as interfaces,
estabelecer parcerias, saber os fluxos adequados de encaminhamento e agilizar a insero
do paciente nos servios tambm parte da atuao do assistente social nos grupos de
Cuidados Paliativos.
Concluso
A atuao do assistente social em equipes de ateno paliativa pode ser resumida em
conhecer paciente, famlia e cuidadores nos aspectos socioeconmicos, visando ao ofere-
cimento de informaes e orientaes legais, burocrticas e de direitos, imprescindveis
para o bom andamento do cuidado ao paciente e para a garantia de morte digna. Cabe
tambm a esse profissional avaliar a rede de suporte social dos envolvidos para junto a
eles acion-la em situaes apropriadas; conhecer e estabelecer uma rede intrainstitucio-
nal, no intuito de garantir atendimento preciso ao paciente, alm de constituir-se como
interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas questes relacionadas com aspectos cul-
turais e sociais que envolvem o cuidado de forma geral. Soma-se a isso a importncia da
escuta e da acolhida no momento to especial, que o do enfrentamento de uma doena
incurvel e em fase final de vida.
Referncias
1. BIFFI, R. G.; MAMEDE, M. V. Suporte social na reabilitao da mulher mastectomizada: o papel do
parceiro sexual. Rev. Escola de Enfermagem USP-EDUSP, n. 38, p. 262-9, 2004.
2. CARVALHO, M. C. B. (Org.). A famlia contempornea em debate. So Paulo: Cortez/EDUC, 1995.
3. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976.
4. MARTINELLI, M. L. et al. (Orgs.). O uno e o mltiplo nas relaes entre as reas do saber. So Paulo:
Cortez/ EDUC, 1995.
5. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. Rev. Servio Social & Sociedade, ano XXIII, So
Paulo: Cortez, n. 71, p. 45-62, 2002.
223
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
224
nistrados a pacientes em fase final de vida no faltam. Assim, diante da angstia da
equipe de sade, a fim de atender os pacientes que, por exemplo, utilizam uma sonda
nasoenteral ou tenham perdido a via de acesso oral para uso dos medicamentos ou os
que apresentem rebaixamento do nvel de conscincia, resgatamos a prtica de fazer
segundo a arte (FSA) por meio da farmacotcnica artesanal.
Nos pacientes oncolgicos com doena avanada, a dor ser experimentada em
aproximadamente 60% a 90%, e o alvio da dor possvel em aproximadamente 80%
dos casos, adotando-se o princpio bsico de administrar os medicamentos de acordo
com a escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS).
Recomendaes peculiares, como preferencialmente administrar os medicamen-
tos por via oral (VO), seguindo rigorosamente os intervalos entre as doses e particu-
larizando os medicamentos s necessidades individuais dos pacientes, so premissas
que norteiam a informao na elaborao do esquema teraputico.
Para a promoo da adeso, nos valemos de um instrumento denominado Tabela de
Orientao Farmacutica, na qual so dispostos os medicamentos ao longo do dia, respei-
tando as meias-vidas plasmticas dos frmacos, bem como hbitos de vida de paciente
e familiares, alm de atuar de maneira pr-ativa com relao ao risco de ocorrncia de
interaes medicamentosas e reaes adversas (Quadro).
A complexidade de ateno aos pacientes em Cuidados Paliativos implica a organiza-
o de uma equipe interdisciplinar alinhada e convergente a atender s necessidades do
paciente e da famlia, visando qualidade de vida e dignidade no processo da morte.
A Dama Cicely Saunders, precursora da filosofia de Cuidados Paliativos, sabiamente
nos deixou a seguinte mensagem: No se preocupar em proporcionar mais dias de vida,
e sim mais vida aos dias que se tem.
Referncias
1. ASSOCIAO BRASILEIRA DO CNCER. Cuidados paliativos. Disponvel em:
<http://www.abcancer.org.br/sobre.php?c=8&s=59&lang=16>. Acesso em: 02 jun 2009.
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5. PAIN IN PALLIATIVE CARE: A REVIEW. The Pharmaceutical Journal, v. 278, p. 679-82, 2007. Disponvel
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6. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Definition of palliative care. 2002. Disponvel em: <http://
www.who.int/cancer/palliative/definition/en/>. Acesso em: 30 jun 2009.
225
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
226
Papel da nutricionista na equipe
Andra Gislene do Nascimento
via alternativa de alimentao, podendo ser por meio de sonda ou ostomia. O importante
que o doente mantenha vnculo com o alimento, aliviando os sintomas de fome e ansie-
dade e melhorando a qualidade de vida. muito importante que o paciente tenha suporte
psicolgico nessa fase(7).
Antes de indicar a via de alimentao, o nutricionista precisa avaliar alguns aspectos,
como capacidade do indivduo em se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela
doena como pelo ato de se alimentar, nvel de conscincia do paciente, presena de dor e
disfagia, preferncias e averses alimentares do paciente, adaptao da alimentao com
relao a consistncia, temperatura e horrios.
Referncias
1. American Dietitic Association. Position of the american dietitic association: issues in feeding
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8. TAQUEMORI, L. Y.; SERA, C. T. N. Interface intrnseca: equipe multiprofissional. In: OLIVEIRA, R. A.
(coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 55-7.
9. VOGELZANG, J. L. Quality end-of-life care: where does nutrition fit? Home Health Nurse, v. 19, n. 2,
p.110-2, 2001.
229
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
230
Pacientes dependentes, porm com capacidade de deambulao
Objetivo: manuteno de suas capacidades de locomoo, autocuidado e funcio-
nalidade.
Mudanas de decbito, com orientaes quanto s transferncias e posturas ado-
tadas;
adaptao a perdas funcionais, com novas estratgias de movimentos;
facilitao e indicao de dispositivos de auxlio marcha (rteses e calados ade-
quados);
treino de marcha em casa e em ambientes externos. Adequao ambiental, favore-
cendo fixao e aquisio de novos padres motores;
mobilizao global, adequada de acordo com as condies clnicas;
exerccios de coordenao motora e equilbrio;
exerccios respiratrios e treino de tosse.
O paciente peditrico
Ao prestar assistncia ao paciente peditrico, devemos lembrar que, alm de pos-
suir caractersticas diferentes dos adultos, a criana ainda se encontra em processos
de aprendizagem e amadurecimentos fsico, emocional, cognitivo, social e espiritual,
o que influencia o surgimento de sintomas multidimensionais.
Muitas crianas so restringidas desnecessariamente, ainda que sejam capazes
de maiores graus de atividade e independncia(6). Elas so afastadas da convivncia
com outras crianas da mesma idade, seja no ambiente escolar, domiciliar ou social.
As mudanas de rotina e a inatividade refletem em suas condies musculoesquel-
ticas. importante manter um mnimo de movimentao que evite o agravamento
de sintomas desagradveis como dor, fraqueza, falta de ar e indisposio(1), gerando
imobilismo, acmulo de secreo e tosse ineficaz.
A avaliao de sintomas o primeiro passo para que se desenvolva um planeja-
mento teraputico. H escalas bem descritas na literatura para avaliao de dor em
pediatria, que so adequadas para diferentes idades e nveis de compreenso. Porm,
para os outros sintomas, a avaliao mais complexa, sendo ainda mais difcil no
caso de crianas pr-verbais e com atraso de desenvolvimento(4).
Antes da escolha de qualquer recurso, obrigatria a avaliao criteriosa das
necessidades especficas de cada criana, considerando faixa etria, desenvolvimen-
to neuropsicomotor e condio clnica. Permitir, quando possvel, que a criana ou
o adolescente participe da escolha da teraputica adequada e que lhe parea mais
prazerosa fortalecer sua autonomia.
O ato de brincar um instrumento que fornece a experincia necessria para que
a criana se desenvolva em todos os aspectos. A utilizao do ldico como recurso
teraputico permite que a criana com deficincia tenha liberdade para criar diversas
situaes e realizar movimentos inesperados(5), minimizando fatores estressantes.
A participao de familiares nos atendimentos deve ficar preferencialmente a
critrio da criana ou do adolescente. Contudo, deve-se incentivar a participao de
membros da famlia nas atividades propostas, nos cuidados e nas orientaes, favore-
cendo a convivncia entre si e aproximando-os dos profissionais da equipe.
A assistncia ao adolescente implica um grande desafio para a equipe de Cuidados
Paliativos. O grande foco nesse grupo deve ser a aquisio de sua mxima autonomia,
um processo que deve ter incio o mais precocemente possvel. Se esse objetivo for
alcanado at a terminalidade, a equipe ter contribudo de forma importante na vida
desse jovem(3).
papel do fisioterapeuta instituir um plano de assistncia que ajude o paciente
a se desenvolver o mais ativamente possvel, facilitando a adaptao ao progressivo
desgaste fsico e s suas implicaes emocionais, sociais e espirituais, at a chegada
de sua morte.
232
Referncias
1. DallAnese, A. P. M.; Schultz, K. Equipe interdisciplinar: fisioterapia. In: Camargo, B., Kurashi-
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Doyle, D.; Hanks, G.; Cherny, N.; Calman, K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed., Oxford
University Press, 2005. cap. 15, p. 1050-6.
3. Freyer, D. R. Care of the dying adolescent: special considerations. Pediatrics, v. 113, n. 2, p. 381-8,
2004.
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Paulo: Manole, 2002.
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Duarte, Y. A. O.; Diogo, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. Ed. Atheneu, 2000.
cap. 10, p. 117-43.
9. Sampaio, L. R.; Moura, C. V.; Resende, M. A. Recursos fisioteraputicos no controle da dor onco-
lgica. Rev. Bras. Cancerologia, v. 51, n. 4, p. 339-46, 2005.
10. Sera, C. T. N.; Meireles, M. H. C. Sintomas respiratrios. In: Cuidado Paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008. p. 409-21.
233
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
234
Quadro 1 Deglutio assistida
Pequenas pores
Feche os lbios
Mastigue
Rotina
Aguarde
Engula
Aguarde
235
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncia
1. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI L. Y.; Nutrio e hidratao; cuidado paliativo. Cremesp, p. 221-
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3. KOSEKI, N. M.; BRUERA, E. Deciso mdica tica em casos de pacientes terminais. Revista Brasileira
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treatment of swallowing disorders.[s.1]:[s.e.], p. 329-43, 1998.
5. MAC DONALD, A.; ARMSTRONG, L. The contribution of speech and language therapy to palliative
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236
Papel do terapeuta ocupacional em Cuidados
Paliativos
Marilia Bense Othero
Referncias
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DE CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia ocupacional no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So
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2. FERRARI, M. A. C. Lazer e ocupao do tempo livre na terceira idade. In: NETTO, M. P. (org.). Geron-
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zao e cuidados paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004. p. 167-180.
238
Papel do assistente espiritual na equipe de
Cuidados Paliativos
Eleny Vasso de Paula Aitken
A morte alcana todo ser vivente, mas nunca estamos preparados para aceit-la. Criados
para a vida, alimentamos a esperana de perpetu-la. Por essa razo to difcil lidar com
pacientes em processo de morte. Mesmo sendo quase uma rotina no hospital, nunca nos
acostumaremos com ela.
O sofrimento e a proximidade da morte fazem-nos reavaliar a vida, enfocando nossas
mentes em seus valores essenciais: Valeu a pena? Qual foi o meu saldo? Estou deixando sau-
dades? O que realizei deu sentido minha vida e de outros? Para onde irei depois da morte?
Que legado estou deixando?
Quando Deus conhecido pessoalmente, fazendo-nos sentir Seu amor, misericrdia e
graa, sendo parte de cada detalhe de nossos dias, a vida no acaba com a morte; a esperana
vai alm: dignidade, qualidade de vida, utilidade, paz e alegria permanecem at mesmo
sombra da morte.
Com a introduo do conceito de Cuidados Paliativos, princpios claros publicados pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1990 e reafirmados em 2002 vieram reger as suas
atividades. O cuidado espiritual atende a cada um deles, ajudando a promover o alvio da dor e
de outros sintomas estressantes; reafirmando a vida e vendo a morte como processo natural;
integrando aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado; oferecendo um sistema de suporte
para auxiliar o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a morte e amparando a
famlia durante todo o processo da doena.
Para que haja condies de oferecer este cuidado integral ao enfermo e a sua famlia,
torna-se muito importante a interveno do capelo e de sua equipe de capelania, tambm
chamados de assistentes espirituais.
Em 2005, o Comit das Organizaes de Acreditao dos Cuidados em Sade (JCAHO),
notando que os valores espirituais dos pacientes afetavam a maneira como respondiam ao
tratamento, incluiu uma norma de acreditao requerendo das instituies de sade que tra-
tassem das necessidades espirituais dos doentes.
Quando se fala sobre religio e espiritualidade, pode-se pensar na religio como associada
a comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com regras e mandamentos, ofi-
ciais treinados, cerimnias e dogmas. A espiritualidade tende a ser experimentada como algo
mais caloroso e espontneo, e est associada a amor, inspirao, integralidade, profundidade
e mistrio, sendo mais de carter pessoal.
Crenas religiosas esto relacionadas com melhores sade e qualidade de vida. Estudos
cientficos(1, 2) tm identificado uma relao contrria entre depresso e religiosidade. Esses
estudos afirmam tambm que ter uma religio e/ou pertencer a um grupo religioso melhora o
suporte social e a sade fsica, diminuindo os gastos com a enfermidade. Para o cuidado inte-
gral de paciente e sua famlia, tanto uma coisa como a outra so necessrias: o atendimento
espiritual, individual e dirio, trar ao enfermo e a seus queridos ouvidos atentos condies
para reflexes profundas sobre questes existenciais; confrontos e desafios quanto a pro-
psito de vida, perdo, acerto de contas, vida eterna, qualidade e utilidade de vida.
239
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
1. KOENIG, H.; LEWIS, G. The healing connection. Nashville: Word Publishing, 2000.
2. KOENIG, H. G., M.D. The healing power of faith. New York: Touchstone, 2001.
240
Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos
Sumatra Melo da Costa Pereira Jales
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
Introduo
O Cuidado Paliativo em odontologia pode ser definido como o manejo de pacientes
com doenas progressivas ou avanadas devido ao comprometimento da cavidade oral
pela doena ou seu tratamento, direta ou indiretamente. Nesses casos, o foco do cuidado
melhorar a qualidade de vida(8). A condio mais frequente que afeta profundamente as
funes orais o cncer de cabea e pescoo, principalmente em estgios avanados.
Esse tipo de cncer, alm de despertar a percepo de morte, tambm traz o risco
de sequelas funcionais e estticas. Ademais da dor, a autoimagem, a socializao e a
habilidade de realizar funes rotineiras, como mastigar, engolir e respirar, podem piorar
devido ao tumor ou ao seu tratamento(7).
A despeito dos avanos, essa uma rea que carece de ateno, de modo a conjugar
a necessidade desses doentes por problemas decorrentes do tumor, com a possibilida-
de de doenas odontolgicas corriqueiras, muitas delas infecciosas, que comprometem
mais ainda sua precria condio de sade (Figura 1). Nesse cenrio, a participao do
cirurgio-dentista contribui para o diagnstico e os tratamentos em sua rea, mas tam-
bm para a realizao de Cuidados Paliativos orais que possam beneficiar esses doentes.
Orientar doentes e cuidadores e discutir esses aspectos com a equipe multiprofissional
ajuda sua integrao nesse importante segmento da rea da sade(4).
Doena
Crie lcera periodontal
Prtese
Candidase desadaptada Disgeusia
Dor Dor
Desnutrio
Figura 1 - Relao dos problemas mais frequentes que afetam a cavidade oral dos doentes em Cuidados
Paliativos
241
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
242
A presena de xerostomia e a perda do volume facial podem causar diminuio da
reteno da prtese. Est indicada, nesse caso, a aplicao de adesivos na superfcie da
prtese, bem como lubrificantes base de gua (ex.: KY gel), a fim de proporcionar efetiva
adeso da prtese mucosa oral.
Pacientes e cuidadores
Orientao de higiene oral Mecnica e medicamentosa
Prteses dentrias
Hidratante oral
Xerostomia
Saliva artificial
Figura 3 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob
Cuidados Paliativos
243
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Concluso
Quanto boca, vrios avanos permitiram a melhora da qualidade de vida. O tratamento
sintomtico da dor e os cuidados locais, como higiene oral e limpeza de feridas, contribuem
para a reduo de dor, desconforto e infeces oportunistas. Em casos de extrema morbida-
de, como a mucosite oral, o laser teraputico parece eficaz na preveno de leses e dimi-
nuio da dor dos pacientes. Hidratantes orais reduzem o desconforto da hipossalivao.
Essa uma rea especializada que envolve oncologia e dor e que ainda carente de cirur-
gies-dentistas com formao em dor orofacial e experincia com pacientes oncolgicos, mas
que est gradativamente despertando a conscincia da necessidade de integrao a equipes
multidisciplinares especializadas, incluindo os Cuidados Paliativos. Espera-se que no futuro essa
integrao beneficie os doentes com novas teraputicas e que cuidados que aliviem seu sofri-
mento sejam estendidos de modo padronizado a todos os que deles necessitarem.
Referncias
1. EPSTEIN, J. B. et al. Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck
cancer. Head Neck, v. 21, p. 1-11, 1999.
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Headache, v. 28, p. 258-9, 1988.
3. PAUNOVICH, E. D. et al. The role of dentistry in palliative care of the head and neck cancer patient.
Tex Dent J, v. 117, n. 6, p. 36-45, 2000.
