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Caderno Atencao Primaria 29 Rastreamento PDF
Caderno Atencao Primaria 29 Rastreamento PDF
ISBN 978-85-334-1729-8
9 788533 417298
Rastreamento
Rastreamento
29
29 Braslia DF
2010
RASTREAMENTO
Braslia DF
2010
2010 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Rastreamento / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia :
Ministrio da Sade, 2010.
95 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 29)
ISBN 978-85-334-1729-8
1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno primria. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616-083.98
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 0433/2010
2___ Rastreamento.................................................................................. 17
2.1 Rastreamento oportunstico versus programas organizados
de rastreamento................................................................................................17
2.2 Critrios para um programa de rastreamento..........................................20
2.3 Questes ticas ..........................................................................................21
7___ Crianas............................................................................................ 56
7.1 Rastreamento de anemia falciforme em recm-natos (RN).....................56
7.2 Rastreamento de hipotiroidismo congnito ...........................................57
7.3 Rastreamento de fenilcetonria................................................................57
7.4 Teste da orelhinha......................................................................................58
7.5 Rastreamento para deteco da ambliopia, estrabismo e defeitos da
acuidade visual .................................................................................................59
Parte IV Concluso..................................................................... 85
Referncias.................................................................................... 89
Apresentao
RASTREAMENTO
O processo do cuidado integral sade misso bsica do Sistema nico de Sade (SUS) e da
Ateno Primria Sade (APS) por meio da Estratgia Sade da Famlia. Ele envolve a promoo
da sade, a reduo de risco ou manuteno de baixo risco, a deteco precoce e o rastreamento
de doenas, assim como o tratamento e a reabilitao.
A realidade do cuidado nos servios de APS complexa e cheia de incertezas, e nela os
rastreamentos oportunsticos se mesclam com o cuidado clnico cotidiano, quer por iniciativa 7
do paciente, quer por iniciativa do profissional ou por demanda institucional local. Um cuidado
efetivo das pessoas requer ateno experincia pessoal do processo de sade, sofrimento e
doena, bem como entend-las no contexto de vida e sociocultural para chegar a uma abordagem
compartilhada com respeito ateno sade.
A questo do rastreamento e do diagnstico ou deteco precoce de doenas tema
relevante na prtica da Ateno Primria Sade e este caderno tem como objetivo destacar a
importncia do tema e de suas implicaes no cotidiano das equipes de Sade da Famlia, bem
como apresentar algumas das recomendaes atuais a respeito do cncer e outras condies
clnicas.
Outro motivo que torna o tema do rastreamento e da deteco precoce importante
o processo de medicalizao social intenso que pode gerar intervenes diagnsticas e
teraputicas excessivas e, por vezes, danosas (TESSER, 2006a,b). Nesse contexto, est o recente
reconhecimento da iatrogenia1 como importante causa de m sade (STARFIELD, 2000), o que
deu origem, entre os mdicos generalistas europeus, ao conceito e prtica da preveno
quaternria, relacionada a toda ao que atenua ou evita as consequncias do intervencionismo
mdico excessivo (GRVAS, 2006).
Nesse sentido, uma melhor compreenso dos princpios do rastreamento e dos conceitos
sobre evidncias (medicina baseada em evidncias) e sobre epidemiologia clnica aplicada ao
cuidado (prevalncia, sensibilidade, especificidade, risco relativo e absoluto e sua reduo,
valores preditivos dos testes diagnsticos etc.) em muito contribui para uma melhor e mais
fundamentada qualificao da atividade clnica.
Para facilitar a leitura, este caderno foi organizado em quatro partes: na primeira so abordadas
questes referentes ao tema rastreamento em sentido amplo: preveno, rastreamento,
epidemiologia clnica, medicina baseada em evidncias, graus de recomendao. Na segunda
parte, so descritas as recomendaes diretamente voltadas para o rastreamento e deteco
precoce do cncer e outras condies clnicas e controvrsias; na terceira, apresentado um
resumo das recomendaes deste caderno; e a quarta parte a concluso.
Este material direcionado a mdicos, enfermeiros e demais componentes das equipes
de Sade da Famlia, assim como para profissionais de outros servios, que podero utiliz-
lo no cotidiano da prtica assistencial, no intuito de subsidiar suas condutas, e tambm para
gestores, que tm a responsabilidade de criar condies para que a boa prtica clnica acontea.
1
Iatrogenia vem de iatros (do grego, curador) e genia (de gnese, origem), mas utilizado de forma consagrada na
literatura da rea da sade como se referindo a qualquer tipo de dano originado por intervenes mdicas ou de qualquer
profissional de sade que gera dano.
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nessa perspectiva mais ampla que o contedo deste caderno deve ser entendido e
utilizado, tanto para a criao de programas organizados de rastreamento quanto para prticas
oportunsticas de rastreamento, na direo do fortalecimento da Ateno Primria Sade e do
SUS como um todo, visando o cumprimento do objetivo de cuidado integral sade da populao
brasileira.
8 Importante ressaltar que as recomendaes contidas neste caderno devem ser adaptadas
realidade epidemiolgica da populao sob cuidado, assim como s condies de estrutura e
organizao da rede de servios de sade de cada municpio.
Introduo a Parte
Conceitos tericos I
RASTREAMENTO
1 Preveno
O escopo da preveno mudou ao longo do tempo. Em 1967, Clark D.W. (apud STARFIELD, 2008)
afirmava que preveno em um senso estrito significa evitar o desenvolvimento de um estado
patolgico e, em um senso amplo, inclui todas as medidas, entre elas as terapias definitivas, que
limitam a progresso da doena em qualquer um dos estgios. Uma distino foi feita entre a
interveno que impede a ocorrncia da doena antes de seu aparecimento preveno primria
da interveno que diagnostica precocemente, detm ou retarda a sua progresso ou suas
sequelas em qualquer momento da identificao preveno secundria (LEAVELL; CLARK, 1976;
STARFIELD, 2008). Pode-se ento definir que preveno todo ato que tem impacto na reduo
de mortalidade e morbidade das pessoas.
Do ponto de vista histrico, a preveno migrou da sade pblica para a clnica das doenas.
Assim sendo, a identificao de fatores de risco como parte da preveno deu incio a uma nova
era na sade pblica e na medicina e tornou-se uma atividade profissional para epidemiologistas.
Visto que o conceito de doena vem se modificando ao longo do tempo (com rebaixamento
dos limiares para designao de doena) e os fatores de risco esto sendo agora considerados
equivalentes a doenas, a diferena entre preveno e cura est se tornando cada vez mais
indistinta (STARFIELD, 2008).
Tanto assim que, nos pases desenvolvidos, o foco dos cuidados clnicos mudou da cura para
a preveno, ou seja, antecipar doenas futuras em indivduos que se encontram saudveis
tornou-se prioridade sobre o tratamento (GERVAS, 2008). Na prtica brasileira, isso est
retratado nas muitas unidades de Ateno Primria Sade que tm agendas priorizadas para
grupos populacionais especficos, por exemplo, os programas de hipertensos e diabticos e que
resistem ideia de acolher a demanda espontnea. Contudo, deve ser considerado o seguinte
questionamento: se h ainda muitas pessoas que carecem de acesso aos servios de sade quando
sentem a necessidade de busc-lo, justificvel que consultas de rotina para check-up constituam
quase que metade das visitas mdicas nos Estados Unidos? (STARFIELD, 2008). Esse alerta reflete
a importncia de se traar prioridades, sem perder de vista a reduo das iniquidades em sade
das populaes.
O controle dos fatores de risco pela interveno individual muitas vezes includo, sutilmente,
como uma medida de promoo da sade no sentido de que h uma convergncia entre
comportamentos includos em estilos de vida saudvel com os que controlam ou minimizam
fatores de risco, os quais apenas previnem eventos ou doenas especficas na populao. No se
deve confundir promoo da sade com reduo de fatores de risco, preveno de doenas e
deteco precoce em indivduos, mesmo que de alto risco.
Por isso Rose faz um alerta sobre como utilizar a abordagem de amplitude populacional:
primeiro deve-se restaurar a normalidade biolgica pela remoo de qualquer exposio
anormal (exemplos: parar de fumar, controle da poluio area e moderar alguns de nossos
recm-adquiridos desvios alimentares), porque temos uma boa segurana com relao a esse tipo
de ao preventiva. Porm isso no verdade quando se refere a outros tipos de interveno
que deixam intactas as causas subjacentes e propem interpor uma nova e supostamente eficaz
medida preventiva (drogas, imunizaes2 etc.). Nesse caso o nus recai sobre o proponente, que
deve comprovar cientificamente que so adequadas e seguras (ROSE, 1985).
2
Um bom exemplo sobre a problemtica polmica da introduo de imunizaes encontra-se em: GERVAS, J. La vacuna
contra el virus del papiloma humano desde el punto de vista de la atencin primaria en Espaa. Rev. bras. epidemiol.
[online], v. 11, n. 3, p. 505-511, 2008.
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por isso que a abordagem de amplitude populacional deve ser minimamente invasiva,
de baixo custo, evitar o desconforto e a dor e ser socialmente aceita.
Contudo, as ideias de G. Rose vm sendo utilizadas para outros fins que no originalmente
propostos pelo autor, isto , para justificar intervenes teraputicas na prtica clnica (STARFIELD,
14
2008). A sade pblica mundialmente tem sofrido uma mudana histrica do foco da preveno
para a interveno clnica nas doenas, conforme mencionado anteriormente. Desse modo,
a medicalizao de estados pr-doena e de fatores de risco torna-se cada vez mais comum,
incluindo-se as metas para hipertenso, colesterol, osteopenia e obesidade cada vez mais rgidas.
A perspectiva de se comercializar medicaes j existentes para pessoas saudveis expande
enormemente o mercado dessas drogas, aumenta os custos para a sociedade e os servios de
sade, alm de ter o potencial de reduzir a qualidade de vida ao converter pessoas saudveis em
pacientes (MONTORI et al., 2007).
b) Reduo de risco foca nas caractersticas que implicam risco de moderado a alto, entre os
indivduos ou segmentos da populao, e busca maneiras de controlar ou diminuir a prevalncia
da doena.
c) Deteco precoce visa estimular a conscientizao dos sinais precoces de problemas de sade
tanto entre usurios leigos como em profissionais e rastrear pessoas sob risco de modo a detectar
um problema de sade em sua fase inicial, se essa identificao precoce traz mais benefcios que
prejuzos aos indivduos. Ela baseia-se na premissa de que algumas doenas tm maiores chances
de cura, sobrevida e/ou qualidade de vida do indivduo quando diagnosticadas o mais cedo
possvel. Alguns tipos de cncer, as doenas cardiovasculares, o diabetes e a osteoporose so
alguns exemplos.
