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Estado Da Arte - Fatores Humanos e Organizacionais
Estado Da Arte - Fatores Humanos e Organizacionais
2013-07 DE LA FATORES
SCURIT INDUSTRIELLE HUMANOS E
ORGANIZACIONAIS
DA SEGURANA
INDUSTRIAL
UM ESTADO DA ARTE
FRANOIS DANIELLOU
MARCEL SIMARD
IVAN BOISSIRES
A fundao para uma Cultura de Segurana Industrial (Fondation
pour une Culture de la Scurit Industrielle, FonCSI) uma Fundao
de Pesquisa reconhecida como de utilidade pblica por decreto datado de 18
de abril de 2005. Ela possui as seguintes ambies:
Contribuir para a melhoria da segurana nas empresas industriais
de todos os tamanhos e setores de atividade.
Procurar, atravs de uma melhor compreenso mtua e em vista
da elaborao de um compromisso durvel entre as empresas de
riscos e a sociedade civil, as condies e a prtica de um debate
aberto, levando em considerao as diferentes dimenses do risco.
Favorecer a aculturao do conjunto de atores da sociedade a
questes ligadas aos riscos e segurana.
Para atingir seus objetivos, a Fundao favorece a aproximao entre os
pesquisadores de todas as disciplinas e os diferentes parceiros em torno
da questo da segurana industrial: empresas, coletividades, organizaes
sindicais, associaes. Ela incita igualmente a ultrapassar as separaes
disciplinares habituais e a favorecer, para o conjunto das questes, os cru-
zamentos entre as cincias da engenharia e as cincias humanas e sociais.
Fondation pour
Polices
Frutiger une
Black et Culture
Frutiger Light defonc
Scurit
Couleurs
vert Industrielle
: C100 M45 J100 N30
vert clair : C100 M0 J100 N20
Fundao por uma Cultura de Segurana Industrial
www.FonCSI.org
Taille minimum
30mm de long
6, alle mile Monso BP 34038 Telefone: +33 (0) 534 32 32 00
31029 Toulouse cedex 4 Fax: +33 (0) 534 32 32 01
Frana E-mail: contact@icsi-eu.org
Institut pour une Culture de Scurit Industrielle. Associao conforme a Lei 1901
www.icsi-eu.org
III
Prlogo
Para controlar os riscos industriais, as empresas desenvolvem, j h alguns anos, medidas cen-
tradas na melhoria contnua da confiabilidade das instalaes e dos sistemas de gerenciamento
da segurana.Ainda que tenham sido produzidos progressos incontestveis, os resultados em
termos de segurana parecem ter atingido um limiar que, para ser ultrapassado, necessita de
levar em considerao os fatores humanos e organizacionais de forma mais sria.
Em resumo, para integrar os fatores humanos e organizacionais nas polticas e prticas de segu-
rana industrial, preciso se apoiar em conhecimentos novos que se abrem s cincias humanas
e sociais (ergonomia, psicologia, sociologia...), fazendo a ligao com questes operacionais
concretas. Este documento visa justamente responder a essa necessidade.Ele o resultado de
um processo de trabalho que mobilizou numerosos atores em diferentes fases:
A Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle - (FonCSI) (Fundao para uma
Cultura de Segurana Industrial) inicialmente selecionou e financiou, no quadro de sua
chamada proposta vulnerabilidades tcnicas, humanas, organizacionais e pesquisa
de segurana, uma equipe de pesquisadores reconhecidos e com uma grande experin-
cia em indstrias de risco (nuclear, petroqumica, transporte...).
Os autores redigiram um texto baseado nos seus conhecimentos cientficos, mas
igualmente a partir de uma trama comum, testada por ocasio de muitas sesses de
formao no Institut pour une Culture de Scurit Industrielle - (ICSI) (Instituto para
uma Cultura de Segurana Industrial), sobre os fatores humanos e organizacionais,
para diretores de unidades de produo, membros de equipes de direo e responsveis
pelas federaes ou confederaes sindicais.
O documento, enfim, deu lugar a numerosas interaes com atores operacionais vin-
dos de horizontes diversos (responsveis industriais, representantes sindicais, especia-
listas sados de institutos de pesquisa ou de consultorias especializadas, etc.) reunidos
num grupo de discusso do ICSI a respeito dos fatores humanos e organizacionais da
segurana.
Como resultado, esta abordagem original permite propor referncias comuns ao conjunto das
partes interessadas na segurana industrial e que desejam enriquecer sua tentativa de preveno,
a partir de uma melhor compreenso do papel do homem e da organizao.
V
Sobre os autores
VI
Sumrio
Prefcio 1
Este documento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Seus destinatrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Seu escopo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Segurana do trabalho e segurana industrial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
O que a abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial? . . . 2
Por que uma abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana?. . . . . . . . . 3
Antecipar o previsvel e enfrentar o imprevisto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Os FHOS j existem na empresa! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
O contedo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 A fbrica da segurana 15
1.1 O risco aceitvel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2 Uma evoluo do olhar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3 Trabalho de antecipao e trabalho quotidiano.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.4 As migraes do sistema.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.5 A resilincia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.3 A memria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.4 Formas de raciocnio e controle da ao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.5 Os recursos humanos no tratamento da informao so limitados. . . . . . . . . . . . 44
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocnio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6 Os coletivos de trabalho 51
6.1 Cada pessoa pertence a vrios grupos, que tm suas prprias normas. . . . . . . . . 51
6.2 O coletivo de trabalho.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.3 O coletivo de ofcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.4 Os coletivos sindicais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.5 E muitos outros coletivos... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
10 A cultura da segurana 93
10.1 O que cultura da segurana?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.2 A diversidade de cultura da segurana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
10.3 A cultura gerencial de segurana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
10.4 A cultura integrada da segurana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Glossrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
VIII
Prefcio
Este documento
Prope uma primeira sntese dos conhecimentos a respeito dos fatores humanos e
organizacionais da segurana industrial.
Ser acompanhado de outros guias propondo mtodos para sua implementao.
Seus destinatrios
Esta coletnea visa propor uma base de conhecimentos comuns a um conjunto de atores da
segurana industrial:
Responsveis pela poltica da segurana da empresa ou grupo empresarial.
Diretores de usinas ou unidades de produo industrial.
Responsveis pelo meio ambiente nas unidades de produo, profissionais da sade e
segurana do trabalho.
Responsveis pelos recursos humanos.
Responsveis pela poltica industrial para os subcontratados.
Representantes do pessoal (CIPA, Comisso de fbrica).
Responsveis sindicais.
Inspetores dos organismos de controle (MTE).
Consultores internos e externos.
Seu escopo
As empresas:
De alto risco ou de risco classificado Seveso.
Nucleares.
De transporte.
Susceptveis, em razo de sua atividade, de causar riscos no s para seus assalariados,
mas tambm para a populao em geral e o meio ambiente.
Que j implementaram uma poltica global de segurana pela instaurao de um
Sistema de Gesto da Segurana (SGS ou SMS1), seguido de referenciais (por exemplo
OHSAS 18001) e a realizao de auditorias (ISRS ou outras).
1
As abreviaturas esto definidas no glossrio na parte final do documento. Ns utilizamos indiferentemente Sistema
de Gesto da Segurana (SGS) (regulamentao francesa) ou Safety Management System (SMS) utilizado por muitos
grupos internacionais.
1
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivos de Atividade
Trabalho +/- Conformidade / Resultados
Regras Segurana
Industrial
Situao de +/- Iniciativas
Trabalho
Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
2
Prefcio
Engenharia e Qualidade
Integridade das
Instalaes
Taxas de acidentes
Sistema de
Gesto Integrao de fatores
humanos e
Atividade organizacionais
da segurana
Humana
Tempo
Figura 2: Abordagens sucessivas da segurana industrial
Esse limite de resultados obtidos pelos formalismos tipo SMS se explica pelo desequilbrio
entre:
A ateno extrema dada aos formalismos descendentes, destinados a prescrever as
condies para uma produo segura.
A procura de responsabilidades, preferencialmente relacionadas ao comportamento
dos operadores, com poucos questionamentos a respeito da contribuio da organiza-
o e da gesto.
A pouca ateno consagrada realidade das situaes verdadeiramente encontradas
pelos operadores da produo2 :
Qual o volume de prescries escritas aceitvel para os operadores? Multiplicar os
Qual a apropriao de regras pelos operadores? formalismos no
garante a
Q
uais so as dificuldades para respeitar as regras? que custos humanos suplemen- segurana.
tares elas geram?
Quais ajustamentos permitem o funcionamento?
Quais so os ligaes entre as regras prescritas e as regras dos ofcios ou profisses?
Q
uais as contradies entre as diferentes regras ou com outras exigncias de produ-
o ou caractersticas da situao de trabalho?
Em que situaes as regras no so aplicveis?
2
Produo = fabricao + gesto de matrias primas e do fluxo + manuteno.
Operador = todo trabalhador, operrio, empregado, tcnico, agente de controle, supervisor que tem um papel nos pro-
cessos referidos. Por comodidade, o masculino usado em todo o texto, para indicar uma operadora ou um operador,
uma responsvel ou um responsvel.
3
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Segurana Segurana
normatizada: em ao: Segurana
Prever o melhor Presena diante industrial
possvel do imprevisto
3
Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial.
4
Prefcio
O contedo
Uma sntese do conjunto dos pontos-chave que sero expostos no guia apresentada
nas pginas seguintes. Ela permite um conhecimento rpido da abordagem Fatores
Humanos e Organizacionais da segurana industrial. Todos os conceitos a apresen-
tados so desenvolvidos nos captulos seguintes.
O captulo 1 descreve a evoluo das ideias sobre a maneira como a segurana indus-
trial alcanada e introduz, sobretudo, a noo da resilincia.
Os captulos 2 a 8 propem um olhar sobre a maneira como a atividade humana
vai ser influenciada pelas caractersticas da situao de trabalho, pelas propriedades
inerentes ao ser humano e pelo funcionamento dos coletivos. discutida a abordagem
em termos de erros humanos.
Os captulos seguintes (9 a 11) apresentam o papel das dimenses organizacionais e
suas contribuies para uma cultura de segurana.
O processo de redao :
Os captulos 1 a 8, e 11, foram redigidos por Franois Daniellou com Bernard Dugu
(Departamento de Ergonomia, Instituto de Cognitique, Bordeaux) e Jrome Grall
(Ergonova, Toulouse).
O captulo 9 foi redigido por Franois Daniellou e Ivan Boissires (ICSI).
O captulo 10 foi redigido por Marcel Simard (Universidade de Montreal, Canad).
Ivan Boissires coordenou a redao do texto.
As ilustraes foram feitas por Jrome Gabet (Departamento de Projeto e Assistncia
Multimdia, Universidade Victor Segalen Bordeaux 2). Caroline Kamat e ric Marsden
(Fundao para uma Cultura de Segurana Industrial, Toulouse) efetuaram a formatao
desse manual.
Diferentes verses deste documento foram relidas por pesquisadores e pelos membros do
ICSI. Muitas idas e vindas tiveram lugar com o grupo de intercmbio Fatores Humanos e
Organizacionais (GEc FHO) do l ISCI.
Este caderno a continuao de uma primeira verso publicada em abril de 20094. Ele
apresenta algumas modificaes, sobretudo nos captulos 9 e 10. O captulo 10 foi enrique-
cido por duas sees suplementares.
4
Ver : Daniellou, F., Simard, M. et Boissires, I. (2009). Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un
tat de lart (premire version) Numro 2009-04 des Cahiers de la Scurit Industrielle, Fondation pour une Culture de
Scurit Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible lURL http://www.FonCSI.org/fr/cahiers/
Apoio Produo :
Fabrefactum Editora Ltda. - Rua Miranda Ribeiro, 165 - Belo Horizonte Minas Gerais - CEP 30380-660 Brasil
Telefone: 0(XX)31 2515-2277 - http://www.fabrefactum.com.br
5
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Obrigado a todos os leitores que fizeram evoluir a redao com suas crticas e suas sugestes.
6
Sntese
O funcionamento dos coletivos humanos obedece tambm a leis, que so estudadas por outras
disciplinas (sociologia, antropologia, psicologia social...).
Essas caractersticas individuais e coletivas podem ser descritas, de modo a integr-las na
concepo de dispositivos tcnicos e de organizaes que favorecem a atividade humana.
Mas no se pode, em quase nada, modificar essas propriedades, a no ser em alguns domnios
e, em geral, de maneira limitada pela formao.
Certamente, o aproveitamento que ser feito dessas propriedades influenciado por numerosos
fatores: caractersticas da situao de trabalho, histria da pessoa, funcionamento dos coletivos,
cultura da empresa...
A concepo dos sistemas tcnicos e das organizaes pode ser mais ou menos compatvel com
as propriedades humanas e favorecer ou no sua utilizao eficaz.
Quando os seres humanos so colocados em situaes que no so compatveis com suas
propriedades individuais e coletivas:
Diminui-se sua capacidade de deteco e o desempenho de suas aes.
Aumenta-se a possibilidade de erros no recuperados.
Pode-se gerar um risco para a sade.
7
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Cada um de ns pode, como ser humano, supor saber o que bom ou mau do ponto de
vista das propriedades humanas.
Entretanto, somente o bom senso que vai permitir responder a questes como:
Quanto tempo pode um operador manter sua vigilncia sobre as telas de um
sistema de controle, quando nada acontece de importante?
Como conceber telas de um sistema de controle que favoream a deteco de
desvios de um indicador?
Por que os operadores em uma instalao que oferece perigo fazem questo de
enfrentar riscos?
Como toda uma equipe confirmou coletivamente um falso diagnstico?
Essas questes so to difceis quanto determinar as condies de acelerao de uma
reao qumica ou a resistncia de um material.
Um conjunto de disciplinas esclarece sobre o funcionamento humano individual e cole-
tivo.A preveno de acidentes supe que os conhecimentos produzidos por essas disci-
plinas sejam difundidos na empresa e considerados com a mesma ateno que dada s
disciplinas que descrevem a matria e os fenmenos fsicos. preciso que as recomenda-
es da decorrentes sejam integradas ao processo de concepo e de reorganizao.
O fato de muitas pessoas estarem fechadas em um elevador, durante uma hora, aumenta a
probabilidade de comportamentos de pnico ou agressivos.
8
Sntese
As matrias primeiras so sensveis umidade, uma vlvula est bloqueada e mais dura
que sua vizinha supostamente semelhante, uma bomba est em pane, a operao ocorre
durante o dia ou noite, quando faz frio ou calor, s vezes o colega com o qual se trabalha
grande ou, s vezes, pequeno, vive-se sempre num estado de maior ou menor urgn-
cia...
Os operadores, de acordo com sua experincia e sua competncia, vo perceber essas variaes
e tentar responder a elas, adaptando seu modo operatrio. Por vezes, eles vo detectar que a
situao est nitidamente anormal e vo procurar uma ajuda dos colegas e de sua hierarquia.
A produo s se faz porque cada um gera numerosas variabilidades na realizao de suas
tarefas, usando de competncias construdas durante toda sua histria.
Os modos operatrios implementados pelos operadores visam, portanto, obter uma perfor- Performance com
mance com um custo humano aceitvel. custo humano
Os modos de operar que aumentam nitidamente o custo para os operadores no sero man- aceitvel.
tidos, no longo prazo, a menos que eles sejam considerados por esses operadores como os
melhores compromissos entre a performance e o custo humano numa dada situao.
Uma situao de produo em que a performance boa, mas que foi obtida ao preo de um
custo humano muito elevado para os operadores, uma fonte de riscos: provvel que uma
pequena variao de contexto ou uma troca de operador seja suficiente para que a performance
no seja mais atingida.
Uma abordagem Fatores Humanos da segurana implica considerar, simultaneamente, a
realizao da performance e a compreenso do custo humano que foi engajado para atingi-la.
Um motorista no engata r quando ele v que um pedestre est prestes a passar atrs do
carro. O condutor interpreta a inteno do pedestre, ao passo que o radar simplesmente
detectaria sua presena.
A atividade humana recupera numerosos erros, seja individualmente seja coletiva-
mente.
Os seres humanos aprendem com as situaes vividas e desenvolvem sua capacidade
individual e coletiva para enfrentar situaes similares.
Um erro sempre So as mesmas propriedades prprias do ser humano e de sua atividade que permitem
involuntrio. sua contribuio para a confiabilidade e que, s vezes, conduzem a uma fonte de no
confiabilidade.
Um erro sempre involuntrio e deve ser diferenciado de uma violao que voluntria (mas
no necessariamente repreensvel).
A violao voluntria
Quando existem obras na estrada, no temos outra possibilidade seno ultrapassar a faixa
contnua, caso ela no tenha sido apagada. Trata-se, assim, de uma "violao".
A palavra falta5 , por vezes, utilizada em francs para traduzir a palavra inglesa fault, que
significa falha. Ela introduz uma noo moral ou jurdica, que, muitas vezes, torna obscura a
compreenso do que se passou e pouco contribui para a preveno.
Uma poltica de sanes, que penaliza erros e violaes, sem refletir sobre a inteno do ope-
rador e as circunstncias nas quais ele se encontrava, contraprodutiva do ponto de vista da
segurana.
5
Em francs, como em portugus, a palavra falta utilizada no sentido de culpa [N.T.].
10
Sntese
Eles trazem um suporte que limita os efeitos sobre a segurana das variaes de estado
pessoal de cada um (eventos pessoais) e uma ajuda mtua que permite diminuir o
custo humano da realizao das tarefas.
Eles podem contribuir para a discusso sobre as dvidas a respeito das situaes
encontradas, para a capitalizao da experincia sob a forma de regras da profisso e
para a sinalizao das situaes anormais.
Eles podem contribuir para o reconhecimento do "trabalho bem feito".
Eles contribuem na acolhida e na formao dos novatos, aos quais podem transmitir
as formas de conhecimento diferentes daquelas ensinadas pela empresa (conhecimento
fsico das instalaes, normas da profisso para enfrentar certas situaes).
Entretanto, os coletivos no representam sempre esse papel positivo. Trs situaes principais
so muito prejudiciais para a segurana:
Quando existem coletivos profissionais fortes, percebidos pela organizao como
uma ameaa, para os quais no existe espao de discusso entre as regras formais da
empresa e as regras da profisso do qual o grupo portador. H, ento, um divrcio
entre a segurana vista pela profisso e a segurana vista pela gerncia, o que pode
levar a riscos graves e a impedir qualquer progresso.
Os coletivos solapados, ou mesmo destrudos, pelas mudanas e evolues da orga-
nizao. A individualidade prevalece sobre o compartilhamento de dvidas e compe-
tncias. A desconfiana recproca limita as trocas de informao e a identificao de
situaes anormais. A vigilncia global do grupo afetada, inexiste a ajuda mtua e
alcanar o desempenho torna-se difcil e custoso para cada um.
Os coletivos, tendo dificuldades de se compreenderem, entram em conflito, eventual-
mente direcionados uns contra os outros. Os problemas de interface entre grupos
profissionais vo, desse modo, multiplicar-se e gerar problemas de segurana.