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7. VILLARET, D. B.; WEYMULLER, E. A. Pain caused by cancer of the head and neck. In: LOESER, J. D. et
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8. WISEMAN, M. A. Palliative care dentistry. Gerodontology, v. 17, n. 1, p. 49-51, 2000.
244
Ao prtica do profissional de Cuidados
Paliativos no domiclio
Julieta Fripp
246
A equipe interdisciplinar fundamental para garantir o sucesso de cuidados e aco-
lhimento dos usurios e seus familiares, tendo cada profissional o seu papel. Mdicos,
enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes
espirituais, entre outros, compartilham diariamente as necessidades manifestadas pelos
usurios em situao de terminalidade em ambiente domiciliar, atuando com o objetivo
de aliviar-lhes os sofrimentos fsico, emocional, social e espiritual.
Os Cuidados Paliativos e as relaes desenvolvidas em domiclio configuram-se como
o melhor exemplo de tecnologia leve (tecnologias de relaes com produo de vnculo,
autonomia, acolhimento, cumplicidade), associada a tcnicas que visam alvio de sofri-
mento de pacientes e familiares, longe da tecnologia dura (equipamentos tecnolgicos do
tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) comuns no ambiente hospitalar(26).
A assistncia paliativa em casa requer que o paciente permita e participe dos cui-
dados, com apoio da famlia. A comunicao contnua entre paciente, famlia e equipe
facilita a realizao dos cuidados sem objetivo de cura, e sim de conforto e alvio de
sofrimento(11).
Um estudo romeno descreve as atividades e intervenes para pacientes com cncer
avanado tratados em domiclio por equipe de Cuidados Paliativos e analisa as mudanas
que ocorreram nos sintomas fsicos, principalmente na dor. O nmero de sintomas fsicos
reduziu consideravelmente aps a incluso dos pacientes no programa de Cuidados Palia-
tivos, particularmente daqueles com condio socioeconmica menos favorvel(9).
Em ensaio clnico randomizado realizado na Noruega, foram includos 434 pacientes
com doena maligna incurvel e com sobrevida de trs a nove meses, sendo os grupos
divididos de forma aleatria. O grupo de interveno foi aquele que recebeu Cuidados
Paliativos por equipe especializada. Os resultados encontrados com relao ao local da
morte demonstraram que 25% dos pacientes do grupo de interveno morreram em casa,
enquanto somente 15% do grupo-controle morreram em domiclio (p < 0,05). O estudo
concluiu que os Cuidados Paliativos favorecem o bito dos pacientes em casa, reduzindo
as internaes hospitalares desnecessrias(21).
Outro estudo randomizado, realizado na Califrnia (EUA), buscou avaliar satisfao
quanto aos cuidados, utilizao de servios mdicos, local da morte e custos dos cui-
dados em sade, sendo que no grupo de interveno os pacientes receberam Cuidados
Paliativos em domiclio e no grupo-controle, tratamento tradicional. Os participantes
do estudo foram indivduos com doenas terminais (n = 298) e sobrevida de cerca de
um ano ou menos. O grupo de interveno relatou maior satisfao com relao aos
cuidados (p < 0,05), teve mais probabilidade de morrer em casa (p < 0,001) e era menos
propenso a buscar atendimento em servios de emergncia (p < 0,01) ou internao
hospitalar (p < 0,001). Os custos foram relativamente mais baixos na prestao de
cuidados com relao ao grupo-controle (p < 0,03). O estudo demonstra fortes indcios
da necessidade de ampliar o olhar e a assistncia sade dos pacientes em situao
de terminalidade(5).
Os cuidados contnuos em domiclio vm de encontro e favorecem os princpios dos
Cuidados Paliativos, que afirmam a vida, reconhecem a morte como um processo natural,
sem antecip-la ou retard-la, providenciam alvio da dor e de outros sintomas fsicos,
integram os aspectos psicolgicos, espirituais e sociais do cuidado ao paciente, oferecem
um sistema de suporte para ajud-los a viver o mais ativamente possvel e oferecem su-
porte para auxiliar a famlia a cooperar durante a doena e trabalhar o luto e a perda(10).
247
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Experincia de um servio
Em abril de 2005 implantamos, no Hospital Escola e Fundao de Apoio Uni-
versitrio da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), o Programa de Internao
Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos sob Cuidados Paliati-
248
vos, complementando, assim, a ateno integral aos indivduos que necessitavam de
cuidado continuado em ambiente domiciliar, evitando as internaes hospitalares
de repetio e tambm reduzindo o afastamento dos seus familiares na fase final
da vida. O reconhecimento local das aes desenvolvidas pelo PIDI evidente, com
grande satisfao dos pacientes e dos familiares assistidos pelo programa. Durante
o perodo de quatro anos, cerca de 400 pacientes foram assistidos pelo programa, e
cerca de 70% evoluram para bito. A equipe de profissionais do programa observa
uma relao de cumplicidade com os pacientes e seus familiares, mantendo os cui-
dados durante todo o processo de adoecimento terminal(31).
A comunicao tem sido essencial para garantir o xito na teraputica dos pa-
cientes, muitas vezes fragilizados, juntamente com seus familiares, pela doena e
por experincias frustradas com profissionais e servios a que foram expostos em
seus tratamentos anteriores(12, 30).
< 8.500 0
8.501-1.000 0,5
> 11.000 1,5
Porcentagem de linfcitos
< 12 2,5
12-19,9 1
20 0
Grupos de risco Total de pontos
A: probabilidade de sobreviver 30 dias > 70% 0-5,5
B: probabilidade de sobreviver 30 dias 30-70% 5,6-11
C: probabilidade de sobreviver 30 dias < 30% 11,1-17,5
250
elemento preditor independente de mortalidade em patologias oncolgicas e no-
oncolgicas;
til para a tomada de decises clnicas e para valorizar o impacto de um tratamento
e a progresso da doena;
escore 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os seis meses seguintes;
escala aplicada por profissional mdico ou enfermeiro.
Avaliao socioeconmica
Instrumento que permite traar o perfil socioeconmico de pacientes e seu ncleo
familiar;
para realizar os cuidados em ambiente domiciliar existe a necessidade de condies
mnimas no domiclio, como gua potvel, energia eltrica e um leito para o paciente. A
presena de um cuidador responsvel tambm imprescindvel;
inclui as seguintes informaes: cor, escolaridade, renda familiar, cmodos da casa,
quantidade de pessoas que residem no domiclio, condio profissional do paciente (atual
e passada), qual o servio de sade que procura quando necessita de atendimento mdico,
cuidador principal;
aplicada por profissional assistente social.
Genograma
O genograma (Figura) uma representao grfica da famlia e tem sido utilizado
em diversos contextos;
pode ser aplicado em Cuidados Paliativos, pois possibilita identificar a rede fami-
liar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo, dessa forma, desfazer ou
amenizar conflitos que estejam causando sofrimentos social, emocional ou espiritual,
principalmente em situaes de terminalidade(23);
os cuidados em ambiente domiciliar facilitam a coleta das informaes para a cons-
truo do genograma. medida que confiana e cumplicidade com a equipe interdisci-
plinar se fortalecem, a comunicao acontece, resultando num grfico bastante rico e
facilitador para a abordagem dinmica do ncleo familiar;
o genograma pode ser construdo em softwares especficos, pelos quais as informa-
es do paciente so inseridas no sistema, gerando o grfico final com ilustraes de cada
situao referida, como, por exemplo, relaes de proximidade, conflitos, distanciamen-
tos, uso de drogas, nascimentos, doenas e bitos etc.;
escala aplicada por profissional mdico, enfermeiro, assistente social ou psiclogo;
as simbologias do genograma so inmeras, sempre relacionando o paciente com a
famlia e suas redes(34).
252
Homem Mulher Sexo indefinido Pessoa-ndice
Relacionamentos:
253
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
254
garante a manuteno da hidratao em pacientes impedidos de receb-la por via
oral (VO), quando ainda no foi estabelecida uma via enteral mais segura;
possibilita uma via segura para pacientes com necessidade de analgesia intermiten-
te, principalmente com drogas opioides;
garante a continuidade de tratamento em domiclio quando h necessidade de
administrar antibiticos injetveis;
tcnica: utilizar cateter agulhado (escalpe 21G ou 25G) ou no-agulhado (18G e
24G). Aps os cuidados de assepsia, introduzir a agulha na pele em ngulo de 30 a 45
graus, em direo centrpeta, com o bisel voltado para cima;
velocidade de infuso: a hidratao pode ser em bolo de 500 ml em 20 minutos,
repetindo at trs vezes em 24 horas. Em infuso contnua o volume dirio no poder
ultrapassar 3.000 ml. Administrao de volume em perodo noturno mais confortvel,
garantindo mais autonomia dos pacientes durante o dia.
zonas de puno: regies deltidea, infraclavicular, abdominal e face lateral da coxa;
drogas administrveis por via SC(29).
Concluso
Internao domiciliar e Cuidados Paliativos, com enfoque interdisciplinar, obedecen-
do aos conceitos validados de melhor qualidade de vida aos pacientes e a seus familia-
res, caracterizam-se como excelentes estruturas para prestar acolhimento integral em
situaes de terminalidade, oferecendo suporte humanizado, com alvio facilitado dos
sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais em ambiente domiciliar. Escalas de ava-
255
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
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257
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Introduo
A abordagem da ferida oncolgica pelo profissional da sade pode seguir duas linhas de
ao. A primeira a abordagem da leso oncolgica como um ente clnico isolado, que exi-
ge, por suas caractersticas e seu prognstico mpares, uma srie de condutas e protocolos
bem definidos. Essas condutas frequentemente diferem das aes preconizadas para todos
os outros tipos de ferida. E elas devem estar bastante claras para todos os profissionais dire-
tamente envolvidos no tratamento das leses, de modo que os mesmos ofeream cuidados
que deem respostas prontas, efetivas e que atendam as necessidades do doente.
A segunda linha de ao aquela que satisfaz mais plenamente os princpios gerais
dos Cuidados Paliativos. No se trata da abordagem focada na ferida oncolgica, mas na
pessoa portadora da leso. E essa abordagem compreende as dimenses fsica, psicolgi-
ca, social e espiritual.
Entre outros estados associados presena da ferida oncolgica, a pessoa portadora
geralmente apresenta: sensao de mutilao, rejeio de si mesma, perda da autonomia
e da autoestima, medo, tendncia automutilao, dficit de autocuidado, perda da es-
perana, diminuio da libido por fatores sistmicos e por dficit de informao(3, 7, 9).
A ferida determina discriminao e rejeio social desde o mbito familiar at as
atividades produtivas (humilhao, pena, medo, nojo, desagrado). Os pacientes sentem-se
podres por dentro(3), o que os afasta das outras pessoas para no se exporem a comen-
trios desagradveis, ou temendo rejeio.
O aparecimento da ferida oncolgica tambm tem repercusses no mbito familiar.
importante ao profissional da sade considerar que, no cncer, em seu curso avanado,
normalmente ocorre a transferncia dos cuidados para a famlia. Esse aumento da so-
brecarga tem consequncias fsicas, psquicas, sociais e econmicas para cada familiar.
Geralmente a atividade profissional do cuidador fica em segundo plano, levando ao de-
semprego e desestruturao financeira da famlia(13, 21).
Realizar os curativos em domiclio considerado uma das principais dificuldades en-
contradas pelos cuidadores(12).
Depois de analisar esses diferentes aspectos, inserindo paciente, famlia e sociedade,
profissionais, instituies e servios num funcionamento dinmico, eficaz e justo, poss-
vel vislumbrar uma resolubilidade maior ao problema da ferida oncolgica.
Conceito
As feridas oncolgicas so formadas pela infiltrao das clulas malignas do tumor
nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento em decorrncia da
proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese induz, levando forma-
o de uma ferida evolutivamente exoftica(15-17).
258
Podem ocorrer por extenso do tumor primrio, ou, ainda, por uma metstase; im-
plantao acidental de clulas na pele durante um procedimento cirrgico ou diagnsti-
co; ou invaso de linfonodos prximos ao tumor primrio(6).
O termo ferida oncolgica no consensual na literatura. Encontram-se ainda
outros nomes, como leses tumorais, lceras neoplsicas, feridas malignas e leses
neoplsicas(6).
Classificao
As feridas oncolgicas se classificam:
quanto localizao e topografia;
quanto origem:
primria: origina-se no local do tumor primrio;
metasttica: tem como origem um local de metstase;
quanto aparncia:
fungosa: aparncia fungosa, semelhante couve-flor;
ulcerativa: forma crateras;
fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os aspectos;
quanto ao estadiamento (Quadro 1).
Caractersticas
As principais caractersticas e sintomas locais da ferida so(16-18):
progresso rpida e inviabilidade de cicatrizao;
hemorragias;
odor ftido;
exsudato abundante;
alto risco para infeco;
alto risco para miase;
presena de necrose tecidual;
dor;
prurido;
agresso do tecido saudvel perilesional.
Condutas
Alguns tratamentos no-especficos so sugeridos para o controle das feridas
oncolgicas:
radioterapia: destri clulas tumorais; diminui o tamanho da leso, o exsudato e o
sangramento(4, 18);
quimioterapia: reduz o tumor e melhora a dor;
hormonoterapia: diminui a maior parte dos sintomas, quando indicada;
laser: reduz a dor e a necrose tissular.
259
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
260
Hemorragias
Esto relacionadas com o crescimento da rede neovascular na regio do tumor,
associada muitas vezes presena de tecido frivel, o que favorece o rompimento de
vasos.
Os sangramentos podem ser espontneos ou causados por atividades e procedimen-
tos, como aes de vida diria (banho, cuidados pessoais, movimentao no leito, deam-
bulao), movimentos bruscos, radioterapia local, compresso mecnica, traumatismos,
utilizao ou retirada dos curativos de forma inadequada, abraso durante a tcnica de
curativo ou a realizao de desbridamento.
Os principais stios de sangramento so:
feridas cutneas (notadamente leses de cabea e pescoo);
cavidade oral,
tero/vagina;
sangramentos gstricos.
Tratamento(18, 19)
Avaliar intensidade, origem e causa do sangramento;
aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com o amparo de gazes ou
compressas;
a aplicao tpica de soro fisiolgico gelado realiza hemostasia, principalmente em
pequenos sangramentos;
considerar a aplicao tpica de adrenalina, pela sua ao vasoconstritora;
aplicar gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose na leso, com gazes est-
reis, ou placa de alginato de clcio. Depois da aplicao, o curativo com alginato de clcio
deve ser mantido no local por no mnimo 24 horas, a no ser que haja necessidade de
outra interveno no local. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
da leso, devido ao risco de macerao da pele ntegra;
avaliar a possibilidade de iniciar antifibrinoltico sistmico, interveno cirrgica,
sutura, cauterizao ou radioterapia hemosttica em casos de sangramento intenso;
em hemorragias grandes ou frequentes, considerar a coleta de exames laboratoriais
com vistas a hemotransfuses.
261
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Odor ftido
considerado o sintoma mais castigador das feridas oncolgicas em decorrncia da
sensao de enojamento imputada ao paciente(17). Ocorre devido colonizao bacteria-
na, principalmente de anaerbias, no stio da ferida. As principais causas so a presena
de necrose, exsudato abundante associado a curativos de baixa absoro, ocluso dos
vasos sanguneos locais e a consequente reduo de oxignio.
Preveno
Controlar o exsudato;
considerar o risco/benefcio de desbridamento.
262
Quadro 3 Controle do odor conforme o grau
Exsudato
A monitorao do exsudato diminui o odor, aumenta o conforto e melhora a
autoestima do paciente.
O controle da infeco local e da quantidade de tecido necrtico pode diminuir
o exsudato da ferida em alguns casos.
Tratamento(17, 18)
Aplicar curativos absortivos, conforme a quantidade de exsudato. Indica-se gel
de alginato de clcio com carboximetilcelulose, ou a placa seca de alginato de cl-
cio, no leito da leso. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
ntegras da ferida;
cobrir com gazes ou coxins (curativo secundrio);
manter a placa de alginato na leso por no mximo 24 horas;
trocar o curativo secundrio sempre que necessrio;
na ausncia de qualquer apresentao de alginato de clcio, utilizar coberturas
primria e secundria com gazes ou coxins, trocando-os sempre que se mostrarem
saturados de secreo;
importante avaliar aumento na frequncia de trocas. Deve-se ter cuidado
com sangramento nesses casos;
em caso de secreo purulenta em grande quantidade, principalmente quando
associada a odor ftido, considerar a utilizao de antibitico sistmico, de acordo
com os protocolos institucionais e com as indicaes para odor grau III.
Miase
uma dermatozoonose causada pela presena de larvas de insetos, mais co-
mumente moscas, em rgos e tecidos humanos(5, 17, 18). Pode ser classificada, pela
localizao, em cutnea, subcutnea e cavitria(6).
Preveno
Controle ambiental: utilizao de sistemas de condicionamento de ar; instala-
o de telas protetoras em portas e janelas nos locais de exposio ao ar ambiente;
protocolos e aes adequados de limpeza e higiene da unidade;
controle do odor e do exsudato da ferida;
na presena de ostomias, orientar a proteo do orifcio com gaze ou outro
tecido fino, ou com bolsas apropriadas para esse fim, no caso de risco de exposio
aos insetos.
