PREFEITURA MUNICIPAL DE MARLIA

Secretaria Municipal da Sade

Diviso de Vigilncia Sanitria

FORMULRIO DE INFORMAO EM VIGILNCIA SANITRIA

O B S E R VA R I N S T R U E S A N T E S D E P R E E N C H E R E S T E F O R M U L R I O
I INFORMAES ADMINISTRATIVAS - P REENCH IMEN TO OBRIG A T RIO PEL O S ERVIO D E VIG IL NCIA S A NIT RIA CO MP ETENTE

1 . N DO PR OTOC OLO 2. DAT A DO PR OT OC OLO 3. N DO P RO CE S S O M E

II - SOLICITAO
4. O B J E T O D A S O L I C I T A O - A S S I N A L E U M A D A S O P E S A B A I X O E R E G I S T R E , S E F O R O C A S O , O N O C E V S C O R R E S P O N D E N T E :

ESTABELECIMENTO EQUIPAMENTO ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO

4 A. CDIGO CNAE DESCRIO DA ATIVIDADE ECONMICA DE INTERESSE SADE DO ESTABELECIMENTO

4 B. N o CEVS CADASTRO ESTADUAL DE VIGILNCIA SANITRIA

5. TIPO DE SOLICITAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO:

CADASTRO / LICENA FUNCIONAMENTO INICIAL CANCELAMENTO DE LICENA FUNCIONAMENTO / DESATIVAO DO CEVS

RENOVAO DE LICENA FUNCIONAMENTO REATIVAO DO CEVS

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS - A S S I N A L E N O I T E M 6 ,
SEGUNDA VIA DE LICENA FUNCIONAMENTO
A B A I X O , O ( s ) T I P O ( s ) D E A LT E R A O ( s )

6. TIPO DE ALTERAO - ASSINALE A(s) OPO(s) ABAIXO:

ENDEREO

ASSUNO DE RESPONSABILIDADE TCNICA OU BAIXA DE RESPONSABILIDADE TCNICA

RESPONSABILIDADE LEGAL

NMERO DE LEITOS

NMERO E OU TIPO DE EQUIPAMENTOS DE SADE

AMPLIAO / REDUO DE: ATIVIDADE / CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO

RAZO SOCIAL

FUSO OU INCORPORAO OU CISO OU SUCESSO

REGISTRE O CNPJ ANTERIOR

III - IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO

7. RAZO SOCIAL / NOME

8. NOME FANTASIA

10. NATUREZA
9. CNPJ / CPF: JURDICA:
PESSOA FSICA OU PESSOA JURDICA

IV - LOCALIZAO DO ESTABELECIMENTO

11. LOGRADOURO 12. NMERO

13. COMPLEMENTO 14. BAIRRO

-
15. UF 16. NOME MUNICPIO 17. CEP 18. DDD 19. TELEFONE 20. FAX

21. ENDEREO ELETRNICO

V - CARACTERIZAO DO ESTABELECIMENTO
22. A. POSSUI PISCINA DE USO COLETIVO? SIM NO
B. DISPENSAO DE PRODUTOS DE CONTROLE ESPECIAL SIM NO
V - CARACTERIZAO DO ESTABELECIMENTO (CONT.)

23. SITUAO - A S S I N A L E U M A D A S O P E S A B A I X O E R E G I S T R E , S E F O R O C A S O , A I N F O R M A O S O L I C I T A D A :
ALBERGADO - INF OR ME C NPJ D O AL BE R G ANT E , NO
ALBERGANTE C ASO DE AL BE R G AD O TE R CE IR IZAD O:
24. TIPO - A S S I N A L E U M A D A S O P E S A B A I X O E R E G I S T R E , S E F O R O C A S O , A I N F O R M A O S O L I C I T A D A :
F I L I A L / M A N T I D O - INF OR ME C NPJ
MATRIZ / MANTENEDORA MAT R IZ / MANT E NED OR A, NO C ASO DE FIL IAL :
25. ESFERA ADMINISTRATIVA - A S S I N A L E U M A D A S O P E S A B A I X O :

PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL

26. NATUREZA DA ORGANIZAO - A S S I N A L E U M A D A S O P E S A B A I X O :

SINDICATO SERVIO SOCIAL AUTNOMO ADMINISTRAO INDIRETA AUTARQUIAS

ADMINISTRAO INDIRETA - FUNDAO

COOPERATIVA ADMINISTRAO DIRETA SADE
PBLICA

EMPRESA ADMINISTRAO DIRETA - OUTROS RGOS ADMINISTRAO INDIRETA - EMPRESA PBLICA

FUNDAO PRIVADA PESSOA FSICA ADMINISTRAO INDIRETA - ORGANIZAO SOCIAL PBLICA

EMPRESA DE ECONOMIA MISTA ENTIDADE BENFICIENTE SEM FINS LUCRATIVOS

27. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA A S S I N A L E U M A D A S O P E S A B A I X O :

UNIVERSITRIA ESCOLA SUPERIOR ISOLADA AUXILIAR DE ENSINO NO POSSUI UNIDADE DESSE TIPO

28. TOTAL DE FUNCIONRIOS / PROFISSIONAIS CONSIDERE TODOS OS NVEIS DE FORMAO: SUPERIOR, TCNICO, MDIO E
ELEMENTAR.

PRPRIOS C/ VNCULO: AUTNOMOS: TEREIRIZADOS: TOTAL:

VI - IDENTIFICAO DOS RESPONSVEIS: LEGAL E TCNICOS

29. NOME D O RE SPONSVE L LE G AL


C P F C D IG O E DE SC R I O DA C L ASSIF IC A O BR ASIL E IR A DE OC U PA E S - C BO

30. R E SPONSVE L T C NIC O

C P F SIG L A C ONS. PR OF . UF N INSC R I O

C D IG O E D E SCR I O D A CL ASSIF IC A O BR ASIL E IR A D E OC U PA E S - C BO

31 RE SPONSVE L T C NIC O SU BST IT U T O 1

C P F SIG L A C ONS. PR OF . UF N INSC R I O

C D IG O E D E SCR I O D A CL ASSIF IC A O BR ASIL E IR A D E OC U PA E S - C BO

32 RE SPONSVE L T C NIC O SU BST IT U T O 2

C P F SIG L A C ONS. PR OF . UF N INSC R I O

C D IG O E D E SCR I O D A CL ASSIF IC A O BR ASIL E IR A D E OC U PA E S - C BO

33 RE SPONSVE L T C NIC O SU BST IT U T O 3

C P F SIG L A C ONS. PR OF . UF N INSC R I O

C D IG O E D E SCR I O D A CL ASSIF IC A O BR ASIL E IR A D E OC U PA E S - C BO

VII ANEXOS
34. REGISTRE O NMERO DE FOLHAS, SEGUNDO OS ANEXOS UTILIZADOS PARA COMPLEMENTAO DAS INFORMAES DESTE FORMULRIO:
ATIVIDADE RELACIONADA A ATIVIDADE DE PRESTAO DE SERVIO
II PRODUTOS DE INTERESSE DA SADE I I DE SADE II EQUIPAMENTOS DE SADE

Declaramos cumprir legislao vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira

responsabilidade pela veracidade das informaes prestadas neste formulrio e seu (s) anexo(s).

M A R L I A S P. ____/____/_____ ________________________________ ______________________________________

Lo cal Data Assi n atu ra d o Resp o n svel L eg al Assi n atu ra Resp o n svel T cni co

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