\s tGenicas empregadlas para realizagiio do exame fisico e da anamnese que voct esti restes a aprender compreendem a expresso de habilidades consagradas que inte- ram. 0s processos de tratamento ¢ cura de pacientes, A suia competéncia para coletar ima anamnese perceptiva e cletalhada, bem como realizar um exame fisico minuci- so ¢ preciso, aprofunda as relagdes com o paciente, confere foco a avaliagio clinica define diretrizes para 0 raciocinio clinico. A qualidade da anamnese ¢ do exame sico determina as etapas seguintes da interagAo com o paciente, além de orientar as pees entre um acervo inicialmente assoberbante de exames complementares ¢ tec- ologia. O médico, para se transformar em um clinic habilidoso, deve aprimorar essas nportantes habilidaces clinieas ¢ de relacionamento, ao longo de toda a sua vida ingeessio no campo da avaliago do paciente implica integear os elementos essen iis ela atengao elfniea: uma escuta atenta; a capacidade de entrevistar pacientes de odas as idades, umores e provedéncias; téenicas para exame dos diferentes siste nas Onpinicos;¢, finalmente, 0 processo de raciocinio clinico. A sua experiencia na oleta da anamnese ¢ realizago do exame fisico aumentaré e se expandirs, Logo, as tapas do raciocinio elinico comegario a se desenvolver desde os primeiros movimen- »s do encontro com. 0s pacientes: identificagao dos sintomas problemiticos e acha- os anormaiss vinculagio dos achaclos a um processo fisiopatolégico ou psicopatolbgico ¢ base; ¢ estabelecimento ¢ testagem de um conjunto de hipsteses explicativas. A volugio através dessas etapas revelara o perfil multifucetado do paciente & sua frente. aracloxalmente, as titesmas habilidades que permitem avaliar qualquer paciente tam- ém ajucam a esbogar © perfil do ser humano tinico que foi confiado a seus cuidados. Bl Avaliacao Clinica: O Caminho a Percorrer ___ {este capitulo ¢ realizado um mapeamento das competéncias clinicas em trés areas ruciais: a anamnese, 0 exame fisico € o registro escrito ou “prontuario”, Desereve- 108 6s componentes da anamnese ¢ como organizar a historia do paciente; oferece- 108 uma abordagem € uma visio geral do exame fisico e sugerimos uma seqiiéncia c exame que visa garantir o bem-estar do pacientes ¢, finalmente, fornecemos um xemplo de registro escrito, mostranco como documentar os achados obtidos na namnese ¢ no exame fisico de um paciente.'Ao estudar os capitulos subseqiientes o livro e aperfeicoar as habilidades de exame e de anamnese descritas, voc’ acabari igressando no munelo da avaliagao «lo paciente — gradualmente a principio e, de- ois, com crescente satisfagdo ¢ competéncia. repos de estudar este capitulo para mapear as tarefis A sua frente, voc’ ser orien- ido pelos capitulos subseqiicntes em uma jornada de crescente competénc: 1, O Cap. 2, Entrevista ¢ Anamnese, detalha as téenicas ¢ habilidades necessirias a ma boa entrevista. Os Caps. 3 a 16 destacam as téenicas de exame usadas nos dife- sntes sistemas corporais. Uma vez dominados os componentes da anamnese ¢ do xame do adulto, ser possfvel expandir ¢ adaptar essas téenicas para o exame de riangas € adolescentes. As criangas € adolescentes evoluem com rapidez, tanto no clini-ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS gue tange ao seu temperamento quanto A sua fisiologia; portanto, as abordagens especiticas para a entrevista ¢ o exame de criangas de diferentes idades foram conso- lidados no Cap. 17, Avaliagao da Crianga: Do Lactente ao Adolescente, Finalmen te, 0 Cap, 18, Raciocinio Clinico, Avaliagio e Plano, explora o processo de racioci- nio clinico ¢ a forma de documentar a avaliagzio, diagndsticos ¢ planejamento, A partir desse conjunto de confianga miitua, respeito e experiéncia elfniea emergem as recompensis inerentes as profissdes elinicas, ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS Para ler sobre a condugao da entrevista, a primeira coisa a fazer 6 conhecer os cle mentos de uma Anamnese Abrangente. No caso de adultos, a anamnese abrangen- te inclui Dados de Identificagio © Origem da Anamnese, Queixa ou Quucivas Princi- pais, Histéria da Doenga Atnal, Histbvia Patolégica Pregressa, Histbvia Familiar, Historias Pessoal e Social ¢ Reviséo de Sistemas, B preciso aprender a buscar ¢ organi zzar todos esses elementos sobre a sate do paciente, A medida que voc’ conversa com ele. Nao esquega que, durante a entrevista, a informagio pode nao aparecer nessa ordem! Entretanto, vocé rapidamente aprender a identificar onde encaixar as informagdes nos diferentes componentes da anamnese. A medida que vocé for ganhando experiéncia na ayaliagao em diferentes situagdes, descobriré que pacientes de primeira vez, tanto no consultério quanto no hospital, merecem uma anancnese ois abrangen-te, entretanto, em muitas situagdes, pode ser ‘oportuno realizar uma entreviste mais focada e ovientada para problemas, Como um alfaiate que faz ajustes em uma roupa especial, voc’ adaptari o escopo da anamnese a dliversos fatores: as preocupagdes ¢ aos problemas do paciente; aos seus objetivos em relagio & avaliago; & situagio elinica (internagao ou ambulatério; especialidade ou atengio bisica); ¢ ao tempo disponivel, O fato de conhecer 0 contetido ¢ a relevancia de todos os componentes de uma anamnese abrangente permite escolher os elemen- ‘tos que mais ajuclartio a abordar as preocupagées do paciente nas diferentes situagde: ‘Os componentes da anamnese abrangente estruturam a histérka elfnica ¢ o formato do seu registro escrito, mas a ordem aqui mostrada nao deve constranger a seqiién- da entrevista, Em geral, cla sera mais fluente e acompanharé as diretrizes e pistas fornecidas pelo paciente, como desereveremos no Cap. 2, Cada segmento da anam- nese tem um propésito especifico, resumido a seguir, ‘Os componentes da anamnese abrangente do adulto sao descritos com mais deta- Ihes nas piginas a seguir, A anamnese abrangente pediderica é mostrada no Cap, 17. -guem formatos-padrio para Esses exemplos de anamneses adultas ¢ pediatricas s registros escritos, que vale a pena conhecer. Na revisiio dessas