ILUSTRSSIMO SENHOR DIRETOR TCNICO DE SADE III DO DEPARTAMENTO

DE PERCIAS MDICAS DO ESTADO

Eu,_______________________________________________________,
portador(a) da cdula de identidade RG. N: __________________________, CPF N
________________________, data de nascimento: ____/____/____, residente e
domiciliado ao endereo: ________________________________________________,
N ________, complemento ___________________, bairro :
_________________________, municpio:___________________, CEP:
_____________________________, Cargo _______________________________,
Secretaria: __________________________________________________, venho por
intermdio do presente solicitar agendamento de percia mdica para fins de :

( ) Estudo de aposentadoria por invalidez

( ) Estudo de readaptao funcional

Seguem anexos os documentos obrigatrios para a devida apreciao:

Relatrio mdico completo e atualizado;

So Paulo, _____ de ____________ de 20___.

______________________________
Assinatura do Servidor

**Este requerimento deve ser encaminhado por qualquer autoridade pertencente aos quadros das Secretarias de
Estado, da Procuradoria Geral do Estado e das Autarquias