A deteco precoce pode ser realizada tanto nos encontros clnicos em que o paciente
procura o servio por algum motivo quanto nos encontros em que no h demanda por
cuidado, como: atestados e relatrios, acompanhamento de familiares, vacinao, coleta de
Papanicolau etc. Em ambos os casos, os profissionais de sade precisam estar receptivos e atentos
para, alm das atividades em foco (o motivo principal do encontro), observar possveis sinais de
doenas e, se necessrio, tomar as providncias para detect-los precocemente. fundamental
que a habilidade e o respeito dos profissionais, bem como o dilogo com os usurios, norteiem
e limitem essa misso, evitando qualquer tendncia intromisso imprpria e a intervenes
inadequadas e possivelmente iatrognicas.
c.1) Diagnstico precoce so aes destinadas a identificar a doena em estgio inicial a partir
de sintomas e/ou sinais clnicos. Na rea oncolgica, o diagnstico precoce uma estratgia
que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a reduo do estgio de
apresentao do cncer. Por essa razo, o conceito de diagnstico precoce por vezes nomeado
de down-staging, ou seja, no menor estgio do desenvolvimento da doena (WHO, 2007, p. 3).
3
WONCA: World Organization of Family Doctors
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identificao e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade
da doena, agravo ou risco rastreado (GATES, 2001). O rastreamento viabiliza a identificao de
indivduos que tm a doena, mas que ainda no apresentam sintomas. Por vezes, confunde-se
a questo do rastreamento com a simples adoo de protocolos ou guidelines, recomendaes
de associaes mdicas ou outras instituies respeitadas sobre condutas profissionais. Essa ideia
16 est mais prxima do rastreamento oportunstico, que, por sua vez, pode trazer mais problemas
para os pacientes do que alvio do sofrimento. O rastreamento no est isento de riscos, pois
significa interferir na vida de pessoas assintomticas, ou seja, que at provem o contrrio so
saudveis. No prximo captulo, o rastreamento abordado mais densamente.
RASTREAMENTO
2 Rastreamento
Deve haver uma clara distino entre rastreamento e diagnstico de doenas. Quando um
indivduo exibe sinais e sintomas de uma doena e um teste diagnstico realizado, este no
representa um rastreamento. A equipe de sade deve estar sempre vigilante em identificar a
apresentao clnica na populao sob seus cuidados e deve realizar os exames sempre que
surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessrios de acordo
com a clnica apresentada pelo paciente. Isso no configura rastreamento, mas sim cuidado e
diagnstico apropriado (ENGELGAU, 2000).
Para tanto, a fim de que um programa de rastreamento seja efetivo, deve-se garantir o
rastreamento da maioria da populao susceptvel, caso contrrio, no haver reduo nos
indicadores de morbimortalidade, no caso apresentado, de morte por cncer do colo uterino.
Garantir que cada programa seja introduzido e executado com nvel suficiente de qualidade
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para que possa reproduzir no ambiente dos servios de sade os mesmos benefcios encontrados
no ambiente de pesquisa.
1. A doena deve representar um importante problema de sade pblica que seja relevante
para a populao, levando em considerao os conceitos de magnitude, transcendncia e
vulnerabilidade4;
3. Deve existir estgio pr-clnico (assintomtico) bem definido, durante o qual a doena possa
ser diagnosticada;
4. O benefcio da deteco e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que
se a condio fosse tratada no momento habitual de diagnstico;
5. Os exames que detectam a condio clnica no estgio assintomtico devem estar disponveis,
aceitveis e confiveis;
4
Magnitude: refere-se dimenso coletiva e epidemiolgica do problema, em relao aos demais problemas, agravos e
doenas presentes na populao em questo (tratado em geral em termos de prevalncia e incidncia, em comparao
com outros problemas, agravos ou doenas).
Transcendncia: refere-se ao impacto produzido na comunidade pela doena em questo e pressupe avaliao
valorativa e significativa dos tipos de condies, ou das faixas etrias, ou dos tipos de danos e suas consequncias.
6. O custo do rastreamento e tratamento de uma condio clnica deve ser razovel e compatvel
com o oramento destinado ao sistema de sade como um todo;
Os critrios acima foram descritos, em 1968, pelos autores Wilson e Jungner, para o
21
estabelecimento de um programa de rastreamento por se tratar de um tpico de grande
importncia e controvrsias. Ainda hoje so considerados clssicos, ou seja, o padro ouro
para se avaliar o rastreamento. Geralmente, o rastreamento apropriado em uma populao
assintomtica quando os sete critrios acima so atendidos (ENGELGAU, 2000).
Nessa poca, os autores j estavam preocupados com o excesso do uso de rastreamento para
as mais diversas condies e doenas. A ideia central da deteco precoce de doenas e seu
tratamento , por um lado, oferecer tratamento para aqueles com doenas previamente no
detectadas e, simultaneamente, evitar causar danos s pessoas sem necessidade de tratamento,
o que na prtica torna os programas de rastreamento complexos (ANDERMANN et al., 2008).
Para exemplificar o item sete, destacamos uma prtica comum em nosso pas que a
implementao de programas de mutiro de deteco de doenas e de tratamento. Programas
assim no so custo-efetivo e no causam impacto na morbimortalidade de uma populao a
longo prazo.
Todos os programas de rastreamento causam danos e alguns fazem bem (GRAY, 2004).
A reflexo tica para a introduo de um programa de rastreamento deve ser rigorosa devido
aos riscos associados ao se intervir em pessoas assintomticas. Os riscos dos procedimentos de
rastreamento envolvem, alm daqueles inerentes ao procedimento, alguns outros, tais como:
a falsa impresso de proteo para aquelas pessoas com teste negativo e que apresentam a
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A maioria dos profissionais de sade assim como o pblico leigo deposita grande valor na
deteco da doena num estgio precoce e assintomtico, perodo esse em que o tratamento e a
cura poderiam ser alcanados mais facilmente. Tanto assim que existe o ditado popular: prevenir
melhor do que remediar. Porm o diagnstico precoce por si s no justifica um programa de
rastreamento. A nica justificativa que o diagnstico precoce resulte em melhorias mensurveis
desses resultados. A proposta principal do rastreamento reduzir a morbidade, a mortalidade
e melhorar a qualidade de vida. Se os resultados de tal benefcio no podem ser demonstrados,
perde-se a racionalidade para adoo de um programa de rastreamento (GATES, 2001).
RASTREAMENTO
3 Epidemiologia clnica
Este captulo tem o objetivo de tratar de alguns conceitos da epidemiologia clnica que esto
relacionados com as aes de rastreamento, propiciando mais reflexo sobre o tema.
24
3.1 Impacto dos falso-positivos
Um exame de rastreamento deve ter tima sensibilidade e especificidade, para que resulte em
pequenas taxas de falso-positivo e para que d segurana de que a pessoa realmente no tem
a doena quando o resultado for negativo. A sensibilidade e a especificidade so propriedades
inerentes a cada um dos testes diagnsticos. Estes possuem uma sensibilidade (capacidade de
detectar indivduos com aquela doena) e uma especificidade (capacidade de excluir o diagnstico
nos casos dos no doentes) que nunca so simultaneamente 100%.
Doena
Teste Presente Ausente Total
(sensib. = 100%) (espec. = 80%)
Teste (+) 5 199 204
Teste (-) 0 796 796
Total 5 995 N = 1000
Dada a tabela acima, supondo uma doena com prevalncia de 0,5% na populao (na
mdia, cinco pessoas em cada 1.000 apresentam a doena), admita-se que um teste para seu
diagnstico possua especificidade de 80% e sensibilidade de 100%. Se esse exame for realizado
num rastreamento em 1.000 pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com um
total de 199 pessoas sadias com testes positivos, isto , 199 falso-positivos. Cada doente vem
acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos.
25
Alm das questes relacionadas sensibilidade e especificidade de cada exame, existem
ainda exames diagnsticos que esto condicionados subjetividade e dependem da habilidade
do profissional, como o caso de exame de mamografia ou de ultrassonografia, levando a uma
variabilidade intra e interobservador, podendo levar a falsos diagnsticos. Em alguns servios,
para minimizar a variabilidade, cada exame avaliado independentemente por dois profissionais
diferentes, a fim de garantir o controle de qualidade. Nesse sentido, o Instituto Nacional de
Cncer (INCA) est desenvolvendo um programa de qualidade e padronizao dos laudos de
mamografia e credenciando os servios de diagnose.
Por exemplo, no rastreamento de cncer de colo de tero, existe um alto nvel de variabilidade
inter e intraobservador no diagnstico histolgico de NIC I (Neoplasia Intraepitelial). No ASCUS/
LSIL Triage Study (ALTS), um comit de revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1 para
normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3. (SPITZER, 2006). Assim, a escolha do limiar de
rastreamento para se identificar um potencial de malignidade pode refletir estimativas pessoais
de probabilidade de cncer, mas, tambm, fatores subjetivos.
a. Vis de seleo: est presente quando as amostras (grupos) que sero comparadas durante o
estudo possuem caractersticas diferentes que podem influenciar o desfecho. Pode ocorrer, por
exemplo, quando o estudo selecionou voluntrios para participar do ensaio clnico. Esse tipo de
pessoa geralmente tende a aderir mais s orientaes, a ser mais saudvel e preocupada com a
sade e a ter baixas taxas de mortalidade no somente para a doena especfica. Por exemplo, o
primeiro ensaio clnico para rastreamento de cncer de clon e reto usou voluntrios e slides de
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reidratao, resultando em uma taxa muito alta de colonoscopia, com 33% de reduo relativa
de morte pelo cncer clon-retal. Os dois estudos subsequentes foram feitos na comunidade, sem
a reidratao, e demonstraram resultados mais modestos, de 15% e 18% na reduo relativa da
mortalidade associada ao cncer de clon e reto (GATES, 2001).
Processo conhecido
Diagnstico
A na apresentao
morte
Incio clnica
4 anos 3 anos
Dx
Perodo assintomtico
Doena clnica
Populao rastreada
Diagnstico
B pelo
Incio morte
rastreamento
2 anos 5 anos
Dx
Perodo assintomtico
Doena clnica
Populao rastreada
Diagnstico
C pelo
Incio sobrevida morte
rastreamento
2 anos 5 anos
Dx
Perodo assintomtico
Doena clnica
c. Vis de tempo de durao: ocorre devido heterogeneidade da doena que se apresenta ao longo
de um amplo espectro de atividade biolgica, ou seja, existe um contnuo de severidade e nem
todas as doenas se comportam biologicamente da mesma forma. As menos agressivas tm longo
perodo assintomtico e, por conseguinte, tm maior probabilidade de ser identificadas por um
programa de rastreamento. Quando uma coorte identificada pelo rastreamento (por exemplo,
mamografia) comparada com uma coorte identificada pela apresentao clnica (por exemplo,
27
massa palpvel na mama), tumores menos agressivos esto sobrerrepresentados na coorte do
rastreamento e os mais agressivos na coorte de apresentao clnica. Mesmo na ausncia de terapia,
a coorte identificada pelo rastreamento ter melhor prognstico. Um programa de rastreamento
pode mostrar melhor sobrevida quando de fato ele tem apenas uma seleo preferencial para um
subgrupo de melhor prognstico (ver figura abaixo).