264
troca de curativos com maior frequncia, at que haja controle de odor e ex-
sudato e a certeza de que todas as larvas foram eliminadas;
detectar possvel infeco secundria e necessidade de antibioticoterapia sistmica.
Dor
A dor pode estar localizada na prpria ferida oncolgica, ou aparecer em decorrn-
cia dessa. Est relacionada com os seguintes fatores(21):
infiltrao do tumor em reas inervadas;
compresso de tecidos e nervos devido ao crescimento do tumor;
necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral;
exposio de terminaes nervosas no local da leso;
procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; realizao de tcnicas de
curativo inadequadas;
instalao de curativos compressivos ou inadequados no local;
complicaes ocasionadas pelo prprio tratamento, como infeces e inflamao
tecidual;
incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado determinados
pela presena da ferida oncolgica.
H alguns desafios no controle da dor. Um deles sua prpria natureza complexa e
pluricausal e suas expresses(1, 4, 13). O outro o convvio cotidiano e passivo dos profis-
sionais da sade com a dor do outro(13, 19).
A dor ter tratamento adequado apenas quando for prioridade(13).
Prurido
Algumas classificaes e escalas de dor consideram o relato de prurido um grau de dor.
A dor e o prurido na ferida oncolgica possuem vrias causas em comum. Em alguns
casos, a falta de proteo pele ntegra perilesional pode levar a irritao e consequente
prurido(5, 17, 18).
265
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Necrose tecidual
O desbridamento da ferida oncolgica deve ser considerado com muito bom senso,
e essa possibilidade deve passar por rigorosa anlise de cada caso pela equipe inter-
disciplinar. Levam-se em considerao a extenso da rea a ser desbridada, a presena
de infeces locais, a vascularizao e neovascularizao do local, os riscos para o
paciente (cujo principal o sangramento durante ou aps o procedimento) e os benef-
cios (diminuio de volume de feridas fungosas, controle de odor refratrio s terapias
padronizadas)(17, 18).
A presena de necrose tecidual um fenmeno comum na ferida oncolgica, sendo
discutvel se h alguma forma de preveni-la.
Tratamento(17, 18)
Proceder ao desbridamento enzimtico primeiramente e, se necessrio, ao cirrgico
posteriormente. Para se realizar o desbridamento enzimtico necessrio determinar a
rea de necrose a ser desbridada em relao rea total da ferida;
limpar a ferida com soro fisiolgico a 0,9% em jato de alta presso;
se houver rea de necrose seca, proceder escarificao da mesma pela tcnica de
quadriculao;
aplicar hidrogel sobre a rea de necrose com o auxlio de gazes. O hidrogel facilitar
o desbridamento autoltico no local;
na ausncia de hidrogel, utilizar papana gel ou creme diretamente sobre o leito
da ferida. A concentrao da papana ser proporcional rea de necrose a ser retirada
(Quadro 4);
cobrir usando gazes ou coxins.
O processo de desbridamento enzimtico exige acompanhamento atencioso e inspe-
o frequente por parte da equipe. Deve ser interrompido sempre que houver qualquer
sinal de hemorragia na leso.
266
Cuidados com a pele perilesional(18, 19)
A pele perilesional deve ser inspecionada diariamente, a cada troca de
curativos(2, 10, 11, 14, 17), limpa com soro fisiolgico e seca cuidadosamente, sem abrases. Em
seguida, usa-se um dos produtos a seguir, dependendo da extenso de pele a ser protegi-
da, das condies da ferida e da disponibilidade desses produtos.
Vitamina A:
aplicar a vitamina A de forma semelhante ao TCM;
a vitamina A estimula a reepitelizao rpida, devendo, portanto, ser usada com
parcimnia.
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20. STERN, T. A.; SEKERES, M. A. Facing cancer: a complete guide for people with cancer, their families
and careguivers. New York: McGraw-Hill Companies, 2004.
21. TULLI, A. C. P.; PINHEIRO, C. S. C.; TEIXEIRA, S. Z. Dor oncolgica: os cuidados de enfermagem.
Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, v. 7, n. 1, 1999.
268
Cuidado com ostomias
Analice Assis Cunha
Ps-operatrio imediato:
visualizar efluentes;
no exercer presso abdominal;
primeira troca deve ser realizada pela equipe de enfermagem, com higiene criteriosa;
realizar o corte do dispositivo (bolsa coletora) do tamanho exato do estoma.
Tipos de ostomias
Alimentao
Gastrostomia procedimento cirrgico ou percutneo que consiste na confeco
de uma fstula entre o estmago e o exterior atravs da parede abdominal com colocao
de um cateter;
269
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Eliminao
Colostomia procedimento que promove desvio do trnsito intestinal, mediante a
construo de um nus artificial na parede abdominal, permitindo a eliminao de fezes
e gazes;
ileostomia esteriorizao do leo terminal, geralmente no quadrante inferior di-
reito do abdome, para desvio do trnsito intestinal ou como poro terminal do tubo
digestivo;
urostomia interveno cirrgica que consiste em desviar o curso normal da via
urinria.
270
Cuidados com o estoma
Observar cor (vermelho-vivo), brilho, umidade, presena de muco, tamanho e forma,
fazer a higiene do estoma durante o banho com gua e sabo, sem esfreg-lo. Nunca
usar substncias agressivas pele, como lcool, mertiolate, benzina, colnia, pomadas ou
cremes, benjoim, pois podem favorecer o ressecamento da pele e o processo alrgico;
tomar cuidado com insetos, que podem ter acesso ao estoma;
evitar roupas apertadas e com elstico;
caso ocorra alguma alterao, procurar servio mdico.
sugerir que regularmente se esvazie e se limpe a bolsa, para maiores segurana e
conforto nos momentos mais ntimos.
Complicaes em ostomias
Hrnia: abaulamento ao redor do estoma;
isquemia e necrose: alterao da cor do estoma, resultante da circulao sangu-
nea deficiente;
sangramento ou hemorragia: pouco frequente, pode decorrer de hemostasia ina-
dequada, tanto na parede abdominal como na mucosa da ala intestinal;
edema: complicao comum, pode ser considerado pelo trauma cirrgico ou ma-
nuseio da ala intestinal no trajeto aberto da parede abdominal;
estenose: estreitamento do estoma, produzido por circulao sangunea deficien-
te ou m cicatrizao.
prolapso: exteriorizao ou protuso de segmento da ala intestinal que desliza
na parede abdominal, ocorrendo falha na sua fixao.
ASPECTO FSICO
Troca do dispositivo
Limpar bem a pele periestoma, retirando o resduo;
medir o tamanho do estoma. A placa que colada no abdome pode ser recortada
e, como possui marcao de fbrica, permite escolher qual o tamanho compatvel com o
orifcio do estoma;
cortar o dispositivo sem deixar pele exposta, sempre trs milmetros maior que o
estoma;
aderir o dispositivo pele;
a primeira troca deve ser realizada por um profissional de enfermagem e assistida
por um cuidador ou familiar para esclarecer todas as dvidas;
incentivar o autocuidado, alm do apoio emocional;
orientar a famlia a retirar os dispositivos.
272
Figura 4 - Bolsa coletora adequadamente posicionada e fixada, mate-
rial distribudo pelo SUS, permitindo a drenagem de resduos
SUS: Sistema nico de Sade.
Referncias
1. FIGURAS E IMAGENS SOBRE ESTOMAS. Assistncia em estomaterapia do Hospital do Servidor Pblico
Estadual.
2. GEOVANINI, T.; OLIVEIRA JR., A. G. Manual de curativos. 2. ed. rev. e ampl. So Paulo: Corpus, 2008.
3. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.abraso.org.br/site.
4. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/publicaes/ostomias.pdf.
Acesso em: 2009.
5. SANTOS, V. L. C. G.; CESARETTI, I. U. R. Assistncia em estomaterapia:cuidando do ostomizado. So
Paulo: Atheneu, 2001. p. 113-32.
6. SIMES, I. Cuidados de enfermagem ao doente ostomizado. Revista Referncia. So Paulo, n. 9,
nov. 2002.
273
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Higiene e conforto
Ivanyse Pereira
Introduo
Falar sobre higiene em Cuidado Paliativo pode parecer redundante quando pensamos
num contexto hospitalar. No entanto, se partirmos do princpio de que Cuidado Paliativo
uma filosofia de atendimento, muito mais do que o espao fsico que nos cerca, a hi-
giene parecer ter pertinncia para ser abordada num captulo que se prope a abordar
o conforto do paciente.
A palavra higiene origina-se do grego hugieins (que ajuda a manter a sade). En-
tende-se por higiene um conjunto de prticas de limpeza tanto com o corpo quanto com o
ambiente em que se vive. Durante sculos, as normas de asseio inexistiram. Foram neces-
srias epidemias e consequentes perdas humanas para que boas prticas higinicas fossem
incorporadas ao cotidiano da humanidade (Silva, 2004). Ainda hoje h sociedades que vivem
em condies precrias de salubridade e com grandes problemas de sade pblica.
Em Cuidados Paliativos, a tnica no diferente quando se fala em higiene. O que
muda nessa modalidade de atendimento que os padres higinicos preconizados em
sade pblica devem ser adaptados ao conjunto de valores socioculturais do paciente.
Com a adequao dos conceitos de higiene (do cientfico e contemporneo com o indivi-
dual e cultural) surge o conforto do paciente.
A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar anlise sistemtica e
contnua do plano de cuidados, objetivando sempre um planejamento assistencial vivel,
inclusive economicamente.
Com o declnio clnico e/ou psicolgico dos pacientes, os cuidados voltados para hi-
giene e conforto fsico vo obtendo dimenses cada vez maiores em consequncia da per-
da de autonomia e dificuldade do autocuidado. Essa realidade faz com que os pacientes
sob Cuidados Paliativos tenham grande demanda por ajuda, seja ela parcial ou integral,
para a manuteno de higiene corprea, integridade da pele, asseio pessoal, esttica
(necessria para assegurar a sua dignidade) e manuteno de seus papis sociais ante si
mesmo e a famlia. Lembrar que essa dignidade deve ser estendida tambm ao preparo do
seu corpo depois do bito.
As prticas que usualmente tm mais impacto na higiene e no conforto fsico dos
pacientes esto apresentadas no Quadro.
Higiene do ambiente
Como higiene do ambiente entende-se um conjunto de prticas que faa a manuten-
o da ventilao do ambiente, sua iluminao adequada e a limpeza do espao fsico
sem desvincul-lo da identidade do paciente. Os apontamentos descritos aqui podem ser
274
Quadro Prticas mais comuns para higiene e conforto
Higiene do ambiente
Banho de asperso (de chuveiro)
Banho no leito
Higiene do couro cabeludo
Higienes oral e ntima
Adequao da cama e sua arrumao
Troca de fraldas
Tricotomia facial
Massagem de conforto
Mudana de decbito
Readequao do vesturio
e dos utenslios utilizados com o paciente. Fazer junto com o cuidador familiar mostra
que a mudana possvel.
Desde 2004, a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
tem em seus protocolos de controle de qualidade um programa de vigilncia em infec-
o para o atendimento domicilirio e hospice(4). No estado de So Paulo, a Associao
Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH) publicou, em 2004, um
livro com orientaes de preveno e controle de infeces em assistncia domiciliria,
instituies de longa permanncia e outras modalidades de atendimento sade(2). Em-
bora a modalidade hospice no tenha sido citada, as orientaes para instituies de
longa permanncia so passveis de adequao e utilizao nesse modelo(2).
Uma superviso adequada dessa prtica demonstrada na Figura 1.
so vacinados?
realizada diariamente?
Figura 1
Banho de asperso
A execuo do banho de asperso demanda que o paciente tenha grau de sustentao
corprea condizente com as estruturas fsicas do ambiente. Por exemplo: barras de sus-
tentao, tapetes antiderrapantes, suporte para frascos de soros, entre outros acessrios
que possam facilitar a permanncia do paciente sob o chuveiro em posio ortosttica. O
banho de asperso tambm possibilita que a higienizao do couro cabeludo seja realiza-
da com mais praticidade e conforto para o paciente.
Enquanto o banho no leito pode representar a oficializao do declnio das funes
cognitivas ou funcionais do paciente, o de asperso pode ser considerado por muitos
pacientes uma prova de autonomia e enfrentamento da progresso das doenas dege-
nerativas. Ele tambm pode ser um marcador do nvel de independncia do paciente.
Dependendo do estgio de reconhecimento e enfrentamento da doena, ele poder ser
relutante ao banho no leito e optar pelo de asperso em posio ortosttica, ainda que
seja desprovido de condies fsicas que assegurem a execuo dessa tcnica.
Embora seja difcil para uma unidade de internao separar os pacientes segundo
critrios de demanda de cuidados, no boa prtica deixar pacientes sob Cuidados Palia-
276
tivos dependentes junto daqueles mais independentes para as atividades de vida diria:
invariavelmente um padro de comparao se estabelece e os sentimentos de impotncia
e tristeza aumentam gradativamente.
Para a realizao do banho de asperso h que se ter a garantia de segurana da in-
tegridade fsica do paciente. Por isso necessrio checar a existncia de barras de apoio e
se no piso do banheiro existem falhas, descolamentos e superfcies cortantes. Os banhos
de asperso em posio ortosttica com auxlio de uma ou duas pessoas, ou com o uso de
chuveirinho ou em cadeira higinica, so opes muito utilizadas para os pacientes sob
Cuidados Paliativos.
As cadeiras higinicas apresentam vrios modelos e preos. Um modelo acessvel o
com adaptador universal para os diversos assentos de vaso sanitrio. Sempre que possvel,
opte por um assento almofadado para preveno de dor no momento do banho. Pacien-
tes emagrecidos tm mais dificuldade para adaptar-se aos assentos de polipropileno,
com consequente dor e pontos de presso na regio trocantrica, portanto vale a pena
improvisar com cadeiras de marfinite, fazendo furos na base para o escoamento da gua,
inclusive.
Nos idosos, por terem a pele mais fina, mais permevel e com menos pelos, portanto
menos protegida contra infeces, o cuidado com a temperatura da gua e o uso de hi-
dratantes depois do banho so fundamentais. A secagem dos ps aps o banho dificulta a
proliferao de fungos e bactrias, causadores de odores desagradveis e infeces.
O banho, antes de ser uma prtica higinica, deve ser prazeroso, relaxante e revigo-
rante. Num banho de asperso no qual o paciente se desgasta, sofre com dores e sola-
vancos, vale refletir sobre a possibilidade de realiz-lo no leito. Afinal, Cuidado Paliativo
conforto.
Banho no leito
Habitualmente indicado para o paciente acamado, muitas vezes torna-se uma
prtica tambm utilizada para aqueles com sensao de extrema fadiga e/ou quadro
de depresso. O medo de deambular, o esforo desencadeador de dor e o isolamento
social tambm so situaes em que o banho no leito tem indicao.
Em casa, o banho no leito muitas vezes a nica prtica higinica possvel. Banheiros
compartilhados e distantes da cama, bem como o seu difcil acesso, ainda so realidades
da prtica assistencial. E se considerarmos que nas construes atuais o espao cada vez
mais otimizado, o cuidador tem dificuldades para transitar com a cadeira higinica pelos
cmodos da casa. Por esse motivo os profissionais da sade deveriam ter menos restrio
e/ou resistncia execuo do banho no leito nos pacientes sob Cuidados Paliativos.
Conversar sobre o assunto com paciente e cuidador costuma eliminar problemas e
possveis medos. O paciente tem o direito de escolher a melhor prtica para si. O profis-
sional da sade tem a obrigao de prestar as informaes necessrias para uma escolha
com melhores benefcios. A oferta de uma cadeira higinica, a garantia de um suporte
de oxignio ou mesmo a presena de um familiar junto no banho, alm do incentivo ao
banho de asperso (chuveiro), podem auxiliar o paciente na sua tomada de deciso.
O banho no leito, at pela sua adaptao ao mobilirio, consome mais tempo em sua
execuo. No entanto, pequenos detalhes fazem a diferena na extenso do procedimen-
277
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
to, como a avaliao da necessidade de mais de uma pessoa para realiz-lo e a organiza-
o do material (gua quente, sabonete, toalhas etc.) previamente ao procedimento. Os
pacientes queixam-se do procedimento quando existe manipulao prolongada de seu
corpo, quando a gua esfria e no modo como so tocados durante o processo, desenca-
deando dor no momento e perdurando por horas.
Figura 2
278
Para o paciente acamado, sem possibilidade de ser levado para o banho de asper-
so, a higiene deve ser realizada duas vezes por semana e sempre com dois cuidadores
para agilizar o procedimento. A lavagem frequente do couro cabeludo ajuda a evitar a
ocorrncia de piolhos, principalmente nos pacientes que moram em casas adaptadas,
sem saneamento bsico e espao reduzido. O exame do couro cabeludo (pacientes
acamados podem desenvolver lceras por presso no couro cabeludo) e a indicao
de produtos especiais para tratamento de alteraes do tecido epitelial so questes
que no devem passar despercebidas pela equipe multiprofissional.
Existem dispositivos prprios para o procedimento no leito com um mnimo de
manipulao. No entanto, so dispositivos que ainda tm custo elevado para uma
parcela significativa da populao brasileira. Os membros da equipe devero orientar
a adaptao do leito para o apoio de uma bacia plstica para o escoamento da gua
morna utilizada no procedimento.
