Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Facul- dade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Este artigo apresenta a proposta de apoio matricial Endereo: Rua Nair P. Silva, 146, Terra Nova, CEP 13082-690, e equipe de referncia como recurso para a organi- Campinas, SP, Brasil. zao do trabalho em sade na Ateno Primria, E-mail: gustavotc@yahoo.com objetivando limitar a fragmentao da ateno, con- Gasto Wagner de Sousa Campos solidar a responsabilizao clnica, valorizar o cui- Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Facul- dado interdisciplinar e contribuir para a regulao dade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Endereo: Rua Amrico de Campos, 93, Cidade Universitria, CEP das redes assistenciais. Esses arranjos objetivam 13083-040, Campinas, SP, Brasil. construir, no mbito gerencial, uma cultura organi- E-mail: gastao@fcm.unicamp.br zacional democrtica, e no plano epistemolgico um manejo do conhecimento que valorize a singularida- de dos casos e possibilite um equilbrio dinmico entre os saberes dos vrios profissionais de uma equipe ou de uma rede assistencial. Discutem-se a experincia dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia e a experincia pioneira de Campinas-SP, Brasil, em Apoio Matricial. Palavras-chave: Equipe de Referncia; Apoio Matri- cial; Clnica Ampliada; Ateno Primria Sade.
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Abstract Introduo: consideraes sobre a This paper presents the proposal for Matrix Sup- fragmentao da ateno no SUS port and Reference Teams as a resource to organize O Sistema nico de Sade (SUS) apresenta um primary health care, with the purpose of reducing grau de coordenao e, portanto, de integrao no health care fragmentation, consolidating clinical funcionamento da sua rede assistencial, aqum do responsibility, valuing interdisciplinary care, and que seria necessrio para que se pudesse cham-lo contributing to regulate health care networks. These de sistema de sade. A proposta de um sistema de arrangements aim to build, in the managerial scope, sade formulado para considerar a prevalncia de a democratic organizational culture, and in the epis- problemas de sade e do territrio, na disposio e temological perspective, knowledge handling that no funcionamento dos servios de sade, tal qual is committed to cases singularity and that enables sugerida no informe Dawson (1964), ainda um de- a dynamic balance between the knowledge of the safio para o Sistema nico de Sade (SUS), apesar de different professionals of a team or of a health care o texto constitucional e a legislao complementar network. The experience of the Family Health Sup- conterem diretrizes explcitas nessa direo, como port Teams and the pioneer experience of the city hierarquizao, regionalizao e integralidade. of Campinas, state of So Paulo, in Matrix Support Provavelmente, um conjunto de caractersticas da are discussed. legislao brasileira, particularmente a descentra- Keywords: Reference Teams; Matrix Support; Am- lizao/municipalizao e o funcionamento parcial plified Clinic; Primary Health Care. do chamado pacto federativo (Vasconcelos, 2005; Campos, 2007), contribui fortemente para essas dificuldades. Dentre essas caractersticas podem- se destacar a excessiva autonomia dos municpios e a ausncia relativa dos estados da Federao na gesto da rede de servios e programas, dificultan- do a regionalizao e a continuidade de projetos e diretrizes, que acabam excessivamente vulnerveis a sazonalidades e convenincias eleitorais. Outro determinante da dificuldade de o SUS funcionar como uma rede a pluralidade de formas jurdicas dos servios de sade, principalmente dos hospitais que prestam servio para o SUS (privados, filantr- picos, empresas pblicas, autarquias, organizaes sociais e fundaes estatais). Essa variedade tem imposto graus de compromisso e de integrao en- tre a rede assistencial extremamente heterogneos chegando-se explcita impermeabilidade do ser- vio especializado s demandas da rede assistencial. Para alm desses grandes entraves, que poderiam ser chamados de estruturais, existem tambm pro- blemas de ordem organizacional ou gerencial, que, embora intimamente relacionados aos primeiros, caracterizam-se por estarem na dependncia em grande medida de atores locais, como gestores e trabalhadores. Entre os problemas de ordem gerencial desta- cam-se: (1) a fragmentao da ateno e a responsa-