Uma abordagem Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana supe uma ateno para
o estado dos coletivos profissionais e para as possibilidades dos debates entre as regras da
profisso e os procedimentos formais da empresa.
11
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Em alguns momentos, uma das lgicas por exemplo, a dos acionistas pode impor-se s
outras nas decises de gesto. A lgica da segurana fica em segundo plano durante certo
perodo. As pessoas que dela so portadoras tornam-se pouco reconhecidas, seus alertas so
pouco ouvidos.
Organizao Outro risco que a lgica da segurana esteja presente somente do lado da estrutura: as regras
tagarela mas so estabelecidas e difundidas, mas as dificuldades de sua implementao no so consideradas.
surda = segurana O corpo gerencial mobilizado para realizar, de maneira descendente, as instrues formais,
ameaada. mas no se encontra coletivamente engajado no tratamento de situaes reais complexas nem
no levantamento de informaes susceptveis de modificar a poltica da direo.
Quando a estrutura organizacional tagarela, mas surda, a segurana fica ameaada.
Pelo contrrio, a organizao contribui para a segurana industrial quando ela favorece uma
articulao constante entre as regras formais, portadoras de saberes gerais e o conhecimento
das situaes particulares da produo trazidas pelos operadores e os coletivos profissionais.
Os gerentes de diferentes nveis so, ento, claramente encarregados de assegurar a compati-
bilidade, nos dois sentidos, entre as orientaes globais da empresa e a realidade do trabalho
daqueles que eles dirigem. esse um dos fatores essenciais na cultura da segurana.
Mudar a cultura?
preciso desenvolver uma cultura de segurana. Essa frase , muitas vezes, utilizada supon-
do-se que a empresa e a direo seriam possuidoras dessa cultura, a qual deveria ser passada
A cultura: uma aos operadores do campo. Campanhas de informao e de formao, so, muitas vezes, imple-
experincia mentadas com esse objetivo.
compartilhada. Entretanto, o que determina uma cultura no so mensagens e regras: ela se estabelece por meio
da experincia compartilhada de prticas repetidas e convergentes.
Cada vez que foi confrontado a uma contradio entre segurana e produo, o diretor
da usina ou arbitrou no sentido da segurana ou, pelo contrrio, aceitou distores da
segurana a favor da produo.
Cada vez que um operador atinge seus objetivos de produo, enfrentando riscos, o
gerente ou lhe pede que no proceda mais da mesma forma ou, pelo contrrio, valoriza-o
como um heri.
As mensagens da gerncia sobre a qualidade tratam da segurana e as da segurana se
referem qualidade, ou, pelo contrrio, prioridades contraditrias se propagam.
Cada vez que impossvel aplicar uma regra formal, a gerncia organiza uma discusso
para ajustar a regra realidade ou, pelo contrrio, d a entender que ela no quer saber
disso.
6
REX = Retorno de Experincia (ou feedback)
12
Sntese
7
O Comit de Higiene, Segurana e Condies de Trabalho, ou CHSCT, uma instituio representativa dos tra-
balhadores, assegurada pelo Cdigo do Trabalho francs, que possui poderes deliberativos para o conjunto de
questes relacionadas sade, segurana e qualidade de vida no trabalho. No Brasil, o equivalente a esse comit
a CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes.
13
1
A fbrica da segurana
Em matria de segurana industrial, aquilo a que se visa uma ausncia. Trata-se de evitar que se
produzam acontecimentos com consequncias potenciais vistas como inaceitveis. Entretanto,
essa ausncia nunca foi totalmente conquistada. A segurana um no acontecimento din-
mico. Um sistema s alcana certa segurana pelo trabalho inicial daqueles que o concebem e
pelo trabalho cotidiano dos numerosos atores, que visa evitar eventos no desejveis, limitar as
consequncias desses eventos e retirar aprendizagens para quando eles ocorrerem novamente.
Como o sistema, ao longo do tempo, experimenta evolues internas e externas, a segurana
pressupe, tambm, um trabalho peridico de reconsiderao de hipteses precedentes e de
ajustamento.
Ora, os atores que contribuem para a produo da segurana no tm somente de administrar
essa nica dimenso: a maior parte deles deve, igualmente, contribuir para uma produtividade
e uma qualidade de produo satisfatrias para os clientes e para os acionistas. Uma abordagem
da segurana nos termos dos Fatores Humanos e Organizacionais consiste em se interessar
por esse trabalho de gerao da segurana como uma das dimenses da produo geral, em
sustentar o que a favorece e em tratar das contradies que podem prejudic-la. Este captulo
vai, de modo especial, introduzir a noo da resilincia de uma organizao.
As indstrias que tratamos aqui defrontam com perigos: fenmenos fsico-qumicos que podem
divergir, energia cintica de um trem, alta tenso eltrica...etc. Esses perigos ocasionam riscos,
ou seja, possibilidades de danos para as pessoas, para o meio ambiente e para os bens8.
A segurana industrial consiste em prevenir ocorrncias cuja gravidade seria alta, ainda que, a
priori, a sua probabilidade seja pequena.
O nvel de risco aceitvel em um lugar e em um dado momento determinado pela sociedade.
A ttulo de exemplo, h na Frana, a cada ano, aproximadamente 1.100 homicdios e 7.500
mortes por cnceres profissionais, sendo que os primeiros so considerados mais inaceitveis
que os segundos. As sociedades dos pases industrializados exigem das indstrias um nvel de
risco para a populao menor do que o que elas aceitam, por exemplo, do sistema de sade (ou
dos parques de diverso). medida que ocorreram acidentes industriais, os poderes pblicos
implementaram uma regulamentao rigorosa, que, evidentemente, contribui para a segurana,
mas que, sozinha, no a garante.
8
necessrio salientar que a identificao de um risco no implica que saibamos calcular a probabilidade de sua ocor-
rncia, o que somente conhecida atravs de eventos frequentes: os grandes acidentes so eventos cuja probabilidade
calculada a priori ou deveria ser muita baixa.
15
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
9
IHM - Interface Homem Mquina
16
1.3 Trabalho de antecipao e trabalho quotidiano
1947 Fitts y Jones Les erreurs de pilotage des avions militaires condui-
sant des crashes s expliquent par la conception des
cadrans et des commandes
1968 Leplat y Cuny Recherches sur le contrle distance
1970 Faverge L homme agent de fiabilit et d infiabilit dans les
systmes complexes
1970 INRS, Cuny L arbre des causes
1974 Edwards y Lees The Human Operator in Process Control
1979 Weick The Social Psychology of Organizing
1981 Rasmussen Human Detection and Diagnosis of System Failures
1982 [Directiva Seveso]
1984 Perrow Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies
1985 Leplat Erreur humaine, fiabilit humaine dans l entreprise
1986 Beck La socit du risque
1986 Daniellou L oprateur, la vanne, l cran, l ergonomie des salles
de contrle
1987 Roberts, La Porte, Todd Premier congrs sur High Reliability Organizations
1989 De Keyser Sntesis sobre el error humano en La Recherche
1990 Reason Human Error
1990 Leplat, De Terssac Les facteurs humains de la fiabilit dans les systmes
complexes
1996 [Directiva Seveso 2]
1996 Amalberti La conduite de systmes risques (sobretudo a gesto
de recursos cognitivos)
1996 Vaughan The Challenger Launch Decision
1996 Llory Accidents industriels: le cot du silence
1997-2000 Simard La culture de scurit et sa gestion
1999 Chteauraynaud, Torny Les sombres prcurseurs (les lanceurs d alerte)
1999 Bourrier Le nuclaire l preuve de l organisation
2001 Weick Managing the Unexpected
2004 Hollnagel Barriers and Accident Prevention
2006 Hollnagel, Woods, Resilience Engineering
Leveson
Esses trabalhos esclarecem, sobretudo, as duas maiores contribuies para a segurana indus-
trial: a antecipao do que possvel prever e a capacidade de presena em face do imprevisto.
17
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Variabilidade do sistema
1.5 A resilincia
11
Em Hollnagel e cols., 2006.
19
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Voltaremos, em detalhes, a esses pontos. Nos captulos que se seguem, vamos discorrer, de
incio, sobre a contribuio da atividade individual de cada um aos ajustamentos que permitem
o funcionamento seguro do sistema, mas que podem, igualmente, ameaar sua segurana. As
foras e as fraquezas das propriedades dos seres humanos so dados que devem ser considera-
dos na reflexo sobre a segurana. Vamos, em seguida, evidenciar o papel dos coletivos e das
organizaes.
20
Bibliografia
Bibliografia
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an age of uncertainty. Jossey-Bass. ISBN 978-0787956271, 224 pages.
21
2
Dos comportamentos
atividade
Neste captulo, vamos nos interessar pela relao entre a atividade individual e a segurana
industrial. A referncia ao comportamento dos atores est, muitas vezes, presente nas abor-
dagens relacionadas segurana. Esse termo veicula, s vezes, uma abordagem do trabalho
humano mais restritiva que aquela que prope a abordagem dos Fatores Humanos, que procura
compreender a atividade humana e o que contribui para determin-la.
As abordagens comportamentais
12
A cognio compreende a pesquisa de informao, a construo de representaes, o raciocnio, a tomada de
deciso, a planificao da ao e o controle de seu resultado.
23
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
A atividade de uma pessoa a mobilizao de seu corpo e de sua inteligncia para atingir
objetivos sucessivos em determinadas condies. A atividade comporta uma dimenso visvel
(o comportamento) e dimenses no visveis (as percepes, as emoes, a memria, os conhe-
cimentos, o raciocnio, as tomadas de deciso, o comando dos movimentos, etc.).
A atividade do trabalho, em um dado momento, uma resposta a diversos determinantes:
Os objetivos de produo, as tarefas a realizar, as regras que as definem, a interpretao
que as pessoas fazem delas.
Os meios disponveis, as condies de realizao, as propriedades da matria e dos
materiais, o meio ambiente, as restries do tempo.
As caractersticas e o estado fsico e psicolgico da pessoa.
Suas competncias, os conhecimentos que ela adquiriu em sua formao ou por expe-
rincia em diversas situaes.
Suas motivaes, seus valores, os outros objetivos que ela persegue.
Os recursos coletivos disponveis.
As formas de presena da gerncia.
Os valores e as culturas dos grupos aos quais a pessoa pertence (entre os quais a cultura
de segurana da unidade).
Por sua atividade, o operador procura atingir os objetivos fixados, mas levando em considerao
as variabilidades que surgem:
Variaes do contexto, do estado do processo e dos materiais, dos meios disponveis,
dos recursos coletivos.
Variaes de sua prpria condio (dia/noite, fadigas, dores, etc.).
Por vezes, os diversos objetivos no so compatveis de maneira simples. Regras que se originam
de diferentes departamentos ou setores podem se mostrar particularmente contraditrias. Uma
situao de um incidente pode comportar uma conjuno inabitual de eventos, em que h um
procedimento para cada um deles, mas no para todos em conjunto. O operador e a equipe de
13
Ver o estudo de M. Simard et al., Processus organisationnels et psycho-sociaux favorisant la participation des
travailleurs en sant et en scurit du travail, Institut de Recherche en sant et scurit du travail du Qubec (IRSST),
1999, http://www.irsst.qc.ca/fr/_publication_662.html
24
2.4 A parte submersa do iceberg
trabalho devem fazer a triagem das prescries, combin-las para construir uma resposta que
seja a mais bem-adaptada, tendo em vista a situao real.
A atividade no , portanto, a simples execuo de um procedimento:
Em alguns casos, o procedimento rigorosamente seguido, mas a atividade trouxe um
valor agregado (verificao do meio ambiente e das condies de aplicaes, conheci-
mento das reaes dos materiais, controles intermedirios no prescritos) :
Experincia e atividade
Objeto do trabalho
Observvel
Msculos Sentidos
(viso, audio,
tato, olfato, paladar,
No observvel
propriocepo)
Explorao
perceptiva
Sistema nervoso central
Experincia, Formao
25
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
O trabalho no s vezes, trata-se do trabalho manual. Ora, o trabalho puramente manual no existe. Em
nunca somente qualquer situao, o operador recebe informaes graas a seus sentidos que so guiados, em
manual. sua explorao, pelo crebro, e seu sistema nervoso central d ordens aos msculos para guiar
a ao sobre o objeto do trabalho. Chama-se atividade cognitiva essa atividade do crebro que
dirige permanentemente a realizao das aes.
A atividade cognitiva parcialmente consciente, mas toda uma parte automatizada14, e a
conscincia s alertada quando alguma coisa imprevista ocorre.
Automatismos e conscincia
Essa atividade cognitiva repousa, evidentemente, sobre a histria de vida da pessoa, sobre todos
os traos que seu crebro estocou das experincias por ela vividas (incluindo sua formao). A
experincia influencia at mesmo na procura de informaes pelos rgos sensoriais.
Um motorista novato no controla seu olhar da mesma maneira que um motorista expe-
riente: o primeiro olha em direo parte dianteira do seu veculo; o segundo tem o olhar
dirigido para o que v adiante. O motorista experimentado vai se encontrar em situao de
aprendizagem se estiver em terras britnicas.
Um operador novato de um sistema de controle no procura a mesma informao que um
experiente: esse ltimo procura, de incio, alguns parmetros-chave, ao passo que o novato
percorre numerosas telas.
Cada pessoa sabe atar o lao de seu sapato. No entanto, seria bastante difcil explicar, por
telefone, a algum como fazer esse n, sem poder demonstr-lo. Trata-se de um conhecimento
incorporado, um conhecimento que est inscrito no corpo e que no fcil explicar com
palavras.
Muitos conhecimentos aplicados ao trabalho tm essa natureza:
No porque o operador sabe fazer alguma coisa que ele sabe explic-la (a sua hierar-
quia, a um auditor, a um jovem contratado).
O fato de que seja difcil explic-la no impede que ele seja detentor de um conheci-
mento que potencialmente importante para a segurana.
O forno est bem regulado quando a chama est ligeiramente laranja e a alterao do ar
est... complicado!"
No existem palavras para descrever tudo. possvel, no entanto, que o operador seja portador
de um conhecimento sobre o controle do forno mais fino e profundo do que aquele que ofe-
recem os sensores de consumo de oxignio. possvel, tambm, que a operao do forno seja
menos segura que antes, se esse operador for substitudo por um novato, que no tenha esse
conhecimento, mesmo ele sendo detentor de um diploma tcnico.
A possibilidade de falar de seu trabalho depende evidentemente tambm do contexto geral, da
imagem daquele que prope as questes, do uso que ele pode fazer das respostas, das polticas
de REX e de sanes.
14
Trata-se de automatismos adquiridos e no de reflexos: esses ltimos so inatos (retirar a mo de qualquer coisa
quente). Um automvel ou uma instalao qumica no so conduzidos por reflexo.
26
2.6 O desempenho no reflete o custo humano
A atividade realizada por um operador visa atender a objetivos, salvaguardando, na medida do A performance
possvel, seu prprio estado (evitar posturas ou esforos intensos, por exemplo). pode ter um custo
Quando a situao comporta margens de manobras suficientes, o operador pode elabo- humano...
rar modos operatrios que so eficazes e que considerem os alertas de seu organismo.
Quando as margens de manobra diminuem, para conseguir os objetivos fixados, ele
usa um modo operatrio que permanece eficaz, mas que difcil para ele.Os custos
podem ser fsicos, mas tambm cognitivos (raciocnio difcil, incerteza, numerosas
decises sob a presso do tempo), psquicos (afetando a autoestima), sociais (tenso
com os colegas...).
Enfim, pode acontecer que, mesmo se esforando e com custos elevados para ele,
o operador no possa fazer uso de um modo operatrio que lhe permita atingir os
objetivos fixados: o transbordamento ou ponto de saturao.
A performance atingida no reflete, portanto, o custo humano gerado por sua realizao:
resultados excelentes (do ponto de vista dos critrios da empresa) podem ser atingidos a um
custo elevado para alguns operadores. O fato de que tenham chegado quilo que era pedido
nada diz do que isso exigiu deles. Se o REX incide unicamente sobre a conformidade dos
resultados aos objetivos, nada h a assinalar. Entretanto, essa situao traz riscos: se, dessa vez,
a performance foi alcanada embora os operadores tenham tido muita dificuldade para asse-
gur-la provvel que uma pequena variao do contexto ou uma troca do efetivo levassem a
um resultado diferente e no idntico.
Uma abordagem Fatores Humanos e Organizacionais de Segurana convida sempre a avaliar a
realizao de uma tarefa sob o duplo aspecto - performance e custo humano:
O resultado foi bom?
Que dificuldades a execuo dessa tarefa produziu? A que custos para as pessoas e para
a segurana industrial do sistema sociotcnico?
Se o custo humano da performance anormalmente elevado, aes corretivas tor-
nam-se necessrias.
27
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Bibliografia
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et recherches, relatrio R-211, IRSST, Montral.
Disponivel em: http://www.irsst.qc.ca/files/documents/PubIRSST/R-211.pdf.
28
3
A situao de trabalho influencia
o comportamento
Atividade
FHOS Efeitos
Humana
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho +/- Conformidade/ Resultados
Regras Segurana
Situao de Industrial
+/- Iniciativas
Trabalho
Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
O operador que intervm numa parte do processo est numa situao de trabalho que vai, Nem todos os
em parte, determinar sua atividade e, portanto, em relao ao que observvel: seu comporta- componentes
mento. Se fazemos uma foto dessa situao, uma parte do trabalho estar visvel: algumas insta- da situao do
laes, certos instrumentos, um colega trabalhando ao lado... Mas muitos outros componentes trabalho saltam
da situao de trabalho no estaro na foto: a estratgia da empresa, a histria das instalaes aos olhos.
e a do operador, as relaes sociais, as regras da organizao, os coletivos de trabalho, o tempo
necessrio para realizar uma operao, o calor e o odor presentes no local, etc. Contudo, tam-
bm esses aspectos da situao influenciam no s a atividade do operador como os lados
visveis da imagem: se queremos compreender por que a atividade dos operadores tem certas
caractersticas, preciso procurar as razes fora do que se pode observar de imediato.
A Figura 6 aponta os diferentes componentes da situao de trabalho que vo influenciar a
atividade
29
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Objetivos a atingir
O operador O ambiente de trabalho
Prescries de
Variabilidade
Materiais, produtos
Diversidade
diferentes origens
Meios materiais
Sexo
Documentao
Idade
Limitaes de tempo,
Caractersticas fsicas
Variabilidade
de qualidade
Formao
Meio ambiente fsico
Experincia
e qumico
Estado momentneo Atividade Coletivos de trabalho
Organizao do
trabalho
Relaes sociais
Sade, Produo,
Segurana do trabalho Segurana Qualidade
Industrial
O operador faz parte da situao de trabalho. Seu prprio estado extremamente varivel devido
aos ritmos biolgicos, fadiga, aos acontecimentos pessoais, como ser visto no captulo 4.