A higiene do couro cabeludo exige treinamento do cuidador para que seja realiza-
da no leito. O quarto deve estar fechado, a temperatura do ambiente, compatvel com
a corporal e a circulao de ar, contida.
Higiene oral
Comer uma maneira de se conectar vida. Ento, cuidar da higiene oral fun-
damental; pelo paladar que se inicia essa conexo. Pacientes com dentes devem uti-
lizar escova com cerdas macias e, preferencialmente, pequena ou infantil. A indicao
do tamanho da escova justifica-se pelo fato de que nem sempre o paciente consegue
expandir a musculatura facial, permitindo a higiene completa dos dentes molares.
Escovas menores permitem maior alcance dentrio sem muito esforo do paciente.
Na presena de dentes amolecidos ou sangramento gengival, oriente o cuidador a
Figura 3
279
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Higiene ntima
A limpeza adequada das regies genital e anal contribui para a preveno de corri-
mentos e vulvovaginites. Nos pacientes acamados, especialmente do sexo feminino, devi-
do proximidade entre o nus, a vagina e a uretra, a troca de fraldas deve ser frequente
e a higienizao da genitlia, seguir os seguintes passos: afaste com os dedos polegar e
indicador os grandes lbios e proceda limpeza da vulva e do perneo, obedecendo ao
sentido vagina-nus. Isso previne problemas decorrentes do contato com fezes, urina
e outros irritantes que podem provocar infeco. Para os pacientes acamados do sexo
masculino, a higiene ntima deve contemplar trao do prepcio, higiene local com gua
e sabonete e reduo da membrana, a fim de evitar a balanopostite. No uso de fraldas
descartveis, deve-se realizar a troca a cada seis hora, no mximo, para prevenir as der-
matites por fralda, tambm conhecidas por dermatite de contato(3). As de algodo, embora
mais trabalhosas para limpar, absorvem melhor a transpirao, com consequente reduo
das dermatites.
Arrumao da cama
Pacientes mais dependentes devem ter, sobre o colcho normal, um que favorea
maior circulao sangunea e consequente preveno de lceras por presso. No mer-
cado h uma variedade de colches que oferece boa relao entre conforto e preveno
de lceras por presso, no entanto h que se ter claro que o paciente o usurio e ele
quem deve determinar se lhe confortvel ou no. Um colcho de ltima gerao e
com mltiplos benefcios tecnicamente descritos nem sempre a melhor escolha. Com o
paciente sob Cuidado Paliativo, a prioridade deve ser o conforto, o que necessariamente
no est relacionado com melhor tecnologia reparadora.
De modo geral, os colches teraputicos de espuma lacunar ou perfilada, mais conhe-
cidos como colcho caixa de ovos, so mais acessveis por conta do custo relativamente
baixo e pela facilidade em encontr-los em casas de colches e hipermercados. Outro
benefcio a lavagem da espuma, caso algum acidente ocorra com o paciente, e impor-
tante que os profissionais da sade saibam orientar a limpeza. Esses colches tm prazo
de validade de seis meses de uso.
Os lenis devem estar perfeitamente esticados sobre a cama, livres de pregas e
rugas que machucam a pele, alm de ser trocados quando estiverem molhados. Sem-
pre que possvel, manter lenis de algodo para melhor absoro da umidade. Se o
paciente recebe sua alimentao no leito, eleve a cabeceira e, ao final, inspecione a
280
cama para remover quaisquer resduos de alimento que, eventualmente, tenham cado
durante a refeio.
Qualquer sinal de hiperemia na pele deve merecer maior ateno. Proteja a re-
gio avermelhada com hidratantes, faa massagens que iro ativar a circulao e, se
possvel, exponha a regio ao calor. A higiene rigorosa da pele a maior arma que se
tem para se prevenir ou deter a evoluo de uma escara. Por isso, em caso de pequena
leso aberta, essa deve ser lavada com gua e sabo, e no sofrer presso de nenhuma
espcie.
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de se vestir e adequadas ao clima e aos
desejos do paciente. Sempre que possvel, d preferncia aos tecidos de algodo, por se-
rem macios e permitirem melhor movimentao. Resduos de produtos qumicos usados
na lavagem das roupas podem ser causa de irritaes na pele. O uso de tecidos sintticos
e inflamveis e de colchetes, correntes e alfinetes deve ser abolido, evitando, com isso,
possveis acidentes e traumatismos.
importante tambm que, para o paciente impossibilitado de manifestar sua sensi-
bilidade temperatura externa, o profissional esteja atento para a colocao ou retirada
de agasalhos, orientando o cuidador familiar para que tambm esteja atento a essas
necessidades no domiclio.
importante que os cuidadores mantenham a calma no auxlio do vesturio. Pa-
cientes sob Cuidado Paliativo se cansam com facilidade e, por isso mesmo, importante
manter vestimentas simples, com aberturas laterais ou frontais, e uso de velcro para
fechamento. Quanto a pacientes limitados a cadeiras de rodas ou poltronas, optar por
roupas confortveis, largas, especialmente nos quadris. Para aqueles com leses extensas
de pele, independentemente da causa, as orientaes dizem respeito a adaptaes de
roupas e camisolas: as mangas podem sem desmembradas do corpo da roupa e adaptadas
ao corpo do paciente por meio dos dispositivos anteriormente citados.
Mudanas de decbito
De maneira ideal, a mudana de decbito deve ser realizada pelo menos a cada duas
horas. No entanto, a mobilizao no leito na fase final de vida deve ser criteriosa:
observe as condies do colcho no qual o paciente repousa. Como elemento nor-
teador para maior conforto do paciente, oua o que ele prprio pensa sobre a sua aco-
modao;
avalie a dor para a execuo de movimentos simples. Se com movimentos simples
houver dor, escolha outras maneiras de preveno de maiores agravos;
observe se os lenis esto esticados e se no h excesso de cobertores na cama;
verifique a pele do paciente, sua hidratao e quais os pontos de presso; use co-
xins, apoios macios e hidrocoloides (ver captulo sobre feridas) para proteger as reas com
risco aumentado para abertura de leses. Pacientes com leses sseas, por exemplo, no
sero mobilizados com essa frequncia;
281
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
para o Cuidado Paliativo no domiclio, orienta-se o cuidador a fazer uma tabela com
horrios para as mudanas de decbito em associao a uma escala de avaliao de dor.
O objetivo sempre conciliar formas de preveno de maiores agravos com o mximo
conforto do paciente, incluindo a a ausncia de dor.
Consideraes finais
A reflexo para os cuidados de higiene e conforto no Cuidado Paliativo deve partir
de que planejamento do cuidar passa sempre pela questo do tempo do indivduo e suas
possibilidades de futuro. O tempo do nosso paciente certamente diferente daquele de
quem dele cuida. O desconforto e a dor no cuidado geralmente so entendidos como
uma ponte para melhora e recuperao breve. E quando se fala em melhora, geralmente
a ideia remetida a perspectiva de cura. No entanto, para o paciente sob Cuidado Palia-
tivo, fora de possibilidade de cura, mas com a realidade de viver intensamente o que o
tempo lhe concede, geralmente a barganha no vale a pena. Cabe equipe estabelecer
um canal de comunicao com o paciente, mantendo bom vnculo de confiana para o
estabelecimento de prticas de conforto, medidas reais e concretas. O mais importante
no conformar-se com o cuidado bsico; necessria a reavaliao diria e constante
para que o conforto impere. Lembrar que no cuidado no cabe culpa; e se ela surgir, h
que se ter uma reflexo da prtica assistencial e uma escuta mais atenta para valores e
desejos do paciente. Planejar para o outro o que o profissional deseja para si no pode ser
a regra; e se houver regra, essa deve ser sempre a de respeitar o que o paciente deseja, o
que ele julga melhor para si.
Um paciente nunca igual ao outro, ainda que a manifestao da doena seja igual
para a maioria. Enxergar a singularidade de cada paciente o que nos guia para o seu
conforto.
Referncias
1. BORDIM, L .C.; FONSECA, A. Mensurao do tempo gasto para a realizao dos cuidados de
enfermagem no departamento de clnica cirrgica de um hospital privado, 2005.
2. COUTINHO, A. P. et al. (coords.). Preveno e controle de infeces associadas assistncia
mdica extra-hospitalar: ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa
permanncia. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004.
3. HASHIMOTO, M. R. K. Estudo retrospectivo das condutas de enfermagem para assaduras na regio
abrangida pelas fraldas de recm-nascidos. 1997. Dissertao (Mestrado). Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, So Paulo, 1997.
4. RHINEHART, E.; MCGOLDRICK, M. Infection control in home care and hospice. 2. ed. London: Jones
and Bartlett Publishers International, 2006.
282
Providncias prticas para toda a famlia
Letcia Andrade
Introduo
Em Cuidados Paliativos pressupe-se que no final da vida equipe e famlia j tenham
estabelecido um vnculo adequado e que os dois lados j tenham cincia das possibilida-
des e dos prprios limites. Porm esse vnculo nem sempre possvel, apenas se efetiva
quando h tempo hbil, espao e interesse de ambas as partes. Muito se fala de vnculos
entre paciente e famlia ou entre paciente e cuidador, mas pouco da necessidade de con-
fiana mtua entre paciente/famlia e equipe de cuidados.
O reconhecimento de limites e possibilidades de cuidado e ateno de todos os envol-
vidos na questo (paciente, famlia e equipe) o ponto crucial para que a assistncia pro-
posta surta o efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria
para a equipe atuar adequadamente, no exigindo e solicitando demais ou de menos da
famlia e do paciente, sem ir alm do que cada um pode oferecer. A justa medida deve
ser buscada e pode ser obtida, visto que em nenhum momento o cuidar pode representar
uma imposio e o ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade, e no uma tortura.
No que se refere equipe, imprescindvel a clareza com relao ao que o servio se
compromete a oferecer. Dessa forma, extremamente importante a abordagem junto
famlia sobre o tipo de ateno dispensada, horrio de funcionamento, o que se espera do
cuidador familiar, critrios de dispensao de medicamentos, frequncia das consultas ou
visitas domiciliares etc.
O reconhecimento de limites e possibilidades, o controle adequado da dor e do des-
conforto, a cincia do diagnstico, a possibilidade de optar pelo local de sua prpria
morte, se assim desejar, e o tempo para realizao dos ltimos desejos e resoluo de
pendncias legais podem garantir a to almejada qualidade de vida nos momentos finais
e uma morte digna.
Os estgios (ou fases) pelos quais supostamente passam os pacientes em processo
de finalizao de vida, to bem exposto nos primeiros estudos sobre o tema por Klber-
Ross(3), ainda nos oferecem nos dias atuais parmetros para melhor cuidado e ateno aos
pacientes. A surpresa, a negao, a barganha, a revolta e a aceitao so ainda passveis
de serem reconhecidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famlias destes.
No necessrio dizer que no h passagem obrigatria pelas fases citadas, mas
a importncia do conhecimento das mesmas se d no intuito de compreend-las para
melhor atender paciente e famlia, j que nem sempre o desconhecimento a respeito da
doena uma realidade. Em algumas situaes estamos lidando com a negao, e nem
sempre a busca de uma segunda opinio ou o no-crdito com relao ao que explicado
pela equipe revela uma famlia difcil ou no-aderente, mas traduz a surpresa pelo diag-
nstico e pelas afirmaes de que o tratamento curativo no mais possvel. A no-acei-
tao do tratamento proposto e a recusa de medicao e medidas de conforto, que tanto
angustiam familiares e equipe, podem ser apenas revolta pela finalizao da vida, pela
impossibilidade de cura e pela inexistncia de tanto tempo de vida como cada um gosta-
283
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
284
So necessrios cuidados especiais no que se refere a situaes de famlias mo-
noparentais (famlias compostas por um nico indivduo adulto acompanhado de
seus filhos menores)(7), quando o adulto que est sob Cuidados Paliativos: a guarda
dos filhos deve ser adequadamente trabalhada e decidida ouvindo-se o paciente em
questo. O Conselho Tutelar da regio e a Vara da Infncia devem ser acionados em
casos de conflito pela guarda ou inexistncia de responsvel.
Reunio familiar
sempre indicada a realizao de uma reunio de famlia com o objetivo de cla-
rificar os demais membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as infor-
maes, geralmente centralizadas no cuidador principal. Essa prtica quase sempre
traz tranquilidade para o indivduo, que passa a no se ver como nico detentor de
informaes e angustiado pela cobrana dos demais familiares pela cura que no
285
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
vem. A realizao dessa reunio deve ser uma prtica adotada pelas equipes de aten-
o em Cuidados Paliativos, principalmente nos mbitos hospitalar, ambulatorial e
de enfermaria, onde geralmente a presena de somente um ou dois familiares mais
prximos ao paciente possvel, o que invariavelmente impossibilita a participao
de outros interessados.
No domiclio mais comum, principalmente nos dias finais, a presena de mais
pessoas que se envolvem no cuidado, estando mais esclarecidas sobre o processo de
doena ou de morte pelo qual passa o paciente.
As situaes em que h mais de uma famlia envolvida, nos casos de unies ante-
riores, o cuidado na abordagem imprescindvel. Nem sempre as separaes ocorre-
ram de forma consensual e h casos em que a mgoa ainda permanece em ambos os
lados. Quando desejo do paciente rever antigos companheiros ou filhos distantes
pela separao anterior, tal providncia deve ser tomada em consonncia com a
famlia atual, do contrrio essa atitude poder exacerbar conflitos antigos ou fazer
surgir novas mgoas. Como j afirmado, cabe equipe o auxlio na manuteno do
equilbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha aps o falecimento do
paciente.
286
aps o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito e os procedi-
mentos de praxe (prpria equipe, mdico da famlia, ou, na impossibilidade desses,
comunicar delegacia mais prxima do bairro), servios funerrios disponveis na re-
gio, documentos exigidos e todas as demais questes burocrticas que nem sempre
so explicadas e que trazem tantos transtornos quando no encaminhadas da forma
adequada. Sugere-se que o assistente social atuante na equipe elabore uma cartilha
de orientaes com as informaes necessrias a ser distribuda na reunio de famlia
ou em intervenes prximas ao falecimento do paciente. Nessa cartilha importante
constar as informaes apresentadas no Quadro.
Observaes
287
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Concluso
Com as informaes e orientaes apresentadas necessrio que o assistente
social tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo disponvel e
espaos adequado, fsico e emocional, devem fazer parte da rotina desse profissional
que atende em Cuidados Paliativos. Em algumas ocasies s necessrio estarmos
junto da famlia, ouvir, entender e esperar, no h mais o que ser dito, quando tudo
j foi explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j est sendo feito. E essa
a abordagem mais difcil: a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em inter-
venes e atividade constantes, faz-nos esquecer de que s vezes s necessrio
estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma ao.
288
Referncias
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Atheneu, 2000.
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5. LAURENTI, R.; MELLO J.; HELENA P. O atestado de bito. So Paulo: Centro Brasileiro de Classificao
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6. SANTOS, S. M. A. Idosos, famlia e cultura: um estudo sobre a construo do papel do cuidador.
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7. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. In: Rev. Servio Social e Sociedade. So Paulo:
Cortez, XXIII, n. 71, p. 45-62, 2002.
289
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Como morrer?
a gente entra em coma? Di?...
...como so as ltimas horas?
Introduo
Muitas questes envolvem os ltimos momentos de vida. As incertezas so a abso-
luta verdade dos momentos que cercam a morte. Detalhes pequenos so questionados,
ora devido ao humano desejo de controle, ora por questes espirituais, ora por questes
desconhecidas da nossa conscincia.
Ter controle da situao reduz a possibilidade de variao, o medo e a ansiedade.
Questes pessoais antigas so redimensionadas e podem se dissolver pela proximidade
do fim esperado.
As ltimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade. Desejos
de paz, boa partida e boa hora.
Assim como o nascimento, o momento da morte nico e sozinho. Cuidadores e fa-
miliares o descrevem de forma sucinta como um momento de muito sofrimento, mesmo
quando os sintomas esto bem controlados.
A conceituao precisa do incio das ltimas horas no exata na literatura. Entre-
tanto, essa definio transcende a necessidade real, que a identificao desse momento
cercado de sintomas exacerbados e que exige alterao do planejamento de tratamento
e cuidado contnuo.
As ltimas horas do paciente em fase final de vida so a continuidade da evoluo
progressiva de sinais e sintomas. Entretanto, devemos estar preparados para o apareci-
mento de novas causas de sofrimento, tanto para o paciente quanto para a sua famlia.
O uso de recursos teraputicos de forma ftil ou obstinada (repetio de exames, uso
de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos e outros procedimentos essenciais
manuteno de funes vitais) deve ser evitado, pois seus efeitos so nocivos e os benef-
cios so menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimento do que sua prpria doena
lhe provocaria. Isso acontece nos ambientes em que no se aceita a morte como evento
natural e esperado, ou onde os profissionais tm medo de infundada responsabilizao
civil ou criminal(2). O uso desmedido desses recursos pode resultar num nmero crescente
de pessoas completamente dependentes do suporte hospitalar de ltima gerao, sem
possibilidade de contato com sua famlia e sem individualidade, como em situaes de
internao em centros de terapia intensiva.
A morte no deve ser antecipada nem adiada(12).
Esses fatos vitimam qualquer sistema de sade, com custos elevados e sofrimento da
equipe. Esta, ao final de tudo, experimenta grande frustrao por no poder alcanar o
objetivo que lhe parece nico: o da imortalidade.
