13 PRMIO LITERRIO ACRSIO DE CAMARGO

FICHA DE INSCRIO

Antes de inscrever-se, leia com ateno o Edital do Concurso no site da Prefeitura Municipal de
Indaiatuba: www.indaiatuba.sp.gov.br.
DADOS DO AUTOR:

NOME:
R.G.: C.P.F.: NASC.: / /
ENDEREO: N:
COMPLEMENTO: BAIRRO:
CIDADE: ESTADO: CEP:
CELULAR: FONE:
E-MAIL:
() ()
PSEUDNIMO: IDADE: anos

MODALIDADE (CONTO, CRNICA OU POESIA):

TTULO:
ANO DE CRIAO:
BREVE CURRCULO ARTSTICO (OPCIONAL):

AUTORIZAO PARA MENORES DE 18 ANOS

NOME DO RESPONSVEL:
R.G.: C.P.F.: NASC.: / /
E-MAIL: CELULAR: FONE:
() ()

Declaro estar ciente do Edital de Participao do 13 Concurso Literrio Acrsio de

Camargo, assim como estar de acordo com todas as clusulas que nele constam e autorizo a
publicao de minha obra em livro e/ou jornais locais.

, de de 2017.

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Assinatura do Autor Assinatura do Responsvel pelo menor inscrito