Gerir seu prprio estado faz parte da atividade.
A situao que o operador tem que gerir e controlar sempre nica: mesmo se a operao
prescrita habitual, alguns fatores so especficos a essa manobra: a meteorologia, a hora e o
dia da semana, o estado das instalaes a montante ou a jusante, materiais utilizados, uma ao
de manuteno prxima, uma composio no habitual da equipe, a mudana de um procedi-
mento, uma vlvula emperrada, etc.
Em alguns casos, essas fontes de variabilidade no produzem efeito na operao: valendo-se de
algumas adaptaes na sua maneira de trabalhar, o operador compensa uma pequena variao
do contexto e consegue garantir a operao respeitando o conjunto do procedimento.
Fazer face Em outros casos, o operador ou a equipe consideram que o desvio mais importante, que
variabilidade preciso proceder de maneira diferente. A partir de sua representao da situao e de sua
da situao. experincia, eles vo implementar um modo de operar que lhes parece adaptado. Na maioria
dos casos, esse modo de operar leva a um resultado positivo, e o desvio do procedimento no
ser destacado por ningum. s vezes, os ajustes implementados traro consequncias desa-
gradveis, porque a situao compreendia alguns aspectos que os operadores ignoravam ou no
levaram em considerao. Sero, ento, censurados por terem tomado liberdades em relao
ao procedimento. Assinalamos, no captulo 1, este paradoxo: so os mesmos tipos de desvio da
regra que asseguram a produtividade e que conduzem aos acidentes.
30
3.3 As prescries
Pela experincia fsica das operaes de produo, os operadores desenvolveram indcios que
lhes permitem perceber rapidamente e de maneira sinttica o estado de um material, de uma
operao ou de um produto. Essa mesma experincia, tambm, mostra a eles a melhor maneira
de realizar as diferentes operaes. Como um criador conhece suas vacas, o operador que
entra num local detecta sinais precoces que indicam anormalidades e lhe permitem agir apro-
priadamente. Quando a substituio de geraes se passa bem, esses sinais e essas regras so
transmitidos aos jovens durante o decorrer de sua aprendizagem.
Se, por razes de segurana e eficcia, decidiu-se pilotar distncia essa parte da instalao, sen-
sores e transmissores vo ser instalados, para levar os parmetros a uma terminal do sistema de
controle que est longe. Mas muitas vezes os parmetros que vo ser transportados so aqueles
que os projetistas imaginam serem necessrios para supervisionar e pilotar a instalao: vazes,
presses, temperaturas, porcentagem de oxignio, etc.
3.3 As prescries
Essas diferentes fontes de prescrio so, muitas vezes, parcialmente contraditrias. A atividade
humana no consiste simplesmente em executar prescries: preciso dar uma resposta a um
conjunto de prescries, que no podem ser respeitadas todas ao mesmo tempo e em todo o
tempo. Trabalhar supe, ento, fazer a triagem e priorizar prescries potencialmente contra-
ditrias.
31
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Uma parte dos determinantes da situao de trabalho est bem fora do quadro da fotografia
evocada anteriormente. A corrida do petrleo, a histria e a sade econmica da empresa, sua
poltica salarial e de subcontratao ou terceirizao, a estrutura organizacional, as relaes
sociais da unidade de produo, o estilo do gerenciamento direto fazem parte da situao do
trabalho.
De um lado, esses aspectos condicionam os objetivos produtivos e a maneira como eles vo ser
impostos. Por outro lado, eles determinam, mais ou menos diretamente, a possibilidade de o
operador obter uma ferramenta mais apropriada, de assinalar uma parte de um procedimento
que lhe parece inadequado, de descansar um pouco depois de uma manobra difcil, de parar
uma operao que ele julga perigosa ou de solicitar a ajuda de um colega experiente.
Se quisermos compreender as escolhas que orientam a atividade de um operador, procurando
Comportamentos explic-las somente pelos determinantes imediatamente visveis, provvel que algumas dessas
irracionais escolhas paream irracionais. Se, ao contrrio, nos interessamos por determinantes mais amplos
em aparncia. no tempo e no espao, as razes dessa escolha podem tornar-se claras.
A pesquisa sobre o acidente com a nave espacial Challenger colocou em evidncia uma
reteno de informao por parte das equipes ligadas preparao do lanamento. Para
compreender essa atitude, foi necessrio voltar aos anos anteriores, s reorganizaes que
haviam colocado as equipes competindo entre elas, incluindo a seus modos de avaliao.
Face a grande nmero de fontes de variabilidade da situao, face a uma diversidade de pres-
cries parcialmente contraditrias, a atividade humana traz uma resposta: o operador faz um
diagnstico, toma decises, desencadeia aes, comunica-se com os outros.
Um julgamento Essa resposta no era a nica possvel. Se ela que foi admitida, porque os crebros das
de custos- pessoas referidas fizeram uma anlise dos custos benefcios (muito rpida e certamente ampla-
benefcios. mente inconsciente). Sem nenhuma ordem preferencial, pode-se citar entre os custos potenciais
considerados: a fadiga, o risco de acidente, o tempo de exposio a incmodos, a reprovao de
colegas, da hierarquia, a m qualidade do trabalho, as restries administrativas, perdas finan-
ceiras, etc. Entre os benefcios em potencial, o menor desconforto de uma operao, o fato de
atingir rapidamente um objetivo, a qualidade do resultado, a demonstrao de sua habilidade,
o reconhecimento da hierarquia, a admirao dos colegas, o fato de desenvolver novas aprendi-
zagens, ganhos financeiros, a segurana, o respeito pelos seus prprios valores, etc.
O peso de diferentes critrios evidentemente varivel de acordo com as pessoas, as situaes
e os tipos de escolha. As teorias comportamentalistas ns as lembramos no captulo 2
afirmam que as consequncias certas, imediatas e positivas pesam mais nas escolhas que as
consequncias incertas, diferentes e negativas. Essa abordagem pode ser til para guiar algumas
orientaes de gerenciamento, mas no deve, certamente, ser utilizada para reconstituir em seu
lugar os mecanismos de escolha de um operador numa dada situao.
Se a resposta dos operadores, que resulta dessas "avaliaes de custos-benefcios, considerada
pela empresa como no apropriada, s se pode modificar essa resposta modificando as carac-
tersticas da situao que guiam essas escolhas.
Bibliografia
Ver captulo 2
32
4
Operadores humanos
diferentes e variados
O ser humano tem propriedades que resultam do seu funcionamento biolgico e que no
podem ser facilmente modificadas. Elas devem ser consideradas na concepo dos sistemas de
trabalho da mesma maneira que as propriedades fsico-qumicas dos produtos e processos. Se
no for assim, o ser humano certamente vai se adaptar com alguns limites, mas sempre a um
custo elevado para ele e com um prejuzo de sua performance.
Atividade
FHOS Humana Efeitos
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho +/- Conformidade Resultados
Segurana
/Regras Industrial
Situao de +/- Iniciativas
Trabalho
Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
Diversidade e
variabilidade
de pessoas
As instalaes industriais so operadas por pessoas com caractersticas muito diferentes. Se O homem mdio
o projeto se baseia em um homem mdio, ignorando essas diferenas, podem ocorrer difi- no existe.
culdades para um grande nmero de trabalhadores e consequncias para uma boa operao do
sistema. As principais diferenas que devem ser integradas a um projeto so as seguintes.
33
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
a/ Sexo
Muitas instalaes foram tradicionalmente projetadas para operadores masculinos. Hoje
indispensvel integrar, desde a concepo do projeto, a possibilidade de operadoras trabalha-
rem nele. Isso supe, sobretudo, prever instalaes sanitrias adaptadas e integrar diferenas
antropomtricas.
Em matria de fora fsica, preciso desconfiar de alguns clichs: a fora fsica mdia dos
homens superior das mulheres, mas as duas categorias podem se sobrepor, e muitas
mulheres tm uma fora superior de numerosos homens! Os esforos que trazem dificuldade
para a maioria das mulheres apresentaro problema tambm para muitos homens.
b/ Antropometria
A disparidade de tamanhos considervel.
Para cobrir 98% da populao masculina francesa, preciso considerar estaturas entre
1,59m e 1,94m. As ltimas estatsticas mostram o aparecimento de um grupo de jovens
homens muito altos (mdia de 1,91m) que no existia antes e que representa hoje 8% da
populao masculina!
Para levar em conta, do mesmo modo, a populao feminina, preciso que o intervalo
utilizado comece em 1, 48m.
Alm disso, os diferentes segmentos corporais no so proporcionais estatura.
Uma distribuio como essa significa que as instalaes projetadas para o homem mdio
(1,76m) estaro inadaptadas, ou at mesmo sero inutilizveis, para um grande nmero de
trabalhadores. As diferenas antropomtricas devem ser consideradas no projeto, levando em
conta os valores locais quando se trata de instalaes destinadas exportao (50% dos vietna-
mitas, por exemplo, medem menos de 1,65m).
c/ Lateralidade
Os canhotos. Cerca de 10% das mulheres e 13% dos homens executam todas as tarefas preferencialmente com
a mo esquerda, mas muitos mais preferem essa mo para executar tarefas especficas. Todas
as situaes de trabalho devem ser concebidas de modo a permitir aos canhotos trabalhar sem
dificuldade.
d/ Viso
Os daltnicos. H cerca de 8% de daltnicos na populao masculina. Isso significa que se, numa tela,
mostrado um bloco vermelho que se transforma num bloco verde, essa situao torna inaptos
8% dos homens (e entre eles, talvez, o operador mais competente). Se o bloco tambm muda de
posio ou de forma, todos podem continuar trabalhando.
Mais da metade da populao ativa sofre, pelo menos, de um tipo de anomalia visual. O que
anormal ter olhos perfeitos. A presbiopia a deficincia mais democraticamente compar-
tilhada: ela afeta quase todas as pessoas depois dos 50 anos. Todas as operaes de produo
devem poder ser realizadas por operadores que usam culos, inclusive no interior dos equipa-
mentos de proteo.
e/ Envelhecimento
Envelhecimento Em 2015, a proporo de trabalhadores com mais de cinquenta anos ser entre 1/3 e 1/4 dos
versus experincia. trabalhadores. O envelhecimento implica, ao mesmo tempo, um aumento da experincia e
a degradao de algumas capacidades fsicas. Se um trabalhador mais velho tenta realizar as
tarefas da mesma maneira que um jovem colega, ele certamente ter maiores dificuldades,
mas possvel que sua experincia lhe permita adotar um modo operatrio que no lhe traga
problemas. Uma organizao que no favorece essa adaptao corre um maior risco de excluir
os quinquagenrios do que uma organizao flexvel.
As situaes que colocam em dificuldade os trabalhadores mais velhos so, principalmente, a
impossibilidade de antecipar, as restries imediatas de tempo, as mltiplas interrupes de
tarefas, a realizao de muitas tarefas simultaneamente, as trocas frequentes de contexto. No
plano fsico, a fora muscular diminui pouco com a idade, mas os esforos rpidos e a exposio
prolongada ao calor se tornam muito difceis. Devem ser igualmente evitadas posturas penosas
34
4.2 Estamos em mudana constante
e situaes que exijam equilbrio sem apoio. O trabalho noturno , muitas vezes, a principal
causa de dificuldades depois dos 50 anos.
A situao da maior parte das empresas nos prximos anos ser a coexistncia de dois grupos de
populao: um deles de trabalhadores com mais de 45 anos e outro de trabalhadores com menos
de 30 anos. A combinao harmoniosa de pontos fortes de uns e de outros pressupe projetos
adaptados de gesto de recursos humanos, especialmente para antecipar as numerosas partidas
para aposentadoria e assegurar a acolhida e a formao dos jovens.
a/ A fadiga
A fadiga implica uma reduo da capacidade do organismo e necessita, portanto, do desenvol-
vimento de mecanismos fisiolgicos diferentes, a um custo mais elevado se o mesmo nvel de
atividade deve ser mantido. Estar cansado ter de mobilizar mais recursos para chegar ao
mesmo resultado.
A fadiga muscular traduz o esgotamento de recursos energticos internos do msculo, um
aumento de sua acidez e o fato de que a circulao sangunea insuficiente para expelir os
resduos e trazer a glicose e o oxignio necessrios.
A fadiga nervosa traduz a impossibilidade de o sistema nervoso manter o tratamento da infor-
mao no mesmo ritmo. Ela resulta num aumento de erros e omisses e numa reduo da
percepo. Ela pode, tambm, dar lugar a sinais de irritabilidade.
Inicialmente, a fadiga no consciente. As capacidades so afetadas, mas a pessoa no percebe
isso. Em um segundo momento, ela percebe a fadiga e poder, eventualmente, desenvolver
algumas estratgias para administr-la (pedir ajuda, multiplicar os controles). Do ponto de vista
da segurana, a fase inconsciente da fadiga particularmente crtica.
b/ Os acontecimentos da vida
Os acontecimentos da vida (conflito, luto, fracasso...) e as emoes que deles resultam podem
afetar o estado fsico da pessoa, sua percepo, suas tomadas de deciso. Por exemplo, a procura
de informaes ser mais limitada, os raciocnios integraro um nmero menor de fatores, as
decises sero menos precisas.
Se esses acontecimentos so de origem individual, os outros membros do coletivo de trabalho
podero, em geral, compensar as variaes do estado da pessoa envolvida. Se, ao contrrio, a
origem coletiva (conflito com a hierarquia, acidente de um colega), trata-se de um modo
comum e, ento, toda a capacidade perceptiva e decisria da equipe que pode estar alterada.
c/ Os ritmos biolgicos
O organismo humano, da mesma maneira que o dos animais e vegetais, tem relgios internos. Modificaes
Diferentes fenmenos biolgicos so peridicos, a maior parte com um perodo da ordem de do corpo durante
24 horas (existem, tambm, ritmos mensais e anuais). A temperatura, a secreo de numerosos 24 horas.
hormnios, a vigilncia, a performance sensrio-motriz, etc. variam, assim, no decorrer de um
dia.
Essas variaes dirias resultam de dois fenmenos. De um lado, existem relgios internos que
asseguram seu funcionamento mesmo no caso de experincias ditas de livre curso, em que
os sujeitos se veem privados de qualquer informao exterior. Por outro lado, esses relgios
35
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
internos se acertam de acordo com o tempo social, em razo dos numerosos indicadores de
tempo ou sincronizadores: a hora oficial, a alternncia dia/noite, as horas das refeies, as
horas de deitar e de acordar, etc.
No caso das experincias de livre curso, a periodicidade permanece, mas ela se desloca das
24 horas para se adaptar, em relao a certas funes, em torno de 26 horas. O relgio interno
de uma pessoa isolada fica desconectado em relao ao do mundo exterior. Para uma pessoa
que trabalha de dia e dorme noite, o conjunto dos indicadores do tempo so sincrnicos. Os
ritmos biolgicos vo combinar de maneira coerente entre eles e o tempo social. Para algum
que viaja de Paris a Nova Iorque, o conjunto dos indicadores de tempo na chegada so sincro-
nizados entre eles, mesmo que eles mudem em relao aos relgios biolgicos do viajante. Esses
relgios biolgicos do viajante iro se adaptar em poucos dias de acordo com o novo tempo
local. Em compensao, para algum que trabalhe noite, ocorrem algumas contradies entre
os indicadores de tempo. Dorme-se quando dia e trabalha-se quando noite. Se o trabalho
noturno contnuo durante longos perodos, a consequncia disso ser uma perturbao dos
ritmos biolgicos, com efeitos sobre a sade. O ritmo jamais se inverte totalmente, devido no
sincronizao dos indicadores de tempo entre eles e pelo fato de, durante as suas frias, a pessoa
retornar a uma vida diurna.
Se as alternncias do trabalho diurno com o trabalho noturno ocorrem rapidamente (duas ou
trs noites seguidas de trabalho), os ritmos biolgicos permanecero mais prximos daqueles de
algum que trabalha de dia, mas evidente que o estado da pessoa noite no ser o mesmo do
estado em que se encontra de dia. ilusrio esperar que o estado de alerta e a rapidez de reao
s 3 horas da manh sejam os mesmos que s 15 horas. Isso fisiologicamente impossvel. A
concepo dos sistemas de informao e a organizao devem permitir que o processo seja
mantido em limites aceitveis, mesmo com uma capacidade de reao individual dos opera-
dores necessariamente reduzida no perodo noturno.
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36
5
O crebro e o raciocnio humanos
Atividade
FHOS Humana Efeitos
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho +/- Conformidade Resultados
Segurana
/Regras Industrial
Situao de +/- Iniciativas
Trabalho
Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
Diversidade e
variabilidade
de pessoas
37
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Percebe-se menos Este raciocnio o mesmo para todos os sentidos humanos: o crebro os prepara para detectar
o que no se algumas informaes. Aquelas que no so necessariamente buscadas devero ter caractersticas
procura. fsicas muito mais expressivas para serem percebidas.
A percepo , portanto, ao mesmo tempo, descendente (guiada pelo crebro) e ascendente (as
informaes recolhidas modificaro o seguimento da explorao).
Focalizao da ateno
Quando esperamos por um nibus, os outros veculos que passam so dificilmente perce-
bidos. Quando o nibus chega, a percepo vai se modificar para focalizar o nmero e no
mais a forma do nibus.
Os sentidos mais estudados so a viso e a audio, mas, nas situaes de trabalho, existe,
tambm, um uso marcante do tato, do olfato e da propriocepo (percepo das aceleraes dos
segmentos corporais, experimentada, por exemplo, quando se inicia uma esteira automtica ou
quando um veculo arranca).
b/ Um funcionamento simultneo
Todos os sentidos se tornam, assim, objeto de um tratamento simultneo. O crebro mobiliza o
conjunto dessas informaes para integr-las a uma representao da situao. Isso explica que,
s vezes, muito difcil classificar cronologicamente informaes de origens distintas, sobretudo
em situaes de forte carga de trabalho: o sinal luminoso se acendeu antes ou depois de o motor
arrancar? Difcil responder. Quando das anlises de incidentes, as pessoas que os viveram
evocam um presente simultneo: nas suas lembranas, tudo aconteceu a um s tempo.
Sabe-se que alguns medicamentos podem aumentar ou diminuir a ateno, o campo visual,
a rapidez de reao, a percepo de dor, a memria de curto prazo, etc.: o estado psquico da
pessoa modificar as drogas internas do organismo com efeitos certamente comparveis.
Esses mecanismos interferem principalmente na maneira como a pessoa vai construir uma
representao da situao, por exemplo, do processo que ela deve conduzir.
O ser humano no constri a sua ao a partir da realidade da situao, porque esta comporta,
como dissemos, uma infinidade de informaes disponveis. Ele constri para si uma represen-
tao da situao, que associa percepo e preparao para a ao.
Um operador tem uma representao da situao normal na zona que ele monitora, com-
preendendo o barulho, o odor, as vibraes habituais. Uma modificao dessa configurao
do conjunto ir alert-lo.