290
Cuidados Paliativos das ltimas horas
Compreendem o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra em r-
pido declnio funcional, por causa irreversvel, nos seus momentos finais. O objetivo que deve-
mos ter nessa fase promover o controle dos sintomas de forma completa, prevenir os agravos
das ltimas horas de vida, suavizar a agonia final, alm de evitar tratamentos que possam ser
considerados fteis nessa fase. Devem-se evitar investigaes clnicas e procedimentos que
no se prestem exclusivamente a melhor compreenso e manejo dos sintomas.
Reconhecer o processo de morte uma das tarefas mais difceis no campo da medi-
cina. perceber que, a partir de um determinado momento da evoluo de um doente,
as disfunes so irreversveis e todo tratamento que tenta o prolongamento da vida
implica prolongamento do sofrimento. As atitudes recomendadas so preservar a vida,
sem tornar o tratamento mais sofrido que a prpria doena, e atender prioritariamente
s necessidades do doente em termos de alvio de sintomas(12).
O quadro clnico do doente (Quadro 1) deve ser reavaliado, se possvel duas ou mais
vezes ao dia. Novas decises devem ser consideradas sempre que necessrio.
Nas ltimas horas, o paciente se torna progressivamente mais ausente da vida.
No consegue mais se comunicar, alimentar-se ou movimentar-se. At mesmo a ex-
presso facial, muitas vezes sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se difcil de ser inter-
pretada. Os familiares percebem a gravidade e irreversibilidade do quadro. Quando esse
momento calmo, tanto pelos cuidados ao paciente, quanto pela resposta do mesmo
aos tratamentos, a espiritualidade da famlia pode transformar o momento de partida.
Ento, a morte acontece com serenidade.
Internar OU
Esse quadro chamado de ltimas 48 horas, processo ativo de morte, agonia terminal, ou
simplesmente agonia(2).
Os sintomas mais indicativos dessa fase e sua conduta so descritos a seguir.
Anorexia
Nas ltimas 48 horas, as atividades metablicas esto diminudas, ocasionando uma
anorexia fisiolgica. O doente pode no ter nenhuma ingesta de alimentos, e a aceitao
de lquidos se torna progressivamente mais difcil. Forar a alimentao por meio do uso
de sondas enterais pode ser considerado um procedimento iatrognico, na medida em que
provoca desconforto fsico, tanto pela presena da sonda em si como por novos sintomas
que podem surgir, como nuseas, vmitos, risco elevado de aspirao brnquica, sensa-
o de plenitude e desconforto abdominal. A falta completa de aceitao de lquidos nas
ltimas horas bem tolerada pelo paciente.
Conduta
A hidratao artificial nessa fase deve ser cuidadosa para evitar acmulos e edemas
desnecessrios, assim como quadros de congesto pulmonar e desconforto respiratrio. A
via subcutnea (SC) pode ser a melhor escolha, principalmente em ambiente domiciliar.
Suporta um volume de at 1.500 ml dirios de solues isotnicas num mesmo ponto de
infuso(4). Hidratar os lbios com gaze molhada ou cubos de gelo pode ser confortante(1).
Imobilidade
Caracterstica muito comum aos doentes em final de vida. O doente no consegue mais se
movimentar. Contudo, deve-se moviment-lo cuidadosamente a fim de evitar desconfortos.
Conduta
A equipe e os cuidadores domiciliares devem ser muito bem treinados para rea-
lizao da movimentao passiva do doente e auxlio ativo nas transferncias, as
quais devem ser evitadas por serem muito desconfortveis e dolorosas nessa fase.
Familiares devem ser orientados quanto limitao desse momento. Insistncias e
tentativas desnecessrias devem ser evitadas.
Ordens explcitas sobre preveno de lceras de presso, mobilizao, cuidados com
pele e mucosas, mobilizao passiva no devem faltar s prescries. Familiares devem
ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar carinho, conversar ainda
que o mesmo no esboce respostas, e evitar conversas desagradveis no ambiente.
Deve-se manter o quarto o mais calmo possvel, estendendo-se tambm s atitudes de
todos os membros da equipe de sade. Todas as alteraes de condutas, intercorrncias
e impresses do caso devem ser anotadas no pronturio.
Sonolncia
No final, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo desper-
tvel em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos com
muita dificuldade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir.
292
Conduta
Esse sintoma esperado nas ltimas horas e no justifica reduo ou suspenso das
doses de sedativos. Entretanto, a avaliao dos medicamentos deve ser considerada se a
sonolncia surgir concomitante ao incio do uso dos medicamentos.
Alteraes da cognio
Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em intensidade. Nessa fase, a
memria e o raciocnio se deterioram. As respostas so demoradas e, por vezes, inade-
quadas ou inexistentes. Em alguns momentos, podem surgir vises, alucinaes e expe-
rincias sensoriais diferentes. O doente fala com pessoas que no vemos, comunica-se
com parentes mortos h muito tempo, sinais que podem ser avaliados do ponto de vista
mstico por familiares. Seu olhar se torna fixo e muito profundo.
Nas ltimas horas, podem surgir quadro de delirium e agitao motora, ou simplesmente
um rebaixamento progressivo do nvel da conscincia, caracterizando um semicoma e coma
que antecedem a morte. O delirium terminal, frequente em 80% dos pacientes com cncer
avanado na ltima semana, sinal de deteriorao funcional significativa e indica a proxi-
midade da morte. O delirium da fase final pode estar relacionado com vrios fatores como
hipxia, variaes txico-metablicas como uremia, encefalopatia heptica, infeces, desi-
dratao, acmulo de medicamentos como os opioides, anticolinrgicos e diazepnicos(3).
Conduta
Alteraes da cognio e pequenas alucinaes devem ser toleradas. Intervenes
medicamentosas so recomendadas quando o delirium se torna agitado e representa
ameaa ao conforto e segurana do doente. So elas:
instituir uma hidratao de at 1.000 ml/dia pode prevenir a instalao do quadro.
Pode-se optar em faz-la no perodo noturno;
reavaliar e ajustar dose dos opioides, em torno de 20% a 30% abaixo da dose an-
terior, nos casos de oligria/anria, dando preferncia s infuses contnuas ou opioides
de curta ao;
utilizar medicamentos que devem ser ajustados de acordo com a necessidade. Neu-
rolpticos em baixas doses so suficientes para controlar o delirium(4) na maioria dos
casos, podendo a dose ser ajustada de acordo com a demanda individual (Quadro 2). Os
medicamentos podem ser usados por via parenteral contnua, controlada por bomba de
infuso, isoladamente ou associados a outros frmacos. As constantes reavaliaes pos-
sibilitaro a titulao das doses adequadas.
293
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Mioclnus
Os abalos musculares involuntrios so frequentes e indicativos de neurotoxicidade.
Podem ser secundrios a medicamentos, distrbios metablicos (uremia), hipxia, de-
sidratao ou por edema do sistema nervoso central (SNC), no caso de tumores e me-
tstases centrais. So precursores de convulses e devem ser controlados o mais rpido
possvel. No domiclio, o cuidador deve ser minuciosamente orientado para reconhecer o
sintoma e comunicar-se rapidamente com a equipe assistente(1, 6).
Conduta
Nessas condies, a preveno fundamental e so utilizados anticonvulsivantes,
como apresentado no Quadro 3.
Quadro 3
Medicao Forma de administrao Consideraes
Midazolam A partir de 1 mg/hora Infuso contnua
5 a 7,5 mg bolo SC ou EV No momento da crise
Clonazepam 1 a 3 mg VO (gotas) 2 ou 3x/dia Dose teto/dia: 20 mg
Fenitona 300 mg/dia EV Se j em uso anteriormente
SC: subcutnea; EV: endovenosa; VO: via oral.
Conduta
Para o controle da dispneia, afastadas as possveis causas reversveis como derrames
pleurais, infeces respiratrias ou desconforto causado por ascite, por exemplo, o medi-
camento de escolha a morfina em baixas doses, associada ou no a benzodiazepnicos,
como o midazolam, ambos em infuso contnua e parenteral. A dose inicial da morfina
294
para alvio da dispneia em doentes em final de vida de 10 mg/24 horas. No caso do
midazolam, pode-se iniciar com infuso de 0,5 mg/hora a 1 mg/hora.
Quanto aos broncodilatadores, s devem ser indicados nos casos de comprovado
broncoespasmo. Os corticoides, como hidrocortizona 300 a 500 mg IV, podem ser usa-
dos no broncoespasmo e tambm nas condies em que seu uso como anti-inflamatrio
pode ajudar a reduzir um edema peritumoral que provoca dispneia, como nas linfangi-
tes pulmonares, compresses de veia cava superior, compresses de traqueia por tumo-
res extrnsecos(4, 8). A eficcia dos corticoides varivel, e seu emprego deve ser seguido
por avaliao contnua e descontinuado, se ineficaz(6). O excesso de secreo brnquica
pode ser aliviado pelo uso de anticolinrgicos, como indicado a seguir na conduta para
ronco.
Para controle do quadro lgico, os analgsicos usados anteriormente devem ser
mantidos em doses equipotentes, procedendo-se aos ajustes necessrios para a via de
administrao escolhida. A via endovenosa (EV) s deve ser utilizada para as infuses
contnuas. A via SC, porm, pode ser usada para infuso contnua ou intermitente de
opioides. O controle do quadro lgico pode ser mantido por meio de opioides. O mais
usado a morfina, que permite ampla utilizao devido ao fato de colaborar para o
controle de outros sintomas (dispneia, fadiga e tosse), alm da facilidade de adminis-
trao por vrias vias e ausncia de dose teto(3). O uso do fentanil transdrmico tambm
deve ser considerado em relao facilidade de administrao e sua potncia.
Colapso perifrico
As perdas de funo orgnica que se desencadeiam nesse processo levam ao colapso
perifrico, caracterizado por palidez cutnea, extremidades frias, pele marmrea e cia-
nose perifrica. So comuns as alteraes de padro respiratrio, com irregularidades no
ritmo e perodos cada vez mais prolongados de apneia.
Conduta
As vias de administrao de medicamentos necessitam ser reavaliadas e adaptadas a
cada caso. Os acessos venosos perifricos tornam-se difceis, e as repetidas tentativas de
puno podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos centrais no devem ser instalados
nessa fase pelo alto risco que representam e por no se encontrar justificativa diante do
quadro clnico instalado.
de grande valor nessa fase o manejo adequado da hipodermclise(7), ou acesso subcu-
tneo. Por meio da instalao de um pequeno scalp do tipo buterfly, de calibre 25 ou 27 no
tecido celular subcutneo, preferencialmente abdominal, pode-se proceder hidratao do
doente e administrar frmacos diversos. A maioria dos medicamentos essenciais ao controle
de sintomas nessa fase pode ser administrada por via SC com boa efetividade e sem efeitos
colaterais indesejveis (Quadro 4).
Ronco
evento comum maioria dos doentes e caracteriza-se por uma respirao rui-
dosa, plena de secrees. Tem como causa a incapacidade de deglutir saliva e outras
295
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Conduta
O ronco deve ser prevenido ou minimizado. O emprego de anticolinrgicos em
doses generosas como a hioscina 10 a 20 mg a cada 4 ou 6 horas suficiente para
atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as repetidas aspiraes de vias areas, pelo
desconforto que causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos nessa fase,
considerar aqueles de maior efeito anticolinrgico. Por exemplo: na hora de optar
por um neurolptico, a clorpromazina mais eficiente para diminuir secrees que o
haloperidol e pode ser melhor indicada nas ltimas horas de vida.
Momento da morte
As ltimas incurses respiratrias podem ser longas e suspirosas ou muito superfi-
ciais e pausadas. A cessao da respirao normalmente precede a parada dos batimen-
tos cardacos. Aps a morte, ocorre o relaxamento da expresso facial.
Conduta
O apoio e algum preparo espiritual tornam-se essenciais nesse momento. No devem ser
confundidos com os rituais religiosos. A religio do doente deve ser sempre respeitada e jamais
o doente pode ser pressionado no final da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso
novo. Devem-se evitar atribuies de possveis culpas, temores divinos ou qualquer outra si-
tuao que possa induzir medo no paciente(9). A assistncia espiritual deve ser essencialmente
amorosa, livre, simples como um toque ou olhar. Escutar mais importante que se fazer ouvir;
transmitir ao outro a presena de um acolhimento constante e sincero essencial.
Consideraes
Nas ltimas horas, caracteriza-se uma agonia final. Todos os sintomas devem ser
minuciosamente tratados e antevistos sempre que possvel. A preveno a melhor
medida. Alm da teraputica especfica, medidas de conforto, bem como de apoios
espiritual e familiar, so fundamentais nessa fase.
A teraputica dirigida a pacientes em final de vida tem que seguir a lgica da racio-
nalidade teraputica de forma muito cuidadosa. A maioria dos medicamentos usados
para o tratamento de doenas crnicas como hipertenso e diabetes podem ser sus-
pensos quando o paciente entra em perfil de ltimas 48 horas, para evitar interaes
medicamentosas indesejveis. Os sintomas desconfortveis so prioridades absolutas e,
muitas vezes, a teraputica se dirige exclusivamente a eles(11). O uso de profilticos con-
tra tromboses, antidepressivos, diurticos, protetores gstricos (a menos que se esteja
em corticoterapia) tambm no se justificam nessa fase.
importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presena
contnua de algum querido ao seu lado, suficientemente capaz de cuidar de deta-
296
lhes do conforto e, ao mesmo tempo, permitir partida serena e digna.
O ambiente do quarto deve ser individualizado, arejado e agradvel, respeitando al-
guns hbitos do doente e de sua famlia. Luzes fortes, conversas indesejveis e desres-
peitosas devem ser evitadas. Em ambiente domiciliar, pode ser importante que a famlia
esteja orientada e tenha disposio pelo menos uma dose de medicamentos, como
haloperidol, morfina ou midazolam.
297
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Concluso
Os cuidados dirigidos aos ltimos momentos de vida requerem trabalho em equipe de
forma sincronizada e detalhada, respeitando a racionalidade teraputica e as singularidades
de cada paciente e sua famlia. Medo, tristeza, saudade e angstia de familiares e membros da
equipe no devem ser desconsiderados ou tratados apenas com medicamentos.
A deciso sobre o local da morte, seja em hospital ou em domiclio, deve ser feita em
conjunto com a famlia, previamente discutida com a equipe e consideradas as condies
e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador.
O auxlio de um assistente espiritual pode ser importante para o conforto da famlia,
respeitando os preceitos religiosos, as crenas e a histria de vida do doente.
Ainda que vrias questes sobre o processo de morte sejam desconhecidas, muitos
sintomas desconfortveis podem ser controlados com carinho, interesse e tcnicas mdi-
co-cientficas. Cabe a ns perceber o doente como pessoa humana diante da sua maior
limitao: o fim da vida. Esse confronto pelo qual todos ns passaremos requer humani-
dade, carinho e amor. Tambm exige de ns, profissionais em Cuidados Paliativos, o m-
ximo possvel de conhecimento acerca desse momento e a legtima habilidade de torn-lo
mais sereno.
Referncias
1. ADAM, J. ABC of palliative care: the last 48 hours. BMJ. London: British Medical Association, 1997. v. 315,
p. 1600-3.
2. BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de cuidados paliativos. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006.
3. BONICA, J. J. The management of pain. 2. ed. London, 1990. v. 2.
4. BREITBART, W.; COLEN, K. Delirium in the terminally ill. In: CHOCHINOV, H. M.; BREITBART, W. Handbook of
psychiatry in palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2000. p. 75-90.
5. DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC manual of palliative care. 2. ed. London: IAHPC Press, 2004.
6. DOYLE, D.; GEOFFREY, H. Palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2005.
7. FAINSINGER et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. Journal of Pain
and Symptom Management, v. 9, p. 298-302, 1994.
8. HOLLAND-FREI. Cancer Medicine 6. American Cancer Society. BC Becker Inc. Hamilton. London, 2003.
p. 1101-21.
9. PIMENTA, C. A. M. Dor e cuidados paliativos. Enfermagem, medicina e psicologia. So Paulo: Manole, 2003.
10. TORRES, J. H. R. Deixar morrer matar? Revista do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo,
ed. 43, 2008.
11. TWYCROSS, R.; LITCHER, I (1998). The terminal phase. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W. C.; MACDONALD, N.
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 459-587.
12. WORLD HEALTH ORGANIZATION: WHO, Cncer pain relief and palliative care report. Genebra, 1990.
13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines.
2. ed. Geneva: WHO, 2002.
298
Suporte a paciente e famlia na fase
final da doena
Ivone Bianchini de Oliveira
Paralelamente a toda a angstia gerada pela incerteza e por outros sentimentos que
existem quando se tem um familiar gravemente enfermo, com uma doena irreversvel e
em fase final, h outras questes que tambm trazem preocupaes. So demandas de
ordem prtica que exigem providncias, orientaes e encaminhamentos, a fim de contri-
buir para a organizao da famlia frente difcil situao que se avizinha.
Faz parte tambm desse trabalho a preocupao com proviso de recursos financeiros
que deem conta de suprir as necessidades do paciente nessa fase e garantir futuramente
a manuteno de seus familiares.
Na prtica diria, o profissional precisa ter discernimento para decidir o melhor mo-
mento de tomar providncias e tambm percepo de que algumas propostas evidenciam,
s vezes contundentemente, a fase em que o paciente se encontra. Isso pode ser muito
problemtico nos casos em que a famlia no est preparada para a ocorrncia da morte,
muitas vezes voltando-se contra a equipe que assiste o paciente.