anamneses, voc depararé com alguns termos técnicos para sintomas. As definigdes dos termos, jun- tamiente com as formas cle perguntar sobre os sintomas, slo encontradas nos capitu- Jos especiticas de exames regionais, A medida que voce for dominando as técnicas de anamnese ¢ exame fisico, lembre- se das importantes diferencas entre informagéo subjetivae informagiio objetiva, re sumidas no quadro mais adiante, Conhecer essas diferengas ajuda voce a aplicar raciocinio clinico e a agrupar as informagdes colhidas com o paciente, Essas distin- g0es so igualmente importantes para organizar apresentagdes orais ¢ escritas sobre 0 caso da pacienre, 2 CAPITULO 1 mM VISAO GERAL DO EXAME FISICO € DA ANAMNESEANAMINESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS eee Dados de Identificagaio = Dados de idensifieagaa — como ‘dade, sexo, profissio, situagao conjugal Ponte da bistbria — geralmente paciente, mas 4s vezes um. ‘membro da famitia, amigo, carta de encanta 08 prontut- rio mé © Quando indicado, denis jonae ie encaminhasento, pois pode ser necessirio um laudo eserito Confiabilidade ‘Varia segundo meméria, pra de confianga e humor do paciente Queixa ou Queixas Principais ‘O sintoma ou sintomas ou preocu- ‘pagdes que motivaram 0. paciente a procurar atendimento Doenga Atual = Expande a Queixa Principal, descrevendo surgimento de cada sintoma = Inclui pensamentos ¢ sentimen- tos do paciente em relagio & dloenga ® Incorpora os segmentos relevan- tes da Revisito de Sistemas (ver abaixo) = Pode incluir medicamentas, alersias, tabagiomo ov uso de ‘cool, que com ficaiiéncia sto pertinentes para a doenga atual a doengas da inflincia Lista doengas do adulto, com datas, em pelo menos quatro categorias: clinicas; cirtirgicas; obstétricas/ginecoldgicas; © psiquidtri . et priticas de manutengio da satide como: vacinas, rastreamentos, estilo de vida € sequranga doméstica Histéria Famitiar = Esboga ou fornece diagramas de idade ¢ satide, ow idade e causa de Obito, de irmaos, pais ¢ aves = Documenta a presenga ou auséncia de doeneas especificas na familia, como hipertensio, doenga coronariana ete, Histéria Pessoal e Social Descreve nivel educacional, familia de origem, domicilio atual, interesses pessoais c estilo de vida Revisio de Sistemas ‘Documenta a presenga ou auséncia de sintomas comuns relaciona- dos a cada um dos prineipais sistemas corporais Hist6ria Patolégica Pregressa ANAMNESE ABRANGENTE: ADULTO Data e Hordrio da Anamnese. A data é sempre importante. Recomenda- s¢ fortemente que horfrio seja registrado como rotina durante a avaliagio do pa- ciente, principalmente em situagdes de urgéncia, emergéncia ou de internagao.ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS Dados de Identificagao. Incluem idade, sexo, situagao conjugal ¢ profis- sio. A fonte da histbria ou de encaminbamento pode set 0 proprio paciente, um membro da familia ou amigo, um funciondrio pablico, um consultor ou 0 pron tuirio do paciente. Os pacientes com necessidades avalindas por exigencia escolar, dle empresas ou companhias de seguro podem apresentar prioridades espectficas diferentes das de pacientes que buscam atendimento por iniciativa propria, A de- finigao da fonte ale encarninhamento ajuca a avaliat 0 tipo de informagao fornecido € seus posstveis vieses Confiabilidade. © grau de confiabilidade deve ser registrado quando relevan- te, Pode originar registros como “O paciente descreve seus sintomas vagamente ¢ nfo consegue fornecer detalhes”. Esse julgamento reflete a qualidade da informa- iio fornecida pelo paciente e costuma ser realizado ao final da entrevista, Nilo mega esforgos para anoti-las nas proprias palavras do paciente, Um exemplo seria “Meu estémago déi ¢ me sinto muito mal”, As vezes, os pacientes no tém ‘queixas evidentes ¢, nesses casos, devem descrever seus objetivos, como, por exem: plo, “Vim para fazer meu checkup de rotina”, ou “Vim para fazer uma avaliagio completa do corasio”, MDoenca Atual Esta sepio da anamnese consta de um relato completo, claro e cronol6gico dos proble- ‘mas que motivaram o paciente a procurar atendimento. A narrativa deve ineluir época do inicio do problema, a situagiio em que surgiu, suas manifestagdes ¢ quaisquer tratamentos realizados, Os sintomas principais devem ser bem caracterizados, com lescrisio de (1) Localizagio, (2) qualidade, (3) quantidade ou gravidade, (4) seqiién- cia cronolégica, inclusive inicio, duragio ¢ freqiééncia, (5) situagiio em que aconte- cem, (6) fatores que agravam ou aliviam os sintomas ¢ (7) manifestagdes associadas. Estes sete atribwtossio valiosissimos para a compreensio dos sintomas em todas os pacientes (ver inicio do Cap. 2), Também é importante incluir earacterfsticas “po tivas pertinentes” ¢ “negativas pertinentes” nas seqes de Revisio de Sisternas tel onadas a Oveiva on Oueixas Principais: Blas definem a presenga ou auséncia de sin- tomas relevantes para 0 diggndstico diferencial, que € 0 conjunto de diagnésticos com maior probabilidade de explicar a situagio do paciente, Hé outras informagoes que costumam ser relevantes, como fatores de risco para doenga corenariana em pacientes com dor toricica ou medicagdes usadas no caso de pacientes com sincope. A histvia da doenga atuet deve revelar como o paciente responde a seus sintomas ¢ 4 CAPITULO 1 mM VISKO GERAL DO EXAME FISICO E DA ANAMNESIANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS ‘o efeito que a deenga tem sobre sua vida, Lembre-se sempre de que os dados fluem espontaneamente do paciente, mas a taref de organizad-dos é sua. Os medicamentas usados devem ser registrados, inclusive nome, dose, via de adminis trapdo ¢ fregiiéncia de uso, Faga uma lista também de remédios caseitos, drogas ven~ didas sem prescrigio, vitaminas, minerais ou fitoterapicos, pilula anticoncepcional € remédios emprestados de membros da familia ou amigos. Valea pena pedir ao pacien- te que traga toda a medicagao que utiliza, para que se possa conferi-la, B preciso regis- trara presenga de alergias, inclusive readies espectfieasa cada medicamento, como erup- {0es cutineas ou néuscas, além