Um instrutor de mergulho levando um grupo para passear identifica os peixes raros e os
mostra a seus companheiros. A fauna e a flora fazem parte da representao do passeio. Se
um incidente ocorre e ele deve efetuar um salvamento, a sua representao ser focalizada
em elementos pertinentes para garantir a segurana da subida. Peixes raros certamente no
sero vistos.
Modelo mental
Por essa caracterizao da situao, o crebro prepara o organismo para algumas aes e per-
manece disponvel para algumas informaes mais que para outras.
Um automobilista que percebe um nvel de combustvel baixo prepara-se para ver o sinal
luminoso de capacidade e procura informaes que indiquem a prxima estao para o
reabastecimento.
39
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
A representao Construir para si mesmo uma representao da situao reter somente alguns aspectos
prepara a ao. caractersticos, que do lugar a uma mobilizao orientada do organismo: ele torna-se
disponvel para realizar alguns eventos e pronto para realizar algumas aes.
A representao A representao no est baseada somente sobre a seleo de informaes, mas tam-
deforma e acentua o bm leva a acentuar as caractersticas mais pertinentes: a representao , assim, uma
que significativo. caricatura operacional.
A representao deforma...
40
5.3 A memria
A orientao da ao.
Se o operador est centrado na resoluo de um incidente, ele vai perceber com acuidade
todas as informaes que ele espera ou procura para administrar essa situao. possvel,
entretanto, que ele no perceba uma informao relativa ao incio de um segundo inci-
dente independente do primeiro.
As interaes com o coletivo do trabalho.
Em alguns casos, as interaes com os outros operadores podem permitir integrar infor-
maes que no tinham sido percebidas e modificar a representao da situao. Elas
podem, tambm, contribuir algumas vezes para bloquear a equipe numa representao
inapropriada (efeito tnel, ver captulo 7).
5.3 A memria
Um operador que deve observar os valores de um lado de uma sala, atravess-la e levar
esses valores para o outro lado tem muitas chances de se enganar, sobretudo se houver
interferncias (conversaes, telefone, alarmes).
A memria de longo prazo contm traos das situaes que ns vivemos. Ela tem uma capaci-
dade virtualmente ilimitada, mas possui uma propriedade muito particular: impossvel saber
se alguma coisa foi memorizada.
Onde voc estava no dia 12 de julho de 1998? Se voc se lembrar de que se trata da data da
final da Copa do mundo de futebol, voc responder facilmente a essa questo.
41
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Se voc procura o nmero de dias que tem o ms de abril, voc vai encontr-lo facilmente
com a alternncia aprendida na escola: janeiro 31, fevereiro 28, maro 31, abril 30.
Um esquema de ao conhecido
Para um operador com pouca experincia, a resposta a uma situao no habitual passar, mui-
tas vezes, pela aplicao de uma regra formal, aprendida ou procurada em um manual. Para os
operadores experientes, foram desenvolvidos esquemas de ao, unidades mentais que colocam
em relao os elementos percebidos e as aes a serem efetuadas. Esse funcionamento muito
mais econmico em recursos que o primeiro (cf. seo 5-4 deste captulo).
Se a lei do Ohm foi ensinada sob a forma U=RI, a questo U=? vai provocar facilmente
a resposta RI. Isso no prova que, diante de um problema eltrico, a pessoa estar em
condio de utilizar a lei Ohm.
42
5.4 Formas de raciocnio e controle da ao
O crebro projeta no mundo aquilo que ele sintetizou pela experincia. Essa propriedade
torna o ser humano bastante eficaz no tratamento de situaes similares quelas que ele j
viveu, embora um pouco diferentes. O risco que uma situao seja identificada por suas
semelhanas com outras, apesar de que, nesse momento, as diferenas que foram determi-
nantes. Isso depender, principalmente, do fato de que as classes de situaes estocadas na
memria comportem ou no pistas de informaes que alertem o crebro sobre a necessidade
de passar a outro tipo de raciocnio.
Os mdicos sabem que as doenas mais graves comeam pelos mesmos sintomas de uma
simples inflamao de garganta. Eles so instrudos a procurar se outros sintomas no
aparecem concomitantemente.
O que foi dito anteriormente mostra que o raciocnio analtico, baseado em conhecimentos O raciocnio
formais, constitui apenas uma das formas do raciocnio humano, bastante raro na maior parte analtico raro.
das situaes de trabalho. Podemos distinguir trs famlias de raciocnios.
O raciocnio-ao
A maior parte dos raciocnios so, portanto, associaes muito breves entre uma configurao
de informaes que o crebro reconhece e uma sequncia de aes prontas para enfrentar a
situao identificada. So essas associaes que ns chamamos de esquemas. Os experts de O raciocnio-ao
uma rea identificam imediatamente, dessa maneira, configuraes que podem ser extrema- o mais econmico.
mente complexas para um leigo. Essa identificao bastante flexvel a pequenas diferenas em
relao configurao padro. Esse raciocnio-ao tem a vantagem de ser pouco exigente em
recursos cognitivos.
Para resolver a equao x2 3x + 2 = 0, a maior parte dos alunos vai utilizar a regra do dis-
criminante. Um professor de matemtica vai reconhecer, imediatamente, uma configurao
cujas razes so 1 e 2.
Para enfrentar uma situao cuja configurao no imediatamente associada a uma sequncia
de aes, o ser humano pode utilizar regras, que ele aprendeu na sua formao (se soa a sirene,
reunio no lugar do reagrupamento) ou pelos antigos na profisso (se a tubulao estiver
quente, voc deve verificar a presso do recalque) e, mais geralmente, as regras que ele criou
para si ao longo de sua vida (se no sabemos alguma coisa, melhor dizer que no sabemos).
Esse modo de raciocinar consome mais recursos cognitivos que o raciocnio-ao, mas ele
permanece relativamente econmico se as regras so em nmero limitado, conhecidas ou
facilmente acessveis e no admitem contradio.
Quando a mesma regra utilizada muitas vezes em situaes parecidas, ela acaba por ser
incorporada, como indicado anteriormente, na constituio de um esquema, de uma sequncia
de tomada de informao e de ao automatizada. Isso explica que o expert no sabe necessaria-
mente ensinar as regras que fundamentam seu raciocnio uma vez que elas so criadas a partir
da experincia do corpo ao enfrentar uma situao.
Esse modo de raciocnio comporta um potencial criativo muito importante e permite ao ser
humano construir respostas pertinentes para situaes totalmente novas. Mas ele extrema-
mente exigente em recursos cognitivos, muito sensvel s interrupes e no pode ser mantido
durante muito tempo se o contexto muda constantemente. um modo de raciocnio que
somente funciona bem em situaes calmas e sem presso temporal imediata.
As pessoas experientes antecipam muito e dispem de uma paleta de cenrios alter-
nativos de acontecimentos e planos de ao para os quais elas esto preparadas, o que
lhes permite no serem apanhadas desprevenidas.
As pessoas experientes conhecem melhor os seus prprios recursos e limites: elas
os levam em considerao na construo de seus planos de ao, o que lhes evita se
engajar numa direo que vai coloc-las em dificuldade. Alm disso, os mais expe-
rientes podem identificar melhor o momento em que seus prprios recursos no sero
suficientes e onde ser necessrio procurar recursos externos15.
As pessoas experientes conhecem melhor os recursos disponveis. Elas sabem, por
exemplo, em que assunto eles podem contar com tal colega, que servio pode entregar
determinado documento, etc.
No que diz respeito segurana, preciso ento levar em considerao o fato de que uma
situao que administrada por pessoas experientes pode sobrecarregar pessoas menos
experientes, mesmo que elas tenham um nvel de formao universitria muito superior: o
raciocnio pelos conhecimentos consome um nmero maior de recursos que o raciocnio-
ao, a procura de informao dispersa mais que a procura orientada, a reao mais que a
antecipao e o fato de se mergulhar mais que a procura de recursos.
15
Os efeitos sociais podem ir na direo oposta dos efeitos de experincia: uma pessoa com um posto mais alto
pode ter medo de perder a sua credibilidade se mostra aos seus subordinados que ele no sabe mais lidar com a
situao sozinho.
44
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocnio
O vis da ancoragem
difcil abandonar uma primeira impresso. Na verdade, a primeira impresso influencia Peso da primeira
a sequncia de nossa percepo. Toda informao que confirma a impresso inicial impresso.
percebida mais claramente que aquelas que viriam contradiz-la.
Num diagnstico, as informaes que confirmam as primeiras hipteses sero privilegia-
das, aquelas que deveriam reconsider-las correm o risco de serem subestimadas.
Esse vis pode tambm dizer respeito ao julgamento que se tem de uma pessoa: uma
primeira impresso positiva sobre as caractersticas de algum torna mais provvel o
fato de que consideraremos positivos outros de seus traos (o mesmo acontece com uma
impresso negativa). Ele afeta igualmente as propriedades atribudas a si mesmo (crenas
autolimitantes):
Um exemplo de crena autolimitante
Um estudante que acredita ser incapaz em ingls interpretar toda m nota como uma
confirmao dessa incapacidade e toda boa nota como um acidente.
Apresenta-se a algumas pessoas um filme sem o som16 e nele se veem duas pessoas
discutindo. Pede-se a elas, em seguida, que avaliem as caractersticas do carter das
duas pessoas filmadas. No entanto, foi dito a alguns que a pessoa A era assistente social
e B algum com dificuldades sociais, ao passo que a outros se disse o contrrio. Os
indivduos tm a tendncia de vincular os traos de personalidade calma, profissional
quela pessoa que foi nomeada como assistente social e os traos agitada, inquieta
quela que foi nomeada como caso social! Eles no viram o mesmo filme.
Na verdade, tem-se, mais espontaneamente, a tendncia de ver (ou escutar) aquilo em que
se cr do que se crer naquilo que se v ou escuta. Se um gerente ou um representante do Ver aquilo em que
pessoal est convencido de que os incidentes se devem a erros humanos, ele no ter ne- se acredita.
nhuma dificuldade em encontr-los na histria do acontecimento. Essa interpretao no
a nica possvel e raramente a mais pertinente em termos de preveno (cf. captulo 7).
45
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
As pesquisas mostram que, nos pases ocidentais hoje, quando algum (A) procura encontrar
as causas de uma situao na qual ele no se encontra implicado, ele ter tendncia a privilegiar
Atribuir os as explicaes internas outra pessoa, B, a causa da situao. Ele subestimar, provavelmente,
eventos s os fatores ligados situao. Corre-se, ento, o risco de pensar que suficiente trocar B (substi-
personalidades. tuindo-o ou mudando-o de posto), para que o acontecimento no se reproduza mais. Os fatores
situacionais, como as causas tcnicas e organizacionais, sero, muitas vezes, deixados de lado.
Em compensao, se A quer explicar uma situao que diz respeito a ele prprio, mais
provvel17 que ele invoque causas internas se a situao positiva (graas a ele) e causas externas
se a situao negativa (o contexto o levou a...).
Essas constataes no implicam um julgamento moral (isso significaria atribuir a pessoas
particulares propriedades sociais do raciocnio). Mas os mtodos de anlise de incidentes
devem lev-los em considerao, para que a noo de causa no seja confundida com a de
responsabilidade (cf. captulo 7).
Os efeitos do grupo
Em certos casos de reunio de grupo, pode-se notar que os membros do grupo privilegiam
a busca do consenso, o que faz com que cada um se alinhe no que ele cr ser a opinio dos
outros, perdendo parcialmente a ligao com a realidade. O grupo pode exercer uma presso de
conformidade, que leva a afastar os avisos contrrios, at mesmo os seus autores e pode termi-
nar numa autocensura dos participantes. Tais efeitos podem levar a uma m deciso, contrria
posio individual de cada um dos membros! Organizaes tentam se proteger de tais efeitos,
favorecendo, por exemplo, o fato de que h sempre um advogado do diabo, que defende uma
posio contrria quela que do consenso, separando o grupo em dois subgrupos que relatam
seus resultados, permitindo a expresso annima de pontos de vista, etc.
Esse fenmeno social no impede que, se cada uma das pessoas presentes tivesse sido a nica
testemunha do acontecimento, ela teria imediatamente feito o necessrio. Isso no se explica
pelas caractersticas das personalidades presentes, mas pelas propriedades da situao. Esse
mecanismo deve ser considerado na organizao da segurana: ilusrio pensar que quanto
maior o nmero de operadores que passam num local maior ser a certeza de que uma anomalia
ser detectada. A definio das misses de cada um pode incluir, ao mesmo tempo, a responsa-
bilidade particular de uma zona e uma vigilncia de verificao em relao a outras.
17
Do ponto de vista estatstico, trata-se de resultados de experimentao.
46
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocnio
A espiral do engajamento
O que est em jogo a relao que a pessoa faz entre ela e seus atos. Quando algum tem o
sentimento de ter sido livremente o autor de um ato, o fato de ter de fazer um ato contrrio
percebido como um questionamento de sua prpria pessoa, que ela tentar, de todas as manei-
ras, evitar.
No entanto, ns j discutimos largamente isso, os comportamentos e os raciocnios so no Imaginar boas
somente reflexos da personalidade dos indivduos em questo, mas tambm amplamente razes para
influenciados pelas situaes nas quais esses indivduos se encontram. Quando a situao leva, diminuir a
de maneira repetida, algum a realizar atos nos quais ele no se reconhece, ele se encontrar em contradio entre
situao de dissonncia cognitiva, extremamente penosa do ponto de vista pessoal. Nesse caso, suas convices e
de duas uma. Ou a pessoa pode agir sobre a situao para torn-la mais compatvel com suas seus atos.
convices e diminuir, assim, a contradio. Ou ela no tem domnio suficiente sobre a situao,
e corre-se o risco de ocorrer um fenmeno de racionalizao: sero as atitudes, o estado de
esprito que evoluiro para diminuir a contradio.
Um operador, M. N., passa, no decurso de sua carreira, de uma usina X, onde a segurana
gerenciada de forma bastante sria, a uma usina Y, em que algumas precaues de segurana
so criticadas pela hierarquia como perda de tempo. Se M.N no consegue convencer seus
superiores da pertinncia das precaues que ele toma, quase certo que ele acabar por
se convencer de que o processo Y menos perigoso que o processo X. Ele ajustou suas
convices aos comportamentos que a situao Y lhe permite ter. A dissonncia cognitiva
ser, assim, reduzida...
Opinies,
Convices,
Comportamentos
Crenas,
Estado de esprito
Existe, tambm, uma influncia muito importante da situao sobre a atividade que a possvel,
portanto sobre os comportamentos e, finalmente, pelos mecanismos da dissonncia cognitiva e
da racionalizao, sobre as atitudes e as opinies.
Opinies,
Atividade possvel, Convices,
Situao,
Comportamentos Crenas,
contexto
valorizados Estado de
esprito
Consistncia
Opinies,
Atividade possvel
Convices,
na situao,
Crenas,
Comportamentos
Estado de
valorizados
esprito
Reforo
47
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Quando o Quando a situao no permite que a atividade se desenvolva conforme as convices, a situa-
pensamento se o de dissonncia cognitiva pode levar a uma modificao dessas ltimas, para torn-las
adapta em funo compatveis com o que possvel ser feito:
da atividade
possvel. Dissonncia
Racionalizao
48
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49
6
Os coletivos de trabalho
Atividade
FHOS Efeitos
Humana
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho Resultados
+/- Conformidade/Regras Segurana
Situao de +/- Iniciativas Industrial
Trabalho
Indivduo Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
6.1 Cada pessoa pertence a vrios grupos, que tm suas prprias normas
Uma mesma pessoa pertence sempre a diversos grupos sociais diferentes, de permetros no
muito bem-definidos. Um mesmo trabalhador pode, ao mesmo tempo, pertencer:
A um ou muitos coletivos de trabalho.
A um grupo particular de ofcio, do qual falaremos depois.
A um grupo profissional, ou seja, de pessoas que tm, mais ou menos, as mesmas
responsabilidades na funo.
A grupos esportivos, associativos, sindicais, etc.
Cada um desses grupos portador de um patrimnio coletivo, que vai influenciar as condutas
de seus membros. At mesmo a percepo influenciada pelo pertencimento a um grupo: este As normas
portador de uma sensibilidade particular para certas informaes e de classes de interpre- dos grupos.
taes j prontas. O grupo tambm portador de normas de ao mais ou menos implcitas.
O que valoriza um grupo esportivo no se equivale ao que valoriza um grupo sindical. Cada
pessoa dever construir suas prprias condutas ajustando-se a um grande nmero de normas
de grupos. Por isso, muitas vezes, pouco pertinente pensar que se podem prever as escolhas
de algum, simplesmente porque identificamos o seu pertencimento a um determinado grupo.
Existem, entretanto, situaes em que os diferentes grupos mencionados se correspondem de
forma marcante, o que aumenta o peso das normas coletivas sobre o funcionamento individual.
51
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Os grupos podem ser mais ou menos formalmente constitudos, comportar ou no uma capa-
cidade de debate interno, apresentar ou no um lder, ter ou no um representante identificado.
Nem sempre os grupos mais explicitamente organizados na empresa sero aqueles com a maior
influncia. Ora, um processo de mudana que no associe grupos influentes ser dificilmente
bem-conduzido.
O grupo particular que constitui o coletivo de trabalho tem formas muito variveis:
Seus membros podem ou no se encontrar no mesmo lugar (os operadores da sala de
controle e os vigilantes de segurana).
Eles podem ter ou no as mesmas funes (o condutor de trem e os controladores).
Eles podem compartilhar as mesmas tarefas imediatas (levantar juntos uma carga) ou
somente os objetivos de mdio prazo (assegurar um lote de produo).
O coletivo de trabalho tem, geralmente, fronteiras variveis (certas funes se integram em
momentos particulares) e pode comportar muitos ciclos (uma equipe de turno, as equipes). Uma
pessoa capaz de manter postos diferentes pode acabar por se inserir em diversos coletivos de
trabalho.
O coletivo de trabalho exerce papis muito importantes no equilbrio de um sistema de produo:
Papel dos
Quando a organizao permite, os membros do coletivo podem se ajudar, compensando
coletivos na mutuamente os limites (fsicos, de competncias) e as dificuldades passageiras de um ou
segurana outro, alm do nico nvel de colaborao prescrito pela organizao;
industrial.
O coletivo um nvel essencial de deteco e de recuperao de uma situao anormal
ou de um erro;
O coletivo pode ser um lugar de debate ou de construo de uma soluo, quando
nenhuma regra corresponde situao;
Um coletivo de trabalho que funciona bem uma contribuio positiva para a sade de
seus membros.