Se no houver habilidade para conduo, ou seja, percepo de que se deve tratar de
cada assunto a seu tempo, as medidas que poderiam ser de grande auxlio e benefcio
podero trazer mais transtornos. Um exemplo disso a possibilidade de propiciar a quebra
da confiana, truncando a relao entre profissionais, paciente e familiares.
Evidentemente, a percepo desse tempo que nortear as aes s pode ocorrer
quando h participao efetiva dos profissionais envolvidos, agindo conjuntamente e si-
nalizando o momento adequado para cada abordagem.
Optou-se por dividir o foco da ateno em dois momentos para melhor organizar
aes e intervenes. A identificao desses momentos depende do estgio de evoluo
da doena.
Dependendo da evoluo da doena, esse perodo pode ser curto, mas nem por isso
menos dispendioso, da a necessidade imprescindvel de orientaes que permitam fa-
mlia lanar mo de todas as alternativas possveis para amenizar essas preocupaes.
300
responsvel por eles quando o paciente falecer. Se for possvel, o paciente poder mani-
festar essa vontade para facilitar o processo de tutela.
Abrir uma conta conjunta bancria com um familiar, normalmente o cnjuge, quando
o paciente est lcido uma forma rpida de facilitar a movimentao bancria, garan-
tindo a manuteno da famlia.
Documentao de seguro
Familiares normalmente no tocam em assuntos que possam parecer ao paciente que
eles preveem seu falecimento. Assim, por se tratar de um assunto complicado para a famlia,
deixa-se de verificar quais so os beneficirios constantes em aplices de seguro. mais
comum, principalmente, em seguro feito h muito tempo, quando o paciente era ainda
solteiro e tinha os pais como beneficirios, que por ocasio do casamento e nascimento dos
filhos tenha deixado de fazer a alterao da aplice na seguradora. Para essa abordagem,
recomendvel que se perceba o momento oportuno e se eleja a pessoa da famlia com maior
habilidade para conduzir um assunto to delicado. Essa incumbncia pode ser tambm do
assistente social que o atende, desde que as condies sejam propcias.
PIS/PASEP e FGTS(1, 7)
Uma vez regularizada a documentao, importante identificar quais alternativas
iro viabilizar os recursos a que paciente e famlia tm direito. Se o paciente foi inscrito
no PIS at 04 de outubro de1988, mesmo que no momento esteja desempregado, ele pode
sacar a cota do Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Ser-
vidor Pblico (PIS/PASEP), conforme dispem as Resolues nos 1, de 15/10/96 (neoplasia
maligna), e 2, de 17/12/1992 (vrus da imunodeficincia humana [HIV]). Quanto ao Fundo
de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), tratando-se de HIV, o saque tem como base a Lei
n 7.670/88 e a neoplasia maligna, a Lei n 8.922/94, que permite levantar o total existen-
te na conta vinculada, inclusive os saldos dos planos econmicos. importante lembrar
que h possibilidade de saque do PIS e do FGTS pelo titular das contas (Quadros 1 e 2)
caso um de seus familiares adoea e esteja nas condies anteriormente citadas.
Afastamento do trabalho
As orientaes quanto necessidade de justificar a ausncia no trabalho, por meio de
relatrios mdicos e realizao de percia para embasar afastamento, so pontos comuns
301
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
302
independente de instituies ou empresas. Com relao concesso de benefcios, a nor-
matizao, no caso das instituies pblicas, depende de cada estatuto. Os empregados
de empresa, inclusive os domsticos e contribuintes individuais, so filiados ao Regime
Geral da Previdncia Social (RGPS).
Neste texto, nos deteremos nas orientaes especficas para o afastamento do traba-
lho pela Previdncia Social(8).
Auxlio-doena
O paciente que contribui para a Previdncia Social, filiado ao RGPS, estando incapaz
para o trabalho por mais de 15 dias, tem direito de solicitar auxlio-doena aps 12 con-
tribuies.
Essa carncia(8) pode ser dispensada se o paciente for portador de alguma das seguin-
tes doenas:
- doena profissional;
- esclerose mltipla;
- neoplasia maligna;
- tuberculose ativa;
- hansenase;
- distrbio mental;
- cegueira;
- paralisia irreversvel e incapacitante;
- cardiopatia grave;
- doena de Parkinson;
- espondiloartrose anquilosante (artrose aguda nas vrtebras);
- nefropatia grave;
- doena de Paget (inflamao deformante dos ossos) em estgio avanado;
- AIDS;
- contaminao por radiao (com base em concluso da medicina especializada);
- hepatopatia grave.
303
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
sempre bom reforar que o pedido do auxlio-doena deve ser feito dentro de 30
dias da data do afastamento. Se isso no ocorreu, o incio do auxlio-doena conside-
rado a partir da data do protocolo. Da a importncia de o profissional ter esse conheci-
mento e reforar ao paciente ou a seus familiares sobre a necessidade de solicitar, a quem
presta assistncia, relatrios tanto para os empregadores, visando ao abono dos primeiros
15 dias, como para a percia da Previdncia Social. Se h dvidas sobre a concesso do
benefcio, deve-se procurar uma agncia do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
No necessrio intermedirio e o prprio paciente ou familiar pode agendar a percia
pelo telefone 135. importante ter em mos cdula de identidade, cadastro de pessoa fsica
(CPF), PIS, carteira profissional, carns, comprovante de endereo e anotaes corretas do
dia, local e horrio da percia. Quando do comparecimento percia, acrescentar aos docu-
mentos os relatrios mdicos, com validade por 30 dias, e os resultados de exames.
Se o paciente estiver internado ou sem condies de comparecer agncia do INSS,
pode-se solicitar percia hospitalar ou domiciliar;
o auxlio-doena um benefcio temporrio(8), devendo o segurado submeter-se
periodicamente percia e, em todas elas, comprovar doena e tratamento por meio de
relatrios mdicos e exames.
304
Quadro 3 Documentao necessria para recebimento do amparo assistencial,
quando invlido
Cdula de identidade (RG)
CPF
Carteira de trabalho
Comprovante de residncia
Relatrio mdico
Resultados de exames
Requerimento de solicitao do benefcio*
Declarao do requerente ou de seu representante*
*Fonte: www.previdncia.gov.br.
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.
Este benefcio tambm cabe aos idosos maiores de 65 anos(6), em igual condio econmi-
ca, ou seja, renda per capita menor que 1/4 do salrio mnimo. importante lembrar que esse
benefcio no se transforma em penso, sendo extinto com o falecimento do paciente.
trava em gozo de benefcio. Para sua solicitao no necessria carncia, mas se exige
vinculao previdncia. Normalmente converso de benefcio que o paciente j estava
recebendo. Os dependentes habilitados so aqueles considerados pela Previdncia Social:
cnjuge, companheira(o) e filhos menores de 21 anos, no emancipados ou invlidos.
Esses so chamados de preferenciais e tm sua dependncia econmica presumida. H,
porm, exigncia de comprovao da condio de companheira(o), o que j foi mencio-
nado anteriormente. Cabe aqui lembrar que a ex-esposa tem direito penso por morte,
desde que conste o direito penso alimentcia na averbao da separao em certido
de casamento. Em tal situao, a penso rateada entre a ex-esposa e a companheira,
assim como filhos de outras unies, desde que menores ou invlidos.
O prazo para ser requerida a penso de 30 dias, depois do qual o incio do benefcio
passa a ser a partir da data do protocolo, por isso a importncia de agendar pelo telefone
135 da Previdncia Social o mais rpido possvel, sendo a forma mais simples de contato,
inclusive para tirar dvidas. preciso comparecer no dia, na hora e no local onde dever
ser entregue a documentao necessria para a concesso da penso. Os filhos menores
sero representados por me ou pai, tutores naturais ou quem detiver guarda e tutela
posteriormente(2).
No caso de companheira, acrescentar as provas plenas exigidas pelo INSS (ver item
sobre regularizao civil). Filhos invlidos devero submeter-se percia mdica.
Na ausncia dos dependentes considerados preferenciais, outros que dependem eco-
nomicamente do paciente, como pais, irmos menores ou invlidos, tero de provar essa
dependncia quando da solicitao da penso. importante lembrar que o direito pen-
so no prescreve, porm o pagamento no retroage, da reforar mais uma vez a impor-
tncia de se protocolar o benefcio o mais rpido possvel.
A penso tem o mesmo valor da aposentadoria do segurado falecido;
se o segurado ainda no estiver aposentado, calcula-se uma aposentadoria por
invalidez com incio na data do bito;
306
caso o vivo ou a viva volte a se casar, no perde o direito penso;
caso o dependente j seja pensionista, poder optar pela penso de maior valor(5).
A penso permite o saque de PIS e FGTS pelos dependentes por meio da certido de
dependentes, que acompanha a carta de concesso da penso emitida pelo INSS. Permite
tambm o recebimento de saldo de resciso do contrato de trabalho do falecido. Se hou-
ver dependentes menores, todas as importncias que a eles couberem so depositadas
numa caderneta de poupana da Caixa Econmica Federal (CEF). Esses valores s podem
ser liberados por meio de alvar judicial, com assessoria de advogado.
Caso no haja dependentes com direito a penso, o INSS pode emitir uma certido de
inexistncia de dependentes para fundamentar alvar judicial, que ir liberar as impor-
tncias para os familiares por ordem de sucesso.
Concluso
A Legislao ampla e no seria possvel coloc-la na ntegra, mesmo porque a in-
teno no substituir os profissionais que dela tm competncia, como os advogados,
que devem sempre ser solicitados quando a situao exigir. A inteno, na verdade,
contribuir para que o assunto seja conhecido, possibilitar que o profissional que atende
ao paciente e famlia nessa condio reconhea quando e como encaminhar tais ques-
tes de forma adequada, evitando perda de tempo precioso para as resolues que dizem
respeito manuteno da famlia.
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307
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
308
Aspectos particulares e ritos de passagem nas
diferentes religies
Luis Alberto Saporetti
Alini Maria Orathes Ponte Silva
310
O sofrimento humano pode nascer em qualquer dessas dimenses e integrado pelos
significado e sentido a ele associados. O sofrimento espiritual se alicera na violao da
essncia do eu, o que se caracteriza frequentemente pela perda de sentido e identidade,
assim como do prazer de viver seguido ento pelo desejo de abreviar a vida(13, 19, 33). O
sofrimento religioso se caracteriza pela dor moral conduzida pela quebra de dogmas e
preceitos daquela religio(13). Embora alguns autores vejam a distino entre religiosidade
e espiritualidade como desnecessria, a espiritualidade move-se para alm da cincia e
da religio instituda. Ela considerada mais primordial, mais pura e mais diretamente
relacionada com a alma em sua relao com o divino. J a religio uma forma secun-
dria, dogmtica e frequentemente distorcida por foras socioeconmicas, culturais e
polticas(32).
Na busca pelo alvio do sofrimento e pela morte digna e pacfica, a equipe deve ter
como objetivo, no domnio religioso, que o paciente esteja em paz com o Criador, receba
o perdo Dele e os ritos adequados da sua tradio durante e aps a morte. Do ponto de
311
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Os ritos de passagem
So celebraes que marcam mudanas na condio do indivduo. As principais tran-
sies marcadas por esses ritos so nascimento, entrada na idade adulta, casamento e
morte.
Sempre que a fora de um ato maior em seu significado simblico do que no seu
resultado prtico, estamos falando de um gesto ritual. Os ritos constituem uma sequn-
cia de gestos que visam estabelecer uma conexo entre as realidades relativa do mundo
consciente e absoluta ou imaterial do inconsciente coletivo(3).
O mundo moderno carente de rituais claros de passagem, o que frequentemente
causa dificuldade na identificao de um momento para outro da vida. Muitos rituais
cumprem apenas uma funo social, o que no auxilia as pessoas a realmente transcen-
derem seu sofrimento. A tendncia hoje fazer tudo depressa, o mais indolor possvel,
reduzindo-se a simbologia ao mnimo necessrio(7), ou melhor, ao mnimo suportvel.
312
sejam to diversas, podemos notar como tais ritos e vises do alm se assemelham de
forma impressionante. Todas as culturas pretendem comunicar ao inconsciente uma
mensagem. Assim, rito morturio pretende mostrar um caminho, uma realidade sim-
blica, a qual o inconsciente reconhece e valida. Um ato que torna real o imaginrio
e conduz ao transcendente. O rito tranquiliza, pois se situa fora do tempo. Os atos de
preparar o corpo, banh-lo, ungi-lo e vesti-lo reafirmam ao falecido sua condio de
pessoa e prolongam sua permanncia com os que ficam, retardando a separao. A
viglia, as oraes e o fato de o morto dever estar sempre acompanhado garantem
sua presena nesse mundo, assegurando sua identidade at a hora de sua partida para
o alm(3).
Chega a hora da partida, a natureza reclama o corpo. Ele deve ser entregue quele
que o criou. Cada povo, segundo suas tradies, encontra um modo de entregar a ma-
tria natureza e o esprito, ao Criador.
Alguns buscam o suave curso das guas: o corpo colocado em uma balsa ou liber-
to livre no mar para encontrar-se com o bero da vida, as guas do liquido amnitico.
uma splica para que o esprito encontre seu novo caminho e renasa em outro local,
outro ventre, aqui ou no imaterial. A balsa se afasta e com ela afasta-se a morte. Pode-
mos retornar vida, o falecido j tem seu caminho no alm...
Sob a terra, a grande estrutura que sustenta a vida, repousamos, enfim, nosso lti-
mo sono. Buscamos a profundidade da me terra como crianas se enroscando em seu
travesseiro. A terra nos acolhe, acolhe a todos. O corpo coberto, cada nova poro
de terra afasta-nos da morte, esconde nossa fragilidade, apaga nossa mortalidade. A
terra encobre o falecido como se nada tivesse ocorrido. Do p ao p, nada, apenas uma
poro de p. Em breve novas vidas l surgiro na eterna transformao que a terra
prope.
O fogo, princpio transformador e destruidor por excelncia, liberta e purifica, seja dos
micrbios, seja dos fantasmas que assombram a vida. A fumaa ascende aos cus, o que
imaterial retorna ao mundo dos espritos. O que denso permanece na terra, o p. A Deus
o que de Deus, a Csar o que de Csar.
Alm de garantir ao falecido seu caminho no plano imaterial, os ritos pretendem dar
aos entes que ficam o conforto e a possibilidade de vivenciar a morte numa dimenso
transcendente.
so realizadas em volta da cama da pessoa que est morrendo. Para os cristos catlicos,
os sacramentos so um sinal da presena de Deus. Normalmente a uno dos enfermos
acontece aps a absolvio dos pecados. A uno se destina a dar aos doentes fora espi-
ritual e consolo durante a enfermidade. Aps a morte, o corpo do cristo velado no ce-
mitrio, em casa ou na igreja. Durante o velrio podem-se entoar cantos religiosos, fazer
oraes e celebrar missa. Ao padre cabe efetuar a encomendao do corpo, com leituras
de textos sagrados do Novo Testamento. Sete dias depois do enterro, celebrada uma
missa pela alma do falecido, na qual se renem parentes e amigos. Os catlicos adotam
o 2 de novembro como dia de finados para reverenciar os mortos, mas nada impede que
parentes e amigos visitem os tmulos em qualquer outra data, podendo acender velas,
levar flores e rezar pela alma do falecido.
importante ressaltar que, segundo o Papa Joo Paulo II, a renncia a meios extraor-
dinrios ou desproporcionais no equivale ao suicdio ou a eutansia; exprime, antes, a
aceitao da condio humana diante da morte. Assim como lcito o uso de narcticos
para supresso da dor e da conscincia, desde que o paciente no tenha deveres morais e
religiosos a serem cumpridos. (Pio XII, 1957)(23).
O prprio Papa optou, no final de sua existncia, por permanecer em seus aposentos
e no ter sua vida estendida por outros recursos. Infelizmente, como em todas as reli-
gies, as angstias pessoais com relao morte so passionalmente misturadas aos
desgnios do Criador e ao desconhecimento a respeito da premissas de cada religio,
levando pessoas a opinies e atitudes extremadas e fora dos princpios daquela reli-
gio(23). A crena em milagres e na imoralidade do deixar morrer levam frequentemen-
te pacientes com cncer avanado a serem submetidos a terapias de suporte em unida-
des de terapia intensiva (UTIs) e reanimaes cardiopulmonares desnecessrias(25).
Budismo(8, 27)
No budismo, a morte parte natural da vida, que todos tero de enfrentar um dia. Por
meio da meditao os budistas se preparam para a morte, que possibilita a compreenso
de que tudo transitrio e interligado. Segundo Dalai Lama, se quisermos morrer bem,
devemos aprender a viver bem: se esperamos morrer em paz, devemos cultivar a paz em
nossa mente e nosso modo de vida. O budismo cr na reencarnao, conceito segundo
o qual aps a morte a pessoa renasce. A maioria dos budistas adota a cremao. No
budismo tibetano, quando algum morre, a famlia chora a perda e comea a preparar o
funeral. Os lamas locais ou monges se posicionam ao lado do corpo a fim de lerem o Livro
Tibetano dos Mortos, que uma descrio precisa do que cada um enfrentar na outra
vida, uma experincia que os tibetanos chamam de bardo. As palavras so destinadas
a guiar o morto ao mundo do alm. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo
est preparado para o funeral.