A avaliao dos testes de rastreamento complicada por certos vieses que ocorrem quando
uma doena diagnosticada pelo rastreamento durante o perodo assintomtico. A natureza
desses vieses tal que: O diagnstico precoce sempre aparentar que melhorou a sobrevida,
mesmo quando a terapia intil (GATES, 2001).
d. Vis do sobrediagnstico:
Os estudos observacionais podem levar a concluses totalmente enganosas, pois so afetados
tanto pelo vis de tempo de durao como pelo vis do sobrediagnstico. Para fins didticos,
explicaremos melhor este efeito por meio de dois diagramas. A Figura 3.3 ilustra a seguinte
situao: uma populao de 100.000 habitantes onde no exista a prtica do rastreamento para
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
determinada doena. Nesse exemplo, os casos que se tornaram aparentes foram somente cinco,
ou seja, que progrediram para a fase sintomtica da doena. Desses cinco casos, trs so passiveis
de controle ou cura e dois so fatais, apesar do diagnstico ou tratamento.
Tambm existem trs casos onde mudanas patolgicas esto presentes, mas que no
progrediro para a fase sintomtica ao longo da vida da pessoa. Assim, estes esto sendo
28 rotulados como casos inconsequentes. Os termos pseudodoena ou doena latente tambm
podem ser empregados para descrever esses tipos de casos, que iro permanecer latentes na
ausncia do rastreamento. A estatstica para a situao acima :
Aparecimento de
Populao sem rastreamento: mudanas patolgicas Incio dos diagnstico
detectveis sintomas
Curado
Sem sintomas Sintomtico Fase clnica
Populao: 100.00 Controlado
Morte
Casos clnicos
Morte
Casos: 5
detectveis
Sem sintomas
Taxa de mortalidade: 2/100.00
Sobrevida: 3 a 5 casos=60%
Tempo
A segunda situao (Figura 3.4) ilustra a mesma populao, porm o que aconteceu que
todos foram rastreados em duas ocasies para se detectar as mudanas patolgicas existentes na
fase assintomtica da doena em questo. Nesse exemplo terico, o rastreamento somente um
teste sem aes subsequentes, uma vez que o que se est buscando evidenciar o que acontece
com a estatstica, devido introduo de um teste. O que se observou com a implementao
desse teste que a durao da fase assintomtica foi mais curta nas doenas mais agressivas,
ou seja, nenhum dos casos fatais foi detectado pelo rastreamento. Esses dois casos foram
RASTREAMENTO
diagnosticados clinicamente entre os intervalos de rastreamento. Dois dos trs casos no fatais
foram detectados por meio do rastreamento e um deles diagnosticado clinicamente entre o
intervalo de rastreamento. Como a durao da fase assintomtica dos casos inconsequentes
muito longa, os trs foram detectados por meio do rastreamento. Observemos agora o que
ocorre com a estatstica aps a introduo do rastreamento:
A incidncia oito casos por 100.000 habitantes, em outras palavras, aumentou-se a incidncia 29
da doena. Desses oito casos, temos que:
A sobrevida nos casos rastreados de cinco em cinco casos, ou seja, de 100%, o que bastante
impressionante;
A sobrevida total dos casos de seis em oito (75%), ou seja, aparentemente melhorou com a
interveno;
Todas as mortes ocorreram nos casos que no foram detectveis pelo rastreamento.
Curado
Populao: 100.00 Sem sintomas Sintomtico Fase clnica
Controlado
Morte
Casos clnicos
Casos: 8 Morte
Mortes: 2
Casos inconsequentes
Incidncia: 8/100.000
Sem sintomas
O que acontece na figura acima em relao sobrevida que os casos foram descontextualizados,
ou seja, a definio do que seja doena mudou completamente. O ponto de corte da definio
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No se podem comparar os grupos dos casos detectados pelo rastreamento como grupo de
apresentao clnica;
Essa a razo por que a definio de caso to importante: os casos detectveis por meio do
rastreamento no podem ser diretamente comparados com os casos detectveis clinicamente.
5
Anlise por inteno de tratar aquela em que todos os participantes de todos os grupos so seguidos at o fim, independentemente do que
ocorrer com cada um deles.
RASTREAMENTO
Mesmo quando o teste de rastreamento tenha preenchido esse alto padro de comprovao
ou evidncia, a maneira como os resultados so reportados pode influenciar a percepo dos
profissionais em termos da magnitude do seu benefcio. Geralmente, os benefcios do programa
de rastreamento so medidos da seguinte forma: 31
Das medidas acima, duas merecem aprofundamento, a primeira e a ltima, pela frequente
exposio a que os profissionais de sade esto sujeitos a elas e por ser teis para se ter noo
do impacto e possibilitar comparar diferentes estratgias.
O nmero necessrio para rastrear foi inspirado no conceito do nmero necessrio para tratar
(REMBOLD, 1998), visto que os dois indicadores esto ancorados na reduo de risco absoluto.
Assim, o nmero necessrio para rastrear (NNR) calculado pelo inverso da reduo do risco
absoluto (NNR = 1/RRA). Por definio, representa o nmero de pessoas que devem participar de
um programa de rastreamento durante um determinado tempo (cinco, 10 anos) para se evitar
uma morte ou desfecho substituto pela doena em questo (GATES, 2001). A vantagem do NNR
que reflete tanto a prevalncia da doena como a efetividade da interveno, tem a vantagem
de ser calculado facilmente e intuitivamente til para os profissionais de sade e seus pacientes.
comum que os resultados dos ensaios clnicos sejam apresentados aos profissionais em termos
de reduo do risco relativo. Tal droga reduziu em 40% os riscos da ocorrncia de um suposto
desfecho desfavorvel. Porm o que se necessita saber de modo a determinar as polticas no
simplesmente Existe um efeito? (a resposta vai ser sim ou no), mas Quo grande ser o
efeito? (ROSE, 1993). Por exemplo, o risco relativo no o tipo de informao que a tomada de
deciso requer, pois, duplicando-se um risco insignificante, ele ainda permanecer pequeno, mas,
duplicando-se um risco comum, este se torna algo alarmante. O risco relativo interessa somente
aos pesquisadores, por isso, a tomada de deciso requer medidas absolutas, ou seja, a reduo
absoluta do risco. Isso se aplica quando se descreve os efeitos de uma interveno: h um pequeno
ganho de 10% na reduo de um risco raro, enquanto que uma reduo similar para uma doena
comum seria de grande valia (ROSE, 1993).
disso, a medida de interveno continua a produzir uma reduo de risco relativo de 20%.
Medidas relativas no esto ancoradas na suscetibilidade ou risco basal, por conseguinte, no
transmitem a noo do impacto real que a interveno produz.
Um exemplo do conceito do nmero necessrio para rastrear pode ser demonstrado por
estratgias de rastreamento que igualmente reduziram a mortalidade em 20% (reduo do risco
32 relativo em 20%), como na tabela abaixo.
Contudo, na outra doena (B), tem-se uma taxa menor de mortalidade 0,5% e o rastreamento
reduzir a mortalidade para 0,4% (20% de 0,5%). A reduo do risco absoluto de 0,1% (0,5%
menos 0,4%) e o nmero necessrio para rastrear de 1.000 (1 dividido por 0,1%). Nesse caso
1.000 pessoas teriam que ser rastreadas para se evitar uma morte. A terceira doena (C) tem uma
taxa de mortalidade muito baixa de 0,05% e o nmero necessrio para rastrear ainda maior. O
rastreamento reduziria a mortalidade para 0,04% (20% de 0,05%). A reduo do risco absoluto
seria de 0,01% (0,05% menos 0,04%) e o nmero necessrio para rastrear 10.000 (1 dividido
por 0,01%). Conforme afirma G. Rose, no basta saber se a medida foi positiva (reduo de risco
relativo RRR de 20%), mas quo positiva foi. Isso faz toda a diferena na adoo ou no de
um programa de rastreamento.
Esse aparente paradoxo surge visto que o nmero necessrio para rastrear inclui informao
sobre a susceptibilidade do paciente ao evento que se deseja prevenir, no entanto, a reduo
do risco relativo exclui tal informao. A reduo do risco relativo permanece alta e assim
faz com que a interveno seja atrativa , mesmo quando a susceptibilidade ao evento que se
deseja prevenir baixa (correspondendo a um grande NNR). Como resultado, a restrio da
informao que demonstra eficcia somente por meio da reduo do risco relativo pode levar
a um grande por vezes excessivo zelo nas decises sobre o tratamento para pacientes com
pequena susceptibilidade.
RASTREAMENTO
A tabela abaixo, construda a partir dos ensaios clnicos disponveis, revela que, quanto menor
a idade da mulher, menor a suscetibilidade ou risco de desenvolver um cncer de mama.
Tabela 3.1 - Primary prevention of cancer of the breast and colon by screening
*Statisticallysignificant, values are not normalised to trial duration (negative number indicates screening increasead mortality).
Fonte: (REMBOLD, 1998)
comum que os profissionais de sade adotem prticas que julguem ser eficazes porque as
aprenderam na faculdade ou com um profissional formador de opinio, mas que no tm base
cientfica comprovada. Esse um dos motivos pelos quais existem tantas condutas divergentes
entre eles. Um exemplo que alguns servios de sade seguem utilizando lugol e cido actico
no rastreamento de cncer de colo de tero por meio do Papanicolau, porm ambos so
desnecessrios, visto que o padro-ouro a avaliao citopatolgica do material colhido. Esses
mesmos produtos so utilizados em outros cenrios com propriedade, por exemplo, no caso
da colposcopia, para auxiliar a identificao de leses suspeitas. Estudos mostram que algumas
prticas tradicionalmente aceitas e que, a princpio, fazem sentido para os profissionais, tm
pouco impacto em termos de resultados sobre a morbidade e mortalidade.
O quadro a seguir sintetiza a classificao dos tipos ou nveis de evidncia para estudos de
interveno ou de tratamento.
Tambm devemos ressaltar que existem vrios tipos de desfechos medidos pelos
estudos e ensaios clnicos que podem gerar confuso, levando a prticas inapropriadas
ou contraindicadas. Para os profissionais da sade, o que interessa saber se os
pacientes submetidos s intervenes vo viver mais e melhor. Por isso didaticamente
importante dividirmos os estudos entre os que focam em desfechos intermedirios
daqueles que focam em desfechos finais.
b) POEM (Patient Oriented Evidence that Matters a evidncia de que tem importncia para o
paciente (ROSSER; SHAFIR, 1998)). Medem o impacto da interveno em termos de reduo de
mortalidade, de custos para o paciente, de tempo de internao e de ganho em qualidade de
vida etc. o tipo de evidncia relevante em nossa prtica diria. Por exemplo, se solicito um TSH
para rastreio de hipotireoidismo e este vem alterado para 10 UI (aumentado), porm o T4 livre
est normal, trata-se de uma situao limtrofe para qual a cincia (os estudos existentes) ainda
36
no tem a resposta sobre se a reposio hormonal ir beneficiar ou no os pacientes. O senso
comum nos diz que, se prescrevo levotiroxina e consigo trazer o TSH para a faixa normal, devo
estar fazendo mais bem do que mal. Porm o que mais interessa no se o TSH normalizou, e sim
se a normalizao acarretar melhoria de qualidade de vida para o paciente.