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bilizao clnica insuficiente e inadequada. Existe ceira dos servios hospitalares e especializados, uma racionalidade gerencial hegemnica (Campos, assim como de alguns profissionais das equipes, 2000), ou seja, um modo de organizar o trabalho e os dificulta o reconhecimento da importncia da com- processos de deciso nas organizaes, que contri- plementaridade da rede assistencial, assim como do bui para que os profissionais de sade reduzam seu trabalho em equipe interdisciplinar com toda a sua objeto de trabalho (e, portanto, sua responsabilidade pluralidade. Balint (1988) em seu livro O mdico, o clnica) a procedimentos, doenas ou partes do cor- paciente e sua doena, escrito a partir de sua expe- po (em vez de se responsabilizarem por pessoas de rincia de discusso de casos clnicos com mdicos forma global). Da mesma forma, essa racionalidade generalistas em grupos, apontava a existncia, at induz os servios de sade a se responsabilizarem mesmo, de uma sensao de inferioridade por parte pelos usurios somente enquanto eles se localizam dos profissionais da ateno primria, em relao dentro do seu espao fsico, nem antes de entrarem aos profissionais de outros servios. Essa sensao nem depois de sarem. O que tambm no contribui era reforada pela crena da prpria populao de para a responsabilizao sanitria territorial das que a inferioridade era real. Isso se refletia nas populaes. Isso significa dizer que, na maior parte relaes dos profissionais quando compartilhavam dos contratos feitos entre gestores e trabalhadores, pacientes. assim como entre gestores e servios de sade, pre- Havia, segundo Balint (1988), a presena inc- domina a dimenso quantitativa (nmero de consul- moda de um padro de relao do tipo professor- tas e procedimentos, por perodo de trabalho). So aluno, entre especialistas e generalistas. Leia-se raros os contratos com base em encargos sobre uma professor-aluno em uma concepo de escola populao que habite certo territrio e que valorizem tradicional, que tende a perpetuar uma relao de atividades em conjunto entre servios da rede, para poder atravs da disposio de lugares institudos pacientes compartilhados (por exemplo, a relao de de saber e no saber, ou seja, a relao entre servi- um servio de oncologia com outros servios da rede os potencialmente uma relao de encontros de a respeito de preveno e deteco precoce), ou seja, saberes diferentes, e no uma relao em que um existe uma tendncia a fragmentar a clnica tanto sabe mais do que o outro. Porm, concretamente, se internamente a cada servio quanto externamente. verifica no SUS pouca permeabilidade de servios Em muitos pases com sistema pblico, duas das especializados ao contato direto dos profissionais funes da ateno primria, primordiais para o fun- da Ateno Bsica, assim como pouca disposio cionamento do sistema, so a coordenao clnica desses servios em buscar contatos externos visan- dos pacientes compartilhados em vrias instncias do qualificao de projetos de alta hospitalar, ou da rede assistencial (Starfield, 2002) e a capacidade de projetos teraputicos para usurios em situaes de filtrar (selecionar) os usurios que necessitam complexas, que demandam o trabalho sinrgico de de acesso a servios e a profissionais de sade espe- muitos profissionais e servios de sade. Da mesma cializados (exercer a funo de porta) (Grvas y Prez forma, dentro das prprias equipes de sade existe Fernndez, 2005). Isso significa que, por definio, uma tendncia de pouco dilogo interdisciplinar, j a Ateno Primria, uma parte da rede assistencial, que so estruturadas em relaes de poder excessi- assumir responsabilidade global e intransfervel vamente assimtricas. Aponta-se, ento, a necessi- pelo usurio (intransfervel, porm compartilhvel), dade de construrem-se mecanismos para valorizar reduzindo a fragmentao da ateno. No Brasil, com mais equilbrio os diversos profissionais de essas duas funes clnicas da Ateno Primria, sade, de diferentes servios da rede assistencial. a coordenao de caso e o papel de filtro, ainda so Por ltimo, preciso comentar que os (3) mecanis- pouco praticadas, o que dificulta mais ainda a cons- mos de contrato e regulao/da rede assistencial, truo de integralidade na rede assistencial. Outro quando existentes, no valorizam o territrio e a problema a (2) valorizao social/organizacional corresponsabilidade dos servios, ou seja, bastante diferenciada de saberes profissionais e de servios sedutora a ideia de otimizar a utilizao dos servios complementares entre si. A fora simblica e finan- atravs de centrais de regulao que distribuem os
