Designado pelo Empregador CIPA

A empresa xxxxxxxx, por intermdio de seu representante a Sra. xxxxxx,

gerente geral, de acordo com a NR-05, da Lei 6.514, vem comunicar a
designao do funcionrio xxxxxxxx como representante designado do
empregador na CIPA:

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Assinatura do funcionrio

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Assinatura do representante da empresa

Endereo:

Data: / /

Material gentilmente cedido pelo Blog/site Segurana do Trabalho nwn