Outro exemplo j comprovado o que se refere reposio hormonal nas mulheres menopausadas,
a chamada TRH. Inicialmente foi muito bem recebida pela comunidade cientfica e mdica, pois, alm
de reduzir os nveis de colesterol, aumentava o HDL e prevenia contra fraturas de ossos decorrentes
da osteoporose. Porm esses desfechos eram intermedirios e, somente quando foi realizado um
grande ensaio clnico que acompanhou milhares de mulheres durante vrios anos, documentou-se
que aquelas que utilizavam hormnio morriam mais de problemas cardiovasculares (por exemplo,
tromboembolismo pulmonar) e cncer de mama. Isso comprovou que o emprego dos hormnios
fazia mais mal do que bem s mulheres (SACKETT, 2000).
c) Estudo coorte: estudo observacional que difere do caso-controle porque rene dois ou mais
grupos de pessoas e os acompanha longitudinalmente no tempo, partindo da exposio e indo ao
encontro do desfecho. Apesar dessa direcionalidade exposio-desfecho, pode ser prospectivo,
retrospectivo ou ambispectivo. Por exemplo: a coorte de pacientes com um nmero importante
de fatores de risco para doena cardiovascular reunida simultaneamente com uma coorte de
indivduos controle que no tenham tais fatores. Ambos so acompanhados prospectivamente
por um perodo de tempo antes que os resultados sejam determinados. Tambm existe potencial
de vis de seleo nos estudos de coorte, mas ele menor do que nos estudos de caso-controle
retrospectivos.
RASTREAMENTO
5 Graus de recomendao
A vantagem de se ter como referncia essas instituies que se reduz o vis das
corporaes e associaes mdicas, que costumam ter recomendaes fundamentadas em
consensos e prticas de especialistas. Tais consensos sofrem forte influncia do mercado e do
complexo industrial farmacutico, bem como das prticas dos especialistas focais, que no
so prontamente aplicveis s atividades das equipes de Sade da Famlia na APS. Por isso,
optou-se por adotar, neste material, os graus de recomendao da Fora-Tarefa Americana
para Servios Preventivos, que graduou suas recomendaes em cinco classificaes (A, B, C, D
e I) que refletem a fora da evidncia e a magnitude do benefcio lquido (benefcios menos os
danos). Ver quadro a seguir.
continuao
II
Recomendaes sobre
avaliao de risco, rastreamentos
e diagnstico precoce
RASTREAMENTO
Esta parte do caderno traz as recomendaes mais importantes para a prtica clnica de Ateno
Primria Sade relacionadas avaliao de risco, rastreamento e ao diagnstico precoce. No tem
o objetivo de esgotar as recomendaes para todas as necessidades da populao, orienta-se que
para a busca de informaes adicionais e peculiares sobre o tema pode-se consultar os cadernos
especficos, por exemplo: de Pr-Natal, da Criana, entre outros que esto no site do Departamento
de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/dab).
43
A parte II foi dividia didaticamente em recomendaes para adultos, incluindo homens, mulheres
e idosos, recomendaes para crianas, dilemas e incertezas da prtica clnica e recomendaes
relativas aos cnceres.
6 Adultos
O UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) mostrou que o impacto do controle
rigoroso nos nveis de hemoglobina glicada (Hb-A1c) no aumenta a sobrevida do paciente com
diabetes, mas sim o controle rigoroso da presso, pois estes so mais vulnerveis ao efeito deletrio
da hipertenso arterial, tema a ser retomado no rastreamento da diabetes. Um paciente com presso
arterial isolada de 140/90 receberia apenas orientao no sentido de manuteno de cifras iguais ou
inferiores a essa registrada, porm, se ele for diabtico, sua meta passa a ser mais rigorosa e uma
interveno farmacolgica est bem indicada caso os nveis acima persistam.
Desse modo, a compreenso sobre os fatores de risco e o efeito multiplicador que tm quando
associados nos evidencia a necessidade de avaliao criteriosa das pessoas sob nossos cuidados
para estabelecer os riscos absolutos de desenvolverem um evento coronariano.
Nesse sentido, vrias estratgias tm sido adotadas para estimar esse risco com maior preciso.
Uma das mais antigas e simples buscar na anamnese e no exame fsico dados que componham
um quadro de risco, por exemplo, gnero, idade, tabagista ou no, histria familiar de Doena
Arterial Coronariana (DAC) prematura e assim por diante. Quanto mais fatores associados,
maiores os riscos e mais intensiva tem sido a recomendao teraputica no sentido das metas a
serem alcanadas de PA, de LDL colesterol ou hemoglobina glicada.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Existem instrumentos que nos auxiliam a obter essa estimativa de risco com maior
preciso. O mais conhecido o escore de Framingham (ver quadro a seguir), resultado de
um grande estudo de coorte que avaliou variveis importantes para a estimativa de risco
cardiovascular. Pessoas que no tm doena arterial coronariana confirmada (sabidamente
de alto risco) necessitam ter uma melhor avaliao para que se possam estabelecer os riscos
e os benefcios de intervir ou no na vida do paciente, quer farmacologicamente, quer
44
por meio de aconselhamentos. Esses instrumentos esto em constante aperfeioamento e
os britnicos lanaram o QRISK (www.qrisk.org/) como instrumento mais adequado para
estimativa de risco frente realidade social inglesa. Ele leva em considerao variveis, tais
como a obesidade, histria familiar de DAC prematura, alm de fatores sociais e tnicos.
Por isso alguns algoritmos sugerem adaptaes ao escore de Framingham com a finalidade
de torn-lo mais preciso, como ser visto no item sobre dislipidemia. nesse sentido amplo
que as trs primeiras recomendaes de rastreamento (dislipidemia, hipertenso e Diabetes
mellitus) estaro sendo apresentadas a seguir.
Entre os fatores de risco, existem aqueles considerados como alto risco cardiovascular, baixo
risco ou risco intermedirio.
Calcule o nmero de pontos dos fatores de risco e, com a soma, encontre o escore total de
risco. No Quadro 6.3, cruze esse dado de modo obter a projeo do risco em 10 anos. 45
HOMENS MULHERES
idade ponto idade ponto
s s
20-34 -9 20-34 -7
35-39 -4 35-39 -3
40-44 0 40-44 0
1 45-49 3 45-49 3
50-54 6 50-54 6
55-59 8 55-59 8
60-64 10 60-64 10
65-69 11 65-69 12
70-74 12 70-74 14
75-79 13 75-79 16
Colesterol Idade Idade Idade Idade Idade Colesterol Idade Idade Idade Idade Idade
Total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
<160 0 0 0 0 0 <160 0 0 0 0 0
3 2 1 0 3 2 1 1
2 160-199 4
5 3 1 0
160-199 4
6 4 2 1
200-239 7 200-239 8
240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2
280 11 8 5 3 1 280 13 10 7 4 2
Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No Fumantes 0 0 0 0 0 No Fumantes 0 0 0 0 0
3 Fumantes 8 5 3 1 1 Fumantes 9 7 4 2 1
HOMENS MULHERES
Total de Risco em Total de Risco em
pontos 10 anos pontos 10 anos
<0 <1 <9 <1
46 0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 Risco em 23 22 Risco em
15 20 10 anos: 24 27 10 anos:
16 25 25 30
17 30
% %
Aps estimar o risco cardiovascular do paciente como baixo, intermedirio ou alto risco
(Quadro 6.4), devem-se definir as metas em relao a nveis pressrico, perfil lipdico, entre
outros, a serem alcanadas para a reduo do risco de mortalidade e morbidade do paciente.
Abaixo est apresentado um quadro com as principais metas. Deve-se identificar no quadro a coluna
de metas do paciente. Sempre o limite para iniciar uma interveno a prxima coluna da direita.
Por exemplo, para um paciente cujo clculo de RCV foi de 16% (risco intermedirio), a meta
de controle de LDL ser < 130, mas pode-se iniciar uma interveno medicamentosa a partir de
um LDL acima de 160 mg/dl.
Existe boa evidncia de que a dosagem dos lipdios sricos pode identificar homens e mulheres
assintomticas que so elegveis para a terapia preventiva. Nveis altos do colesterol total (CT) e da
lipoprotena de baixa densidade de colesterol (LDL-C), assim como baixos nveis de lipoprotena
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de alta densidade de colesterol (HDL-C), so importantes fatores de risco para doena arterial
coronariana (DAC). O risco de DAC maior naqueles em que h combinao de fatores de riscos.
O risco de doena arterial coronariana em 10 anos menor em homens jovens e nas mulheres
que no tenham outros fatores de risco, mesmo na presena de anormalidade lipdicas.
Rastreamento em homens
Rastreamento em mulheres
Meta-anlises relacionando o colesterol e DAC em pessoas idosas sugerem que este no constitui
um fator de risco para DAC em pessoas acima de 75 anos de idade. Os ensaios clnicos raramente
incluam tais indivduos. Uma exceo foi o Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk (PROSPER).
RASTREAMENTO
Nesse estudo, pacientes com doena cardiovascular (preveno secundria) se beneficiaram da terapia,
enquanto aqueles sem doena cardiovascular (preveno primria) no obtiveram benefcios. Embora
o NCEP recomende que se continue o tratamento nos idosos, muitos mdicos podem optar por
suspender o rastreamento e o tratamento em pacientes acima de 75 anos sem evidncia de DAC. Em
pacientes com 75 anos ou mais com DAC, a terapia para reduo do colesterol deve ser mantida, como
recomendado para pacientes mais jovens. A deciso de continuar com a terapia deveria levar em conta
49
o status funcional global e a expectativa de vida, comorbidades e a preferncia do paciente, bem como
ser feita em um contexto de objetivos teraputicos globais e deciso de fim de vida.
Devem ser rastreados os nveis de colesterol de todos os pacientes com DAC, bem como os
equivalentes coronarianos (outras formas clnicas de aterosclerose), tais como:
Estenose de coronria sintomtica (AIT ou AVC de origem de cartida com > de 50% de estenose
da artria cartida);
Paciente com dois ou mais fatores de risco e com uma projeo de 20% de risco de desenvolver
DAC em 10 anos;
Intervalo de rastreamento:
O intervalo timo para rastreamento incerto e este est principalmente fixado de acordo com o
risco cardiovascular. Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento. Com base em outros
protocolos e opinio de especialistas, uma opo razovel e referida na Fora-Tarefa Americana um
intervalo de cinco anos, para a populao geral com resultados normais (Evidncia nvel III).
Intervalos menores podem ser recomendados para pessoas que tm nveis lipdicos prximos do
limite para instituio de terapia. Intervalos maiores tambm podem ser estabelecidos para aqueles
com baixo risco cardiovascular ou que apresentem nveis lipdicos repetidamente normais. No est
estabelecida a idade de se interromper o rastreamento. O rastreamento pode ser apropriado para
pessoas idosas que nunca foram rastreadas, contudo, o rastreamento repetido menos importante nas
pessoas idosas, pois os nveis lipdicos tm maior probabilidade de se manter estveis aps os 65 anos.
Como realizar?
Por meio da dosagem dos lipdios sricos de pessoas que so elegveis, conforme recomendaes
acima. O profissional de sade deve orientar que o paciente esteja em jejum de 12h, evite
mudanas na rotina alimentar e de atividade fsica, alm de no ingerir bebida alcolica.