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usurios, sem critrios territoriais e revelia dos de 2003, alguns programas do Ministrio da Sade profissionais e equipes de referncia. Algumas ci- Humaniza-SUS, Sade Mental e Ateno Bsica/ dades chegam a agendar em centrais de telefone at Sade da Famlia tambm os incorporaram. mesmo consultas da Ateno Primria. De qualquer O que e como funcionam o Apoio Matricial modo, um tipo de racionalidade burocrtica que, a e a Equipe de Referncia? O Apoio Matricial em depender da forma e do objeto, pode exacerbar a frag- sade objetiva assegurar retaguarda especializada mentao da ateno, na medida em que desvaloriza a equipes e profissionais encarregados da ateno a relao de vnculo equipe/usurio e a territorial. a problemas de sade, de maneira personalizada Em grandes cidades pode parecer tentador encami- e interativa. Opera com o conceito de ncleo e de nhar um usurio para uma consulta do outro lado da campo. Assim: um especialista com determinado cidade, no entanto, isso dificulta sobremaneira no ncleo, apoia especialistas com outro ncleo de for- s o acesso do usurio, mas tambm a possibilidade mao, objetivando a ampliao da eficcia de sua de uma integrao entre os servios de sade. Evi- atuao. Trata-se de uma metodologia de trabalho dentemente existem situaes em que esse tipo de complementar quela prevista em sistemas hierar- mecanismo de regulao centralizada necessrio quizados, a saber: mecanismos de referncia e con- e at mesmo imprescindvel. No entanto, a lgica trarreferncia, protocolos e centros de regulao. O burocrtica dessa forma de regulao pressupe Apoio Matricial pretende oferecer tanto retaguarda terminalidade e preciso das aes de sade, que assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s no condiz com a realidade epidemiolgica atual, equipes de referncia. Depende da personalizao caracterizada fortemente por problemas crnicos da relao entre equipes de sade, da ampliao e complexos. dos cenrios em que se realiza a ateno especiali- Os problemas citados esto relacionados, mais zada e da construo compartilhada de diretrizes fortemente, ao modelo de ateno e ao modelo de ges- clnicas e sanitrias entre os componentes de uma to, embora compartilhem determinantes comuns equipe de referncia e os especialistas que oferecem e estejam em relao estreita com os problemas Apoio Matricial. A ampliao de cenrios significa estruturais. A proposta de Equipe de Referncia um cardpio de atividades, que podem ir desde um e Apoio Matricial dialoga diretamente com o en- atendimento conjunto entre profissionais de ser- frentamento desses impasses, na medida em que vios diferentes, a participao em discusses de prope novas formas de contratos entre os servios projetos teraputicos, discusses de temas prevalen- de sade, desses com os profissionais e desses com tes, anlise de estratgias para lidar com demanda os usurios. reprimida, anlise de encaminhamentos at a sim- ples disponibilidade para contato telefnico para A Proposta da Equipe de Referncia discutir urgncias ou seguimentos. As diretrizes de e Apoio Matricial: desafios risco devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos di- organizacionais e epistemolgicos ferentes integrantes da equipe de referncia quanto Os conceitos de apoio matricial e equipe de refern- dos apoiadores matriciais. Por exemplo, alguns hos- cia foram desenvolvidos por Campos (1998, 2000, pitais adotaram como estratgia para transformar 2003), dentro da linha de pesquisa voltada para a as tradicionais interconsultas em Apoio Matricial reforma das organizaes e do trabalho em sade a obrigatoriedade de os pedidos de apoio e as de- denominada de Poltica, modelo de ateno e de ges- volutivas serem realizadas tambm pessoalmente, to: investigao terica e metodolgica, apoiada ou seja, se a equipe que cuida de um usurio uma pelo CNPq. Essa metodologia de gesto do cuidado equipe de referncia, ela tem o papel de coordenar foi, inicialmente, adotada em servios de sade men- a ateno do usurio, o que significa participar de tal, de ateno bsica e da rea hospitalar do Sistema todas as decises ou propostas teraputicas. nico de Sade de Campinas-SP, Belo Horizonte-MG A Equipe e os Profissionais de Referncia so e tambm na cidade de Rosrio/Argentina. A partir aqueles que tm a responsabilidade pela coordena-