O coletivo de trabalho reagrupa pessoas do mesmo oficio, mas que no trabalham necessaria-
mente juntas todo o tempo (por exemplo, os eletricistas, os soldadores...).
a/ As regras do ofcio
Nem todas as profisses so ofcios. A ideia de ofcio corresponde existncia de uma tradio
histrica (mais ou menos extensa), que conduziu elaborao de regras de ofcio, definindo a
O ofcio permite atitude a adotar diante de algumas situaes. Quando um jovem aprende um ofcio, as regras
no partir do lhe so progressivamente transmitidas, e sua aquisio controlada pelo coletivo. As regras de
zero. ofcio permitem a cada um no partir do nada, quando se encontra numa situao que no
totalmente definida pelas regras formais da organizao. As regras de ofcio tm uma natureza
diferente das regras formais: elas do mais espao ao corpo, percepo fsica de uma situao
com todos os sentidos, variabilidade que pode surgir quando de uma mesma operao.
52
6.3 O coletivo de ofcio
As regras de ofcio definem um gnero comum aos membros desse ofcio, mas no so incom-
patveis com o fato de que cada pessoa desenvolve seu prprio estilo, dentro de certos limites.
Pelo contrrio, o coletivo de ofcio observa os estilos individuais, e uma ideia original e eficaz
de um de seus membros pode ser integrada s regras de ofcio.
Os atletas que praticam o salto em altura utilizavam a tcnica do rolo ventral. Em 1968, Dick As regras do
Fosbury implementa um estilo muito diferente, saltando de costas. Inicialmente o salto foi ofcio evoluem.
recusado, mas, depois, verificou-se que ele no infringia nenhuma regra. Esse estilo pessoal
se generalizou e se tornou parte integrante do gnero salto em altura.
b/ O ofcio e a segurana
Nas indstrias de risco, hoje em dia, existe uma grande preocupao com a segurana pela SMS e ofcios:
organizao com a implementao de um Sistema de Gerenciamento de Segurana. Em alguns contribuies
casos, a instaurao desse sistema deu lugar a uma discusso com os ofcios, para integrar as para a
prticas de segurana que a eram tradicionalmente valorizadas. Nos casos em que essa inte- segurana...
rao no teve lugar, os trabalhadores podem se encontrar em contradies entre as regras de
segurana de ofcio e as regras de segurana da organizao. Entretanto, impossvel responder,
de forma geral, questo de saber quais so as mais pertinentes:
As regras formais se baseiam em conhecimentos gerais detidos pelos experts e inte-
gram situaes calculadas que os operadores, felizmente, jamais vivenciaram.
As regras de ofcio so baseadas no conhecimento fsico das instalaes e das operaes
e integram formas de variabilidade local das quais os experts no tm conhecimento.
... cuja comple-
mentaridade deve
O bom funcionamento do sistema de gerenciamento de segurana SGS) supe, ento, que as
ser organizada .
regras formais sejam estabelecidas associando operadores de diferentes ofcios envolvidos.
Cada pessoa da empresa pode pertencer a outros coletivos: as redes pessoais que ela manteve
com os antigos colegas que, atualmente, esto em outros departamentos, com parceiros de
atividades esportivas ou culturais, etc.
Essas redes de relacionamentos no diretamente profissionais so, muitas vezes, recursos para
o trabalho.
As redes pessoais so, por vezes, alavancas para a vida profissional
Numerosas redes Essas redes constituem, tambm, um imenso meio de informaes, que faz com que eventuais
informais. contradies entre as mensagens difundidas por diferentes gerentes de um site (ou pelo mesmo
responsvel em diferentes ocasies) sejam imediatamente detectadas. possvel, ento, instau-
rar-se uma atmosfera de incerteza e de inquietude, favorvel aos rumores e desmotivao que
pode interferir na segurana.
A coeso do conjunto de atores em torno da segurana industrial supe a coerncia dos dife-
rentes sinais enviados, nas suas prticas cotidianas, pelos membros da hierarquia (cf. captulo 9).
54
Bibliografia
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55
7
O erro humano:
uma explicao insuficiente
Durante muitos anos, o erro humano foi o principal fator para explicar os acidentes industriais
ou de transportes. Para muitos meios de comunicao, essa abordagem ainda vlida. O modelo
subjacente que o conjunto das situaes de produo previsto, que existem regras claras
sobre a conduta a adotar em todos os casos e que, numa circunstncia particular, um indivduo
no fez o que deveria ter feito, provocando um acidente mais ou menos grave. A anlise do
acidente deve, sobretudo, evidenciar esse ato nico a partir do qual a situao saiu do controle.
Atividade
FHOS Efeitos
Humana
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho Resultados
+/- Conformidade/Regras Segurana
+/- Iniciativas Industrial
Situao de
Trabalho
Resultados
Indivduo Erros? Sade e Segurana
do Trabalho
Esse modelo do erro humano como principal fator explicativo dos acidentes foi hostilizado
por numerosas razes, que sero descritas na seo 7.1. Os erros so, na maioria das vezes, uma
consequncia das situaes em que se encontravam os indivduos que os cometeram.
Um erro , geralmente, o resultado de uma situao em que um operador e/ou uma equipe
no puderam utilizar as suas competncias por razes ligadas concepo dos sistemas,
interface, organizao, formao...
57
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Por essa razo, evitar situaes que geram ou aumentam erros torna-se uma prioridade na
concepo e na organizao de sistemas de risco. Nas sees 7.2 e 7.3, mostraremos as noes
que esto em jogo; a seo 7.4 apresentar os principais ingredientes que tornam o erro mais
provvel. A seo 7.5 discute a pertinncia de uma sano pelos erros cometidos.
A viso do acidente industrial baseada no erro de um operador (no singular) como causa
principal encontra-se, atualmente, completamente abandonada dos meios cientficos. As razes
so as seguintes:
Num avio comercial, a observao de 44 horas de voo sucessivas permitiu levantar 162
erros dos quais 157 foram reparados pela tripulao. Somente um erro deu lugar a uma
sinalizao.
3. Poderamos dizer que os erros que acabam de ser mencionados so erros no graves,
ao passo que aqueles que provocam os acidentes so erros graves. Mas cada um dos
fatores que contribuem para que um acidente ocorra somente se torna grave quando est
combinado com todos os outros. O mesmo erro no ter, em geral, nenhuma consequn-
cia se o contexto for levemente diferente.
O tempo do 4. Dizer que algum cometeu um erro considerar que ele fez alguma coisa diferente
acidente e o daquela que deveria ter feito. Mas, para determinar o que ele teria de fazer, os experts
tempo da constroem uma anlise a posteriori, tendo todo o tempo necessrio para isso, dispondo de
investigao. informaes que a pessoa que esteve na situao em tempo real no tinha (particularmente
a informao sobre o fato de que a histria acabou mal).
Evidentemente que, se tivesse sabido que suas aes teriam esse fim, a pessoa no as teria
realizado.
Considerar 5. As anlises de acidente levantam a hiptese de recursos cognitivos infinitos (cf. cap-
a limitao tulo5). Se uma pessoa pudesse mobilizar, vontade, todos os seus conhecimentos para
dos recursos analisar um fenmeno em curso, talvez ela tivesse identificado mais corretamente o que
cognitivos. estava para acontecer. Mas os recursos cognitivos no so ilimitados: a pessoa contro-
lava, ao mesmo tempo, outros processos, era interrompida, respondia ao telefone, etc. O
raciocnio baseado em conhecimentos no pode ser mantido por muito tempo nessas
condies. O tratamento da situao resulta, sempre, de um compromisso entre o nmero
de histrias que devem ser consideradas paralelamente, seu ritmo de evoluo e a profun-
didade da anlise que ser feita de cada uma.
6. A anlise do acidente se focaliza, geralmente, no erro daquele que controla as insta-
laes em tempo real. Mas sua atividade fortemente influenciada pela concepo das
instalaes e da organizao.
58
7.2 As paradas
Ao se inverterem, no seu carro, os pedais do freio e do acelerador, mesmo que voc esteja
prevenido e que um letreiro relembre isso, certo que, mais cedo ou mais tarde, voc pisar
no acelerador quando quiser frear.
Os erros em tempo real da produo no so desvinculados do que chamamos de erros de Os erros que
concepo ou erros de organizao, que geram erros latentes, ou seja, que aumentam a aguardam para
probabilidade de um comportamento inapropriado. serem cometidos.
No caso do acidente da estao de Lyon, em 1988, que deixou 56 mortos, um dos meca-
nismos que contribuiu para a catstrofe foi o fato de uma torneira de freio ter a mesma
geometria de uma torneira de gs, mas que se fechava quando paralela ao cano e se abria em
posio perpendicular (ao passo que que uma torneira de gs se abre e se fecha nas posies
contrrias). Esse tipo de concepo aumenta consideravelmente a probabilidade de um erro.
Focalizar a anlise no ltimo elemento da cadeia, no permite tirar lies do acontecimento e Ressonncias
implementar medidas de preveno susceptveis de evitar sua reproduo. adversas.
Consideramos, atualmente, que os mecanismos que permitem a confiabilidade cotidiana de
um sistema so, na grande maioria das vezes, os mesmos que conduzem a um acidente raro.
O sistema somente funciona porque homens e mulheres controlam, atravs de seus mecanis-
mos de raciocnio-ao geralmente bastante eficazes, as variabilidades do campo de trabalho
(cf. captulo 5), buscando uma otimizao local que diferente da execuo pura dos procedi-
mentos.
O sistema jamais funciona de maneira estritamente nominal. O processo varivel nele mesmo,
e a performance da resposta humana inelutavelmente varivel. Em certos casos, essas varia-
es, que podem ser insignificantes de maneira isolada, encontram-se combinadas e do lugar
a um fenmeno de ressonncia. Os efeitos do conjunto dessas variaes so, portanto, muito
mais importantes que os efeitos de cada um dos desvios isolados.
7.2 As paradas
O primeiro nvel de parada corresponde ideia de barreiras: preciso evitar que um erro
tenha consequncias nefastas e, por isso, se vo interpor diferentes barreiras individuais, cole-
tivas, tcnicas e organizacionais. Trata-se do conhecido modelo do queijo suo de Reason.
Atores de 1a
Barreiras t
de gerenc
Cooperao
Procedimen
Acidente
Acontecimento Incidente
59
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Alguns exemplos:
Barreira individual: o operador formado de maneira a identificar as pistas que lhe per-
mitem distinguir um incidente frequente de um incidente grave, mas raro, e que comeam
da mesma maneira.
Barreira coletiva: o comandante de bordo verifica a ao do copiloto e vive-versa.
Barreira tcnica: em um hospital, as tubulaes de oxignio e de protxido de azoto no
aceitam os mesmos fios, o que torna impossvel um erro por troca das conexes entre os
fios.
Barreira organizacional: quando de uma coleta de sangue, a correspondncia entre o
doador e a etiqueta do tubo verificada muitas vezes, de maneiras independentes.
Nesse modelo, o erro inicial no dar lugar a um acontecimento no desejado, a no ser que
todas as barreiras tenham sido transpostas18. A anlise do acidente supe, ento, compreender
no somente o acontecimento inicial, mas tambm a maneira como todas as barreiras falharam.
As barreiras Esse modelo mantm toda a sua importncia, mas sabemos, agora, que ele insuficiente. Na
no previnem verdade, ele corresponde a cenrios de acontecimentos e de propagao que puderam ser
os eventos no antecipados, o que permitiu a concepo das barreiras preventivas. No entanto, produzem-se
antecipados. combinaes que no foram previstas e que so susceptveis de conduzir a um efeito no
desejvel. Essa situao ser controlada se os coletivos de trabalho presentes na situao detec-
tam que a variao perigosa e constroem uma resposta apropriada. A segurana ir progredir
se, finalmente, essa situao sem consequncia grave for analisada, enriquecendo o leque dos
cenrios antecipveis para os quais foram previstas as barreiras.
Encontram-se, aqui, os dois pilares19 indispensveis da segurana:
A segurana normatizada, que permite definir, de antemo, as respostas pertinentes
para os cenrios antecipveis;
A segurana em ao, baseada na presena, em tempo real, de competncias que per-
mitem identificar se os cenrios so aqueles que haviam sido antecipados e construir
uma resposta apropriada, mesmo se no for esse o caso.
Segurana normatizada
Antecipao por meio de regras de todas as situaes previsveis
Implementao de conhecimentos cientficos e tcnicos
Segurana em ao
Lidar com situaes no previstas atravs da competncia dos opera-
dores, dos coletivos e do gerenciamento em tempo real
18
Esse esquema uma imagem interessante para ilustrar a noo de barreira. No se deve, entretanto, interpret-lo
de maneira literal: por um lado, os diferentes planos de barreiras no so independentes entre si e, por outro lado,
as barreiras tambm podem, por si mesmas, serem geradoras de acidentes (por exemplo, um curto circuito num
motor de uma porta corta-fogo).
19
A ideia de que a segurana possa se representar por uma combinao da segurana normatizada (baseada na anteci-
pao) e da segurana em ao (baseada na adaptao) originada de um artigo intitulado Articulating the Differences
Between Safety and Resilience: The Decision-Making Process of Professional Sea-Fishing Skippers, de Gal Morel, Ren
Amalberti e Christine Chauvin, publicado na revista Human Factors em 2008.
60
7.3 Erros, faltas, violaes
Os termos erro, culpa, violao, falha so empregados indiferentemente. Para permitir inter-
cmbios industriais e cientficos, os termos devem estar bem-definidos.
a/ Definies
Erro
Definio
Um erro uma situao na qual uma sequncia planificada de aes no chega aos seus Um erro jamais
objetivos. Trata-se de um desvio em relao a uma referncia interna ou externa (objetivo, voluntrio.
modelo, norma, regra), conquanto a pessoa no tinha a inteno de se afastar dessa refern-
cia. Um erro jamais voluntrio.
Violao
Definio
Uma violao um desvio voluntrio em relao a uma referncia externa. .Nem toda
violao repreensvel: se o sinal se encontra bloqueado na luz vermelha, num dado momento
iremos ultrapass-lo (violao) com certa precauo, pois no h outra soluo.
A ideia de violao no inclui a inteno de prejudicar. preciso distinguir trs tipos de violao:
Algumas correspondem a uma situao em que o respeito regra tem um custo muito
elevado para os operadores, mas onde as consequncias da violao parecem limitadas.
Estas violaes so, geralmente, aprovadas pelo coletivo do trabalho. Quem ficaria
aguardando indefinidamente diante do sinal vermelho? certo que o nvel de tolerncia
dos coletivos s violaes depende da cultura de segurana da organizao;
Outras correspondem a um estilo individual do operador, que toma liberdades que
os colegas no aprovam;
Outras, finalmente, se produzem quando as regras existentes se contradizem e impos-
svel respeit-las simultaneamente. De fato, esta situao no deve ser interpretada
como uma violao, mas como um caso de raciocnio baseado em conhecimentos
(cf. captulo 5).
Naturalmente, se os operadores infringem uma regra por ordem da hierarquia (como no caso
de Tchernobyl) no se trata, no que lhes respeito, de uma violao.
A violao com inteno de prejudicar (por exemplo, sabotagem) uma ao delituosa ou
criminal de uma natureza completamente diferente.
Fault
Definio
A palavra fault em ingls significa falha ou defeito (de um material). A fault-tree uma A palavra falta
rvore de falhas. Fault no deve ser traduzido por culpa ou falta disciplinar, porque essa no faz parte do
palavra em francs (ou portugus) remete a questes morais, de justia e de procedimentos vocabulrio da
disciplinares e no quelas relacionadas compreenso dos fatos. preveno.
Saber se um operador que cometeu uma violao tambm cometeu uma falta disciplinar passvel
de penalidade no tem a mesma natureza que a compreenso dos acontecimentos para definir as
aes de preveno. Esse aspecto ser desenvolvido na seo 7.5 deste captulo.
61
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Falhas em um Esses erros so extremamente frequentes (70 a 80% do total), mas so, na maior parte das
automatismo . vezes, detectados e recuperados rapidamente pelo interessado ou pelo coletivo de trabalho.
A diminuio da probabilidade desses erros passa, primeiro, pela concepo: ela deve
evitar totalmente que esse tipo de erro resulte imediatamente em um efeito grave (testes
tira-teima, papel da confirmao de ordens, bloqueio de certas combinaes). Ela pode,
tambm, basear-se em formas de controle duplo, individual ou cruzado.
Alguns erros acontecem na execuo de regras.
Esses erros podem estar ligados a regras de experincia, que at ento tenham sido perti-
nentes, mas que encontram uma exceo pela primeira vez.
Erros ligados s Uma criana elaborou para si a regra que para multiplicar por 10, acrescenta-se um
regras. zero. Ele cometer um erro quando quiser aplicar esta regra na multiplicao de 0,5
por 10.
Pode tratar-se, tambm, de um erro na execuo de regras formais: a situao pode estar
mal-caracterizada, induzindo a seguir uma regra que no era aplicvel ou a no seguir uma
regra que era aplicvel. Ou, ento, a regra escolhida era a correta, mas um erro aconteceu
na sua execuo (esquecimento de uma etapa, por exemplo).
Os erros relativos execuo das regras representam 15 a 20% do total. Eles so mais dif-
ceis de serem detectados que os anteriores, o conjunto do coletivo de trabalho s vezes se
encontra submerso numa caracterizao errnea da situao, e muitas vezes, so as pessoas
externas a esse coletivo que iro detectar o erro e permitir sua caracterizao. Alguns dis-
positivos organizacionais podem diminuir a probabilidade desse tipo de erro: concepo
dos procedimentos, briefing coletivo antes da execuo de uma operao, treinamento das
situaes de campo (em simulador, por exemplo).
Alguns erros aparecem na implementao de conhecimentos.
Trata-se de um caso para o qual no existe uma regra clara e no qual os operadores devem
mobilizar todos os seus conhecimentos para analisar a situao e definir uma resposta
adaptada. Esses erros so, muitas vezes, descritos sob a forma ele deveria saber que...
O fato de que os conhecimentos existentes no tenham sido mobilizados pode gerar
diferenas entre as circunstncias de sua aquisio e a circunstncia real (cf. captulo 5). Os
conhecimentos do tipo escolar no ocorrem necessariamente nos contextos reais. Alm
disso, a limitao de recursos cognitivos deve ser considerada em relao s caracters-
ticas da situao.
Os erros, durante a implementao dos conhecimentos, so raros e os que trazem, poten-
cialmente, as consequncias mais graves. Mas esses resultados traduzem simplesmente o
fato de que eles no se produzem seno nas situaes de raciocnio baseado em conheci-
mentos, ou seja, em situaes no habituais para as quais no existe nenhuma regra clara.
Erros que no so No so somente os conhecimentos dos operadores foram insuficientes, mas tambm a
verdadeiramente capacidade de antecipao do conjunto do sistema ( normal que isso s vezes acontea)
erros. e os recursos (cognitivos, tcnicos, organizacionais) para tratar, em tempo real, uma
situao imprevista.
A diminuio da probabilidade desse tipo de erro repousa, de um lado, na formao das
pessoas: as formas pedaggicas devem ser concebidas para que as circunstncias de aqui-
sio dos conhecimentos tenham o mximo de pontos comuns com as circunstncias em
que os conhecimentos devero ser mobilizados (exemplo dos simuladores, dos estudos de
casos). Ela supe, por outro lado, uma ateno global da organizao para o fato de que
nem todas as situaes so antecipadas: disponibilidade de recursos em tempo real (espe-
cialista de planto), importncia dada ao retorno de experincia, anlise das dificuldades
da implementao de regras formais.
