owsioqelayy a e16o}oUL90pUz = METABOLISMO A AVP distribui-se rapidamente em um espaco aproximadamente {gual a volume de liquide extracelular.F depurada de modo irever- sivel com f. de 103 30 minutos. Amator pare da depuragao da AVP devida Sta degradagto no figadoe nos rns. Durantea gravida Adepuragio metabélica da AVP aumenta em tsa quatro eres, devi do producto placentria de uma peptidase N-terminal ‘Gomoa AVP éincapar de reduzir a pera de gua abaixo de determi ‘nado nivel minimo estabelecido pla carga de sols urindriose pela «vaporacio a partir da pele e dos pulmoes,¢ esvencial a exiséncia de um mecanismo que assegure um aporteadequado para evtar a desidrataco. Essa fangao ial é desempenhada pelo mecanismo da sede, A semelhanga da AVP, a sede ¢ regulada principalmente por lum osmostato, que est situado no hipotilame anteromediale que é ‘apar de detectar mudancas muito pequenas na concenteagio plas iitica de si e de alguns outros solutes efetivos. © osmostato da sede parece sr “egulado” em um nivel cerca de 5% mais alto que a ‘osmostato da AVP Esse arranjo garante que a sede, polidipsia ea ‘liluigo dos liguidos corporis nao ocorram at que a osmolaridadel sidio plasmaicos comecem a ultrapasar 2 eapcklade defensiva do ‘mecanismo antidiuretic, In ‘Aocitocina também é um nonapeptidio, cela dere do AVP apenas ‘as posgdes 38 (Fig 340.1). Entretanto, a ocitocna exerce um fe to antidiurtio reativamente pequeno e parece atar principalmente sobre os ductos mamarios paca facilitar a ejeguo do lite durante a samamentagdo, Alm disso, pode ajudar a iniciar on facilitaro rab. Tho de paro ao estimular contragao do miseulo iso uring, prem. ‘nto est bem esclarecido se esta ago ¢fsoldiea ou necessria para 0 parto normal. 1m DIABETES InsiPi00 Caracteristicasclnicas A diminuigso da secregio ou da agio da AVP manifesta-e habi- ‘walmente como diabetes insipido, uma sindrome caracterizad pela produgio de volumes anormalmente grandes de urina diuida, Ovo- Jum de urina ce 24 horas € de 0 ml/kg de peso corpora, enguanto 4 oxmolaridade é < 300 mosmol/.. A polidria produ sintomas de frequéncia urindria, enurese e/ou nictirs, que podem perturbar © somo e causa lige fadiga ou sonoléncia diarnas, Resulta também ‘em ligeraelevagio da osmolaridade plasmatica, que stimula a sede ‘um aumento proporcional na ingests de liquidos (polidipsa) Os sais clinics francos de desidratagso sto incomuns, 3nd ser que ‘ja comprometimento na ingestio de liquidos, Etiologia A secregto deficente de AVP pode ser primiria ou secunditia. A forma primaria resulta habitualmente de agenesia ou destrugao i feversivel da neuro-hipdise e recebe designagdes variadas, como DI nneuro-hipofsirio, DI hipofsirio ou DI central, Pode ser eausada por ‘uma variedade de distirbios congénitos, adquiridos ou geneticos, pporém ¢ idiopitica em cerca de 50% de tos os pacientes adultos (Quadro 340.1) As formas de DI hipofsirio induidas cirurgiea ‘mente aparecem habitualmente dentro de 24 horas e, em seguida, ppassam por um periodo transiério de 2 3 emanas de antdiurese inapropriada, quando entdo podem ou nao recive. A forma gene tica€habitualmentetransmitida de modo autossomico dominant e 4 cauaada por diversas mutagbes na regio cadificadora do gene da AVP. neuroisinall (ou AVP-NPLD-As mutagdesalteram um ou mais minodcidos que so reconhecidamente criticos para 6 dobramento ‘orreto do pro-horménio,interferind, assirs, no seu processarnento € transit através do