Cliente:___________________________Dt. Nasc.____/____/____ CPF:_____________________RG:__________________________ FRENTE Endereo:______________________________________N:______ Bairro:_________________________Cidade:__________________ Nota Fiscal n_________________________ Qtde de Prest. Valor da Prest. Total X =
Data da Compra 1 Vencto 2 Vencto ltimo Vencto
Empresa Ltda. VERSO
Reconheo que recebi as mercadorias constantes na nota fiscal indicada no verso, bem como me comprometo a quitar o valor devido nas condies estipuladas tambm no verso. Tenho Cincia que na hiptese de inadimplncia dos valores devidos, sero acrescidos juros de mora, correo monetria e multa contratual de 2%, assim como a empresa poder inscrever o meu nome junto ao Banco de Dados do SPC. Os dados cadastrais declarados so verdadeiros, responsabilizando-me informar a loja qualquer alterao. Assinatura:__________________________