62
7.4 As situaes que aumentam a probabilidade de um erro
Informao disponvel
Alguma informao est ausente (uma lmpada est queimada. Sem saber, o chefe
ordena revisar todo o equipamento). Trata-se, particularmente, de falta de uma infor-
mao a respeito de um material consignado ou em trabalho.
Uma informao est presente, mas falsa (alterao de um sensor).
Uma informao correta, mas originada de um sensor no confivel e interpretada
como novamente falsa.
Um indicador no indica o que se acredita que ele indique.
Na Three Mile Island, o indicador da vlvula de descarregamento no indicava, como Informao que
acreditavam os operadores, seu fechamento, mas simplesmente que a ordem de fechar induz ao erro.
havia sido dada.Entretanto, ela permaneceu bloqueada e aberta.
Exemplos de esteretipos
Quando giramos um boto de volume para a direita, esperamos que o volume aumente.
Quando giramos uma torneira de gua para a esquerda, esperamos que o fluxo aumente.
Fechado
63
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Na ilustrao acima, o esteretipo subir / descer, sugere o apoio sobre a flecha do alto
para aumentar o nmero para 45. O esteretipo anterior/ seguinte convida a apoiar
sobre a flecha de baixo para passar ao seguinte!
Se as flechas so direita/ esquerda ao invs de subir/ descer, ocorrero muito menos
erros.
Para uma torneira eltrica que controla uma vazo de gua, somos pegos pela contra-
dio entre o esteretipo boto de volume e o esteretipo torneira mencionados
anteriormente. melhor utilizar outro tipo de comando diferente de um boto redondo.
b/ A comunicao
As dificuldades de comunicao aparecem muitas vezes nos casos em que um erro contribuiu
para um acidente.
Os operadores envolvidos no puderam se comunicar (pane de rdio, telefone, ocu-
pado).
Os operadores se comunicaram e no foram compreendidos:
M percepo de um dado (50 no lugar de 15)
M interpretao de uma informao (est tudo bem, no designava a mesma
operao para o emissor e para o receptor).
Para prevenir esse tipo de erro de comunicao, um formalismo particular imposto em certas
empresas (10: 2 vezes 5 ou 6: 2 vezes 3, soletrar usando o alfabeto internacional). Esse mtodo
til para prevenir os erros de percepo, mas contempla apenas uma parte das dificuldades de
comunicao. Os formalismos mais sofisticados (organizao obrigatria da frase, agrupamento
das informaes percebidas) so muito eficazes, mas unicamente quando a estrutura da infor-
mao trabalhada previsvel.
64
7.4 As situaes que aumentam a probabilidade de um erro
Alm disso, eles so grandes consumidores de recursos cognitivos (suponhamos que seja obri- A comunicao
gatrio confirmar em voz alta cada painel de circulao identificado no caminho). Em situao de operacional.
incidente, geralmente os formalismos do lugar a uma expresso mais natural.
Formaes em comunicao operacional, que consistem em sensibilizar os coletivos de tra-
balho a esses interesses de comunicao e em colocar sua disposio uma gama de instru-
mentos, so um meio termo interessante, se concebidas em funo da realidade do trabalho
dos ofcios.
Na verdade, a comunicao entre duas pessoas dar lugar a um nmero menor de ms inter-
pretaes na medida em que um conhecer melhor o trabalho do outro e o processo envolvido.
Existem muito menos erros de comunicao no interior de uma equipe de conduo de projeto,
do que entre esta e os operadores da manuteno. Sendo os formalismos de comunicao muito
exigentes do ponto de vista cognitivo, torna-se pertinente reforar o controle, sobretudo nas
interfaces onde h maiores riscos de mal-entendidos, isto , as que so menos permanentes. Os
briefings (reunies preparatrias para a execuo de uma tarefa) so particularmente necessrios
quando a tarefa mobiliza pessoas cuja colaborao no habitual ou diz respeito a um ambiente
varivel ou a uma operao rara.
Um condutor de trem, [no sistema ferrovirio francs] que testemunha de um suicdio sob
seus trilhos imediatamente substitudo. Isso no ocorria no passado, e provavelmente os
condutores afetados tinham um risco elevado de acidente no restante da viagem.
65
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
O comandante de bordo de um avio comercial faz um teste de segurana a cada vez que
ele muda de tripulao.
f/ Os efeitos da organizao
Quando a A anlise do acidente da nave espacial Challenger, em 1986, evidenciou o papel das mudanas
organizao organizacionais que ocorreram com a NASA nos anos anteriores. Desde ento, numerosos
aumenta o risco. conhecimentos foram produzidos a respeito das caractersticas organizacionais que aumen-
tam a probabilidade de um erro e diminuem a da sua recuperao. Eis aqui alguns dos
sintomas dessa degradao da organizao.
As presses produtivas (exercidas internamente e pelos clientes) levam o sistema para
mais perto de seus limites de funcionamento. Contradies aparecem entre as regras
de segurana e as exigncias de produo, mas geralmente elas so arbitradas a favor
da produtividade.
O fato de um trabalhador alertar sobre essa situao interpretado como um sinal de
m vontade em melhorar a produtividade. A dvida tratada como sinal de falta de
profissionalismo, ao passo que valorizado o fato de no existir um problema. Os
trabalhadores e os prestadores de servio que constatam internamente uma pequena
anomalia no a declaram e inventam uma soluo. Os desvios so banalizados.
O conflito Os alertas que, apesar de tudo, chegam a ser expressados so negligenciados, pois so
produtividade- atribudos a pessoas que nunca esto satisfeitas.
segurana. Os servios e as equipes so colocados em concorrncia internamente e com os pres-
tadores de servios. A reteno da informao torna-se um meio de ser mais eficaz
que a equipe adversria. Os relatos de interveno de manuteno mencionam quase
sempre N.A.R.20.
Os lanadores de O discurso formal sobre a segurana permanece imutvel ou se refora, mas as formas
alertas. de troca de experincias que poderiam acontecer mais prximas do campo (retorno
coletivo de experincia sobre incidentes, elaborao dos procedimentos pelas equipes)
so suspensas, pois no tm valor agregado imediato.
As campanhas gerenciais de comunicao so desconectadas da realidade do campo e
a interpretao do seu sentido duvidosa, mesmo para os supervisores prximos do
campo que deveriam difundi-las e se responsabilizar por sua implementao. A equipe
de supervisores duvida da pertinncia das orientaes fixadas.
20
N.A. R: Nada a relatar.
66
7.5 A atitude diante do erro: impor ou no sanes
Em alguns casos, os prprios representantes dos trabalhadores, convencidos de que Quando as
h um interesse na sobrevida do site ou da empresa e mobilizados pelo mal-estar mensagens
dos assalariados devido s reorganizaes, no percebem a degradao do sistema gerenciais esto
de segurana em relao situao anterior que eles julgavam boa e no consideram desconectadas.
prioritrio se preocupar com a segurana nessas circunstncias.
Os coletivos de trabalho so desestabilizados tendo em vista a desorientao da sua
hierarquia, as mudanas organizacionais constantes e a multiplicao de ordens
contraditrias.
Quando muitos desses sintomas aparecem, a segurana est fortemente ameaada. A
preveno dessa situao revela a construo de uma cultura de segurana slida, objeto
do captulo 10.
O fato de impor sanes (ou penalidades) sistematicamente aos erros cometidos pelos ope-
radores (aqueles que, em todo caso, so visveis porque contriburam para um evento no
desejvel), muitas vezes contraprodutivo do ponto de vista da segurana:
O erro apontado como o principal fator explicativo do evento no desejado, a orga-
nizao se desobriga assim de uma anlise de fatores que aumentariam a probabilidade
de que o erro seja cometido e, portanto, no os trata.
O coletivo que percebe a sano como injusta sente-se prejudicado e suas propriedades
de rede de segurana acabam diminuindo.
A pessoa envolvida pode ser afetada, trazendo consequncias para as suas performances
profissionais.
Uma empresa de riscos deve ter uma poltica explcita de gesto de erros e violaes, que Qual a poltica
integra os seguintes elementos: de sano?
Um erro , por definio, involuntrio. No faz sentido penalizar um erro isolado.
Torna-se necessrio verificar se eles so cometidos por muitos operadores com a
mesma funo:
Se sim, erros latentes tcnicos ou organizacionais esto presentes.
Se no, a formao do operador envolvido pode ser questionada e pode-se
perguntar medicina do trabalho se no existiriam explicaes mdicas (surdez
no detectada, por exemplo).
Se essas precaues so tomadas, o coletivo de trabalho ir, sem dvida, considerar como justo
que seja repreendida a negligncia de um operador que comete erros repetidos de desateno.
A questo das violaes diferente. A violao voluntria, mas nem sempre Somente
repreensvel. O sistema funcionaria muito mal se no houvesse nenhum tipo de viola- algumas regras
o s regras. Portanto, as violaes no podem ser tratadas da mesma maneira. so absolutas.
Algumas regras so incontornveis. No se deve fumar numa refinaria, jamais.
Se essas regras so apresentadas como tais e no existe nenhuma situao em
que necessrio ou valorizado infringi-las, todos os trabalhadores conside-
raro como justo penalizar tal violao. Evidentemente, organizao cabe
implementar todos os meios para que jamais seja necessrio infringir esse
tipo de regra.
Outras regras foram constantemente violadas ao longo do tempo, sem que
isso jamais tenha se tornado um problema at agora. Um dia, elas se tornam
incontornveis. Um processo de informao, de explicao e um pr-aviso so
necessrios, antes que penalidades sejam aplicadas.
Algumas regras so regularmente transgredidas pelo conjunto do coletivo,
porque o custo de lev-las em considerao muito alto, tendo em vista as
exigncias da situao. Se um dos trabalhadores punido por transgredir
esse tipo de violao, provvel que ocorra uma forte reao do grupo, seja
sob a forma de conflito explcito se a organizao tolerante para tal, seja de
67
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
As regras maneira invisvel, mas muito mais negativa para a segurana (greve do zelo
contraditrias. latente, por exemplo).
H casos de violao obrigatria, isto , casos em que as diferentes regras so
incompatveis entre elas (ordens contraditrias). Aplicao de uma sano,
nesse caso, tira todo o crdito da organizao, da hierarquia e das regras.
Enfim, existem casos em que o estilo casual ou perigoso de um operador
desaprovado pelo grupo, mas em que o coletivo de trabalho no suficien-
temente influente para fazer esse trabalhador ver a razo. Nesse caso, a
ausncia de sano que descredibiliza a hierarquia.
As violaes com inteno de prejudicar (por exemplo, sabotagem) exigem no somente
uma punio disciplinar, mas, eventualmente, um processo criminal.
Se a hierarquia decide implantar uma penalidade devido a uma violao ou a erros repe-
tidos, isso deve ser feito em forma de instruo, para esclarecer a deciso. A considerao,
ao mesmo tempo, das regras formais da organizao e das regras de experincia do coletivo
de trabalho indispensvel para originar uma deciso que contribua positivamente para
a segurana. O trabalhador penalizado pode ser assistido por um representante dos tra-
balhadores ou um colega de sua escolha. Isto no somente uma obrigao definida pelas
leis trabalhistas, mas tambm uma possibilidade para a hierarquia de enriquecer a sua
compreenso do contexto no qual se passaram os fatos e de trazer as respostas apropriadas.
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68
8
Sade das pessoas e
sade da organizao
Atividade
FHOS Efeitos
Humana
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento S Qualidade
A Atividade
Coletivo de
Trabalho +/- Conformidade/ Resultados
Segurana
Regras
Industrial
Situao de D +/- Iniciativas
Trabalho
E Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
69
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Sade dos O conjunto desses fatores indica que a sade dos trabalhadores um dos principais desafios da
assalariados: organizao, e os prejuzos primeira enfraquecem a segunda. Evidentemente, a organizao
questo para no responsvel por todos os danos sade dos seus trabalhadores, mas ela tem um papel
a segurana importante em alguns deles.
industrial.
b/ A organizao tem efeitos sobre a sade dos trabalhadores
Os acidentes constituem um prejuzo imediato para a sade. Os danos progressivos da sade
ligados ao trabalho passam por quatro mecanismos principais: a intoxicao, as solicitaes
excessivas do organismo, a perturbao dos ritmos biolgicos e a degradao na relao psquica
com o trabalho.
O risco de intoxicao por txicos qumicos, fsicos (radioatividade) ou biolgicos
depende no somente da presena desses no meio ambiente, mas tambm da exposio
dos trabalhadores. A organizao tem um grande papel nessa exposio: concepo
dos meios de trabalho, durao prevista e durao real da interveno, fornecimento
de ferramentas e equipamentos adaptados, repasse de informaes pertinentes dis-
tncia, conhecimento do perigo pelos operadores.
70
8.2 O estresse no trabalho
Recursos insospechados
21
Que tambm podem ser classificados na categoria anterior.
71
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Ausncia de controle
Controle dos choques pela Sofre os mesmos choques Testemunha sem
ao sobre a roda que o vizinho choque
Poder agir sobre O rato da direita um controle, que no recebe nenhum choque eltrico. O rato da esquerda
a situao limite recebe choques que so modulados em funo da sua ao sobre a roda. A roda do meio est
dos efeitos do inativa, ainda que o rato receba os mesmos choques que o da esquerda, apesar de no exercer
estresse. nenhuma influncia sobre a situao. Constata-se que os danos sade so muito mais impor-
tantes para o rato central, embora ele tenha recebido os mesmos choques que o da esquerda.
Isso explicado pelo fato de que o rato no qual as aes sobre a roda produzem efeito est
numa situao onde ele secreta mais adrenalina, ao passo que aquele que no exerce nenhuma
influncia sobre a situao secreta maciamente cortisol.
Outras experincias mostram que um comportamento ativo de explorao do meio ambiente
e de procura de informao tem um efeito protetor, ao passo que a renncia a essa pesquisa
favorece as patologias ligadas ao estresse.
Essas experincias com animais evidenciam a importncia para o indivduo explorar e influen-
ciar a situao estressante. O fato de sofrer passivamente a agresso que leva patologia.
Outras pesquisas sobre o ser humano confirmam essas relaes .
72
8.3 A mobilizao no trabalho
d/ O modelo de Karasek
Um clebre questionrio (Karasek) prope a avaliao de trs variveis que caracterizam a
situao do trabalhador:
A demanda psicolgica, que pode ser associada carga de trabalho.
A latitude da deciso, que corresponde autonomia de que dispe a pessoa para
enfrentar essa carga.
E o apoio social (apoio da hierarquia, dos colegas).
Um grande nmero de pesquisas mostra que, em relao demanda psicolgica equivalente, Ausncia de
os danos sade so mais importantes quando a latitude da deciso mais fraca e quando o autonomia
apoio social diminui. Portanto, no a quantidade de trabalho em si que patognica, mas a patognica.
ausncia de margens de manobra e de apoio social para o trabalhador realizar suas tarefas. A
autonomia corresponde, ao mesmo tempo, a margens de manobras que permitem a boa reali-
zao do trabalho, apesar das variabilidades do contexto, e possibilidade de uma explorao
ativa, de expresso pessoal e desenvolvimento. O apoio social (por exemplo, do coletivo de
trabalho e do coletivo de ofcio, acrescentando-se a estes o apoio da famlia) ajuda a evitar que
ele seja confrontado sozinho com situaes difceis de controlar.
e/ A resposta da organizao
Se um nvel permanente de estresse elevado constatado num grupo de trabalho, as nicas
transformaes da situao que tero um efeito positivo sero aquelas em que os interessados
tero um papel ativo. Uma melhora parcial no oferece proteo se ela vivida passivamente.
Para tratar o problema, ser necessrio permitir s pessoas envolvidas trabalhar coletivamente
para identificar, de modo preciso, as situaes particularmente difceis de gerir, a elaborar
proposies de transformao e a coloc-las em debate na organizao.
Se o nvel de gravidade tal que uma parte significativa dos trabalhadores em questo manifesta
alguma forma de depresso, essa medida poder necessitar, paralelamente, um acompanha-
mento mdico individual apropriado dessas pessoas, que lhes permita retomar as rdeas da
situao, sair das sobregeneralizao e poder refletir sobre as situaes concretas difceis com
as quais eles so confrontados, a fim de trazer suas contribuies para a transformao de tais
situaes.
73
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Benefcios do situaes muito rgidas, como os corpos de elite militares, oferecem essa ressonncia a pessoas
trabalho bem cuidadosamente selecionadas e que tm personalidades parecidas. Outras situaes que admi-
feito. tem mais graus de liberdade podem oferecer os mesmos benefcios a pessoas com personali-
dades diversificadas. Essa ressonncia positiva pode aparecer inclusive nas situaes em que o
trabalho considerado como difcil ou penoso.
b/ As defesas
Algumas situaes no trabalho podem ser difceis de serem vividas subjetivamente: presena
permanente de um perigo em uma indstria de riscos ou na construo civil, sofrimento dos
pacientes num hospital, repetitividade de um trabalho nas linhas produtivas, agressividade de
clientes nos servios de teleatendimento, etc.
Quando o ser humano se encontra numa situao difcil de ser vivida e que ele no consegue
modificar esta realidade, seu inconsciente vai construir uma defesa que consiste em modificar
a percepo da situao (ver tambm o captulo 5).
d/ As defesas e a limitao da ao
As defesas desenvolvidas pelos trabalhadores limitam sua capacidade de ao sobre a situao,
de manifestao dos problemas encontrados, de elaborao coletiva de solues e de discusso
de sua implementao. Mas, ao contrrio, as defesas nascem a partir de uma limitao da ao:
quando no possvel agir sobre uma situao difcil, as defesas aparecem para permitir s
pessoas a aguentar firme.
A impossibilidade No possvel desbloquear tal situao agindo somente sobre as defesas: a possibilidade de
de agir bloqueia comear a agir concretamente sobre as situaes difceis necessria para o desenvolvimento
o pensamento. do pensamento crtico e criativo. As capacidades de reflexo, de debate e de ao esto estreita-
mente ligadas entre si e o bloqueio de uma implica a blocagem de todas.
e/ O afastamento
Algumas pessoas no encontram, no seu trabalho, a ressonncia positiva com sua personalidade
e suas motivaes, que foi descrita anteriormente. Pode-se assistir, ento, a um afastamento
subjetivo, uma desmobilizao em relao ao trabalho, estando em outro lugar a vida real.
Algumas dessas pessoas compensam a ausncia profissional com um forte investimento social
ou esportivo, mas colocar entre parnteses o tempo de trabalho (que a maior parte do tempo
produtivo) conduz raramente a um equilbrio pessoal e familiar satisfatrio. O afastamento
fragiliza psquica e socialmente.