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o e conduo de um caso individual, familiar ou para ordenar a diviso de uma organizao em de- comunitrio. Objetiva ampliar as possibilidades de partamentos. Durante investigao sobre modelos construo de vnculo entre profissionais e usurios. de gesto em sade, Campos (2000) verificou que a O termo responsabilidade pela coordenao e con- maioria dos servios de sade, fossem eles hospi- duo refere-se tarefa de encarregar-se da ateno tais, ambulatrios ou centros de sade, dividia-se ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, em departamentos ou sees segundo a lgica das semelhana do preconizado para equipes de sade profisses ou especialidades mdicas. Isso dificulta da famlia na ateno bsica. Ainda que vrios pro- bastante a gesto do trabalho, j que um conjunto de fissionais intervenham sobre um caso, importante profissionais que trabalha em um mesmo local en- a definio clara de quem entre eles ser o profissio- fermaria, ambulatrio, terapia intensiva, urgncia, nal de referncia, coordenador do caso. Esta tarefa etc. e se encarrega de atender as mesmas pessoas se no significa que o profissional que coordena v tem vrios chefes. Essa modalidade de organizao tomar o lugar de outra profisso ou especialidade fragmenta o trabalho em sade, dilui a responsabi- , significa o desenvolvimento de uma capacidade lidade sanitria e dificulta o vnculo. A distribuio de dilogo para compreenso sobre os objetivos de das chefias por corporaes profissionais produz cada recorte disciplinar e proposta teraputica, bus- tambm uma presso de responsabilidade maior cando analisar as interseces entre diagnsticos e para com uma atividade corporativa do que para com tratamentos, definir prioridades, evitar iatrogenias o resultado final da equipe, para o usurio, alm de e, a partir de um vnculo teraputico com o usurio, reforar outras grupalidades, que desvalorizam ou viabilizar sua participao (e/ou de sua famlia) nos rivalizam com a grupalidade da equipe: o time dos processos de deciso clnicos. A coordenao efetua mdicos, dos enfermeiros, dos nutricionistas etc. um movimento de sntese (anlise e intuio, no Para superar essa limitao que se prope a sentido que Henri Bergson (1859-1941) deu a essa pa- reorganizao dos servios de sade segundo a l- lavra), a partir de uma responsabilidade global com gica das Unidades de Produo. Departamentos que o usurio. Em vez de conjurar incertezas a partir da aglutinariam todos os profissionais que trabalham excluso metodolgica de variveis (procedimento em um mesmo territrio e com o mesmo tipo de usu- efetuado pelas disciplinas de conhecimento) a ati- rio e de problema de sade. Quando essa diretriz vidade de coordenao busca a melhor maneira de adotada, as Unidades de Produo podem contar lidar com as incertezas. com um ou dois diretores, de distintas profisses. Os Segundo essa concepo, a Equipe de Referncia antigos chefes de linhas verticais de profissionais a menor unidade de poder em uma organizao. podem ser deslocados para a funo de superviso Tem sempre uma composio interdisciplinar. tcnica matricial, isto , teriam uma insero hori- uma forma de articular a lgica interdisciplinar com zontal em todas as Unidades de Produo em que o poder organizacional. Apoio Matricial e Equipe de ocorrer trabalho relativo ao seu ncleo original. Referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organiza- Realizariam, em vez uma atividade exclusivamente cionais e uma metodologia para a gesto do trabalho restrita ao controle e fiscalizao, uma atividade de em sade, objetivando ampliar as possibilidades de apoio institucional, a funo apoio (Campos, 2003). realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica Vrios hospitais, centros de referncia e rede de entre distintas especialidades e profisses. ateno bsica vm sofrendo reformas adminis- trativas segundo essa racionalidade. Aposta-se em um contexto organizacional mais participativo e O Desafio Organizacional e Poltico democrtico, reconhecendo a tripla finalidade das A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, organizaes e do trabalho. para efetivar a equipe de referncia como unidade de A tripla finalidade das organizaes e do traba- poder, se apoia no conceito de Unidades de Produo. lho: a finalidade ou objetivo primrio de todo traba- Trata-se de um conceito organizacional que utiliza a lho a produo de valores de uso para outros que referncia da interdisciplinaridade (Furtado, 2007) no o trabalhador. Assim, o objetivo primrio dos