No Tibete, o corpo dever voltar posio fetal, ser envolvido em panos e levado a
um local distante, ficando como oferenda aos abutres. Pode parecer triste e mrbido do
ponto de vista ocidental, mas os tibetanos acreditam que o corpo sem vida totalmente
intil, a menos que ele oferea um ltimo presente terra: servir de alimento para outros
seres viventes. Esse o fim do corpo, mas no da alma. Durante 49 dias o esprito vagaria
no alm, at a reencarnao. Do ponto de vista do budismo tibetano, a verdadeira ex-
perincia da morte muito importante. Embora como e onde renascer sejam condies
314
que, em geral, dependam de foras crmicas, o estado de esprito no momento da morte
pode influir na qualidade do prximo renascimento. Assim, o modo como se morre fun-
damental para um renascimento auspicioso. Desse modo vemos que, frequentemente, os
adeptos do budismo aceitam a possibilidade da morte de modo mais tranquilo e desejam
respeito e paz nessa hora.
Espiritismo(14)
Segundo o espiritismo, assim que ocorre a morte, a alma regressa ao mundo dos esp-
ritos, de onde tinha sado momentaneamente para mais uma encarnao. A reencarnao
necessria para a purificao da alma, que busca a perfeio. A morte um instante em
meio a um caminho infinito. uma transio, e no um ponto final. Segundo a doutrina
esprita de Allan Kardec, s existe a morte do corpo fsico, enquanto o esprito imortal
retorna a sua verdadeira vida, que a espiritual. A doutrina esprita acaba com o conceito
da morte como algo mrbido e finito a partir do momento que a encara como processo de
renovao e reconstruo para outra etapa.
O velrio dirigido ao esprito do falecido e so realizadas preces na inteno da
alma, criando-se um clima de vibrao positiva em favor do esprito desencarnado, inclu-
sive utilizando msica. Os espritas no adotam o uso de velas nem a prtica do luto. Aps
o enterro, eles no preveem cerimnia alguma. Sempre que desejam, e de acordo com o
foro ntimo de cada um, fazem preces para pedir boas vibraes para os desencarnados.
Segundo O Livro dos Espritos, a visita ao tmulo uma maneira de mostrar que se pensa
no esprito ausente: a imagem. A prece que santifica o ato da lembrana, pouco im-
porta o lugar quando se ora com o corao.
Judasmo(2, 10)
O judasmo cr que a morte o fim do corpo material. A verdadeira pessoa, que
a alma, eterna. A prpria morte considerada uma parte da criao. No pensamento
judaico, vida e morte formam um todo, sendo aspectos diferentes da mesma realidade,
complementares uma da outra. A morte no significa a extino do ser, mas o comeo
de uma nova fase.
No h, para o judasmo, motivos para o prolongamento artificial da vida ou para
deixar a pessoa em sofrimento, exceto por desejo do prprio doente(31). Assim, o uso de
analgsicos para alvio da dor e at mesmo a sedao para conforto so estratgias pos-
sveis desde que com a concordncia do paciente/famlia. Prolongar a agonia por meio
de recursos artificiais tambm no justificado, no entanto a suspenso de medidas j
estabelecidas que causem a morte no considerada adequada(31).
O enterro ocorre logo aps a morte. Adiar o sepultamento visto como um desres-
peito para com o morto e uma interferncia nos planos do Criador (exceto no Shabat e
no Yom Kipur). A cremao no permitida, e o corpo do falecido lavado, vestido com
uma roupa branca e colocado num caixo de madeira simples. Os homens so enterrados
com seu xale de orao. No se usam flores nem msica na cerimnia. O rabino faz um
discurso em memria do morto, e os filhos homens, ou o parente mais prximo do sexo
masculino, recitam cantos de louvor a Deus (o kadish). Aps o funeral, a famlia fica de
luto por uma semana (shiv), abstendo-se de quaisquer atividades profissionais ou de
315
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
lazer. Parentes e amigos fazem visitas de condolncias casa dos enlutados e trs vezes
por dia (de manh, tarde e noite) realizam-se servios religiosos.
A noo de vida aps a morte uma declarao da crena na vinda do Messias,
que ressuscitar fisicamente os mortos. Por este motivo o judasmo probe a mutilao
do cadver.
A instituio da shiv tem como finalidade dar famlia folgas psicolgicas e espi-
rituais para continuar a vida depois da perda de um ente querido. O enlutado no est
s, muito pelo contrrio, ele faz parte da comunidade dos enlutados de Sion. essa
conscincia de grupo que lhe d conforto, j que recebe apoio e consolo de familiares e
amigos durante esses dias, o que lhe permite emergir fortalecido, preparado para enfren-
tar as vicissitudes da vida e pronto para reassumir suas responsabilidades perante o seu
povo. No aniversrio de falecimento (yahrzeit) costuma-se visitar o tmulo do falecido
e mantm-se uma vela acesa durante 24 horas. Os filhos recitam o kadish na vspera (
noite) e no prprio dia do yahrzeit (de manh e tarde). Algumas pessoas jejuam no dia
do yahrzeit de um parente chegado, em sinal de pesar. Os chassidim, entretanto, conside-
ram o yahrzeit uma ocasio de jbilo com base no conceito mstico de que a cada ano
que passa a alma do falecido ascende a um nvel espiritual mais alto.
A comunidade judaica conta, em vrios estados brasileiros, com a Chevra Kadisha,
uma entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o funeral de acordo
com a tradio.
Islamismo(11, 26)
O islamismo deixa claro aos muulmanos que a morte e a vida so presentes de Deus.
Desde a infncia passada a noo de que tudo que comea tem um fim. Estimulam a
usar este mundo sabiamente e a fazer o bem, para preparar-se para a vida que est por
vir. Os muulmanos acreditam no dia do juzo final, na vida aps a morte e em que o
praticante da religio receber sua recompensa ou punio pelo que fez na Terra. A morte
humana o ingresso para a vida eterna num outro mundo. Morrer no significa trmino
da existncia, mas o comeo da eternidade.
Sendo a morte e a vida presentes de Deus, devem ser respeitadas como tais. O sofrimento
humano deve ser aliviado, a eutansia no permitida e o uso de suporte artificial de vida
deve ser desencorajado pela equipe mdica. Cuidados especiais devem ser tomados com o
corpo, em especial das mulheres. O uso de sedativos e opioides para fins mdicos permitido,
sendo necessria uma explicao clara a respeito dos objetivos. A sedao para conforto pode
prejudicar as prticas religiosas e, assim, s ser aceita se realmente essencial para alvio do
paciente(1, 31).
Constatado o bito, devem-se tirar os adornos (anis, brincos, aliana, relgio, corren-
tes etc.) e posicionar o corpo olhando em direo Meca.
No cemitrio o corpo retirado do caixo e despido para que se realizem trs banhos.
Preces com a inteno de purificao sero recitadas, e ento uma mortalha feita de
tecido branco 100% natural cobrir o corpo. Por considerar a morte uma coisa natural,
no h ritual de luto. A primeira noite vista como a mais difcil para o falecido, ento se
deve orar na inteno de sua alma. Nos segundo e stimo dias, missas so celebradas na
mesquita, sendo tambm costume celebrar nos 30o, 40o e 60o dias, bem como uma vez por
ano. Visitas ao cemitrio so importantes para no se esquecer do falecido. O islamismo
316
prega que os falecidos s conseguem um vnculo com esse mundo pelas obras de caridade
que fizeram em benefcio dos outros e por intermdio de seus filhos orando por eles.
Tradies afro-brasileiras(28)
Nas tradies afro-brasileiras, as percepes da natureza e do mundo espiritual esto
integradas, e seus ritos so de acordo com essa perspectiva. Ao contrrio de tradies
judaico-crists, no h uma separao ntida entre a vida e a morte, o cu e a terra, o
material e o imaterial, o homem e a natureza, o bem e o mal. Tudo se encontra unido pela
enorme teia da vida.
No candombl, morrer passar para outra dimenso e permanecer junto com os es-
pritos, orixs e guias. A morte bem vista para os idosos, pois completaram seu destino
e podem seguir seu caminho no run (plano espiritual ou imaterial) livres das amarras
terrenas e adquirindo poderes que podem auxiliar seus descendentes na Terra. J a morte
de um jovem vista como uma tragdia. Prematura, entendida como uma consequncia
de infrao grave contra os orixs, ou uma inobservncia de suas obrigaes com a co-
munidade, as quais os ancestrais resolvem disciplinar.
Os ritos fnebres na tradio iorub visam preparar a passagem do morto do iy
(mundo material) para o run (mundo do alm), assim como restabelecer as relaes
sociais e espirituais causadas pela ausncia do falecido. Quanto maior a posio social
e religiosa do indivduo, maiores sero os vnculos a serem cortados e os esforos para o
reequilbrio. Nada deve reter o morto no iy! O falecido, aps receber seus rituais, passa
a ser um ancestral e poder ser invocado como gn. Esse ritual, o ss, ocorre por sete
dias aps a morte.
A umbanda, cujo nome deriva do termo quimbundo (angolense), quer dizer feiti-
ceiro, xam ou curandeiro. O termo umbanda, u + mbanda, significa arte mgica
da cura, ou simplesmente magia. uma religio essencialmente brasileira, fruto da
unio entre candombl, prticas amerndias, catolicismo popular e conceitos espritas
kardecistas.
Segundo a umbanda, aps a morte o ser desencarnado ser encaminhado para uma
esfera espiritual condizente com seus atos e vibrao emocional acumulada durante a
passagem no corpo fsico, existindo a possibilidade da continuidade da vida no mundo
espiritual ou na reencarnao. A umbanda reconhece tambm as foras naturais na forma
dos orixs do culto africano, que frequentemente so sincretizado com santos catlicos.
O funeral umbandista dividido em duas partes: purificao do corpo e do esprito, que
acontece somente com a presena do sacerdote, um ajudante e um parente; e a cerim-
nia social para encomenda do esprito, realizada no velrio e no tmulo. Esse ritual no
deve ser envolvido de tristeza, e sim de alegria, pois o desencarnado est retornando para
o plano eterno fora das iluses e poder retomar sua evoluo de forma consciente, se
assim estiver preparado.
Finalizando
Longe de querer esgotar o tema, este captulo apenas abre as portas do tema queles
que cuidam do ser humano no final da vida. Muitas so as religies no descritas aqui,
317
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
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319
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
320
Assistncia ao luto
Debora Genezini
Se perdem gestos,
cartas de amor, malas, parentes.
Se perdem vozes,
cidades, pases, amigos.
Romances perdidos,
objetos perdidos, histrias se perdem.
Se perde o que fomos e o que queramos ser.
Se perde o momento.
Mas no existe perda,
existe movimento.
Bruna Lombardi (2006)
Perdas
Ao longo do ciclo vital nos deparamos com inmeras perdas. A definio de perda nos
dicionrios populares refere-se privao de algo que possuamos.
Podemos passar por perdas, saindo ilesos da vivncia, no entanto algumas delas nos
so caras e significativas, mobilizando sentimentos conflitantes e dolorosos.
Quando falamos em perdas no nos referimos necessariamente morte, mas perdas
psquicas, fsicas, materiais, entre outras. Autores como Fonseca e Parkes(4, 11) citam outros
tipos de experincias que envolvem perdas, como a separao entre as pessoas vivas, a
doena como parte da pessoa que morre, o prprio desenvolvimento humano como for-
mas de evoluo e morte, a morte psquica, as amputaes, a perda de uma casa, entre
outras tantas possibilidades.
Desde o nascimento somos treinados por meio da vivncia de perdas e mortes sim-
blicas a nos aproximarmos da noo de finitude. No entanto, o condicionamento pelo
no-perder imperativo: no podemos perder a hora, o controle da nossa rotina e no
admitimos sequer deixar de ganhar uma competio.
Sabemos da vulnerabilidade humana e que existe adoecimento e fragilidade, mas no ntimo
vivemos com a iluso de que isso s ocorre a nossa distncia. Contudo, somos forados a olhar
para o que temamos quando ns, algum familiar ou um amigo querido adoece.
No caso do acometimento por uma doena que ameace a continuidade da vida, no
perdemos s a sade e a iluso de imortalidade/onipotncia, mas tambm papis ante-
riormente exercidos nos contextos profissional, social, afetivo e econmico.
De acordo com Kovacs(8), as perdas e suas elaboraes fazem parte do cotidiano, j
que ocorrem em todos os momentos do desenvolvimento humano e, embora sejam expe-
rincias universais, so vividas de forma particular por cada indivduo.
Neste texto, especificamente, ser abordada a ateno s situaes de perdas por
doena e morte e seus desdobramentos no cotidiano de pacientes, familiares e profis-
sionais da sade.
321
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
322
ao doente, ora tem que iniciar a aceitao de que essa pessoa em algum momento no
estar mais com ele. Inicia-se o que muitos autores chamam de vivncia ou elaborao
do luto antecipatrio, a exemplo de Fonseca(4), que consiste na vivncia de conjunto de
sentimentos relacionados com a dor, da notcia da existncia de uma doena em estgio
avanado ou da perda iminente de algum membro do sistema familiar. Pode-se ter tal
experincia nas esferas cognitiva, emocional e comportamental.
Segundo Rando in Franco(12), o processo de luto iniciado a partir do momento em
que recebido o diagnstico de uma doena potencialmente mortal, pelas perdas concre-
tas ou simblicas que essa doena possa trazer para a pessoa e sua famlia.
Para Lindermann(10), a ameaa de morte ou separao pode, por si prpria, iniciar uma
reao de luto. Pesquisadores sugerem que as intervenes realizadas durante o luto an-
tecipatrio podem prevenir o desenvolvimento de problemas no luto ps-morte(4).
Aos profissionais de sade que acompanharem o paciente na fase final de vida, por-
tanto, durante a vivncia do luto antecipatrio, importante levar em considerao a in-
tensidade do valor afetivo do mesmo para cada familiar. Esse dado auxilia na compreenso
das reaes psquicas e comportamentais e no entendimento de que h um tempo interno
para aceitao e elaborao da perda, peculiar a cada membro da famlia.
Na mesma proporo, necessrio que tambm seja dada ateno aos profissionais
de sade envolvidos nos cuidados ao paciente, uma vez que juntamente vivenciam o luto
antecipatrio.
Processo do luto
Para o profissional que trabalha em contextos de perdas e morte, imprescindvel o
conhecimento a respeito da definio de luto e das reaes comuns suscitadas por ele,
uma vez que esse evento causar muitas mudanas de comportamento nos familiares e
no prprio doente.
Bromberg(2) aponta o luto como um conjunto de reaes a uma perda significativa e pon-
tua que nenhum igual ao outro, pois no existem relaes significativas idnticas.
Engel apud Worden(17) pontua que a perda de uma pessoa amada psicologicamente
traumtica na mesma medida em que sofrer uma queimadura grave fisiologicamente
traumtico. Ele refere que o luto representa uma sada do estado de sade e bem-estar e,
assim como a cura necessria no campo fisiolgico, um perodo de tempo necessrio
para que o enlutado retorne ao estado similar de equilbrio.
Worden(17) lista categorias no processo de luto normal, dividindo-as em:
sentimentos tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solido, fadiga, desamparo, choque,
anseio, emancipao, alvio e estarrecimento;
sensaes fsicas vazio no estmago, aperto no peito, n na garganta, hiper-
sensibilidade ao barulho, sensao de despersonalizao, falta de ar (respirao curta),
fraqueza muscular, falta de energia e boca seca;
cognies descrena, confuso, preocupao, sensao de presena e alucinaes;
comportamentos distrbios de sono, distrbios do apetite, comportamento a-
reo, isolamento social, sonhos com a pessoa que morreu, evitar lembranas do falecido,
procurar e chamar pela pessoa, suspiros, hiperatividade, choro, visitar lugares e carregar
objetos que lembrem o falecido.
323
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
324
A descrio das fases permite, inclusive, a identificao de alteraes no-adaptativas
frente ao processo de luto, ao que chamado luto complicado, sendo muito til o enca-
minhamento ao profissional especializado para acompanhamentos mdico e psicolgico.
Vale ressaltar novamente que o luto um processo individual e subjetivo e que no
existe uma regra rgida quando pensamos nas fases e no enfrentamento do mesmo.
Elizabeth Kbler Ross(14) descreve as fases de enfrentamento do luto como negao, revol-
ta, barganha, depresso e aceitao, mas nem todo processo de enlutamento e resoluo
do luto compe todas as etapas, que so vlidas como um norte para os profissionais
que assistem pacientes e familiares em situaes de doena e morte.
Rando(13) tambm outro autor que dividide as fases do luto em:
reconhecer a perda;
reagir separao (expressividade emocional);
recordar e reexperienciar a pessoa perdida/relacionamento (objetos, fotos);
abandonar velhos apegos/elaborao;
reajustar para se mover adaptativamente ao novo sem esquecer o velho;
reinvestir.
Worden(17) refere que, considerando o luto um processo, adequado observ-lo em
termos de estgio, embora nem todos os enlutados passem por estgios em srie. O autor
refora que h risco de ignorar o individual e pensar de maneira literal, especialmente na
interpretao de profissionais novatos.