de alergias a alimentos, insetos ou fatores ambientais, Registre 0 uso de tabaco, inclusive o tipo utilizado. Os cigarros costumam ser docu- ‘mentados em magos-ano (uma pessoa que fumou 1,5mago de cigarros por dia duran te 12 anos tem uma histéria de 18 magos-ano). Se a pessoa tiver parado de fumar, registte 0 tempo. O uso de dlcoote dragas tem que ser sempre investigaco (ver Cap, 2 para o tipo de pergunta sugerido), (Observe que tabaco, dlcuol © dragas também podem ser inclufdos na Historia Pessoal ¢ Social; entretanto, muitos elinicos aceedi- tam que esses habitos devam ser registractos na Histéria da Doenga Atual.) Wl Histéria Patolégica Pregressa ‘As doengas comans da infaincia, como sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, catapora, febve reumdtica, escarlatina e pélio, sio inclufdas na Historia Patolégica Pregressa, Aqui se incluem também quaisquer enfermidades crénicas da infincia, Devem ser fornecidas informagdes sobre Deengas do Adulto nas seguintes quatro reas: Clinica (como diabete, hipertensio, hepatite, asma, doenga por HIV, infor- magdes sobre internagBes, quantidade ¢ sexo dos parceitos ¢ priticas de risco sexu- al); Cirixgica (inclusive datas, indicagdes ¢ tipos de operagio); Obstétriea/Ginccold~ _gica (relatat historia obstétrica, histéria menstrual, medidas de controle de natalida- dec fungao sexual); ¢ Psiguiderica (inclusive datas, diagndsticos, internagdes ¢ tra~ tamentos), Também devem ser cobertos aspectos especificos de Medidas de Mans- sencao da Saiide, inclusive Imunisasdes, como tétano, coqueluche, difieria, polio, sarampo, rubéola, caxumba, influenza, hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo Be vacina pneumocécica (geralmente ¢ possfvel colher esses dados de registros médicos prévios) ¢ Esames de Triagem, como testes tuberculfnicos, Papanicolaou, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes ¢ dosagens dle colesterol, junta- mente com 08 resultados e datas de filtima realizagio desses exames. Quando © pax ciente nao tiver conhecimento dessa informagao, pode ser necessiria permi a para resgatar registros médicos antigos. Na Histévia Familiar, esboce ou sistematize em diagramas a idade ¢ a satide, ou a idade ‘cacausa de dbito de cada parente imediato, inclusive os pais, avés, irmaos, filhos ¢ netos. Fasa uma revisio das seguintes situagdes e registre sua presenga ou auséncia na familia hipertensio, doenga coronatiana, nives eleyados de colesterol, AVC, diabete, cocnga renal ou tireoidliana, cincer (tipo especifico), artrite, tuberculose, asma ou pneumopatia, cefa- Iga, distGrbios convulsivos, doenga mental, suicidio, dependéncia ee dlcool ou drogas ¢ aleegias, bem como de sintomas semelhantes aos dleseritos pelo paciente, A Histévin Pessoal ¢ Social venta capturar a personalidade ¢ interesses do paciente, fontes de apoio, forma como lida com problemas, pontos fortes ¢ temores. DeveANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS incluir: profissio ¢ diltima série escolar cursada, sitwagio domiciliar ¢ dos entes que- ridos; fontes de estresse, tanto recentes quanto de longa data; experiéncias impor tantes na vida, como servigo militar, hist6ria ocupacional, situagao financeita e apo- sentadoria; atividades de lazer; crengas religiosas ¢ espirituais, ¢ atividades da vida diétia (AVD). O nivel de fungio de base tem particular importancia no caso de pa cientes mais velhos ou incapacitados (ver no final do Cap. 2as AVDs freqiiente- mente avaliadas-em pacientes mais velhos), A Héstévia Pessoal e Social também com: porta estilo de vida ¢ habitos que promovam a satide ou criem risco, como exerctcio ¢ dicta, incluindo freqiténcia de exercicios, padrio habitual de consumo disrio de alimentos, uso de suplementos ou restrigdes dietéticas © consumo de eafé, cha ou utras bebidas que contenham cafefna, Devem ser listados também habits de sequ- ranga, inclusive uso de cinto de seguranga, capacetes de moto ou bicicleta, bloque- adores solares, detectores de fimaga ¢ outros dispositivos relacionados a tiscos espe: cfficos. Voct pode também optar por incluie quaisquer priticas de ewidados alterna tivos cone a satide. Com 0 tempo, voce passaré a sondar assuntos pessoais ¢ sociais ao longo da entre ‘vista, para que © paciente se sinta mais & vontade, A compreensio € 0 uso das perguntas sobre Revisao de Sistemas muitas vezes & um desafio para alunos iniciantes. Imagine como seria fazer uma série de perguntas que vio da “cabeca aos pés”, Vale a pena preparar o paciente pata as pergunstas vindou- +s, informando que “a proxima parte da historia pode parecer como um milhao de Perguntas, sem nexo, mas clas so importantes e visam garantir um exame minuci 080”. A maioria das perguntas da Revisio de Sistemas diz respeite a sintomas, mas as vezes alguns clinicos também incluem perguntas sobre doencas como pneumonia ‘ou tuberculose, (Se o paciente lembrar-se de doengas importantes enquanto voce estiver fazendo perguntas pertinentes 4 Revisio de Sistemas, registre essas docngas como parte da Histéria da Doenga Atual ou Histéria Patoléica Pregressa.) Inicic as perguntas sobre cada sistema com perguntas gerais. Com isso, a atengio do paciente € focalizada, permitindo a vot que passe para perguntas especificas sobre sistemas que podem ser motivos de preocupagdo. Exemplos de perguntas iniciais siio: “Como estio seus ouvidos e sua aucligao2” “Seus pulmées ¢ respiragio?” “Al- gum problema de coragio?” “Como esta sua digestio?” “Como andam seus inte tinos?” Observe que a necessidade de perguntas adicionais varia, dependendo da ‘dade, das queixas, do estado geral do paciente e de sua avaliago clinica, As perguntas de Revisito de Sistemas podem desvendar problemas que o paciente esqueceu de referir, principalmente em Areas nao relacionadas & doenger tual. Os acontecimentos significativos de satide, camo doengas prévias importantes ou a morte de um dos pais, exigem exploragao detalhada, Lembre-se de que as acontecimentos importantes de sadide devem ser destocados para a historia da docnga atwal or a histd- ‘ria patolégica pregresa