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servios de sade a prpria produo de sade. No O Espao Coletivo um lugar organizacional, entanto, sempre se trabalha tambm em benefcio em um tempo especfico, em que ocorrem encontros prprio, para garantir a reproduo ampliada do su- entre sujeitos com distintos interesses e papis jeito trabalhador. Trabalha-se para a sobrevivncia, institucionais, construindo-se oportunidade para a mas tambm para se garantir sentido e significado anlise e a tomada de deciso coletiva sobre temas prpria vida. Cumpre-se melhor essa finalidade relevantes. O Mtodo Paideia ou da Roda (Campos, quando os trabalhadores conseguem, alm do sal- 2000) prope-se a construir ativamente espaos rio, constituir algum tipo de obra. Em geral, reserva- com essas finalidades, integrando-os em sistema se o conceito de obra, como resultado do trabalho, de gesto participativa segundo vrios planos. a projetos filantrpicos ou artsticos. Entretanto, H espaos coletivos estruturados e inscritos nos quando trabalhadores de sade se identificam com organogramas das organizaes, denominados o projeto de ateno, isto , tomam parte ativa em por ns de arranjos. o caso dos Conselhos de sua elaborao, o envolvimento deles com a sade Sade previstos no SUS, espao de cogesto com dos usurios tende a se ampliar, muitas vezes, at participao de usurios, trabalhadores de sade o reconhecimento de que se produziu alguma obra. e de gestores. o caso tambm de Colegiados de H ainda uma terceira finalidade para o trabalho Gesto, composto de gestores e trabalhadores; e referente prpria reproduo ampliada da organi- das Equipes de Referncia, em que haver partici- zao em que se est inserido. Trabalha-se tambm pao somente entre os trabalhadores. Todos esses em prol do capital, no setor privado; e do sistema espaos coletivos, para funcionarem em cogesto, pblico, no SUS. importante ressaltar que essas devem ter carter deliberativo, isto , pressupem-se trs finalidades podem ser administradas de modo tenham o arbtrio de tomar deliberaes dirigidas que gerem convergncia de interesse entre trabalha- aos atores envolvidos em cada um desses espaos. dores, usurios e gestores; mas tambm tm fortes Podem ainda ser construdos espaos coletivos de elementos de conflito de interesse conforme algum carter eventual, dependentes do contexto e da ne- desses objetivos se sobreponha ao outro. Essa com- cessidade dispositivos eventuais como oficinas, preenso nos convida a pensar a poltica e a gesto assembleias, seminrios, etc. Encontros cotidianos tambm como uma cincia e uma arte da formao entre distintos sujeitos podem ser tomados como de compromisso e de contrato entre sujeitos com espaos coletivos de cogesto desde que ocorram interesse, desejos e valores diferentes. As relaes anlise sobre um tema e tomada de decises. entre grupos, corporaes, gestores e usurios A democracia institucional depende da insti- dentro da organizao tem sempre uma dimenso tuio de sistemas de cogesto, da construo de irredutivelmente poltica, o que significa dizer que espaos coletivos em que a anlise de informaes o tema da democracia organizacional e da cogesto e a tomada de deciso ocorram de fato. Objetiva so fundamentais para a proposta de Equipe de incluir a sociedade civil na gesto do Estado e das Referncia e Apoio Matricial. Instituies. Objetiva compartilhar o poder com A cogesto o exerccio compartilhado do go- as Equipes de trabalho na gesto de organizaes verno de um programa, servio, sistema ou poltica produtoras de bens ou servios. Essa reforma do social. Esse compartilhamento necessrio porque modelo de gesto sugerida tanto em funo de a gesto sempre ocorre entre sujeitos com distintos valores democrticos quanto por reconhecer que interesses e diferentes inseres sociais. O exerccio diante de cada ncleo de poder poltico ou gerencial compartilhado de governo implica coparticipao h contrapoderes de usurios e de trabalhadores, em todas as etapas do processo de gesto: definio com os quais h que se relacionar em esquemas de objetivos e de diretrizes, diagnstico, interpreta- de luta e negociao, objetivando a construo de o de informaes, tomada de deciso e avaliao compromissos e de contratos. de resultados.