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Existem boas evidncias que as terapias com drogas redutoras dos lipdios substancialmente
reduzem a incidncia de doena arterial coronariana em pessoas com anormalidade lipdicas com
alto risco cardiovascular. A interpretao dos resultados depende da suscetibilidade basal de cada
indivduo. Para calcular o risco cardiovascular, existem tabelas como a de Framingham. Assim,
50 quanto menor o risco, menor a necessidade de medicar e maiores os prazos que a equipe de sade
tem para construir estratgias contextualizadas e culturalmente aceitveis para se alcanar uma
mudana sustentvel no estilo de vida.
A hipertenso uma condio muito prevalente que contribui para efeitos adversos na sade,
incluindo, entre outras, mortes prematuras, ataques cardacos, insuficincia renal e acidente
vascular cerebral.
Intervalo de rastreamento:
No se tem evidncia para se recomendar um timo intervalo para rastrear a hipertenso nos
adultos. O 7 JNC (The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) recomenda o rastreamento a cada dois anos
nas pessoas com presso arterial menor que 120/80 e rastreamento anual se a presso sistlica
estiver entre 120 e 139 mmHg ou a diastlica entre 80 e 90 mmHg.
Como realizar?
A relao entre a presso diastlica e sistlica com o risco cardiovascular contnua e gradual.
O nvel de presso elevado no deve ser o nico valor para determinar o tratamento. Os mdicos
RASTREAMENTO
devem considerar o perfil global de risco cardiovascular para tomar a deciso de tratamento.
Estima-se que so necessrias de 274 a 1.307 pessoas rastreadas para hipertenso acompanhadas
ao longo de cinco anos com tratamento para evitar uma morte.
O Quadro 6.5 abaixo estratifica as pessoas de acordo com o nvel pressrico e o Quadro 6.6
orienta quanto s reavaliaes sistemticas de acordo com essas aferies.
51
Quadro 6.5 Estratificao dos nveis pressricos
H evidncia convincente de que, com o controle intensivo da glicemia em pessoas com diabetes
clinicamente detectada (situao oposta ao detectado pelo rastreamento), pode-se reduzir a
progresso dos danos microvasculares que ela proporciona. Contudo, os benefcios desse controle
rigoroso da glicemia sobre os resultados clnicos dos danos microvasculares, tais como dano visual
severo ou estgio final de doena renal, levam anos para se tornar aparentes. Assim, no existe
evidncia convincente de que o controle precoce da diabetes como consequncia do rastreamento
52
adicione benefcio aos resultados clnicos microvasculares quando comparados com o incio do
tratamento na fase usual de diagnstico clnico. Ainda no se conseguiu provar que o controle
rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicaes macrovasculares, tais como infarto do
miocrdio e derrames. Encontrou-se evidncia adequada de que os danos de curto prazo devido ao
rastreamento da diabete, como a ansiedade, so pequenos. O efeito de longo prazo da rotulao
e tratamento de uma grande parte da populao como sendo diabtica desconhecido, porm
notrio que o estigma da doena, a preocupao com as complicaes conhecidas e a perda de
confiana na prpria sade (Starfield, 2008), assim como a demanda por mais exames, podem trazer
prejuzos populao e aos servios de sade.
Como realizar?
Pessoas com uma glicemia em jejum superiores a 126 mg/dl devem realizar confirmao
do resultado com nova glicemia de jejum, para, dependendo do segundo resultado, serem
diagnosticadas com Diabetes mellitus. A meta de tratamento para as pessoas diabticas alcanar
uma hemoglobina glicosilada em torno de 7%. Geralmente, isso corresponde a uma glicemia de
jejum menor que 140 mg/dL. Porm, conforme orientao descrita acima, o grande benefcio
do tratamento est em se manter um controle mais rigoroso dos nveis pressricos, ou seja,
uma presso arterial menor ou igual a 135/80. Dessa forma, pode-se reduzir a morbimortalidade
cardiovascular nesses pacientes.
Como realizar?
Por meio de abordagem breve com cinco passos (os cinco As):
4. Assista-o(a) a parar;
Nem todos os usurios esto no mesmo estgio ou abertos para a discusso do tema. Por
exemplo, se um deles no v o tabagismo como um problema (estgio pr-contemplativo), a
abordagem pode no ser efetiva em mov-lo ao abandono, mas pode sensibiliz-lo para o tema
em questo e, num prximo encontro, caso esteja mais aberto, reflita sobre a possibilidade
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de abandonar o hbito (estgio contemplativo). Nesse novo estgio, a atuao pode ser mais
frutfera, resultando no agendamento de uma consulta ou sua participao em grupo de
tabagismo para conversar melhor sobre o tema. Na sequncia, possivelmente haveria um avano
para a fase de ao e poderia ser criada uma estratgia conjunta para o abandono do tabagismo.
Para que se tenha sucesso, necessria uma equipe motivada e que tenha apoio institucional na
realizao de um programa organizado e mais efetivo de rastreamento e de interveno.
54
Como realizar?
H dois testes mais conhecidos. O AUDIT (The Alcohol Use Disorders) e o CAGE(feeling the
need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and need for an Eye-opener in
the morning), sendo esse ltimo o mais utilizado na ateno primria. O CAGE constitudo das
quatro questes abaixo acerca do hbito de beber:
Voc j se sentiu chateado por crticas que os outros fazem pelo seu modo de beber?
Se duas ou mais respostas forem afirmativas, considera-se o rastreamento como sendo positivo.
O usurio deve ser aconselhado e acompanhado. Assim como no manejo do tabagista, deve-se
considerar em que estgio se encontra o usurio para programar a interveno. Existem vrias
experincias de manejo de pacientes dependentes de lcool, e a equipe de sade deve conhecer
os recursos disponveis em sua unidade de sade, na comunidade e nas instituies externas (por 55
exemplo, Alcolicos Annimos, CAPS etc.).
Porque a obesidade est relacionada com doena coronariana, hipertenso arterial, DM II,
acidente vascular cerebral, alguns tipos de cncer e com apneia do sono. Alm disso, associada
menor qualidade de vida devido ao estigma social e menor mobilidade.
Por meio do calculo do ndice de massa corprea (IMC), que corresponde ao peso (kg) dividido
sobre a altura (metros) ao quadrado.
IMC > 30 classificado como obesidade, esse item subclassificado em: grau I (IMC 30-34,9),
grau II (IMC: 35-39,9) e grau III > 40.
Aps o clculo do IMC, importante que o profissional pense junto com a pessoa os reflexos
desse problema para seu dia a dia, observe o grau de motivao para mudana de hbitos e, a
partir da, organize o plano de interveno com aconselhamento sobre dieta, exerccio fsico e,
se necessrio, intervenes comportamentais individuais ou em grupo.
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7 Crianas
A anemia falciforme (hemoglobina SS) a uma das doenas hereditrias mais comuns no
Pas. Calcula-se que nasam, por ano, 3.500 crianas com doena falciforme. Com o diagnstico
precoce, orientaes quanto hidratao e sinais de alerta e interveno profiltica adequada,
as crianas com anemia falciforme ficam menos vulnerveis a infeces, anemia crnica e crises
de falcizao.
Como realizar?
O teste de rastreamento pode ser realizado por meio da eletroforese por focalizao
isoeltrica (FIE) ou cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC). A tcnica realizada por
meio da coleta do sangue capilar no calcanhar da criana, por isso tambm conhecida como
teste do pezinho. Ambos os mtodos tm altssima sensibilidade e especificidade para anemia
falciforme. A amostra deve ser coletada antes de transfuses sanguneas devido ao potencial de
falso-negativo em consequncia da transfuso. Infantes extremamente prematuros podem ter
resultado falso-positivos quando a hemoglobina adulta indetectvel.
Caso o teste de triagem seja positivo, essencial que o RN seja encaminhado para testes de
confirmao diagnstica antes dos dois meses de vida, pois recomendvel que o tratamento se
inicie antes do quarto ms. As crianas que tiverem a confirmao positiva devem ser acompanhas
a fim de se garantir o tratamento adequado, o que inclui orientao aos pais, profilaxia de
infeces e preveno de agudizaes e de anemia crnica.
RASTREAMENTO
57
Por que importante o rastreamento?
Os infantes deveriam ser testados entre o segundo e quarto dia de vida. Aqueles que recebem
alta antes das 48 horas de vida deveriam ser testados imediatamente antes da alta ou na unidade
de sade. As coletas obtidas nas primeiras 24 a 48 horas de vida podem estar falsamente elevadas
independentemente do mtodo usado.
Como realizar?
O teste realizado dosando-se os nveis de T4 e/ou TSH coletados de sangue capilar por meio
da puno do calcanhar da criana e fixados em um papel filtro, o chamado teste do pezinho.
Caso o teste de triagem seja positivo, essencial que o RN seja encaminhado para testes de
confirmao diagnstica e incio do tratamento. Portanto cabe equipe de Sade de Famlia verificar
se as crianas com rastreamento anormal receberam o teste confirmatrio e se iniciaram o tratamento
apropriado com reposio hormonal dentro de duas semanas do nascimento. A equipe precisa ter
conscincia do potencial de resultados falso-positivos e certificar-se de que foi realizado um teste
definitivo. Somente um de 25 resultados positivos realmente confirmado como hipotiroidismo
congnito (HC). Aqueles com resultado negativo para HC no deveriam deixar de ter uma apropriada
avaliao se a criana apresentar sinais clnicos sugestivos do contrrio.
58 Como realizar?
O teste realizado pela coleta de sangue capilar por meio da puno do calcanhar da criana
e fixado em um papel filtro, o chamado teste do pezinho. A triagem realizada por meio da
dosagem quantitativa da fenilalanina (FAL) sangunea.
Para que o aumento da FAL possa ser detectado, fundamental que a criana tenha tido
ingesto proteica, portanto recomendado que a coleta seja feita aps 48 horas do nascimento
dela, porm antes do stimo dia de vida. Mesmo crianas de risco, que ainda no tiveram contato
com leite materno, podem colher material desde que estejam sob dieta parenteral (rica em
aminocidos essenciais).
Desde 2001, a triagem neonatal, conhecida com teste do pezinho, foi instituda como
prtica obrigatria no Pas. Esta uma ao preventiva que permite fazer o diagnstico de
doenas congnitas, assintomticas no perodo neonatal, a tempo de se interferir no curso da
doena, permitindo, dessa forma, a instituio do tratamento precoce especfico e a diminuio
ou eliminao das sequelas associadas a cada doena. No Brasil, a triagem neonatal inclui o
rastreamento para anemia falciforme, hipotiroidismo congnito, fenilcetonria e fibrose cstica,
apesar das evidncias ainda serem controversas para essa ltima doena.
As crianas com perdas auditivas tm maiores dificuldades para desenvolvimento das habilidades
de comunicaes verbais e no verbais, assim como aumento de problemas comportamentais e
reduo de bem-estar psicossocial, alm de apresentarem menor nvel de aprendizado quando
comparadas a crianas com audio normal.