no se registrar a anamnese, Mantenha-se flexivel em sua téc- nica, A entrevista do paciente gera vérias informagdes, que ’s vezes voc’ organizar’ no formato escrito s6 apds a conclusio da entrevista ¢ do exame, Alguns clinicos realizam a Revisio de Sistemas durante o exame fisico, fazendo per- guntas, por exemplo, sobre os ouvidos ao examiné-los, Se o paciente tiver poucos sintomas, esse tipo de combinagao pode ser eficiente. Entretanto, se cle descrever miiltiplos sincomas, o fluxo da anamnese ¢ do exame pode ser incerrompido ¢ fica dificil fazer as anoragdes necessirias, Adiante é fornecida uma lista de perguntas 6 CAPITULO | Mm VISKO GERAL DO EXAME FISICO E DA ANAMNESEANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS padtiio Revisio de Sistemas. Conforme voce for ganhando experiencia, as pergun- tas do tipo “sim ou nao”, situadas ao final da entrevista, passario a tomar apenas alguns minutos, Gerais. Peso habitual, alteragdes recentes de peso, roupas mais apertadas ou mais frouxas do que antes. Fraqueza, cansago, febre. Pele. Exupgdes, ndduilos, feridas, coceia, resseeamento, alteragdes dle cor, mo- dificagdes no cabelo ou nas unhas. Cabeca, Othos, Ouvidos, Narize Garganta, Cabega: Celaléia, traumatismo era- niano, tonteita, sensagio de cabega oca, Olhas: Visio, éculos ou lentes de contato, daltimo exame, dor, vermelhidao, lacrimejamento excessivo, diplopia, borramento visual, pontos, pontilhacos, flashes de luz, glaucoma, catarata, Oxvidos: Au zumbido, vertigem, dor de duvido, infecsao, secresao, Se houver redugio da audi- Gio, utilizagdo ou nao de. aparethos auditivos. Naris e seios da fisce: Gripes freqiien- tes, congestio nasal, secresio ou prurido, febre do feno, sangramentos nasais, pro- bblemas nos scios da face. Garganta (ou boca e faringe): Situagao dos dentes, gen- sivas, sangtamento gengival, dentaduras, se houver, e seu ajuste, dltimo exame codontolégico, irritag2o na lingua, ressecamento da boca, dor de garganta freqtien- te, rougquidto. Pescogo, Nédulos, “aumento das glindulas”, bécio, dor ou rigidez, de nuca Mamas, Nédulos, dor ou desconforto, secrego mamilar, priticas de auto-¢ ‘ame, Respiratério, ‘Tose, escarro (cor ¢ quantidade), hemoptise, dispnéia, sibilos, pleu- tisia, Gltima radiografia de trax. Vocé pode optar por incluir asma, bronquite, ‘enfisema, pneumonia ¢ tuberculose neste item, Cardiovascular, Problemas cardiacos, hipertensio arterial, febre reumatica, so- pros cardiacos, dor ou desconforto toricico, palpitagdes, dispnéia, ortapnéia, disp- néia paroxistica noturna, edema, resultados de eletrocardiogeamas prévios ou ou- tros exames do coragio. Gastrintestinal, Dificuldades de deghuti¢ao, pirose, apetite, néuseas, freqtién- cia, core volume das evacuagdes, mudanga nos habitos intestinais, sangramento retal owezes negeas ou alcatroadas, hemorrdidas, constipagao, diarréia, Dor abdominal, intolerincia a alimentos, eructagio ou meteorismo excessivos, Icterfcia, problemas com figado ou vesicula, hepatite, Urinério, Freqiténcia miecional, politiria, nicttria, urgéncia, queimagio ou dor Amiegdo, hematdria, infecgdes urinarias, eélculos renais, incontinéncia; nos homens, redugio da forga ou do calibre do jato urindtio, estrangdtia, gotejamento ao final da miegio. Genital, Hoaens: Heérnia, secregio ou feridas no pénis, dor ou massas testicu- lares, historia de doengas sexualmente transmissiveis ¢ seu tratamento, Habitos, in~ teresse, fangao ¢ satisfagao sexuais, métodos de controle de natalidade, iso de pre- servativo e problemas, Exposigao a infecgio por HIV. Miufberes: Idade da menarea; ‘regulatidade, freqiiéncia e dura¢io dos periodos menstruais; volume de sangramen- to, sangramento entre as menstruagdcs ou apés relagdes sexuais, data da dltima menstruagio; dismenorréia, tensio pré-menstrual; dade da menopausa, sintomas da menopausa, sangtamento pos-menopauisa. Caso a paciente tena nascido antes de 1971, exposigdo a dietilestilbestrol (DES) pelo uso materno durante a gravidez. Se>EXAME FISICO; ABORDAGEM E VISAO GERAL reso vaginal, prurido, feridas, nédulos, doengas sexualmente transmissiveis ¢ tra- tamentos. Niimero de gestag6es, quantidade e tipo de partos, niimero de abortos {esponténeos ¢ induzidos); complicagdes obstétricas; métodos de controle de nata- lidade. Preferéncia, interesse, fungio ¢ satisfagio sexuais, problemas, inclusive dispareunia, Exposigio a infeegao por HIV. Vascular Periférico. Claudicagio intermitente, ctibras dos membros inferiores, varizes, coigulos venosos no passado, Musculoesquelético. Dores musculares ou. articulares, rigidez, artrite, gota ¢ lombalgia, Se houver, descrever a localizagio ce articulagdes ou mésculos afetados, presenga de aumento volumétrico, eritema, dor, hipersensibilidade, rigidez, fiaque- 20 ou limitagio dos movimentos ou atividade; incluir cronologia da instalagto dos sintomas (por exemplo, manha ou noite), duragio ¢ histéria de trauma. Neurolégico. Desmaios, lipotimia, convulsdes, fraqueza, paralisia, dorméncia ou perda de sensibilidade, formigamento, tremores ou outros movimentos involun- tirios, Hematolégico, Anemia, facilidade para apresentar equimoses ou sangramento, transfusdes ¢/ou reagdes transfusionais, Endécrino, Problemas tireoidianos, intolerincia ao calor ou fiio, sudorese exces- siva, fome ou sede excessivas, polidria, mtdanga no tamanho das luvas ou dos sapatos. Psiquidtrico, Nervosismo, tensio, humor, inclusive depressio, altcragdes de meméria, tentativas de suicidio, se relevante, eS FISICO: ABORDAGEM E VISAO_GERAL na visio Nesta segio, descreveremos o exame fisico abrangente ¢ forneceremos u geril de seus componentes. A maioria dos pacientes novos ou pacientes admitidos para internasiio hospitalar precisardo de um exame fisico abrangente, Nas avalia¢oes sais forndasou orientadas por problemas, as queixas iniciais ditarao os segmentos de exame que voct optari por realizar. Voce encontrar uma discussio mais ampla s0- bre como conduzir um exame, seu escopo (abrangente ou focado) ¢ um quadro restumo da seqiiéncia sugerida no Cap. 3, Inicio do Exame Fisico: Inspegio Geral ¢ Sinais Vitais. As informagdes sobre anatomia ¢ fisiologia, perguntas da entrevista, enicas de exame e anormalidades importantes sao detalhadas dos Caps, 3.2 16 para cada segmento do exame fisico descrito a seguir, £ importante ressaltar que a chave pari wom exante fisico minuciaso ¢ exato &o desen= valvimento de unre. seqiiéncia sistemsitica ste exane, De inicio, vor’ pode precisar de anotagdes para se lembrar do que deve ser pesquiisado em cada regio examinada do corpo; mas, com uns meses de pratica, vocé adquiriré uma seqiiéncia de rotina prd- pria, Essa seqiiéncia se transformari em um hébito ¢, com freqiiéncia, exigird que vocé retorne a um segmento de exame que inadvertidamente omitiu, auxiliando-o a ser cada vez mais minucioso. A medida que voce for desenvolvendo sua propria seqiiéncia de exame, tem das obje~ tivos importantes é reduciv o nimero de veses que vocé pede no pactente pare mudar de 8 CAPITULO 1 m VISA GERALDO EXAME F{SICO E DA ANAMNESEEXAME FISICO: ABORDAGEM E VISAO GERAL ‘pasigfo, da deitada para a sentada ¢ da posigio de pé para o deciibito dorsal. Alguns segmentos do exame stio mais ficeis de realizar com 0 paciente sentado, como & 0 caso dos exames dle cabega e pescogo e de t6rax e pulmbes, ao passo que outros so mais fice’s em decdbito dorsal, como é 0 caso dos exames cardiovascular e abdomi nal. Na coluna 4 direita, em versnetho, so indicadas algumas sugestdes de posi¢io do pacientte durante diferentes segmentos de exame. ‘Uma parcela dos pacientes enfoca 0 exame fisico com, no mfnimo, alguma ansieda- de. Os pacientes sentem-se vulneriveis, fisicamente expostos, apreensivos em rela- {80 8 possibilidade de sentirem dor ¢ inseguros em relagio ao que o médico possa achar, Simultaneamente, apreciam a preocupagio do clinico com seus problemas € respondem bem a uma abordagem atenciosa. O elinico habilidoso, atento a esses sentimentos, é minucioso sem perder tempo, sistemitico sem ser rigido ¢ delicado: sem ter medo de causar desconforto, se isso for necessario. Mediante a aplicagaio das téenicas de inspegao, palpagio, ausculta e percussio, o eltnico habilidoso examina cada regio do corpo ¢, simultaneamente, percebe o paciente como um todo, ob- serva expresses faciais ou olhares preocupados ¢ compartilha informagdes que acal mem, expliquem ¢ tranqliilizem o paciente. Para ter uma idéia geral do exame fisico, estude agora o exemplo a seguir de se- qiiéncia de exame, Observe que os clinicos podem variar em relagiio a onde inserem diferentes segmentas de exame, principalmente nos casos das sistemas musculoesquclé- ico e nervosa, Algumas dessas opgdes estio indicadas adiante. Com a pratica, voce descnyolverd uma seqiiéncia propria, tendo sempre em mente a necessidade de ser minucioso ¢ de nao causar desconforto ao paciente, Apés concluir seu estudo ¢ ppraticar as técnicas descritas nos capitulos regionais de exame, releia © topico de visio geral, para perceber como cada segmento do exame se encaixa em um todo tegrado. MLExame Fisico Abrangente Exame Geral. Observe as condigdes gerais de satide do paciente, sua altura, biotipo ¢ desenvolvimento sexual. Verifique 0 peso do paciente, Observe postura, atividade motora ¢ marcha; vestuario, cuidados pessoais ¢ higiene pessoal; ¢ presen a de quaisquer odores corporais ou hilitos. Observe as expressdes faciais do paci- ente ¢ registre sua postura, seu afeto ¢ as reagdes a pessoas ¢ objetos no ambiente. Perceba a forma como o paciente fala ¢ anote seu grau de vigilincia ou nivel de consciéncia. Sinais Vitals. Verifique peso altura, Determine pressio arterial, Conte pulso. fiegiiéncia respiratoria. Quando indicado, mega a temperatura corporal. Pele, Observe a pele do rosto e suas caracteristicas, Identifique presenga de sbes,registrando sua localizagao, distribuigao, tamanho, tipo ¢ cor. Inspecione ¢ palpe (8 cabelos ¢ as unhas. Estude as maos do paciente. Continue sua avaliagio da pele 20 examinar outras regides do corpo, Cabega, Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta. Cabera: Examine 0 ca- belo, couro cabeludo, cranio ¢ face. Otbos: Pesquise a acuidade visual ¢ faga um rastreamento dos campos de visio, Observe posigio e alinhamento dos olhos. Ob- serve pilpebras e inspecione a esclerdtica ¢ a conjuntiva dos dots olhos. Utilizando tuma fonte de iluminagio obliqua, inspecione cérnea, {ris ¢ cristalino, Compare as ppupilase teste sua reagao A luz, Avalie movimentos extra-oculares, Com 0 oftalmoscé- ‘A inspegao geral continua durante toda a anamnese ¢ o exame fisico O paciente encontra-se sentado ra beira do leito ou mesa cle exame, a menos que haja contra-indicagio para essa posigdio. Voce deve fiear de pé em. frente ao paciente, destocando-se para 05 dois lacs, conforme necessario. ‘Asala deve ser escurecida para 0 exame oftalmoscapico, para promoyer a. dilatagao pupilar e aumentar a isibilidadie do fundo de olho.EXAME FISICO: ABORDAGEM E VISAO GERAL pio, inspecione 6 fundo de olho. Ouviddos: Inspecione auriculas, canais ¢ uimpanos. Pesquise acuidade auditiva. Se houver diminuigto, pesquise a presenga de lateralizagio (teste de Weber) ¢ compare a condugdo aérea e Gssea (teste de Rinne). Navize seios da face: Examine a regito externa do narizs wtilizando uma lanterna ¢ um espéeulo nasal, inspecione mucosa nasal, septo ¢ cometos, Pesquise hipersensibilidade nos scios rontais € maxilares. Garganta (on boca e faringe): Faca uma inspecio de labios, mucosa oral, gengivas, dentes, lingua, palato, amigdalas e faringe. (Vocé pode oprar ‘por avaliar os paves eranianas durante essa fase do exame.) Pescogo. Inspe: pulsagdes incomuns no pescoso, Palpe a presenga de desvios da traquéia, Observe ruidos ¢ presenga de esforgo respiratorio: no paciente. Inspecione e palpe a tiredide. ne € palpe os ginglios linFiticos cervicais. Registre massas ou Dorso. Inspecione e palpe a coluna ¢ a musculatura do dorso. Regiiio Posterior do Térax e Pulmées. Inspecione ¢ palpe a coluna¢ ‘A musculatura da regio superior do dorso. Inspecione, palpe ¢ percuta 0 t6rax. Iden tifique a altura da macicez diafragmstica dos dois lados. Ausculee