FICHA PARA LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO DA SADE BUCAL DE ESCOLARES

Nome :______________________________________________________________

SUS:_____________________________________________CPO-d:______________

Data de Nascimento:_____________ Idade:_________Telefone:________________

Endereo: ___________________________________________________________

Escola:______________________________________________Sexo:( )M ( )F

Localidade:___________________________________________________________

PSF:_________________________________________________________________

Dentista:_____________________________________________________________

H Hgido

C- Cariado

R Restaurado

X Perdido (Extrado)

E Indicao de Extrao

Data:____/_____/_____