74
8.3 La movilizacin en el trabajo
Esse desinvestimento profissional pode afetar a performance das pessoas referidas em relao
a outras mais mobilizadas. As posies de afastamento so evidentemente combatidas pela
organizao, e presses sero exercidas sobre essas pessoas, que se encontraro assim em
dificuldade.
f/ A depresso
A depresso ameaa as pessoas que investem muito no prprio trabalho e que, devido a mudan-
as tcnicas ou organizacionais, no conseguem mais, por mais que tentem, encontrar uma
maneira de realizar seu trabalho de forma a ser avaliado positivamente por elas mesmas, por
seus clientes, por seus colegas, por sua hierarquia e pelos seus familiares. Em um grupo de
trabalhadores submetidos s mesmas exigncias, alguns estaro, em razo de sua personalidade,
mais em situaes de perigo do que outros.
g/ O assdio moral
Desde os fins dos anos 1990, a noo de assdio moral se tornou uma explicao frequente
para as dificuldades encontradas por um trabalhador: a causa de seu mal-estar estaria na atitude
perversa de uma pessoa, em geral seu chefe, em relao a ele. Esse tipo de anlise culmina com
a partida do trabalhador e/ou sua reclamao, inclusive legal, ao assediador.
A clnica mdica do trabalho mostra que, na realidade, em um grande nmero de casos, a
reclamao sobre a personalidade do chefe injustificada. Existem, mais frequentemente, por
detrs do mal-estar do assalariado, causas ligadas organizao do trabalho. Mais precisamente, Assdio
o trabalho bem-feito visto pelo trabalhador no o trabalho bem-feito visto por seu interlo- moral ou lgicas
cutor: mais do que um problema de conflito entre pessoas, h um conflito de lgicas em relao contraditrias?
aos objetos do trabalho.
O sentimento de no poder fazer bem seu trabalho ainda que se tente , na verdade, uma
das principais fontes de prejuzo para a sade mental no trabalho.
i/ O conflito de lgicas
Exemplo no centro de teleatendimento
Tais conflitos de lgicas so muito frequentes nas situaes de trabalho. O que considerado
como trabalho bem feito diferente de acordo com os pontos de vista.
Alguns atores podem considerar como trabalho bem-feito uma performance produtiva
muito elevada, apesar de que algumas liberdades sobre as regras de segurana tenham sido
tomadas. Um operador que se precipitou para fechar uma vlvula com vazamento sem
utilizar seu aparelho respiratrio, ser felicitado ou repreendido pela sua hierarquia?
75
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Poder expressar O que as situaes interpretadas em termos de assdio moral geralmente escondem so
sua viso situaes em que uma lgica elimina a outra. Os trabalhadores so, consciente ou inconscien-
de trabalho temente, detentores de informaes e de critrios do trabalho bemfeito, em funo do que lhes
bemfeito. parece importante. Mas a organizao no permite que eles defendam esse critrio em relao s
outras lgicas. No esto em condio psicolgica de analisar e de formular esse fato em relao
a situaes precisas. As explicaes generalistas tais como o chefe no faz seno... levam a
interpretar a situao como assdio moral, o que no permitir agir sobre a organizao.
j/ A resposta da organizao
Seja pela abordagem da relao psquica em termos de estresse ou pela abordagem em termos
de mobilizao subjetiva, chegamos a concluses semelhantes: gerir o mal-estar dos trabalha-
dores e sua eventual desmobilizao passa pela restaurao de suas capacidades coletivas de
anlise, de debate e de ao sobre as situaes.
Competncias especializadas sero, em geral, necessrias para ajudar os atores da empresa nessa
tentativa.
A mobilizao de uma pessoa em relao ao seu trabalho depende do quanto sua contribuio
reconhecida pelo outro (a hierarquia, os clientes, os colegas, os familiares). Cada um espera
que se lhe manifeste que ele contribui para um trabalho de qualidade.
Dos clientes (quaisquer que sejam), o trabalhador espera que a manifestao de que ele soube
Reconhecimento dar a devida ateno s suas necessidades especficas, ou seja, que ele lhes forneceu mais do que
da parte dos um servio padro.
clientes, dos Dos colegas e do coletivo de ofcio, ele espera o reconhecimento pelo fato de que foi um bom
pares, da profissional, que respeitou as regras comuns do ofcio e que contribuiu para promov-las.
hierarquia.
Da hierarquia, cada um espera que ela seja portadora do reconhecimento da empresa em rela-
o ao investimento profissional individual. Uma parte desse reconhecimento , evidentemente,
a questo salarial. Mas vrias outras dimenses esto em jogo. Um gerente que manifesta saber
que a performance foi atingida em detrimento de um custo pessoal elevado, que analisa com
elas o que se passou a fim de melhorar o desenvolvimento da operao no futuro portador
de um reconhecimento para a realidade do trabalho efetuado. Um gerente que no quer saber
disso priva o trabalhador desse reconhecimento.
O mesmo ocorre em relao implementao ou ausncia de debates sobre a elaborao de
procedimentos, sobre a concepo ou a escolha de ferramentas de trabalho, sobre os conflitos
de lgicas que podem sobrevir, sobre a elaborao dos planos de formao, sobre a avaliao
anual, etc.
Toda interveno da hierarquia, que abre uma possibilidade de debate sobre as condies de
execuo das orientaes da empresa, as dificuldades encontradas ou provveis, as medidas
a tomar e as evolues a prever, uma forma de reconhecimento da contribuio especfica
dos trabalhadores.
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77
9
A organizao, suas foras
e suas fraquezas
Atividade
FHOS Efeitos
Humana
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho Resultados
+/- Conformidade/Regras Segurana
+/- Iniciativas Industrial
Situao de
Trabalho
Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
Toda organizao Toda organizao um sistema complexo, dotado de muitos motores. Uma organizao
tem diferentes sempre constituda indissociavelmente de uma estrutura que define seu quadro, de um conjunto
dimenses. de interaes entre as pessoas e os coletivos que a fazem viver e de culturas e identidades
coletivas que existem em seu interior. Toda organizao est tambm inserida em um ambiente
mais amplo (contexto econmico, jurdico, regulamentar e social) que a influencia fortemente.
a/ A estrutura organizacional
A estrutura A estrutura organizacional o que se pode conceber e decidir implementar: os efetivos de dife-
um conjunto de rentes ofcios, o organograma, a definio do processo de produo, os diversos tipos de regras
restries. formais e procedimentos, o sistema de informao... A estrutura tem tambm uma dimenso
material: a disposio dos edifcios define as proximidades e barreiras arquiteturais, o controle
de acesso a zonas ou a dados que permitem ou interditam certas colaboraes...
A estrutura organizacional reflete a maneira como a empresa se coloca para fazer face aos dife-
rentes interesses de seu ambiente socioeconmico, para responder s expectativas de diversos
atores que a avaliam e para reagir s variaes de contexto.
A B C
No outro extremo, uma organizao horizontal (modelo C) favorece uma diviso de tra-
balho em funo de processos orientados para os clientes ou em torno de projetos. O objeto
desse tipo de estrutura transversal favorecer a reatividade e a inovao em um ambiente
competitivo e em acelerada evoluo
A fora de cada um dos modelos a fraqueza do outro: uma estrutura vertical rgida e
sofre para se adaptar rapidamente, tendo em vista as evolues de um mercado; a estrutura
horizontal mais leve, mas a coordenao dos atores mais difcil, na falta de hierarquia
bem-estabelecida. Da o aparecimento mais recente de um terceiro modelo, uma estrutura
matricial, (modelo B), onde coexistem uma autoridade transversa encarregada da coorde-
nao do projeto / processo e uma autoridade mais hierrquica encarregada da gesto das
equipes.
A estrutura organizacional define um quadro de exigncias que pesam sobre o conjunto dos
assalariados Mas a organizao no vive seno pela atividade das pessoas e dos coletivos que a
compem.
b/ As relaes, as interaes
Se a atividade dos atores, as interaes entre eles so muito diferentes daquilo que a estrutura
organizacional prev, a organizao fica fragilizada. A estrutura no pode permanecer estvel
longo tempo a no ser que ela seja mantida pela atividade quotidiana dos atores da organizao,
o que supe que esteja razoavelmente compatvel com os outros determinantes dessa atividade.
80
9.1 As diferentes dimenses da organizao
Para compreender uma organizao, necessrio, portanto, identificar a natureza das relaes
especialmente de cooperao e / ou de conflito que se desenvolvem entre os atores. Essas
relaes no se explicam somente pela personalidade de uns e outros: elas refletem estratgias,
largamente inconscientes, dirigidas, em parte, para o alcance de propsitos comuns e, em parte,
para a obteno de poder e autonomia de cada pessoa ou grupo social.
Essas estratgias se estruturam, inicialmente, em torno de grandes interesses os quais a empresa
deve enfrentar e de espaos de incerteza que existem em cada rea. O quadro abaixo (cf. Quadro
9.1) apresenta alguns exemplos.
As estratgias dos atores dependem, tambm, das cartas que eles tm em mos para se posicio-
nar frente aos conflitos de interesses na empresa.
Toda pessoa ou grupo que possui recursos necessrios a uma reduo de incerteza detm
um certo poder, que no se traduz necessariamente no organograma.
Um recurso importante para ganhar poder reside, por exemplo, nos saberes de que os atores
dispem.
81
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
O poder do expert
Diferentes fontes Outros recursos, como o controle das regras e a posio na organizao (por exemplo: ser uma
de poder. passagem obrigatria na cooperao entre dois departamentos), so fontes de poder. O controle
de informao tambm: muitos outros alm dos membros de um departamento de qualidade
por exemplo detm informaes a respeito do que influencia a qualidade do produto. A
maneira como essas pessoas vo colaborar com o servio de qualidade ser decisiva para a
obteno de uma boa performance.
A compreenso de uma organizao no se pode limitar quela da estrutura e das interaes que
a se desenvolvem em um dado momento. A histria da organizao se traduz pelas culturas e
identidades coletivas que devem ser consideradas.
A cultura
Definio. Em seu sentido mais amplo, a cultura pode hoje ser considerada como o conjunto dos traos
distintivos, espirituais e materiais, intelectuais e afetivos, que caracterizam uma sociedade
ou um grupo social. Ela engloba, alm das artes e das letras, os modos de vida, os direitos
fundamentais do ser humano, o sistema de valores, as tradies e as crenas (UNESCO).
Muitos elementos dessa definio podem ser aplicados cultura de uma empresa ou de um
grupo profissional.
A cultura comum de um grupo social resulta da experincia reiterada de comportamentos
convergentes nas famlias em dadas situaes. Por exemplo, a experincia repetida das maneiras
de celebrar o Natal ou os aniversrios vo inscrever esses elementos de cultura nos meninos, que
vo reproduzi-las, pelo menos em parte, no curso de sua vida. Da mesma forma, a experincia
repetida em relao ao modo como a organizao trata de um problema de qualidade contribui
para estruturar a cultura-qualidade de um assalariado.
A repetio de Essa dimenso da experincia reiterada implica que no suficiente decidir uma mudana de
prticas forja a cultura para que ela se modifique rapidamente. a repetio de novas prticas convergentes
cultura. (sobretudo as de gerenciamento) que vai forjar a nova cultura e no o anncio de uma mudana
de direo. Mas as culturas anteriores tm uma meia vida: se os elementos de contexto que lhes
deu nascimento desaparecem, elas continuam a existir durante um longo perodo. Por exemplo:
no caso de uma fuso de empresas, a cultura de cada uma continua a coexistir com a cultura
O compartilha-
do novo grupo, embora v se atenuando progressivamente. A cultura de um estabelecimento ,
mento de valores
pois, frequentemente constituda de diferentes estratos culturais, que coexistem e influenciam
uma fonte de
diversamente os comportamentos dos atores.
coeso.
Existem culturas nacionais, culturas de grupo industrial, culturas de estabelecimento, de ser-
vio, de coletivos profissionais. Essas diferentes culturas so, de modo particular, portadoras de
valores, em parte, convergentes e, em parte, distintos. Os valores compartilhados no centro de
uma organizao so uma poderosa fonte de coeso, que pode servir de base para o tratamento
de inevitveis conflitos de lgicas entre os diferentes interesses aos quais as empresas deve fazer
face. De maneira oposta, as organizaes em que poucos valores so compartilhados pelos
diferentes grupos sociais so bastante fragilizadas.
A identidade de um grupo profissional comporta uma dupla dimenso:
O fato de se perceber como idntica a si mesma no curso do tempo, ou seja, a percep-
o de uma continuidade nos vnculos que unem os membros do grupo.
E o fato de se sentir idntica a nenhuma outra.
82
9.1 Las diferentes dimensiones de la organizacin
Uma das dimenses da cultura de um coletivo constituda pelos saberes dos ofcios: como
relatado no captulo 6, as regras de ofcios so de uma natureza diferente das regras formais,
mas trazem uma contribuio essencial para a produo e a segurana. Se o contexto evolui,
a estrutura organizacional e os coletivos profissionais evoluem seguindo dinmicas distintas.
Quando h um desvio importante entre a identidade de um ofcio, tal como o grupo a percebe,
e os critrios definidos pela estrutura organizacional, disso podem resultar tenses graves.
Especializao das
comunidades profissionais Polivalncia
Essa tenso entre a verso oficial do ofcio de manuteno e a dos tcnicos pode ter impactos
sobre a segurana. Com efeito, o desvio era vivido pelos agentes como uma falta flagrante de
reconhecimento de seu trabalho, gerando uma profunda desmobilizao que est na origem
de uma exploso de acidentes de circulao.
O ambiente
Alm de seu funcionamento interno, a empresa deve viver e se desenvolver em um contexto
dinmico, onde numerosos atores tm um julgamento sobre seu funcionamento e seus resul-
tados:
Os acionistas e a Bolsa.
O ambiente geopoltico.
Os clientes e mais geralmente o mercado.
O legislador, a administrao, as autoridades de regulao ou de controle (ver, por
exemplo, a obrigao de implementar um SGS, faz-lo viver e consider-lo).
A opinio pblica, as comunidades locais.
E, internamente, os trabalhadores e seus representantes.
83
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Contexto Externo
Clientes Administrao
Mercado Autoridade de
Fornecedores regulao
Tutelas
Opinio pblica,
Acionistas comunidades
vizinhas
Direo
Linha
Segurana DRH Engenharia ...
hierrquica
Departamentos
operacionais
Produo
Trabalhadores Instnciasrepresentativas
Organizaes sindicais
Contexto Interno
Figura 24: A influncia do contexto
Para atingir os objetivos fixados, a empresa dotada, alm da linha hierrquica, de servios
funcionais, portadores cada um de lgicas que devem ser compatibilizadas (A Figura 22 d uma
viso simplificada disso, os servios funcionais sendo eles mesmos disponveis em diferentes
nveis hierrquicos. O mesmo esquema pode ser declinado em diferentes nveis). Esses servios,
cada qual em seu prprio campo, declinam os objetivos fixados pela direo geral (em matria
de segurana, por exemplo) e organizam o retorno de informaes (reporting). A integrao
entre todas as lgicas especializadas se faz na esfera da direo geral, que define as orientaes,
e pelos servios operacionais.
Em concluso, a organizao deve fazer face no somente s situaes que ela soube antecipar,
mas tambm s contingncias do ambiente que acontecem de maneira imprevista. A organiza-
o deve, ento, ao mesmo tempo, preparar sua resposta s situaes previsveis e implementar
permanentemente recursos e margens de manobra para enfrentar aquelas que no o so. Para
isso, ela dispe de diferentes motores internos (estrutura, relaes, culturas) que esto ligados
entre eles e cujas interaes podem constituir foras de coeso ou foras suscetveis de amea-
ar essa coeso. As regras de mobilidade, por exemplo, podem facilitar ou dificultar as inte-
raes e o desenvolvimento de uma cultura comum no seio de um ateli segundo os ciclos de
turn-over do pessoal do ateli sejam longos ou curtos. Relaes informais entre departamentos
podem reforar uma nova organizao, compensando suas insuficincias ou fragiliz-la criando
um modo paralelo de funcionamento. Da mesma forma, os coletivos fortes, estruturados em
torno de uma cultura de ofcio, podem, ao contrrio, gerar oposies entre diferentes ofcios
(manuteno e produo, por exemplo).
Por fim, a organizao aparece como um sistema sociotcnico complexo e dinmico, que
pode ser definido como o processo pelo qual se mantm juntos os interesses que no so
espontaneamente compatveis de modo simples.
a/ Os ajustamentos na organizao
Diante dos diferentes interesses da organizao, o papel do gerenciamento , de incio, pro-
duzir, de maneira constantemente atualizada, compromissos razoavelmente aceitveis pelos
diferentes atores, que tm o poder de sustentar ou prejudicar a empresa.
84
9.2 O papel do gerenciamento na organizao
H, na organizao, muitas fontes de regras (regras formais, regras de ofcio), muitos tipos de
saberes e de poder. O bom funcionamento global repousa em dois tipos de ajustamentos:
Negociaes
formais
Modificaes de regras
Estrutura Interaes
Ajustamentos
cotidianos
Regras efetivas
Figura 25: Os ajustamentos na organizao
De um lado, numerosos ajustamentos dirios ocorrem entre operadores e equipes e o seu geren- Ajustamentos
ciamento. Quando as regras formais esto em contradio entre elas ou com as regras de ofcio, no cotidiano.
quando as regras formais so lacunares para permitir a consecuo dos objetivos, quando os
objetivos e os recursos parecem incompatveis, tem lugar uma discusso no decurso da realiza-
o do trabalho para que se chegue a um acordo sobre a conduta a tomar. As regras formais no
so modificadas, mas interpretaes sobre elas so definidas com preciso, at mesmo excees
so decididas: uma regra efetiva definida. Esses ajustamentos cotidianos dizem respeito a
todas categorias profissionais da empresa. Eles permitem o funcionamento do conjunto, mas
podem representar um custo ao mesmo tempo para os assalariados, que hesitam em relao
aplicabilidade de regras, e para os gestores que devem administrar as excees.
Quando essas excees se multiplicam ou quando um acontecimento exterior (por exemplo, Adaptao
uma lei) o impe, necessrio recorrer a outro tipo de ajustamento, visando redefinir as regras das regras.
formais. Trata-se de fazer passar estrutura o que no era at agora regulado a no ser nas prti-
cas cotidianas. Ocorre, ento, uma discusso formalizada, que congrega membros da hierarquia
e os representantes do pessoal e dos ofcios em questo. Disso resulta um acordo para uma
modificao das regras formais, destinada a torn-las mais adaptadas situao real.
Entretanto, o fato de se chegar a um acordo sobre as novas regras no implica obrigatoriamente
que os ajustamentos dirios e seu custo humano diminuem. Se os participantes na negociao
no esto suficientemente em contato com o campo, eles podem ter definido o novo quadro a Custo humano e
partir de sua viso da realidade, sem informao suficiente sobre o que constitui efetivamente tenses possveis.
problema no quotidiano. Nesse caso, novas tenses correm o risco de aparecer quando da rea-
lizao das operaes. , portanto, essencial que a renegociao das regras formais seja sempre
alimentada por um bom conhecimento do campo.