os rufdos respira térios; identifique a presenga de ruidos adventicios (ou adicionais) e, quando indi- cado, ausculte os sons voeais transmitidos (ver Cap. 6). Mamas, Axilas e Génglios Epitrocleares. No caso da mulher, inspecio- ne as mamas estandlo a paciente com os bragos relaxados ¢ elevados ¢, em seguida, om as miios na cintnra, Nos dois sexos, inspecione as axilas ¢ palpe ginglios axila- res, Pesquise ginglios epitrocleates. Observagito sobve Sistema Muscufoesquelético: A essa altura, voce ja deve ter feito al- gumas observagdes preliminares sobre o sistema musculdesquelétieo, Woce jé ters inspecionado as maos, a regito superior do dorso ¢, pelo menos nas mulheres, rea- lizado uma estimativa razoivel do raio de movimentagio dos ombros. Utilize essas abservagdes ¢ outras subseqilentes para decidir se ha justficativa para um exame museuloesquelético completo, Se houver, com 0 paciente ainda sentado, examine midos, bragos, ombros, pescogo € articulagbes temporomandibulares, Inspecione ¢ palpe as articulagdes e verifique sua amplitude de movimentagito, (Voeé pode optar porexaminar volume, tono « forga muscutarese reflexos das membros superiores no int cio ou decidir se espera para depois.) Palpe as mamas, continuando a inspecio simultaneamente. Regitio Anterior de Térax e Pulmées. Inspecione, palpe e percuta 0 t6rax, Ausculte os rufdos respiratérios, registre presenga de ruidos adventicios ¢, quando indicado, sons vocais transmitidos. Sistema Cardiovascular, Observe a presenga de pulsagdes venosas jugula- res ¢ mega pressdio venosa jugular em relagio ao Angulo esternal. Inspecione e palpe as pulsagdes da cardtida, Ausculte a cardtida pesquisando os sopros. Inspecione ¢ palpe 0 precérdio. Registre localizagao, diametto, amplitude ¢ duea- 50 do impulso apical, Ausculte o Spice ¢ a borda inferior do esterno coma campinula do estetosedpio, Faga uma ausculta de cada regito auscultatéria com o diafagma, Avalie a primeira ¢ a segunda bulhas cardiacas ¢ pesquise a presenga de desdobr: mento fisiol6gico da segunda bulha, Ausculte pesquisando a presenga de rufdos dfacos ou sopros anormais, CAPITULO 1 10 Fique por trés do paciente sentado para palpar a tiredide e examinar 0 dorso e a regiao posterior do térax e dos pulmées. © paciente permanece sentado. Passe de novo para a frente do paciente, © paciente fica em deciibito dorsal, Peca ao paciente que se deite Vocé deve ficar a direita do leito do paciente. Eleve a cabeceira do leito até 30° para o exame cardiovascular, ajustan- do-a conforme necessério para visual zat as pulsagdes venosas jugulares, Sollcite a0 paciente para vitar-se para 6 lado esquerdo para que vor® ausculte 0 pice. Depois, peca que volte de novo a0 dectibito dorsal, para a ausculta do restante do coracao. O paciente deve sentar-se, inclinar-se para a frente e cexpirar para que voc’ pesquise 0 sopro da reguigitagao a6rtica, M VISAO GERAL DO EXAME FISICO E DA ANAMNESEEXAME FISICO: ABORDAGEM E VISAO GERAL Abdome. Inspecione, ausculte ¢ percuta o abcome. Faca uma palpagio superficial ¢, depois, profiinda. Avalie figado e bago por percussia e, depois, palpacdo. Tente palpar os rins, a aorta e suas pulsagdes, Se houver suspeita de infecgio renal, percuta a regito posterior do dorso, sobre os Aangulos costovertebrais. Membros Inferiores. Examine as pernas, avaliando trés sistemas com o pa- lente ainda em dechbito dorsal, Cada um desses trés sistemas seré avaliado em mais detalhes quando o paciente ficar de pé. Exame com o paciente ean decbito dorsal Wl Sistema Vascudar Periférico. Palpe os pulsos femorais ¢, quando indicado, os pulsos popliteos. Palpe os giinglios inguinais, Pesquise edema de membros in- feriores, alteragdes de coloragio ou iilecras. Pesquise presenga de edema com caci Bi Sistema Musciloesquelético, Observe deformidades ou aumentos articulares. Quan- do indicado, palpe as articulagdes, verifique a amplituce de movimentagio ¢ rea- lize quaisquer manobras necessarias. BH Sistema Nervoso. Avalie massa, tono ¢ forga da musculatura dos membros inferio- res; pesquise, também, sensibilidade € reflexos. Pesquise a presenga de movimen- tos anormais, Exame com 0 paciente de pe Sistema Vascuelar Peréférico. Inspecione para detectar presenga de varizes. Bi Sistema Muscaslocsquelético. Examine o alinhamento da coluna ¢ sua amplitude de moyimentagio, o alinhamento dos membros inferiores ¢ dos pés. Bl Genitdlia e Hérmias no Sexo Masculine, Examine o penis ¢ 08 contetdos do saco eserotal e pesquise a presenga de hémnias. Bi Sistema Nervoso. Observe a marcha do paciente ¢ sua capacidade de deambular pé ance pé (calcanhar tocando 0 grande artelho), de andar na ponta dos pés, an- dar sobre 08 calcanhares, pular no mesmo lugar ¢ realizar flexdes leves do joelho. Realize o teste de Romberg ¢ verifique a capacidade de preensio, Sistema Nervoso. © exame completo do sistema nervoso também pode ser realizado a0 final do exame dos demais sistemas, Compreende 0s cinco segmentos escritos a seguir: fungdes montnis, pares eranianas (inclusive exame de findo de olho), sistema motor, sistema sensitivo © reflex. Fungdes Mentais, Quando indicado ¢ caso nao tenha sido realizado durante a coleta da anamnese, avalie a orientagao, 0 humor, processos de pensamento, con- tetido do pensamento, avaliagio de percepgdes anormais, autacritica e capacidade de ayaliagio, meméria ¢ atengia, informagio ¢ vocabulirio, habilidades de calculo, pensamento abstrato ¢ habilidade de construgio do paciente. Pares Cranianos, Caso nao tenham sido examinados, verifique a percepeio de cheiro, forga da musculatura temporal ¢ masseteriana, reflexos corneanos, mo- vimentos faciais, reflexo do vémito ¢ forga dos masculos trapézio ¢ esternomas- tdideo, Abaixe a cabeceira do leito para 0°. ° paciente deve ficar em decibito dorsal. © paciente permanece em deedibito dorsal © paciente fica de pé. Voce fica sentado em uma cadira ou banco. © paciente fica sentado ou em decabito dorsal. uREGISTRO DOS ACHADOS Sistema Motor. Volume, tono ¢ forga musculares dos principais grupos mus- culares, Fenedo cerebelar: movimentos alternantes ripidos, movimentos ponto a ponto, como dedo-natiz.