59
Existe boa evidncia de que o teste de rastreamento altamente preciso e conduz
identificao precoce e tratamento da perda auditiva nas crianas. O nmero necessrio para
rastrear dentro de um programa universal de 878 infantes para o diagnstico de um caso.
Todos os infantes devem ser rastreados (teste da orelhinha) antes de completar o primeiro
ms de vida; idealmente na prpria maternidade, antes da alta. Aqueles recm-nascidos cujo
teste for positivo por meio do rastreamento deveriam ser submetidos avaliao mdica e
fonoaudiolgica antes dos trs meses de idade para confirmao diagnstica.
Como realizar?
Apesar das evidncias ainda no estarem claras em relao aos testes mais adequados
e periodicidade deles, o rastreamento de dificuldades visuais recomendado, embora as
recomendaes variem com relao a onde, como e quem. Na reviso sobre o tema, no foram
encontrados ensaios clnicos de rastreamento de problemas da viso realizados no consultrio ou
60 outras formas de rastreamento comumente utilizadas. Um recente ensaio clnico feito no Reino
Unido avaliou um protocolo de rastreamento intensivo para problemas visuais com profissionais
optometristas. Isso resultou em menos ambliopia e melhor acuidade visual aos 7,5 anos no grupo
submetido ao rastreamento intensivo (NNT: ~100/ambliopia) (MOYER; BUTLER, 2004).
O rastreamento est indicado em menores de cinco anos. Orienta-se que nas visitas de rotina
da criana faa exame e avaliao da viso, de acordo com a idade, por meio da inspeo externa
do olho e das plpebras, verificao da mobilidade ocular, pupilas, reflexo do olho vermelho,
este realizado com oftalmoscpio, avaliao de estrabismo por meio do teste de Hirschberg e do
teste de cobertura alternada e a avaliao da acuidade visual por meio do Snellen.
Em relao acuidade visual, deve-se realizar o teste a partir dos trs anos de idade, usando-se
tabela de figuras ou tabela do E. J em relao ao estrabismo e ambliopia, o rastreamento pode
ter incio desde a primeira consulta, com o teste de cobertura alternada ou o teste de Hirschberg.
Qualquer alterao nos exames de rastreamento visual implica avaliao com mdico
oftalmologista para confirmao da alterao e, se necessrio, seguimento do problema
detectado.
RASTREAMENTO
A divulgao de medidas preventivas pela mdia e pela prpria sade pblica, a solicitao
frequente de exames pelos mdicos e a crena no poderio da tecnologia mdico-cientfica fazem
com que grande parte dos usurios do Sistema nico de Sade e do restante da populao
61
acredite que, quanto mais exames complementares e testes diagnsticos realizados, maior
a proteo. Isso compreensvel dado o aprendizado emprico ocorrido no contato com os
servios mdicos e com a mdia. Porm os profissionais de sade precisam ter um conhecimento
tcnico alm do que veiculado pela mdia sobre as novas tecnologias.
Quem trabalha na APS sabe que essa prtica de desconstruo da ideia da realizao de
exames diagnsticos periodicamente sem evidncias cientficas muitas vezes rdua e pode
interferir de certa forma na relao profissional de sade e paciente, mas uma medida que
deve ser estimulada. Caso a prtica de solicitao de exames desnecessrios se perpetue, h
um gasto de esforos e de recursos, alm de gerar uma impresso errnea de proteo para
a populao. Com isso, todos os anos a populao retornar demandando novamente tais
exames.
crianas de 12 a 18 meses tratadas para anemia por deficincia de ferro demonstrou melhora
significativa no escore de desenvolvimento de Bayley 6 quando comparado ao grupo controle
aos quatro meses do seguimento. Porm uma reviso da colaborao Cochrane publicada em
2001 encontrou sete ensaios clnicos de tratamento de crianas at a idade de trs anos. A
reviso concluiu que existe falta de prova clara de que o tratamento da anemia por deficincia
de ferro tenha efeito benfico sobre o desenvolvimento psicomotor (USPSTF).
62
A anemia em si no considerada uma doena, mas sim uma consequncia de uma doena
base, portanto, em muitos casos, faz-se necessria maior investigao, alm da suplementao
de ferro simplesmente.
Assim, o foco da preveno deve mudar e uma melhor comunicao com os pais deve ser
estabelecida para lidar com problemas de comportamento e da segurana das crianas e
adolescentes. Conhecer a famlia, o ambiente domstico e a comunidade, fomentar sua melhoria
e torn-la mais segura para as crianas pode ter maior impacto positivo na sade do que a
solicitao de exames.
6
Escala de desenvolvimento infantil, produzida a partir de testes padronizados, que permite concluir a respeito do
desenvolvimento de crianas. Sua utilizao abrange as recm-nascidas at 30 meses de idade. Compreende trs escalas:
1 Mental: fornece o ndice de desenvolvimento mental (IDM), que avalia funes cognitivas, tais como a linguagem e
a aquisio do pensamento abstrato; 2 Psicomotora: fornece o ndice de desenvolvimento psicomotor (IDP), que avalia
habilidades motoras grossas, tais como a coordenao, o equilbrio e o andar; 3 Comportamental: avalia a interao com
as pessoas, objetos, atitudes e interesses.
RASTREAMENTO
Na mulher que est entrando em fase do climatrio, h tendncia a pesquisar problemas por
meio dos exames mais variados: ultrassonografia transvaginal, dosagem hormonal (TSH, FSH,
LH, estradiol), perfil lipdico e glicemia. No h evidncia para a realizao da maioria desses
exames. O que se percebe um exagero no uso de ultrassonografia transvaginal em mulheres
assintomticas nesse perodo, interveno esta sem fundamento em evidncias cientficas de
boa qualidade. No existe recomendao de rastreamento de cncer de ovrio ou endomtrio
com ultrassonografia transvaginal at o presente momento. Nessa fase da vida da mulher, o
foco deveria estar centrado nas mudanas que enfrentam e explorar com elas o significado e
simbologia desse perodo de suas vidas. Esse momento do ciclo vital costuma vir acompanhado
das crises de meia-idade, que podem apresentar os mais variados cenrios: perda do sentido
da funo materna ou do lar, sada de filhos de casa ou filhos adolescentes em processo de
transformao e questionamentos, reviso da relao conjugal e do papel da mulher. Tambm
est associado ao surgimento da funo de cuidadora, pois seus pais ou sogros, devido idade
avanada, viuvez ou adoecimento, necessitaro de apoio e, geralmente, a mulher assume esse
papel. Mais do que se restringir ao momento biolgico com o foco na doena , deve-se acolher
as dvidas e preocupaes e juntos, equipe de sade e paciente, buscarem alternativas para
resoluo de problemas.
Outro exame bastante controverso o uso da densitometria ssea para rastreio da osteoporose
e interveno com medicamentos como clcio e vitamina D, alm dos bifosfonatos (alendronato
e risendronato). A Fora-Tarefa Americana (USPSTF) recomenda o rastreamento rotineiro
para mulheres com idade igual ou superior a 65 anos para osteoporose. Recomenda tambm
o rastreamento rotineiro a partir da idade de 60 anos para aquelas com risco aumentado de
fratura devido osteoporose (Grau de recomendao B). Porm nenhum estudo controlado
avaliou os efeitos do rastreamento sobre as fraturas e a mortalidade atribuda a elas. Uma
meta-anlise de 11 ensaios aleatorizados envolvendo um total de 12.855 mulheres revelou que
o alendronato significativamente reduziu as fraturas vertebrais (RR, 0.52; IC 95% 0.43-0.65),
fraturas de antebrao (RR, 0.48; 0.29-0.78), fraturas de colo de fmur (RR, 0.63; 0.43-0.92) e outras
fraturas no vertebrais (RR, 0.51; 0.38-0.69). Nenhum ensaio aleatorizado de tratamento para
osteoporose demonstrou impacto na mortalidade. Com relao osteoporose, os benefcios so
maiores de ser tratada em mulheres de alto risco para fraturas do que naquelas com baixo risco,
como demonstrado no ensaio clnico The Fracture Intervention Trial (FIT). Esse ensaio evidenciou
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que o tratamento ir produzir mais benefcios em mulheres com maior risco para fraturas, como
as mais idosas, com reduzidssima densidade ssea ou que tenham fratura vertebral preexistente.
O FIT, assim como outros ensaios teraputicos, utilizou pacientes altamente selecionados, o que
limita a generalizao dos seus resultados para mulheres assintomticas detectadas tipicamente
no cenrio da ateno primria (USPSTF).
64 No se sabe se as mulheres que tenham um risco global de fratura, mas diferentes densidades
sseas, iro se beneficiar do tratamento. Essa incerteza clinicamente importante devido falta
de critrios aceitveis para se iniciar o tratamento e, por isso, permanece sendo uma incgnita.
O Ministrio da Sade entende que, at que se tenham estudos mais fundamentados sobre
a mortalidade e os riscos associados interveno medicamentosa de longo prazo, no est
indicado o rastreamento universal da osteoporose em mulheres de qualquer idade.
Se observarmos no diagrama da linha do tempo, veremos que a partir dos 35 anos est indicado
o rastreamento de dislipidemia e verificao da presso arterial (essa ltima para ambos os sexos),
fatores estes sabidamente associados morte cardiovascular. O foco, ento, da preveno deve
se voltar para a mortalidade cardiovascular, e no a causada pelo cncer de prstata.
Uma pergunta que todo profissional da sade pode fazer ao homem que demande por exame
de PSA ou rastreamento de prstata verificar se ele sabe onde fica a prstata. Grande parte dos
homens no sabe onde ela se localiza. didtico esse dilogo de explorao da anatomia e das
relaes entre a prstata e outros rgos do assoalho plvico. Eles no entendem o porqu do
toque retal e, com a ilustrao, o homem percebe sua utilidade, caso o deseje fazer. elucidativo
comparar o rastreamento de cncer de prstata com outra modalidade, por exemplo, o cncer
65
de mama. Ningum pergunta a seu paciente onde fica a mama, pois bvia sua localizao, mas
a prstata est escondida. Caso a mamografia seja positiva, a puno e bipsia no so to
difceis de conseguir, mas a prstata, devido sua localizao, gera mais desconforto e dor e tem
consequncias raras, mas potenciais, tais como: espermato-hematria, infeco, perfurao e
spsis. Por outro lado, os riscos de complicao com o PAAF (puno aspirativa por agulha fina)
para a mama so praticamente nulos.
Exposto esse cenrio e feita uma apropriada discusso com o paciente, cabe ele decidir ou no
pela interveno e o profissional de sade deve anotar no pronturio qual a deciso tomada.
Na rea oncolgica, o diagnstico precoce uma estratgia que possibilita terapias mais
simples e efetivas, ao contribuir para a reduo do estgio de apresentao do cncer. Por essa
razo, o conceito de diagnstico precoce por vezes nomeado de down-staging (WHO, 2007,
67
p. 3). importante que a populao em geral e os profissionais de sade reconheam os sinais
de alerta dos cnceres mais comuns passveis de melhor prognstico se descobertos no incio. O
Quadro 9.1 apresenta sntese dos principais sinais e sintomas de alguns dos mais prevalentes.