reticulo endoplasniico. A defici¢ncia de AVP 0 Dl desenvolvem-se gradualmente dentro de virins meses anos apbs0 nascimento, progredindo de um DI parcial para um DI grave € permanente. Parecem resultar do actimulo do precursor mutante ‘com dobramentoincorrete, seguido de degeneractoseletiva dos net rBnios magnocelulares produtores de AVP. Foram também descrtas uma forma autossOmica recessva, decorzente de uma mut ina tivadora na porsio AVP do gene, uma forma recessiva ligida 20 X 300 mosmol/l, diagnéstico de DI € confirmado, ¢ ‘ paciente deve ser avaliado para de termina otpo de DI Para diferenciagto entre 0s vi ros tipos de DI, 9 anamanese por s 6 pode ser suiciente se ela revelar tum provavel antecedente, como c: rurgia da hipise. Todavia, em geral, ‘ese tipo de indicador ests ausete,¢ ambiguo ou enganoso,eoutras abor: dagens sto necessirias, Exceto no ‘aro paciente com desidratagdo hipertOnica em condigbes basis, diferenciagio deve comecar com um teste de privat hidrica, Esse liguidos aumen- exame pode ser realizado de modo ambulatril, se os profisionais ‘osmolaridade _e equipamentos necessirios estiverem disponiveis. Para minimiar 0 ia Est tima desconforto do pacientc evita a desidrtagio excessiva © 8syodIH-OunaNY ep SolquMISIGOlUsHOqRIOWY 2 e1B0joUL;0pUy ar as informasoes obtidas, 0 teste deve 1.000 ser iniciado pela manha e continuado ‘cam monitoragto, a cada hora do peso ‘corporal, da osmolaridade plasmaticae ‘ou concentra de sédio, volume eos ‘moliridade da urina,atéalcanear um dos dois parimettos fina de avaliagie. Se ‘a privagio hidrica nso resullar em con~ ‘centragio da urina (osmolaridade > 300 rmosmol/L, densidade especifica > L010) ‘oemoaridage uri, mosmol & antes de uma diminuigdo do peso corpo 200 ral em 5%, ou se a osmolaridadelsodio plasméticas aumentarem acta do limi ° te superior da normalidade, © paciente a ae presenta DI hipefisirio ou nefrogénico ‘grave. Esses distrbios podem ser hab tualmente dierenciados pela adminis: tragio de desmopressna (0,03 wgyke SC ‘ou TV), com repetigio da determinagto dda oxmolaridade urinicia dentco de 12 horas. Um aumento > 50% indica DI hi pofisrio grave, enquanto uma resposta menor ou ausente éfortemente sugestivs de DI nefrogenico. Por otra lado, 4 a privagio hideca resulta em concentracio| da urn, sioexcludosdefeits graves na secre ena agio da AVP, 0 problema & estabelecer se o paciente apresenta DI hipofisirio percial, DI nefrogénico parc! ou poliipsiaprimaria. Os nives de ‘osmolardadeurindria alcangados antes e depois da injeao de des- ropressng nao sto ites nese aspect, visto que os valores nos rds ‘grupos variam amplamente e exbem superposigio,devido ao com- ‘rometimento da capacidade de concentragao renal causado pela ‘propria pliiria, Por conseguinte, ¢necessiria outraabordagem para diferenciar essas formas. O método mais fill e menos dispendio $0 consste em determinar a AVP plasmatica antes e durante o teste de privagho hidies e-analisar ot tevltadn em elacSe 4 camer ‘dade plasmatica e wrindria (Fig. 403), Essa abordagem diferencia Jnmariavelmente o DI nefroginica peril do DI hipo! ati parcial e 4 polidipsia primaria. Diferencia também o DI hipofisitio parcial ‘a polidipsia primaria se a oxmolaridade e/ou 0 dio plasmaticos ctiverem claramente acima da faixa normal quando © horménio é medio. Entetanto, pode ser dificil produit o nivel necssiro de sidratato hipertonica apenas pea privaydo idrica quando ocorre ‘concentragio