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O Desafio Epistemolgico equvoco, inadequao ou insuficincia de diagns- tico ou conduta de outro servio ou profissional, o Martins (1999) aponta que uma curiosa confluncia questionamento raro, frequentemente impensvel. de Aristteles com Plato, na construo de mtodo Principalmente da Ateno Primria para outros cientfico cartesiano, uma das causas da facilidade servios de sade. , portanto, uma cultura orga- com que se utiliza a experincia no mundo apenas nizacional com baixa capacidade para lidar com a para descobrir verdades universais, que, uma vez incerteza, com a interdisciplinaridade inerente aos descobertas, seriam capazes de uma universalida- problemas complexos da rea de sade e que pro- de explicativa e operativa, independente do mundo duz uma baixa vocao para o aprendizado fora do real no e do qual ela foi produzida. O que significa ncleo disciplinar. A excluso da incerteza se d de dizer, no campo da sade, uma forte tendncia de forma muitas vezes artificial, pela simples focaliza- desvalorizar as relaes clnica singulares como o e negao de variveis. A percepo desse desejo produtoras de conhecimento, tambm singular, ou de excluso absoluta da incerteza, assim como dos seja, um conhecimento com validade contextual. interesses e disputas entre as profisses de sade, Para Martins (1999, p. 89) a crise da cincia anun- a percepo dos investimentos e as identificaes cia a falncia justamente desta viso segundo a grupais, sentimentos gregrios entre outras foras qual a identidade imposta pela razo, pela ideia, ao comuns, podem ajudar na transformao do modelo indivduo, mais definidora de si do que sua prpria de gesto e de ateno. Apostar na transformao realidade somatopsquica. organizacional no significa desconhecer esses Esse pano de fundo epistemolgico contribui fatos nem negar a disputa e os conflitos presentes. para compreendermos os servios de sade e a in- Ao contrrio, significa reconhec-los e dar a eles fluncia da administrao cientfica de Frederick visibilidade e espao necessrios para que possam Taylor (1856-1915). Quando se pensa no modo como ser trabalhados na roda. os conhecimentos (e por extenso a verdade) so A mudana dessa relao acrtica com as verda- manejados pelos profissionais nos servios de des de cada recorte disciplinar delicada, princi- sade, podemos apontar algumas caractersticas palmente porque essa identificao se prejudicial preocupantes. frequente, talvez at mais acentu- em excesso tambm necessria para o investi- adamente nos espaos de ensino, o cultivo de certa mento do profissional no seu trabalho. O objetivo animosidade entre servios de sade, profisses e conseguir um equilbrio ampliando o objeto de especialidades dentro das profisses. A despeito da trabalho e o objetivo do trabalho, da doena para os bvia relao de complementaridade que diferentes sujeitos sob cuidado, aumentando a capacidade dos servios, especialidades, disciplinas e corporaes profissionais de lidar com as pessoas reais, com o profissionais guardam entre si, existe um ima- sofrimento, a morte e os limites dos conhecimentos ginrio de mtua excluso e competitividade. O e intervenes. Assim, os diagnsticos e os procedi- profissional tende a desenvolver um desejo de lidar mentos teraputicos podem ser valorizados como preferencialmente com problemas para os quais o instrumentos de trabalho e no como objetos de seu ncleo de conhecimento seja, seno suficiente trabalho ou dogmas intocveis. na interveno teraputica, pelo menos protagonis- Diante do exposto e de forma complementar ta. Estabelece-se um tipo de relao com o saber que proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, busca constantemente a definio e afirmao de utilizamos como ferramenta conceitual para essa fronteiras rgidas. Como consequncia, as opinies transformao epistmica, nos servios de sade, ou crticas a respeito dos problemas e condutas con- o conceito de ncleo e campo de conhecimento. siderados pertencentes ao ncleo de saber so per- O Ncleo constitudo por aquele conjunto de co- cebidas como indevidas e/ou invasivas. E, da mesma nhecimentos e de atribuies (tarefas) especficos forma, tambm h um desinteresse por problemas e e caractersticos de cada profisso ou especialidade. condutas considerados do ncleo de outro profissio- Ajudam a construir sua identidade e especificidade. nal. Mesmo quando existe uma forte desconfiana de J o Campo tem uma conceituao situacional e