¢ caleanhar-canela; marcha, Sistema Sensitivo, Dor, temperatura, toque superficial, vibragio ¢ discrimina- 20. Compare os lads direito € esquerdo ¢ as regides distais e proximais dos mem> bros. Reflexos. Incluindo biceps, triceps, braquiorradial, patelar e reflexos tendinosos profundos de Aquiles; além disso, reflexos plantares ou reflexo de Babinski (ver Cap. 16). Outros Exames. Os exames retal ¢ genital sio freqiientemente realizacias a0 final do exame fisico, Posicione o paciente da forma indicada Exame Retal em Homens. Inspecione as reas sacrococcigea ¢ perineal. Palpe oO paciente fica em dectibbito lateral canal anal, 0 reto € a préstata. Se o paciente no conseguir ficar de pé, examine a esquerde durante exame retal genitélia antes de realizar o toque retal. Exame Genital e Retal em Mutheres, Examine a genitilia externa, vagina e colo © paciente fica em decdibito dorsal do Gtero, Colha um esfregago de Papanicolaou. Palpe © \itero © anexos, Realize os @ Posisio de litotomia. Voce deve 2 i permanecer sentado durante o exame SREY Reso vae male rere especular e depois de pé para o exam bimanual de titero, anexos ¢ reto. REGISTRO DOS ACHADOS __ Agora voet esta pronto para ver o registro escrito que documenta a anamnese ¢ os achados fisicos de uma paciente, ilustrado a seguir, no exemplo da “Sra, N.", A anamnese ¢ 0 exame fisico conformam uma base dos dacs para posterior avalingiio ¢ claboragio de um plano de condutas para o paciente e para as etapas seguintes, O registro escrito organiza a informagao obtida na anamnese ¢ no exame fisico ¢ deve comunicar com clareza aspectos clinicos do paciente a todos os membros da equipe de satice. Voc’ terminars por verificar que seguir um formato padronizado costuma ser a forma mais eficiente e (til de transferir essa informagio. O seu registro escrito também deve facilitar © raciocinio elinico e comunicar infor- mages essenciais aos muitos profissionais de satide envolvides no cuidado de seu paciente, No Cap, 18, Raciocinio Clinico, Avaliaga0 € Plano, sao fornecidas infor- mages mais abrangentes, que permitem a formulagio da avafiagao © do planeja- ‘mento, ¢ direttizes adicionais para o registro dos dados. Se voce € um iniciante, a organizagio da Histéria da Doenga Atal pode ser uma ‘etapa de muitos desafios, mas naio desanime. & necessério um conhecimento consi- deravel para agrupar sintomas ¢ sinais fisicos relacionados, Caso voce nao esteja fa- miliarizado com 0 quadro clinico de hipertireoidismo, por exemplo, pode nio per- ceber que fiaqueza muscular, intolerancia ao calor, sudorese excessiva, diasréia e perda de peso correspondem a um conjunto sindrémico na Histéria da Docnga Atual. Até seu conhecimento e capacidade de julgamento se fortalecerem, a hist6ria do pacien- te cos sete atriburtos chave do sintoma (ver inicio do Cap. 2) serio parimetros muito lateis, que devem ser necessariamente incluicos nessa parte do registto escrito, 12 CAPITULO 1M VISA@ GERAL DO EXAME FiSICO E DA ANAMNES!REGISTRO DOS ACHADOS DICAS PARA UM REGISTRO CLARO E PRECISO Vocé deve fazer as anotacdes no prontudrio logo que possivel, antes que os dacios desaparecam de sua memoria, De inicio, 6 provavel que voce prefira fazer anota- bes durante a conversa com o paciente, Entretanto, conforme vocé for ganhando. -experiéncia, tente registrar Histéria da Doenga Atual, Histéria Patolégica Pregressa, Historia Familiar e Histdria Pessoal e Social além da Revisao de Sistemas em seu formato final apenas ao término da anamnese, Deixe espagos para preencher os detalhes depois. Durante a realizaciio do exame fisico, anote imec ‘medidas espectficas, como pressdo arterial e frequiéncia cardiaca. Por outro lado, registrar varios itens interrompe o fluxo do exame e vocé aprenderd a lembrar-se do que viu e registrar os dados apenas apés terminado o exame. Diversas caracteristicas chave distinguem um prontuario claro e bem organi- zado, Preste atengao especial & ordem @ ao grau de detathamento ao rever o que ‘escreveu e, depois, ao realizar os registros sequintes. Lembre-se de que, no caso. do prontuario manuscrito, um bom registro tem que necessariamente ser legivell Ordem do Registro “Aordem do registro deve ser consistente e evidente, para que leitores futuros, inclusive voce mesmo, sejam capazes ce identificar com facilidade itens especti= 0s de informacao. Mantenha os itens pertinentes a anamnese na anamnese, por exemplo, e nic os deixe derivarem para 0 exame fisico. Destaque 0s cabecalhos e deixe-os mats claros utlizanclo indentagées e espacamentos que acentuem sua ‘organizacio, Crie énfases pelo uso de asteriscos e sublinhe os pontos mais importantes, Disponha a Histéria da Doenca Atual em ordem cronolégica, comegando do episédio atual e depois preenchendo as informagdes basicas pertinentes relevantes. Se o paciente apresentar diabete de longa data e estiver hospitalizado em coma, por exemplo, Inicie com acontecimentos que conduzi- ram ao coma e depols resuma a histérla pregressa do diabete do paciente, Grau de Detalhamento © grau de detallhomento também é um clesafio, Deve guardar pertinéncia com 0 individuo ou © problema, sem ser redundante, Faca uma revisdo no registro escrito da Sra, N..e depois dé uma olhada no check-list do Cap. 18. No final, decida se a ‘ordem e 05 detalhes inclufdos preenchem os pacirdes de um bom registro clinico. MO rGaso daiSras Nil 8 ai ie 30/08/02 Sra, N., de 54 anos, é uma amavel vendedora, vitiva, que reside em Amarillo, Texas. Referéncia. Nao fol encaminhada por ninguém especifico. “Fonte ¢ Confiabilidade. Auto-referente; parece confiavel. Queixa Prin cipal; “Tenho tido dores de cabeca.” Doenca Atual Hé cerca de 3-meses, a Sra. N. tem cefalélas frontals que vém se intensificando. Costumam ser bifrontais, pulsatels e de intensidade leve a moderadamente grave, Deixou de trabalhar em varias ocasi6es em fungdo de nausea e vomitos assoclados ‘a0 quadro, As cefalélas hole ocorrem, em média, uma vez por semana e costumam {er relacdo com o estresse. Duram de 4 a 6 horas