da rina, Por conseguinte,¢habitwalmente necessirio ‘ontinuar a privaglo hdrica e infundir solugio salina hipertdnica (34%), em uma velocidade de 0,1 mL/kq/min até que a osmolarida dfs plasmsticos, medidos a cada 20 230 minutos alcancem ou tultrapassem ligeiramente o limite superior da normalidade. Nesse valor da osmolaridade/sodioplasmaticos, que habitualmente alan fado em 30 90 minutos, a determinacae da AVP plasmatica deve {er epetda, eo resultado deve set relacionad & osmolaridade/sédio plasmitcos, conforme anteriormente ‘Um método alternative para o diagndstico diferencia éa RM da hipatise edo hipotalamo. Na maoria dos adultos ecriangas sadios, 8 neuro-hipdise emite um sinalhiperintenso nas imagens sagitais ‘médias ponderadas em TI. Esse “ponto brilhante” quase sempre ¢ ‘obser vad em pacientes com poidipsia primiria, porem ess sempre ftusente ou anormalmente pequen hos pacientes com DU hipesisaeio. Em geral,¢ também pequeno ou ausente no DI nefrogénico, presu- imivelmente devido alta secrecio ¢ renovacio da AVP. Por conse {guinte, a observacio de um ponto brilhante normal praticamente fxchi o DI hipofisiria fornece uma prova contra o DI nefrogénico ‘esugere fortemente a poldipsia primaria.Entretanto, a auséncia do Ponto brilhante ¢ menos dtl, visto que ele est ausente ndo apenas ‘ho DI hipofisirio e DI nefrogenico, mas também em alguns adultos sadiose pacientes com sela vaza que nio apresentam DI nem defi polidisia do DI nefrogtnico nto sm on ements eee ee _ pes maiores ase emma aaee inconvenient eae es rece coe en as ae “amilori, com uma deta hipossodia eum iibidor "da sinese de prosagandinas (pec indometacina), red ha- ‘walmente a polirise poliipsia em 30a 70% e pode elimini- “las por Osefeitos pacientes ew cnccdaan tae lo das coma reflgdes. 18 HIPERNATREMIA ADIPSICA CCaractristioasclinicas A hipeenatremia adipsica, uma sindrome caracterizada por desde tagdo hipertOnica crOnica ou recorzente, resulta de um deleto no mecanismo da sede. hipernatremia varia amplamente quanto sua {ravidade c,em geral, est associada a sinais de hipovolemia, como {aquicardia,hipotensdo postural zotemi, hiperuricemia ehipopo- tassemia. Alem disso, podem ocorrer fraqueza muscular, dor, rabdo: midis, hiperlicemia,hiperlipidemiae insufciencia renal aguda, © Di habitualmentendo esti presente por ocasito da apresentaggo, mas pode desenvolver-se durante a reidratasto Etotogia A falta de sede € habitualmente devida & hipogenesia ou deste dos osmorreceptores no hipotilamo anterior. Em virtue de su pro: ximidade, os osmorreceptores que epulam a secrecto de AVP tam ‘bém estdo habitualmente aetados.Essesdefeitos podem resultar de virias malformagées congénita das estraturas enceilicas da linha _média, ou podem ser adquiridos devi a docngas, como oclusio da artériacomunicante anterior, tumoresprimarios ou metastiticos do hipotilam, traumatismo cranioencefiic,citurgi, doencas gran Jomatosas como sarcoidase e histicitose, Aids eencefalite por cto megalovirus Fisiopatotogia A falta de see resulta ein uma incapacidade de beber gua suficien te para repor as perdasrenais ¢extrarrenais obrigatrias, causando desidratagto hipertOnics. Na maioria dos pacientes, a resposta da AVP estimulagdo osmotia também est deicinte (Fig. 40.5). Se 1 deficiencia for parcial, ela pode nao se clinieamente aparente no inicio, visto que a hipertonicidade e«hipovolemia so graves o sufi

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