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indica aquele conjunto eventual de conhecimentos O NASF - Ncleo de Apoio Sade e tarefas que uma profisso ou especialidade deve- r se apropriar para lograr eficcia e eficincia. O da Famlia Ncleo composto de um conjunto estruturado de O NASF uma proposta recente do Ministrio da conhecimento e papis, e constituem as disciplinas. Sade (Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, O Campo representar uma abertura dessa identida- republicada em 4 de maro de 2008) (Brasil, 2008) de cristalizada ao mundo da interdisciplinaridade que utiliza o conceito de Equipe de Referncia e e da interprofissionalidade. Esses conceitos foram Apoio Matricial. Trata-se de uma equipe interdis- elaborados em uma tentativa para lidar com o di- ciplinar que tem como funo principal apoiar a lema entre burocratizao corporativa e diluio equipe de sade da famlia, para que esta aumente interdisciplinar das profisses e especialidades sua resolutividade. Embora os profissionais do NASF (Campos, 2006), permitindo um manejo adequado possam fazer atendimento individual, a atividade e menos idealizado do conhecimento na equipe e no entendida como prioritria. na rede assistencial. Dessa forma, uma equipe de As principais atividades potencialmente realiza- Ateno Primria que tenha uma populao adscrita das por uma equipe do NASF na realizao do apoio predominantemente idosa, dever incorporar conhe- matricial so (Brasil, 2009): cimentos do ncleo da geriatria. Um psiclogo, que (a) Atendimento compartilhado, para uma interven- trabalha em uma equipe de oncologia, aprender o interdisciplinar, com troca de saberes, capacita- sobre quimioterpicos e diagnsticos do ncleo de o e responsabilidades mtuas, gerando experin- oncologistas. cia para ambos os profissionais envolvidos. (b) Intervenes especficas do profissional do NASF Experincias com Equipe de com os usurios e/ou famlias, com discusso e ne- Referncia e Apoio Matricial gociao a priori com os profissionais da equipe de Sade da Famlia responsveis pelo caso. As primeiras experincias de Apoio Matricial, con- (c) Aes comuns nos territrios de sua responsa- forme a concepo descrita, ocorreram no SUS de bilidade desenvolvidas de forma articulada com as Campinas-SP, a partir de 1989. Nessa localidade, equipes de Sade da Famlia. Como o desenvolvimen- havia dois servios de sade mental. Verificou-se, to do projeto de sade no territrio, planejamentos, entretanto, que eles tendiam a funcionar com a apoio aos grupos, trabalhos educativos, de incluso mesma lgica dos ambulatrios especializados, social, enfrentamento da violncia, aes junto isto , sem compromisso com territrio, sem rela- aos equipamentos pblicos, como escolas, creches, o orgnica e regular com as equipes dos centros igrejas, pastorais etc. de sade, funcionando com a velha lgica da fila de encaminhados por meio da referncia e da O NASF uma experincia de utilizao do con- contrarreferncia. Resolveu-se ento realizar uma ceito de Equipe de Referncia e Apoio Matricial. expanso e uma descentralizao dos dois servios Evidentemente alguns problemas estruturais, como de sade mental, que passaram a funcionar como a escassez de servios especializados, induzem sua oito equipes multiprofissionais com psiclogos, psi- utilizao equivocada de forma substitutiva (por quiatra, terapeuta ocupacional, entre outros. Cada exemplo, o apoio de um fisioterapeuta a uma equipe uma dessas equipes fez contrato para realizar apoio de sade da famlia no substitui um centro de reabi- matricial a oito equipes da ateno bsica. Essa litao), empobrecendo o atendimento e dificultando experincia foi avaliada em algumas pesquisas de a compreenso da sua funo. Alm disso, na medida campo (Figueiredo, 2009; Campos e Domiti, 2007). em que outros servios especializados ainda no pra- Em seguida, estendeu-se para outras reas, como ticam o Apoio Matricial, o trabalho das equipes do reabilitao fsica, traumatologia, dermatologia e NASF maior, tanto pelo aprendizado mtuo quanto outras localidades. pelo isolamento que a ateno primria experimenta na relao com a rede assistencial.