e sto aliviadas pelo sono e por toalhas Umidas colocadas sobre a fronte. A aspirina pouco alivio oferece. Nao ha alteragBes visuals, déficits motores ou sensitivos, ou parestesias associados, (Os “quadros de cefaléia” com néusea e vomitos tiveram inicio aos 15 anos, retornaram ao longo da terceira década de vida e, depois, diminulram para uma freqiiéncia de uma a cada 2 ou 3 meses e quase desapareceram,REGISTRO DOS ACHADOS Apaciente refere que esté mais pressionada no trabalho em fungao de um chefe Novo e exigente; também anda preocupada com aflha (ver Histérfa Pessoal e Social, ‘Acha que suas dores de cabeca sto semelhantes as do passaclo, mas quer ter certeza, ois a mae morreu de AVC. Est preocupada com 0 fato de essas dores interferirem em seu trabalho e a deixarem mais initada com a fama, Faz tr refeigbes ao dla € bebe trés xicaras de café diariamente. Toma refrigerantes cafeinados a noite. Medicagdo: | ou 2 comprimidos de aspirina a cada 4 a 6 horas, conforme necessario. “Comprimidos para desinchar” rio passacto, para edema de torozelos, sem uso recente, *Alergias: © uso de ampicilina causa erupg6es cutdneas, Tabaco, Cerca de 1 mago de cigarros ao dla desde 0s 18 anos (36 macos-ano), Alcool/droga: Vinho, em raras ocasi6es. Nao usa drogas ilcitas. Historia Patolégica Pregressa Doencas da Infancia, Sarampo, catapora, Nao teve escarlatina ou febre reumatica. Doencas da Vida Adulta, Clinicas; Pielonefrite, 1982, com febre e dor no flanco ireito; tratada com ampicilina; apresentou erup¢ao cutanea generalizada, com prurido, alguns dias depois, Os laudos das radiografias de tins foram normals} no tem recidiva da infeccao. Cirdrgicos: Amidalectomia aos 6 anos, apendicectomia 0s 13. Sutura para laceracao, 1991, apés pisar num caco de vidro. Glnecologla/ ‘obstetricia; Gesta3/Para3, com partos vaginais normals. Tres filhos vivos. Menarca 408 12 anos, Ultima menstruacdo ha 6 meses. Pouco interesse sexual, sem vida sexual ativa, Nao tem preocupagdes com relagdo a infeccao por HIV, Psiquidtrica: Nada digno de nota (NDN). Manutengao da Saiide. Imuntza¢do: Vacina oral para pélio, data incerta; vacina antiteténica x 2, 1991, seguida de reforco 1 ano depois; vacina para influenza, 2000, sem reagdo, Exame de trlagem: Ultimo Papanicolaou, 1998, normal. Nao fez mamografia até o momento. Historia Familiar Observagées sobre o registro da Histéria Familiar. Existem duas formas de registrar a Historia Famnitian, mediante o uso de diagrama ou nartativa, O formato em diagrama é mais stil que a narrativa para rastrear transtomnos genéticos. Casos negativos de hist6ria familiar podem seguir qualquer um dos formatos. Acidente de trem [| —7——@ Ave, varizes, cofaiéia 43 67 Hipertensiio ‘arterial Primera 58 infincia Enxaquoca alae Indica 0 paclente ‘Homem falecido Mutherfalectda Homem vivo Muther viva *Acrescente um asterisco ou sublinhe pontos importantes 14 CAPITULO 1m VISAO GERAL DO EXAME FISICO E DA ANAMNESEREGISTRO DOS ACHADOS our Pai morreu aos 43 anos, em acidente de trem. Mie morta aos 67, de AVC; tinha varizes, cefaléias Irmo, 61 anos, com hipertensao, ser outros problemas de sade; um irmao, 58 anos, sem problemas exceto uma discreta artrite; uma itma morta na primeira Infancia, de causa desconhecida Marid morreu de infarto aos 54 anos Filha, 33 anos, com enxaqueca, sem outros problemas; filho, 31 anos, com cefaléias;filho, 27 anes, sem problemas de savide Sem hist6ria familar de diabete, tuberculose, cardiopatia ou nefropatia, cfincer, anemia, epilepsia ou doenga mental. Historia Pessoal ¢ Social Nasclda ¢ crlada em Lake City, terminou o sequndo gray, casou-se aos 19 anos. ‘Trabalhou como yendedora durante 2 anos e depois mudou-se corn o marido para Amarillo, onde teve 3 filhos, Voltou a trabalhar ha 15 anos em fungao de problemas financeiros. Todos os flhos sio casadlos. Quatro anos atrés, 0 marido morreu subita- mente de infarto, deixando poucas economias. Sra, N. mudou-se para um pequeno apartamento para fcar préxima a filha, Dorothy. © marido de Dorothy, Arthur, tem problemas com élcool, © apartamento da Sra. N. agora é um abrigo para Dorothy e seus dois filhos, Kevin, dle 6 anos, ¢ Linda, de 3 anos. Sra, NV. sente-se responsavel por ‘judé-los; sente-se tensa e nervosa, porérm nega a depressao, Tem amigos, mas dfielmente discute problemas familiares: “Prefiro quardé-los para mim. Detesto fofoca,” Nao procura apoio na igreja ou outras organizacGes, Geralmente, levanta-se 8 7400 da manha, trabalha de 9:00 as 5:30 da tarde, janta s6, Exercicio ¢ dieta, Faz pouco exercicio. Dieta rica em carboidratos, Medidas de seguranca, Uso regular de cinto de seguranca no carro, Usa bloqueador solar. Remédios mantidos em armario de medicamentos, sem tranca, Solucdes de limpeza em armarios sem tranca, debaixo da pia. Pistola € ‘caixa de balas do marido ern armério sem tranca, na parte de cima da casa, Revisao de Sistemas *Geral. Engordou cerca de 5 kg nos dltimos 4 anos. Pele, Sem erupsées cutaneas ou outras alteragoes, Cabeca, Othos, Ouvidos, Noriz, Garganta, Ver Histéria da Doenca Atual. Sern historia de traumatismo craniano, Othos: Usa éculos para leitura ha 5 anos, Ultimo exame ha 4 ano. Sem sintomas, Ouvidos: Boa audicao, Sem vertigem, zumbido, infecsdes. Nari, Seios da face: Ocasionalmente resfriado leve, Nao tem febre do feno, proble- tas nos sels da face, *Garganta (ou *baca e faringe): Recentemente, apresentou! gengivorragia, Ultima consulta odontolégica hé 2 anos. As vezes tem aftas, Pescogo. Sem nodulagées, bécio, dor. Auséncia de aumento glandular, Mamas, Sem nodulacdes, dor, secrecao. Realiza auto-exame mamétio esporadi- camente. Respiratorio, Sem tosse, sibilos, falta de ar. Ultima radiografia de térax em 1986, no Hospital Santa Clara, nada digno de nota, Cardiovascular, Sem cardiopatia ou hipertensdo conhecidas; tiltima leitura de pressiio em 1998, Sem dispnéia, ortopnéia, dor tordcica, palpitagdes. Nunca fez eletrocardiograma (ECG). *Gastrintestirral, Bom apetite; nega néuseas, yomitos, indigestao, Evacua em 4geral cerca de uma vez ao dia, embora as vezes apresente fezes endurecidas,