Quadro 9.1 Sinais e sintomas associados com cnceres passveis de diagnstico precoce
Quadro 9.2 Recomendaes para deteco precoce dos cnceres mais prevalentes
A deteco precoce pode salvar vidas, reduzir a morbidade associada ao curso da doena e diminuir
custos do sistema de sade relacionados ao tratamento das doenas. Ela deve ser estruturada na
ateno sade, coma definio clara de suas estratgias ea efetiva incorporao de seus princpios
tcnicos e operacionaispelos profissionais de sade.
Recomendao:
A incidncia e a mortalidade pelo cncer do colo do tero podem ser reduzidas por meio de
programas organizados de rastreamento. A reduo expressiva observada na morbimortalidade
em pases desenvolvidos atribuda aos programas de rastreamento de base populacional
implantados, a partir de 1950 e 1960 (WHO, 2008).
Qual o intervalo?
No caso de amostras insatisfatrias, o exame deve ser repetido. As mulheres com resultados de
Papanicolau negativo e amostras sem a representatividade de clula colunar (do canal cervical) devem
ser avaliadas clinicamente com vistas necessidade de nova coleta. Para mais informaes, consultar o
Caderno de Ateno Bsica, nmero 13 Controle dos cnceres do colo do tero e de mama.
continuao
Grau de
Resultados Conduta
suspeio
Leso intra-epitelial de baixo grau Menor Repetio da citologia em seis meses
Atipias Leso intra-epitelial de alto grau Maior Encaminhamento para colposcopia
em clulas Leso intra-epitelial de alto grau,
Maior Encaminhamento para colposcopia
escamosas no podendo excluir microinvao
Carcinoma epidermide invasor Maior Encaminhamento para colposcopia 71
Atipias Adenocarcinoma in situ Maior Encaminhamento para colposcopia
em clulas
glandulares Adenocarcinoma invasor Maior Encaminhamento para colposcopia
Fonte: DARAO/INCA
Recomendao
Recomenda-se o rastreamento de cncer de mama bianual por meio de mamografia para
mulheres entre 50 e 74 anos. Grau de recomendao B.
A deciso de comear o rastreamento bianual com mamografia antes dos 50 anos deve ser
uma deciso individualizada, levando em considerao o contexto da paciente, os benefcios
e os malefcios. Grau de recomendao C.
serem identificadas e tratadas independentemente da certeza sobre a evoluo. Para cada 2.000
mulheres convidadas para o rastreamento durante 10 anos, uma morte evitada e 10 mulheres
so tratadas desnecessariamente (Screening for Breast Cancer with Mammography Review
The Cochrane Collaboration, Gozstche e Nielsen, 2006).
O risco de cncer de mama aumenta com a idade e o rastreamento populacional para essa
doena deve ter como alvo as mulheres na faixa etria de maior risco.
recomendvel que o resultado do exame clnico seja descrito seguindo as etapas de inspeo
visual, palpao das axilas e regies supraclaviculares e tecido mamrio. considerado exame
normal ou negativo quando nenhuma anormalidade for identificada e anormal quando achados
assimtricos demandarem investigao especializada. As alteraes podem ser desde alteraes
na cor da pele da mama at massas, ndulos, retrao da pele da mama e/ou do mamilo, feridas
RASTREAMENTO
e descarga papilar espontnea. A descarga papilar espontnea deve sempre ser investigada
(BRASIL, 2006). Quando o exame clnico das mamas normal, a mulher deve ser orientada para
seguir a rotina do rastreamento. Quando detectadas anormalidades, necessria a investigao
diagnstica com exames complementares, tais como mamografia, ultrassonografia, punes e
bipsias e, eventualmente, encaminhamento para especialista focal.
Em relao mamografia, para cada resultado de categoria BI-RADS, prevista uma conduta,
desde o retorno rotina do rastreamento at o encaminhamento para investigao diagnstica
e/ou tratamento em unidades de referncia.
Recomendao
74
Por que no rastrear?
O cncer de prstata a segunda causa mais comum de morte por cncer entre os homens no
Brasil, representando aproximadamente 1% dos bitos masculinos, com uma taxa anual de 12 bitos
por 100.000 homens. Esse cncer raro antes dos 50 anos e a incidncia aumenta com a idade.
Recentemente, h bastante interesse da mdia sobre essa doena, assim como um grande
apelo para a introduo de um programa nacional para rastreamento de cncer de prstata.
Entretanto, h muitas incertezas em torno do teste do antgeno prosttico especfico (PSA, na
sigla em ingls), do diagnstico e do tratamento do cncer de prstata detectado em homens
assintomticos. Atualmente, no h evidncias concretas de que os benefcios de um programa
de rastreamento para esse cncer seriam maiores do que os prejuzos (ILIC, 2007).
O teste de PSA pode identificar o cncer de prstata localizado. Porm existem limitaes
que dificultam a sua utilizao como marcador desse cncer (WATSON, 2002). Suas principais
limitaes so:
At 20% de todos os homens com cncer de prstata clinicamente significativo tm PSA normal;
O valor preditivo positivo desse teste est em torno de 33%, o que significa que 67% dos
homens com PSA positivo sero submetidos desnecessariamente bipsia para confirmao
do diagnstico;
(rastreamento) leva ao excesso de diagnsticos de cncer de prstata nos grupos rastreados. Elas
tambm destacam que, alm de no abordarem questes importantes como a qualidade de vida
e o custo, os estudos tambm no conseguiram demonstrar impacto na mortalidade por cncer
da prstata no grupo rastreado (SCHERSTEN, 1999; ILIC, 2007; USPSTF, 2008).
Recomendao
importante rastrear?
Apesar das evidncias, poucos pases no mundo contam com programas nacionais de
rastreamento populacional para o cncer de clon e reto. O protocolo de rastreamento para o
RASTREAMENTO
cncer do intestino mais utilizado por esses poucos a realizao inicial da pesquisa de sangue
oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia naqueles com resultado positivo.
Recomendao
Porque NO rastrear?
Diagnstico precoce
Esses tipos de cnceres so mais comuns em adultos, aumentando a frequncia com a idade. Os
principais fatores de risco so: exposio excessiva ao sol e sensibilidade da pele ao sol (queimadura
pelo sol e no bronzeamento). Para os melanomas, acrescentam-se nevo congnito (pinta escura),
xeroderma pigmentoso (doena congnita que se caracteriza pela intolerncia total da pele ao sol,
com queimaduras externas, leses crnicas e tumores mltiplos), nevo displsico (leses escuras da
pele com alteraes celulares pr-cancerosas) e histria pessoal ou familiar da doena.
O prognstico dos melanomas pode ser considerado bom se detectado nos estdios iniciais. Nos
pases desenvolvidos, a sobrevida mdia em cinco anos de 73% e, nos menos desenvolvidos, de 56%.
Como a pele um rgo de fcil acesso visual, importante que a populao seja orientada
a ficar atenta aos sinais de alerta. Da mesma forma, os profissionais de sade no devem perder
a oportunidade da realizao do diagnstico precoce do cncer de pele mediante a deteco de
sinais e sintomas, tais como:
Vale lembrar que essas estratgias de diagnstico precoce devem fazer parte da rotina das
equipes de Sade da Famlia. Alm disso, precisam, necessariamente, estar associadas ao acesso
facilitado aos servios de sade para que as leses identificadas possam ter o diagnstico realizado
com garantia de tratamento adequado e oportuno para os casos necessrios.
Recomendao
Porque NO rastrear?
Diagnstico precoce
O cncer de boca, aqui includas as patologias malignas do lbio, lngua, gengiva, assoalho
da boca, palato, glndulas salivares, amgdala e orofaringe (CID 10 C00 a C10), apesar de
estar entre as dez topografias primrias mais incidentes, no figura entre as principais causas de
mortes por neoplasias. O cncer de boca mais frequente em indivduos do sexo masculino e na
faixa etria acima dos 50 anos.
Apesar do fato das leses ocasionadas pelo cncer de boca ser facilmente visualizadas e
acessveis a procedimentos diagnsticos, a maioria dos casos somente diagnosticada em
estdios tardios de evoluo, aumentando a morbimortalidade. Dessa forma, imperativo
que os profissionais de sade conheam os sinais iniciais, que, em geral, so inespecficos e
frequentemente se confundem com algumas condies benignas.
O tabagismo o principal fator de risco para o cncer de boca. O uso excessivo de lcool tem
efeito sinrgico para aumentar o risco desse cncer.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Vale lembrar que a cavidade oral apresenta alta sensibilidade e, portanto, uma leso pode ser
facilmente percebida por um indivduo orientado para sinais de alerta: feridas que no cicatrizam
nos lbios e na boca, manchas brancas ou avermelhadas nas gengivas, lngua ou mucosa oral,
tumoraes ou enduraes (caroos) na regio da boca ou pescoo.
Da mesma forma, os profissionais de sade devem conhecer e valorizar a presena desses sinais
80 para, independentemente de ter sido um achado clnico ou uma queixa do paciente, conduzir
adequada e oportunamente os procedimentos diagnsticos necessrios e encaminhar os casos
positivos para tratamento especializado.
Os pacientes devem ser encorajados a no fazer uso de tabaco e de lcool com o objetivo de
diminuir o risco para o cncer de boca, assim como para doenas do corao, acidente vascular
cerebral e cirrose.
Parte
Recomendaes
III
RASTREAMENTO
ADULTOS
Tipo de rastreamento Observao Grau de recomendao
Dislipidemia em homens > 35 anos A
Dislipidemia em homens de 20 a Pacientes com alto risco B
35 anos cardiovascular
Dislipidemia em mulheres entre Pacientes com alto risco B
20 e 45 anos cardiovascular
Dislipidemia em mulheres > 45 Pacientes com alto risco A
anos cardiovascular
HAS > 18 anos Homens e mulheres A
DM tipo II Se PA sustentada 135 x 90 mmhg B
Tabagismo Todos os adultos, incluindo gestantes A
Uso de lcool Rastreio e interveno, todos os B
adultos, incluindo gestantes
Obesidade Adultos B
CRIANAS
Tipo de rastreamento Observao Grau de recomendao
Anemia falciforme nos recm-nascidos Teste do pezinho A
Hipotiroidismo congnito nos recm-nascidos Teste do pezinho A
Fenilcetonria nos recm-nascidos Teste do pezinho A
Perda auditiva Teste da orelhinha B
Ambliopia, estrabismo e acuidade visual Durante a puericultura B
RASTREAMENTO DE CNCER
Tipo de rastreamento Observao Grau de recomendao
Colo de tero Mulheres sexualmente ativas A
Mama Entre 50 e 74 anos, bianual B
Cncer de colo e reto Pesquisa de sangue oculto nas fezes entre 50 e A
75 anos
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Concluso
IV
RASTREAMENTO
Como reportado ao longo do texto, o princpio hipocrtico de primun non nocere, ou seja,
primeiro no causar danos deve ser o balizador na deciso de se adotar ou no uma medida 87
preventiva. Adotar medidas que no tm base cientfica para sua implantao pode causar danos,
entretanto, deixar de aplicar aquelas que tm comprovao pelos estudos tambm pode causar
danos. Desse modo, quanto mais informado estiver o cidado sobre as questes que envolvem
qualquer medida preventiva, melhor ser seu entendimento e adeso aos programas preventivos
e, em particular, ao programa de rastreamento.