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Consideraes Finais rista, com forte investimento na concentrao dos processos de deciso, na padronizao e na frag- A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial mentao das atividades e da responsabilidade pro- para os servios de sade e para a rede assistencial fissional. Valoriza excessivamente o conhecimento visa enfrentar a tendncia fragmentao da aten- universal em relao ao conhecimento singular. Por o e desresponsabilizao assistencial. Depende de um lado, este contexto dificulta a implantao e a transformaes organizacionais importantes, dado compreenso da proposta de Equipe de Referncia o seu compromisso com a mudana nas relaes e Apoio Matricial, por outro lado justamente pelo de poder na organizao, em busca da democracia esgotamento desse tipo de arranjo gerencial que se organizacional e a valorizao dos trabalhadores, de necessita de reformas como a sugerida. forma equilibrada com a eficcia clnica. Por um lado, preciso admitir que os problemas que denominamos estruturais dificultam a dissemi- Referncias nao da proposta de Equipe de Referncia e Apoio BALINT, M. O mdico o paciente e sua doena. Rio Matricial, na medida em que no basta uma equipe de Janeiro: Editora Livraria Atheneu, 1988. de ateno primria desejar se relacionar na forma de apoio matricial com outros servios. necessrio BRASIL. Portaria GM n. 154, de 24 de Janeiro de que a receptividade seja incentivada pelos gestores, 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia atravs de contratos que contemplem essa atividade. NASF. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 04 de Tambm no suficiente que um hospital deseje se Maro de 2008, Seo 43, p. 38. relacionar com o restante da rede. necessrio que BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes do NASF: internamente, haja uma definio de equipes de Ncleo de Apoio Sade da Famlia.. Braslia: referncia, ou pelo menos que haja contratos com os Ministrio da Sade, 2009. (Cadernos de Ateno profissionais em que estejam previstas atividades Bsica, n. 27). de Apoio Matricial. Por outro lado, inegvel que CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial muitos servios esto abertos a esse tipo de convite, e equipe de referncia: uma metodologia para tendo sido construdas relaes de Apoio Matricial gesto do trabalho interdisciplinar em sade. em vrios mbitos do SUS, muitas vezes apesar do Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. pouco investimento de gestores. Movimentos pol- 2, p. 399-407, fev. 2007. ticos entre equipes, dentro de um servio e entre servios de sade, tm possibilitado a construo de CAMPOS, G. W. S. Reforma poltica e sanitria: a relaes de Apoio Matricial na rede assistencial. sustentabilidade do SUS em questo? Cincias & De qualquer modo, observamos uma tendncia, Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 301- em vrias reas do SUS, de incorporar esses concei- 306, mar./abr. 2007. tos de Equipe de Referncia e Apoio Matricial. CAMPOS, G. W. S. Clnica e sade coletiva preciso salientar, no entanto, que existe uma compartilhadas: teoria Paidia e reformulao cultura dominante que toma o saber profissional ampliada do trabalho em sade. In: CAMPOS, G. nuclear como propriedade privada, estabelecendo W. S. et al. (Orgs.). Tratado de sade coletiva. So uma relao de mtua excluso de responsabilidade Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec; Fiocruz, 2006. p. entre os profissionais (problemas de sade e recor- 53-92. tes disciplinares ou so de um profissional ou de CAMPOS, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: outro). Nesse contexto, o enrijecimento de fronteiras Hucitec, 2003. de conhecimento tem uma relao com reserva de mercado profissional. A Lei do Ato Mdico e outros CAMPOS, G. W. S. Sade pblica e sade coletiva: movimentos de afirmao de ncleo profissional em campo e ncleo de saberes e prticas. Cincias & outras corporaes refletem essa cultura. O modelo Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, p. 219-230, de gesto mais adaptado a ela o burocrtico-taylo- jul./dez. 2000.
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Recebido em: 29/06/2011
Aprovado em: 16/07/2011
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