Segundo Walsh(16), o campo da sade mental ainda prioriza a ateno individual nos
processos de luto, no valorizando o impacto da perda na famlia como um sistema intera-
cional. No entanto, entende-se que para haver um prognstico favorvel ao enfrentamento
individual, necessrio que se levem em considerao os processos familiares que acompa-
nham os efeitos imediatos e a longo prazo da morte e as cadeias transgeracionais.
Walsh(16) estudou os efeitos da morte de um membro da famlia e aponta como re-
sultados o aumento da vulnerabilidade doena e a morte prematura de membros so-
breviventes.
326
conta dos cuidados bsicos, como quem ficar com as crianas durante as providncias
de funeral, por exemplo.
A dificuldade dos pais em acolher crianas e adolescentes sobreviventes pode de-
sencadear nestes culpa e persecutoriedade, o que s amplifica sofrimento e conflitos de
toda a famlia. As intervenes teraputica e educativa so necessrias no luto.
Idosos tambm costumam ser excludos de alguns passos do processo da perda, pois
so subestimados pela representao de fragilidade do velho, o que bastante negativo
e provoca a sensao de falta de lugar, ser um peso e de que ele quem devia ter
morrido.
328
Frente a tudo isso, o papel mais importante do profissional de sade a estimulao
das competncias familiares, para que o prprio sistema familiar seja capaz de promover
a reestruturao tanto individual como familiar. Assim, a famlia poder lanar mo de
recursos prprios para enfrentar do processo do luto, no sendo necessria a interveno
sistemtica.
Quando os desafios so identificados e trabalhados de forma adequada, tendem a
promover adaptao imediata, e tambm a longo prazo, dos membros da famlia, tendo
como resultado o fortalecimento desse grupo como uma unidade funcional. necessrio
um investimento no compartilhamento da experincia da morte e, posteriormente, em
uma reorganizao da sistemtica familiar sem a pessoa que morreu, para que se possa
pensar em reinvestimentos em outros relacionamentos e em outras realizaes na vida.
Kovacs(7) acrescenta que o luto mal elaborado est se tornando um problema de sade
pblica. grande o nmero de pessoas doentes em funo da excessiva carga de sofri-
mento sem possibilidade de elaborao, fenmeno que tambm acomete os profissionais
de sade que so cuidadores do sofrimento alheio, no tendo, muitas vezes, espao para
cuidar de sua prpria dor. Tambm est em risco o profissional de sade que no reconhe-
ce seu limite ao lidar com as perdas no ambiente de trabalho e na vida pessoal, tampouco
busca uma rede de apoio para lidar com suas perdas, tanto reais como simblicas, e tem
grandes chances de adoecer, tanto psquica como fisicamente.
Finalizando
O que se observa que o ser humano no preparado para a finitude. Fomos introdu-
zidos ao universo da celebrao dos nascimentos, mas no da morte. Os rituais de perda
e morte da cultura ocidental elucidam o quanto sofrida a vivncia da morte. A morte do
outro nos impe o confronto com nossa vida e nossa prpria morte, e isso gera descon-
forto, ansiedade e sofrimento. Somos forados a olhar atentamente para a qualidade da
nossa vida e de nossas relaes, uma vez que a morte a fase final do ciclo vital.
Os Cuidados Paliativos representam, nesse sentido, o resgate do valioso cuidar, abrin-
do espao para o viver e o morrer com paciente e familiares, considerados agentes ativos
no processo junto equipe de sade. Nesse cenrio, possvel legitimar os desafios ine-
rentes fase final de vida, morte e ao luto.
Sendo o luto a ltima etapa da interveno da equipe, surge a dvida a respeito de
quando ele termina. No h resposta pronta. Parkes(11) diz que o processo de luto est
terminado quando uma pessoa completa a fase final do luto de restituio, em que uma
pessoa pode reinvestir suas emoes na vida e no viver. Worden(17) explica que o luto est
terminado quando suas respectivas tarefas so completadas. Completa ainda com o fato
de que uma pessoa, ao ser capaz de pensar em quem faleceu sem dor, est dando um sinal
de reao de luto terminado. Existe sempre uma sensao de tristeza quando se pensa em
algum que se amou e se perdeu, mas um tipo diferente de tristeza, sem a presena de
manifestaes fsicas, como o choro intenso.
O recolhimento um movimento essencial para a reorganizao dos sentimentos que
se confundem diante de uma perda significativa. necessrio um tempo para organizar
um espao para a dor, como tambm outros espaos para significar e re-significar essa
perda. Reflexes sobre que parte do enlutado foi ferida e perdida junto com a pessoa que
329
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
morreu e sobre os caminhos possveis de trilhar sem a pessoa amada revelam que a morte
gera uma crise nos sistemas individual e familiar, sendo necessria uma reorganizao.
No existe amor sem perda. E no existe a superao da perda sem alguma experin-
cia de luto. No ser capaz de vivenci-la ser incapaz de entrar no grande ciclo da vida
humana de morte e renascimento ser incapaz, isto , de viver novamente.
Referncias
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Alegre: Artmed, 1998.
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3. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia
familiar. Traduo de M. A. V. Veronese. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
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6. FRANCO, M. H. P. Nada sobre mim sem mim: estudos sobre a vida e morte. Campinas: Editora Livro
Pleno, 2005.
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9. LINDER. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. Traduo de C. O. Dornelles. In: WALSH, F.;
MCGOLDRICK, M. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
10. LINDERMANN, E. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of
Psychiatry, 1944.
11. PARKES, C. M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus, 1998.
12. RANDO. Luto em cuidados paliativos. In: FRANCO, M. H. P. Cuidado paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008.
13. RANDO, T. A. Treatment of complicated mourning. Illinois. Research Press, 1993.
14. ROSS, E. K. Sobre a morte e o morrer. 8. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
15. WALSH, F.; McGoldrick, M. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. (C. O. Dornelles, Trans.).
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
16. WALSH, F. Fortalecendo a resilincia familiar. So Paulo: Roca, 2005.
17. WORDEN, W. W. Terapia do luto: um manual para o profissional de sade mental. 2. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1998.
330
Anexo
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de
vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Tratamento no- Tratamento
Sintomas Causas principais
farmacolgico farmacolgico
Tratar eficazmente
a dor
Tcnicas de relaxa- Benzodiazepnicos:
Dor noturna mento lorazepam 1-2 mg, 1-
Depresso/ansie- Ouvir os medos do 2x/dia), ou midazolam
Alterao de
dade paciente (15-30 mg)
sono/viglia
Maior inatividade Diminuir as cochila- Clorpromazina em
(insnia ocorre
durante o dia das diurnas doses baixas
em 29% a
Cochiladas Incentivar exer- Levomepromazina
59% dos casos
diurnas ccios e atividades (4-6 gotas/noite)
de cncer
Efeito colateral moderadas durante Rever horrio e
avanado)
de medicaes o dia administrao de
lcool e cafena Evitar lcool e esteroides
cafena Se delrio associado,
haldol (2,5-5 mg/
noite)
Esteroides:
Dieta fracionada prednisona (5-15 mg/
em pequenas dia) ou dexametasona
quantidades, vrias (2-4 mg de 8/8 h)
Progresso da
vezes ao dia Megestrol
doena
Dietas coloridas (160-1.600 mg/dia)
Alterao do
Anorexia/ com levantamento Suplementao
paladar
caquexia prvio do antigo vitamnica
Vmitos
(tratamento cardpio alimentar Antidepressivos
Dor intensa,
polmico) (anamnese alimentar) (tricclicos, ISRS etc.),
dispneia ou
Se indicada, s/n dose usual
depresso
dieta por SNE em Uso experimental:
Boca seca
posio gstrica ou mega 3,
gastrostomia canabinoides,
pentoxifilina, GH,
talidomida
331
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Tratar as causas
Progresso da Apoio emocional especficas
doena Conservar energia Transfuso
Anemia Perodos de sangunea para
Dor descanso mais conforto, conforme
Astenia Depresso frequentes o caso
Insnia Se indicado, uso de Considerar uso
Infeces equipamentos como de estimulantes do
crnicas e agudas andador e cadeira de SNC: metilfenidato
M absoro rodas (Ritalina@)
5-20 mg/dia
Rever medicao
Oferecer frequentes anticolinrgica
Efeito colateral
goles de gua ou (hioscina,
de medicao
outro lquido morfina, atropina,
Desidratao
Umedecer os lbios amitriptilina) e
Respirar de boca
Oferecer lquidos diurticos
Boca seca aberta
ctricos e gelados Saliva artificial, se
Candidase oral
(sucos, gelatina, disponvel
Vmitos, anorexia
iogurte) Tratar candidase
Depresso,
Oferecer (nistatina oral,
ansiedade
pedacinhos de gelo fluconazol), se for o
caso
Tratar infeco,
Hipersecreo Posicionamento em
se presente ou se
pela doena de decbito lateral
indicado
base (DPOC, ICC, Estado de hipo-
Broncorreia Diurticos para
anasarca) hidratao
(hipersecreo) diminuir edemas
Incapacidade de Se indicada,
Drogas
tossir ou deglutir aspirao de vias
anticolinrgicas (ver
secreo areas com sonda
em sororoca)
332
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de
vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Tratamento no- Tratamento
Sintomas Causas principais
farmacolgico farmacolgico
Corrigir os
Encefalopatia, distrbios
metstases Manter o paciente hidroeletrolticos/
cerebrais num ambiente seguro rever medicaes
Causas e familiar Tranquilizante:
Confuso metablicas: Remover objetos diazepam
mental desidratao perigosos (2,5-5 mg 1-2x/dia)
(demncia ou e distrbios Usar frases simples ou midazolam
delrio) eletrolticos Diminuir sons (15 mg/noite)
Efeito colateral (televiso, rdio) Haloperidol
de drogas Medicao deve ser (5-10 mg/2,5 mg no
anticolinrgicas e supervisionada idoso), se paranoia ou
da morfina dificuldade em dormir
noite
Exame neurolgico
e FO
Se tumor,
Hipertenso dexametasona (4 mg
intracraniana de 6/6 h)
Convulses Tumor ou Corrigir distrbios
(10% dos metstase em SNC hidroeletrolticos
Explicar em
pacientes na Ps-neurocirurgia Drogas:
linguagem simples
fase terminal Distrbios benzodiazepnicos,
o que convulso e
podem hidroeletrolticos anticonvulsivantes
suas causas
apresentar (Na, Ca, Mg, (doses habituais)
convulses) glicose) Manter
Abstinncia de anticonvulsivantes
anticonvulsivantes VR ou midazolam
(5-10 mg SC) ou
fenobarbital SC (deve
ser diludo 1:10)
333
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Rever medicao:
Inatividade, codena (dose),
fraqueza morfina,
Encorajar atividade
Menor ingesto antidepressivos
fsica, se possvel
alimentar e de tricclicos
Oferecer mais gua
lquidos leo mineral
Dieta rica em fibras
Obstruo (1 medida 2x/dia)
Ch de sene
Constipao intestinal pelo Bisacodil (5-10 mg
Movimentar os
tumor at 2x/dia)
membros inferiores
Hipercalcemia Lactulose (10 ml
Realizar massagem
Confuso mental 2x/dia) (mximo de
abdominal no sentido
e depresso 30 ml 3x/dia)
horrio
Efeito colateral Outros laxativos
de medicaes orais
Enteroclismas s/n
Corrigir os
distrbios
hidroeletrolticos, se
cabvel
Fase terminal da
Neurolpticos em
doena
geral; olanzapina,
Delrio (mais Alteraes do Suportes emocional
risperidona e
de 40% dos nvel de conscincia e psicolgico
quetiapina
pacientes Encefalopatia Presena de
Haloperidol a
apresentaro metablica familiares
droga de escolha
confuso Distrbios Presena de
(5-10 mg/2,5 mg no
mental ou hidroeletrolticos calendrio e relgio
idoso, at de 8/8 h)
delrio na fase (Na, Ca, glicose) Ambiente tranquilo
Benzodiazepnicos:
final de vida Infeco Msica suave
midazolam
Efeito colateral
(15 mg/noite),
da morfina
lorazepam
(1-2 mg/dia),
diazepam (2,5-5 mg
1-2x/dia)
334
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de
vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Tratamento no- Tratamento
Sintomas Causas principais
farmacolgico farmacolgico
Percepo da fase
terminal da doena
Suportes emocional
Sensao de
e psicolgico
inutilidade Antidepressivos
Presena de
Depresso Sofrimento (vrias classes): doses
familiares
contnuo usuais e crescentes
Seguimento com
Dor no
psicologia/psiquiatria
adequadamente
controlada
Medicao
laxativa em Aumentar a
Rever medicao:
excesso ingesto de lquidos:
opioide
Abstinncia de gua, reidratantes
Drogas
opioides orais, energticos
constipantes, se no
Antibiticos, esportivos
for diarreia infecciosa,
anticidos oferecer lquidos
Diarreia como codena
Infuso rpida da em pequenas pores,
(10-30 mg 6/6 h VO)
dieta por SNE vrias vezes ao dia
ou loperamida
Gastroparesia Manter dieta,
(4 mg VO dose nica)
(DM, porm SEM fibras
Antiespasmdicos
hipertireoidismo, Infundir dieta por
s/n
doena inflamatria SNE mais lentamente
intestinal etc.)
Se incontinncia,
introduzir s/n
Dispositivo urinrio
anticolinrgicos,
no-invasivo (Uripen )
antidepressivos
Disfuno + bolsa coletora
Progresso da tricclicos
urinria (a ou garrafa plstica
doena Se reteno,
prioridade (homens)
Alteraes do rever medicao
melhorar o Uso de comadre
nvel de conscincia constipante
desconforto (mulheres)
Efeito colateral (codena, morfina,
da reteno Uso de fraldas
de medicaes antidepressivos
urinria) descartveis
tricclicos)
Preveno de
Antibiticos, se
dermatite
infeco de trato
urinrio
335
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Corticoides
Linfangite
nas linfangites,
carcinomatosa/
compresses tumorais
metstases
Broncodilatadores
pulmonares
s/n
Ansiedade ou
Se hipersecreo,
pnico Reposicionar o
hioscina (10 mg VO
Progresso da paciente na cama ou
8/8 h)
doena pulmonar cadeira
Se tosse seca,
de base Elevar o decbito
Dispneia: codena (5-10 mg
Infeco Abrir janelas
causas 6/6 h)
pulmonar Ventilar o paciente
multifatoriais Se indicada,
Derrame Oferecer gua
(avaliar sempre toracocentese de
pericrdico com Fazer exerccios
a causa base) alvio
tamponamento respiratrios
Morfina (iniciar
Acidose Oxignio
com 2,5-5 mg 4/4 h
metablica suplementar (CPAP,
VO ou 2 mg 4/4 SC)
com falncia de O2 contnuo)
Sedao paliativa,
mltiplos rgos
se dispneia
Atmosfera muito
incontrolvel,
seca
midazolam associado
Derrame pleural
a morfina como
Anemia
primeira opo
Rever medicaes
Efeito colateral
Rever dose de
de medicaes:
opioides
metoclopramida,
Sedar com
opioides (dose alta),
midazolam
neurolpticos Explicar em
(5-10 mg SC de
Abstinncia linguagem simples
Mioclonias hora em hora),
de lcool, o que mioclonia e
at cessarem as
benzodiazepnicos, suas causas
mioclonias (depois,
barbitricos,
20-30 mg/dia)
anticonvulsivantes
Alternativas:
Por hipxia do
diazepam (10-20 mg
SNC
VR de hora em hora)
336
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de
vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Tratamento no- Tratamento
Sintomas Causas principais
farmacolgico farmacolgico
Antiemticos:
metoclopramida
(10-30 mg 8/8-4/4 h)
ou dramamine
Obstruo Dieta fracionada e
Outras drogas:
intestinal em pequenas pores
haloperidol
Dismotilidade Alimentos e lquidos
Nuseas e (1-2 mg/dia),
gstrica frios e azedos:
vmitos (no clorpromazina
Efeito colateral gelatina, sorvetes,
administrar (25-50 mg a cada
de medicaes sorbets, pedaos de
gastrocinticos 6-12 h), diazepam
Efeitos da QT gelo, musses
se vmitos por (5 mg)
Distrbios Tcnicas de
obstruo TGI) Ondansetrona
metablicos relaxamento
(4-8 mg de 8/8 h), se
(hipercalcemia, Higiene oral pr e
ps-QT
uremia, infeco) ps-prandial
Via de
administrao SC
(preferencial) ou
supositrios
Checar medicao/
Hidratao da pele
Pele seca alimentos
(leo com cido graxo
Alergia Tratar dermatites
essencial: girassol ou
Prurido Dermatites Anti-histamnicos/
canola)
Infeco fngica corticoides s/n
Banho: gua no
ou escabiose Tratar infeco
muito quente
(fungo/parasita)
Hioscina,
homatropina ou
escopolamina (30
gotas na boca at de
Ronco Secreo Explicar o
6/6 h ou 1 ampola de
da morte acumulada na significado do rudo
Buscopan SC de 6/6
(sororoca, em garganta por no famlia/cuidador
ou at de 4/4 h)
ingls: death conseguir deglutir Eventualmente
Atropina colrio a
rattle). Ocorre (geralmente aspirao de VAS,
1% VO (2-3 gotas
em 25% a 92% paciente j procedimento que
[= 1-3 mg] a cada
na fase final de inconsciente ou pode impressionar
6-8 h) (cuidado com
vida quase inconsciente) muito
taquicardia)
Se disponvel,
adesivo de
escopolamina
337
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
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