Sabe-se que os avanos tecnolgicos na biomedicina ocorrem com extrema velocidade e que
os servios em todo o mundo no conseguem acompanh-los. A Unio Europeia e o Canad, por
exemplo, somente agora comeam a desenvolver programas piloto de rastreamento de cncer de
clon e reto. Apesar das evidncias cientficas de sua recomendao e da tecnologia disponvel
para tal procedimento, j se encontrarem disponveis h mais de 10 anos. Mesmo para essa
doena com taxa de mortalidade maior que o cncer de mama nesses pases e que atinge
igualmente homens e mulheres, constituindo-se, assim, em um importante problema de sade
pblica, o rastreamento no foi adotado como medida preventiva na APS. A responsabilidade de
implantao de um programa da envergadura que o rastreamento de cncer de clon e reto
exige enorme logstica que somente agora esses pases com experincia acumulada com outros
programas organizados e bem-sucedidos de rastreamento populacional comeam a avanar e
ampliar suas aes preventivas, nesse caso, incluindo o cncer de clon e reto.
A iniquidade em sade no Brasil uma realidade e deve ser considerada antes de qualquer
medida de rastreamento. Tambm os problemas de sade mais prevalentes e significativos de cada
Estado e municpio do Brasil devem ser levados em conta na sua diversidade para o estabelecimento
das prioridades e polticas em sade, visto que um problema de sade considerado prevalente
e relevante em um Estado pode no ser em outro e, desse modo, a construo de programas de
rastreamento deve reconhecer as diversidades, as prioridades e necessidades locais e regionais.
88
Consideradas essas mltiplas realidades sociais, epidemiolgicas e de gesto do SUS, tanto
dos servios centrais (secretarias estaduais e municipais de sade) como dos servios-fins,
particularmente a APS, foi apresentado neste caderno um guia para orientar a adoo ou no
de medidas de rastreamento baseado nas melhores evidncias atualmente disponveis e nos
conhecimentos e princpios ticos e tericos amplamente reconhecidos sobre medidas preventivas
e de rastreamento.
Referncias
RASTREAMENTO
AGENCY FOR HEALTH CARE RESEARCH AND QUALITY. Screening for Oral Cancer: recommendation
statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care, 1994. Disponvel em: <http://
www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsprca.htm>.
91
______. U.S. Preventive services task force. Screening for Prostate Cancer, Topic Page. Aug. 2008.
______. U.S. Preventive services task force. Screening for Skin Cancer, Topic Page. Feb. 2009.
Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsskca.htm>.
______. U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF). Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/CLINIC/
uspstfix.htm>.
ANDERMANN, A.; BLANCQUAERT, I.; BEAUCHAMP, S.; DERY, V. Revisiting Wilson and Jungner
in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bull World Health
Organ [Internet], v. 86, n. 4, p. 317-319, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/bulletin/
volumes/86/4/07-050112/en/index.html>. Acesso em: 30 dez. 2008.
ANDRIOLE, G. L. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl
J Med, England, v. 360, p. 1310-1319, 2009.
CAMARGO JUNIOR, K. R. Biomedicina, cincia & saber: uma abordagem crtica. So Paulo:
Hucitec, 2003.
CZERESNIA, D.; FREITAS, C.M. (Org.) Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
DUNCAN, B.B.; SCHIMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J; e cols. Medicina ambulatorial. 3. ed. Porto
92 Alegre: Artmed, 2004.
ENGELGAU, M.; NARAYAN, K.; HERMAN, W. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care, United
States, v. 23, n. 10, p. 1563-1580, Oct. 2000.
GATES, T. J. Screening for cancer: evaluating the evidence. Am Fam Physician, United States, v.
63, n. 3, p. 513-522, 2000. Disponvel em: <http://www.aafp.org/afp/20010201/513.html>. Acesso
em: 05 abr. 2009.
GRVAS, J. Screening for serious illness: limits to the power of medicine. European Journal of
General Practice, England, v. 8, n. 2, p. 47-49, Jun. 2002.
GRVAS, J; STARFIELD, B; HEATH, I. Is clinical prevention better than cure? The Lancet, England,
v. 372, n. 9654, p. 1997-1999, 2008
GOTZSCHE, P. C.; NIELSEN, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006, Issue 4.
GRAY, J. A. New concepts in screening. Br J Gen Pract, England, v. 54, n. 501, p. 292-298, 2004.
HAWKINSR, J.; WANGE, E.; LEAKEJ, L. Preventive health care, 1999 update: prevention of oral
cancer mortality. Journal of the Canadian Dental Association, local, v. 65, n. 11, p. 617-627, 1999.
Disponvel em: <http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-65/issue-11/617.html>.
HELFAND, M.; KRAGES, K. Counseling to prevent skin cancer. Summary of the evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Agency
for Healthcare Research and Quality. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/
skcacoun/skcounsum.pdf>.
HELFAND, M.; MAHON, S.; EDEN, K. Screening for skin cancer. Systematic Evidence Review, n. 2,
(Preparado por Oregon Health Sciences University Evidence-based Practice Center sob o contrato
No. 290-97-0018). Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat3.
chapter.711>. Acesso em: abr. 2009.
HEWITSON, P. et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult.
Cochrane database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Disponvel em: <http://www.cochrane.
org/reviews/en/ab001216.html>.
HUMPHREY, L. L. et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Annals of Internal Medicine, United States, v.137, n. 5, parte I, p. 347-367.
ILIC, D.; O CONNOR, D.; GREEN, S.; WILT, T. Screening for prostate cancer (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
RASTREAMENTO
______. Ministrio da Sade. Falando sobre cncer do intestino. Rio de Janeiro: INCA, 2003.
Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/publicacoes/Falando_sobre_Cancer_de_Intestino.pdf>.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Breast cancer screening: IARC handbooks
of cancer prevention [Internet]. Lyon: IARCPress, 2002. Disponvel em: <http://www.iarc.fr/en/
Publications/PDFs-online/Cancer-Prevention/IARC-Handbook-of-Cancer-Prevention-Volume-7>
INTERNATIONAL UNION AGAINST. Evidence-based cancer prevention: strategies for NGOs. UICC,
2004. p.180-193.
KUJAN, O.; GLENNY, A. M.; OLIVER, R.; THAKKER, N.; SLOAN, P. Screening programmes for the
early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 3. Disponvel em: <http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004150.html>.
LIPPMAN, A. Human papillomavirus (HPV) vaccination and the development of public policies. J
Epidemiol Community Health, England, v. 62, n. 7, p.570-571, Jul. 2008.
MCKEOWN, T. The role of medicine: dream, mirage or nemesis. London: The Nuffield Provincial
Hospitals Trust, 1976.
MCPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A.; TIERNEY, L. M. Current medical diagnosis & treatment. New
York: McGraw Hill, 2007.
MONTORI, V.; ISLEY, W.; GUYATT, G. Waking up from the dream of preventing diabetes with
drugs. BMJ, England, v. 334, n. 7599, p. 882-884, 2007.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
MOSCICK, A. B.; SCHIFFMAN, M.; KJAER, S.; VILLA, L. L. Updating the natural history of HPV and
anogenital cncer. Vaccine, Netherlands, v. 24, p. 42-51, 2006. Supplement 3.
MOYER, V. A.; BUTLER, M. Gaps in the evidence for well-child care: a challenge to our profession.
Pediatrics, United States, v. 114, n. 6, p. 1511-1521, 2004.
94
NATIONAL CANCER INSTITUTE. International cancer screening network. Inventory of colorectal
cancer screening activities in ICSN countries, June 2006. Disponvel em:<http://appliedresearch.
cancer.gov/icsn/colorectal/screening.html>.
NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE. The seventh report of the joint national
committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, 2004.
Disponvel em: <http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/>.
RAFFLES, A.; GRAY, M. Screening evidence and practice. Oxford University Press, 2007.
REMBOLD, C. Number needed to screen: development of a statistic for disease screening. BMJ,
England, v. 317, n. 7154, p. 307-312, Ago. 1998.
ROGERS, J. Primum Non Nocere? Journal of Family Practice, United States, v. 49, n.5, May. 2000.
ROSE, G. Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology, England,
v. 14, p. 32-38, 1985.
ROSSER, W.; SHAFIR, M. Evidence-based family medicine. Hamilton: Decker Inc., 1998.
SACKETT, D. The arrogance of preventive medicine. CMAJ, Canada, v. 167, n. 4, p. 363-364, Aug. 2000.
SCHERSTEN, T.; BAILE MA, A. J.; JONSSON, E. Prostate cancer screening: evidence synthesis and
update. statement of finding (INAHTA Joint Project). Victoria-Gasteiz: Dpt. Of Health Basque
Government. Basque Office for Health Technology Assessment, Osteba, 1999
SCHWARTZ, K.; DESCHERE, B.; XU, J. Screening for prostate cancer: who and how often? The
Journal of Family Practice, United States, v. 54, n. 7, Jul. 2005.
STARFIELD, B. Is US health really the best in the world? JAMA, United States, v. 284, n. 4, p. 483-
485, Jul. 2000.
STARFIELD, B.; HYDE, J.; GRVAS, J.; HEATH, I. The concept of prevention: a good idea gone
astray? J Epidemiol Community Health, England, v. 62, n. 7, p. 580-583, 2008.
TESSER, C. D. Medicalizao social (II): limites biomdicos e propostas para a clnica na ateno
bsica. Interface Comunic., Sade, Educ, [S.l.], v. 10, n. 20, p. 347-62, 2006b.
THE CANCER COUNCIL. Clinical practice guidelines for the prevention, early detection and
management of colorectal cancer. Austrlia, 2008. Disponvel em: <http://www.cancer.org.au/
File/HealthProfessionals/ClinicalpracticeguidelinesJuly2008.pdf>.
WATSON, E.; JENKINS. L.; BUKACH, C.; AUSTOKER, J. The PSA test and prostate cancer: information 95
for primary care. NHS Cancer Screening Programmes, Sheffield: 2002. Disponvel em: <http://
www.cancerscreening.nhs.uk/prostate/informationpack.html>.
WILSON, J. M. G.; JUNGNER, G. Principios y mtodos del examen colectivo para identificar
enfermedades / Principles and practice of screening for disease. Ginebra: Organizacin Mundial
de la Salud, 1969. 177 p. (Cuadernos de Salud Pblica, OMS, 34).
______. Cancer control. Knowledge into Action. WHO Guide for Effective Programmes. Early
Detection. Geneva: WHO, 2007. Disponvel em: <http://www.who.int/cancer/modules/Early%20
Detection%20Module%203.pdf>.
______. International agency for research on cancer. World Cancer Report 2008. Lyon, 2008.
______. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2th ed. WHO,
2002.
______. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2th ed. Geneva:
WHO, 2002.
______. The world population prospects. The 2008 revision. Disponvel em: <http://www.who.int/
pmnch/topics/2008_populationstats/en/index.html>. Acesso em: 2 abr. 2009.
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(colofo)