Essa contribuio dos gerentes, que consiste em tornar compatveis os diferentes motores
da organizao (as regras formais, os saberes, as culturas de ofcio...), supera muito ampla-
mente uma funo de transmisso:
O gerente assegura a traduo nos dois sentidos das informaes que ele transmite.
85
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Ele inicia os projetos locais refletindo sua compreenso sinttica dos diferentes inte-
resses.
Ele relata aos seus superiores elementos de sntese.
Ele negocia a relao entre objetivos e recursos.
Ele prioriza e assegura a compatibilidade das regras emanando da estrutura.
Ele antecipa contradies entre as diferentes fontes de regras e de saberes, anima e
arbitra as condies de sua articulao.
Ele participa da avaliao de trabalho dos agentes, que deveria ser, tambm, uma
avaliao das dificuldades que eles tm para exercer suas misses.
Negociao dos
objetivos e recursos
Retorno de experincia
Orientao da ao Relatos
Objetivos Traduo Traduo
Declinao Sntese Alertas
Alocao de recursos Priorizao
Gerente Antecipao Sugestes
Compatibilizao
Animao
Arbitragem
Figura 26: O papel do gerente
Gerente
Gerente
86
9.2 O papel do gerenciamento na organizao
c/ O trabalho da negociao
Uma situao muito prxima da dos gerentes aquela dos representantes do pessoal. Eles
tambm devem assegurar a confrontao, a traduo e a compatibilizao entre as informaes
descendentes provenientes das estruturas de sua organizao e aquelas que remontam dos
diferentes grupos de assalariados. Eles participam, igualmente, da negociao de regras da
organizao. Podem ter, tambm, um papel maior no levantamento das informaes sobre as
disfunes ou bloqueios organizacionais susceptveis de afetar a segurana.
Como para os gerentes, a legitimidade de sua funo ou de seu mandato no implica, automati-
camente, o conhecimento preciso de todas as situaes das quais eles tm de tratar: as maneiras
como eles se informam da realidade do trabalho dos assalariados ou, ao contrrio, delas se
protegem tm um papel essencial.
Algumas negociaes nas empresas tm ligao com a segurana industrial (efetivos, rees-
truturaes). Outras podem ter consequncias mais indiretas em termos de mobilizao ou
de desmobilizao dos assalariados (negociaes salariais). A qualidade das interaes entre
parceiros sociais uma componente da segurana industrial.
As negociaes so um verdadeiro trabalho, que implica custos pessoais para os negociadores: A segurana
estes devem, ao mesmo tempo, interagir com a outra parte e relatar a seus mandantes, que tm industrial
menos informaes que eles, para avaliar o carter realista de suas reivindicaes ou proposi- repousa, tam-
es. bm, em boas
A organizao das negociaes influencia, ao mesmo tempo, o custo humano dessas e seus interaes entre
resultados. As reunies preparatrias, a programao da ordem do dia, as suspenses de sesso parceiros sociais.
permitem aos negociadores interagir melhor com seus mandantes. O acordo a respeito dos
valores comuns (a segurana industrial, por exemplo), dos conceitos comuns (por exemplo,
em matria de FHOS), dos mtodos de trabalho (como a anlise das tarefas crticas) facilita o
trabalho dos negociadores que representam diferentes partes.
Os sintomas abaixo no so tpicos de indstrias de risco, mas nela adquirem uma dimenso
particularmente crtica.
A reteno de informao, uma transmisso insuficiente da substituio de postos,
problemas de colaborao entre equipes, nenhuma referncia sobre as informaes
de produo ou de manuteno (sintoma NAS22), ignorncia ou colocao parte
dos lanadores de alertas, colocao em circulao de informaes falsas (bales de
ensaio). O conjunto do processo de REX est, ento, ameaado.
22
Nada a assinalar.
87
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Sintomas Muitos desses sinais, que deveriam alertar a direo da unidade produtiva, no lhe so dire-
dificilmente tamente acessveis. Muitos canais de informao devem ser ativados para que as advertncias
acessveis cheguem a tempo: a linha gerencial, as instncias representativas do pessoal, as organizaes
direo. sindicais, a DRH, o servio de sade no trabalho, o servio social.
88
9.3 Organizaes que colocam em perigo ou favorecem a segurana
b/ Os fatores de sucesso
Da mesma maneira, um conjunto de fatores que contribuem para tornar as organizaes mais
confiveis foi identificado.
Centralizao ou descentralizao.
As organizaes de alta confiabilidade (HRO)23 tm uma capacidade de funcionar Flexibilidade.
quer de modo centralizado, quer de modo descentralizado de acordo com as circuns-
tncias. Algumas crises, por exemplo, so melhor administradas de uma maneira
centralizada (em coordenao com a prefeitura ou o governo), outras de uma maneira
descentralizada (quando as comunicaes so cortadas, pelo fato, por exemplo, de uma
tempestade ou uma inundao).
Essa flexibilidade supe a existncia de poderes, de competncias e de recursos tcni-
cos descentralizados. Ela supe, tambm, a existncia de regras de basculamento de
um modo de funcionamento ao outro e um treino regular.
A procura da resilincia.
A organizao est consciente da necessidade de combinar segurana normatizada Segurana
(baseada em conhecimentos de experts) e segurana em ao (baseada em conhe- normatizada
cimentos dos operadores, coletivos e gerentes de campo). A articulao dessas duas segurana
contribuies uma misso explcita dos gerentes (ver captulo 10). em ao.
A redundncia do controle.
A redundncia do controle entre atores generalizada, s vezes pelas medidas formais
(dupla assinatura, por exemplo), e pela cooperao no interior dos coletivos de tra-
balho. A preparao do trabalho e o controle de seu resultado so valorizados e contam
com os recursos temporais necessrios.
Formao e treinamento.
O conjunto de atores operacionais se beneficia de formaes regulares e discusses
em caso de incidentes e de acidentes simulados. O balano das sesses utilizado para
fazer evoluir, se necessrio, os dispositivos tcnicos ou a organizao.
23
High Reliability Organisations: aquelas que tm, nitidamente, menos acidentes que a mdia.
89
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
perigoso considerar que uma organizao, mtodos ou ferramentas que funcionam bem
em um dado contexto sero tambm eficazes para o mesmo processo empregado em um
contexto diferente.
Cada estrutura organizacional apresenta foras e vulnerabilidade que devem ser diagnosticadas
e administradas.
U
ma descrio da estrutura: o organograma, o processo tcnico, o conjunto de regras
internas e externas que definem o funcionamento. O conjunto colocado em uma
perspectiva histrica (evolues recentes e futuras).
ma identificao dos coletivos existentes (coletivos profissionais e equipes de tra-
U
balho, captulo 6), caractersticas de seus membros (sexo, idade, antiguidade, forma-
o, trajetria profissional, dados coletivos de sade), de sua histria, das culturas e
identidades que a dominam.
ma identificao das relaes existentes entre os grupos: as cooperaes e conflitos
U
so interpretados no como vinculados personalidade, mas como resultado de jogos
de atores, ligados a interesses de poder, de deteno de informaes, de domnio de
recursos e de autonomia.
24
Uma nica e melhor maneira de se trabalhar [Princpio taylorista que pretende definir um nico padro para se
realizar uma tarefa]
90
9.3 Organizaes que colocam em perigo ou favorecem a segurana
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91
10
A cultura da segurana
Atividade
FHOS Efeitos
Humana
Cultura de segurana
Resultados
Organizao e Produo
Gerenciamento Qualidade
Coletivo de Atividade
Trabalho Resultados
+/- Conformidade/Regras Segurana
+/- Iniciativas Industrial
Situao de
Trabalho
Resultados
Indivduo Sade e Segurana
do Trabalho
A denominao Cultura da segurana recente. Ela tem uma vintena de anos e, inicialmente,
foi definida e usada na indstria nuclear, depois da catstrofe de Chernobyl, ocorrida em 1986.
Com efeito, a comisso de investigao atribuiu, como causa fundamental para esse acidente,
uma cultura de empresa amplamente enfraquecida em todos os nveis no que diz respeito
segurana industrial.
Prioridade da produo em detrimento da segurana.
Tolerncia de no conformidades tcnicas e de procedimentos em segurana.
Deficincias na formao e na comunicao de segurana.
Clima de trabalho deteriorado etc.
A cultura da segurana
Definio
a/ So as prticas dos atores que fazem a cultura de segurana de uma empresa
Essas prticas, no entanto, consistem tanto em maneiras de pensar como em maneiras de agir em
matria de segurana.
93
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Assim, a crena ou a convico de que todos os acidentes podem ser evitados uma maneira
de pensar que orienta em direo ou predispe a maneiras de agir tais como carregar seus
equipamentos de proteo individual ou aplicar instrues de segurana, esperando, assim,
evitar se ferir.
Em poucas palavras, no que diz respeito s maneiras de pensar em relao segurana, a cultura
refere-se a coisas como o valor ou a importncia relativa que os atores do segurana (por
exemplo: Segurana antes de mais nada!), s crenas, s convices e princpios que as pessoas
desenvolvem no que diz respeito s boas prticas de se ocupar da segurana (aplicar as regras
de segurana estabelecidas o melhor meio de evitar os acidentes, por exemplo), e, enfim, s
normas formais ou informais, que so estabelecidas no meio como devendo ser aplicadas em tal
ou tal situao concreta (por exemplo, a instruo de usar a proteo auditiva desde a entrada de
tal zona de trabalho. Todos esses elementos (valores, crenas, normas) formam um dispositivo
coletivo que fornece aos indivduos esquemas de orientao, de representao e de ao para
determinar suas condutas habituais nas diversas situaes percebidas como de risco. Entretanto,
as maneiras de agir no so influenciadas somente pelos valores, crenas e normas. Elas so
influenciadas, tambm, pelas caractersticas das situaes.
Influncia do contexto
Os assalariados podem ter sido convencidos pela hierarquia de que seguir as regras de
segurana a boa maneira de fazer o trabalho e o melhor meio de prevenir os acidentes.
Mas, se frequentemente a insuficincia de pessoal nas equipes, devido, por exemplo, no
substituio dos ausentes ou falta de reforo em certos momentos-chave, faz com que
algumas regras sejam transgredidas para manter a produo, ento a situao que ser
mais determinante nas maneiras de agir que as convices.
Como explicado no captulo 5, essas situaes, que foram os assalariados a agir de encontro a
suas convices, criam nas pessoas referidas um estado mental de dissonncia cognitiva que
malso se ele perdura. Ele tambm desfavorvel para a empresa no tocante sua cultura
de segurana, porque, para eliminar essa dissonncia e restabelecer a coerncia, as pessoas
acabaro por se convencer de que normal contornar as regras de segurana para assegurar
a produo. A fim de evitar o enfraquecimento de sua cultura de segurana, algumas empresas
implementam diversas prticas para favorecer a informao ascendente e o tratamento dessas
situaes desfavorveis adeso dos assalariados sua poltica de segurana.
94
10.1 O que cultura da segurana?
Por exemplo, um assalariado, cuja prtica de trabalho importante percebida por seus pares
como perigosa ou contrria s boas prticas de ofcio, estar sob presso para se corrigir,
caso contrrio ele ser mal-visto, desvalorizado, at mesmo punido mais severamente pelo
coletivo de trabalho.
Transmisso de saberes
Desse modo, o novo contratado aprende uma boa parte de seu ofcio graas aos pares e ao
supervisor, que lhe transmitem os elementos-chave do saber, da habilidade e do saber ser
necessrios para ser aceito no coletivo e na empresa, e zelam para que se aproprie desses
elementos. Nessa transmisso de saberes, aqueles que dizem respeito segurana so geral-
mente importantes nas profisses de risco elevado.
Depois, os indivduos que adotam as maneiras de pensar e de agir consideradas como normais
pelo coletivo e pela organizao obtm com isso certo reconhecimento social no ambiente
profissional. Isso os leva a perseverar nesse sentido e a contribuir, assim, na preservao dessa
cultura.
Enfim, uma cultura de segurana forte contribui para a sade mental dos indivduos expostos
aos riscos, fornecendo-lhes esquemas de percepo e de ao e, sobretudo, tornando relativa-
mente previsveis os comportamentos de seus colaboradores.
Uma cultura de segurana forte reduz o estresse nos indivduos expostos aos perigos porque
ela diminui a incerteza, permitindo-lhes antecipar os esquemas mentais e comportamentais
que sero normalmente utilizados pelos outros atores para dominar os riscos da situao.
Entretanto, a contrapartida dessa vantagem pode ser favorecer certos tipos de erros, por exem-
plo, o erro na implementao de regras ou o efeito tnel analisados no captulo 7.
95
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Acontece que uma empresa procura copiar o sistema de gerenciamento da segurana (SGS) de
outra organizao ou adotar um sistema comercializado por uma firma de consultores, mas ela
no poder fazer o mesmo com sua cultura da segurana. Com efeito, o que vai constituir sua
cultura aquilo que os atores internos chegaro a construir juntos como prticas de segurana
durveis. Da a observao de diferenas culturais algumas vezes importantes entre as empresas,
at mesmo no interior de um mesmo setor de atividade.
A tipologia que se segue permite apreender essa diversidade definindo quatro grandes tipos
de cultura de segurana. Ela construda a partir da ideia desenvolvida na seo precedente
em vista de que, em matria de segurana, a cultura uma construo humana edificada prin-
cipalmente por dois atores coletivos em interao, gerenciamentos gestores e os empregados
operacionais. Ora, ainda que teoricamente interessado, cada um desses atores, na prtica, pode
estar mais ou menos implicado, ativo e responsabilizando-se pela segurana, portanto na sua
construo cultural. Os graus (+/-) de implicao desses dois atores so, portanto, os parmetros
utilizados para estabelecer a tipologia ilustrada pela figura 25.
Implicao da hierarquia
96
10.3 A cultura gerencial de segurana
ofcios ou contextos. Em relao aos transportes rodovirios, por exemplo, estudos mostram
que perto da metade dos motoristas aderem a crenas fatalistas, que explicam os acidentes
pela m sorte ou fatalidade. Nos pases emergentes ou em vias de desenvolvimento, frequente
que a cultura seja, sobretudo, fatalista em matria de preveno de acidentes rodovirios ou
domsticos. Esse contexto apresenta desafios difceis, ainda que superveis, para as empresas
que implantam e operam, nesses pases, instalaes industriais de alto risco.
97
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
O caso das minas um bom exemplo, porque ele o precursor da emergncia da cultura
gerencial em segurana e tem a vantagem de ser documentado durante um longo perodo. Mas
todos os setores de risco com uma frequncia elevada de acidente grave e ainda mais aqueles
com risco de acidente catastrfico (por exemplo, qumica, petrleo e gs, nuclear, aviao civil
e transporte em grande velocidade, aeronutica...) evoluram no mesmo sentido. E os mesmos
fatores de evoluo esto, muitas vezes, presentes: presses externas do pblico e do Estado
depois de catstrofes, mas tambm demanda de atores internos (patronato e sindicatos),
alguns dos quais desejam o enquadramento estatal, para evitar que a concorrncia se faa em
detrimento da segurana, percebida como elemento vital da perenidade da indstria.
a/ As orientaes distintivas
A cultura gerencial da segurana se distingue por trs grandes orientaes, cuja implementao
contribui, muitas vezes de maneira positiva, para o desenvolvimento da segurana.
Focalizao At os anos 70, essa abordagem, tendo como eixo a segurana tcnica, muito contribuiu
na tcnica. para reduzir os acidentes industriais e do trabalho porque ela desenvolveu conceitos (por
exemplo, os conceitos de defesa em profundidade, as redundncias etc.) e as tcnicas para
identificar e avaliar os riscos e para cont-los, reduzi-los e elimin-los na fonte. Ela deu
origem s prticas que se tornaram referncias para a indstria e tambm para os Estados,
que as incorporaram na regulamentao. Graas a essa abordagem, o investimento eco-
nmico de segurana tambm se desenvolveu em um nvel totalmente impensvel no
contexto de uma cultura de segurana de ofcio, o que explica a eficcia nitidamente
superior da cultura gerencial da segurana.
98
10.3 A cultura gerencial de segurana
Alm disso, a formalizao dos aspectos da segurana nas prticas de trabalho dos opera-
dores , muitas vezes, favorecida pelo SGS.
A maior parte dos SGS prescrevem fazer a anlise da segurana de tarefas, prioritariamente
aquelas que so crticas ou importantes para a segurana, e estabelecer os procedimentos
e as instrues de preveno detalhadas aplicveis a essas tarefas. Esses procedimentos
servem, tambm, para levar os operadores a uma execuo mais rigorosa e padronizada.
Do mesmo modo, a observao de tarefas ou as visitas hierrquicas de segurana so muitas
vezes recomendadas pelo SGS: elas consistem, em grande parte, em controlar a sequncia
dos procedimentos de segurana e discutir com os operadores os problemas de aplicao
a fim de diminuir a frequncia e a gravidade de acidentes que resultam do no respeito aos
procedimentos.
Embora a formalizao anteriormente descrita possa, s vezes, ter efeitos perversos, ela apre-
senta, tambm, efeitos positivos.
b/ Os benefcios
Para comear, o lanamento e a implementao de um processo de formalizao de prticas de Implicao mais
gerenciamento necessitam que a direo e os quadros superiores se envolvam com a segurana permanente dos
muito mais ativamente e visivelmente que antes. Dizendo de outra maneira, isso exige que eles gerentes.
exeram um leadership mais afirmativo que, se mantido, uma fora positiva de mudana na
mentalidade e nas prticas do restante de estrutura de gerenciamento e tambm dos assala-
riados.
Alm disso, o desenvolvimento de um SGS, a formao apropriada dos gerentes, a avaliao Criao de
fechada da performance individual das atividades, a sustentao da funo segurana, tudo isso um referencial
contribui para criar, com solidez, maneiras comuns de pensar (referencial, por exemplo) e de comum e de
agir em segurana. Logo, isso ocasiona uma maior coeso e unidade de ao da hierarquia que uma coeso da
antes, o que diminui o risco de enfraquecimento no dispositivo de gerenciamento da segurana. hierarquia.
Quanto formalizao da segurana dos procedimentos de trabalho, ela muito til se tem
como alvo as tarefas de risco de acidente grave e se feita em comum com os operadores
envolvidos. Ela permite, ento, desenvolver percepes comuns de riscos em discusso, assim
como maneiras de trabalhar que so compartilhadas, portanto previsveis e aprovadas quanto
sua eficcia para dominar os riscos. Em resumo, ela revigora o esprito e o trabalho em equipe,
assim como a vigilncia compartilhada no centro dos coletivos de trabalho. Ele permite, Prticas
tambm, melhorar a formao de novos operadores e facilita sua aprendizagem e a integrao compartilhadas.
na equipe.
Numerosas observaes tendem a mostrar que, quando ela implantada com seriedade,
constncia e perseverana e que o contexto de relaes sociais , de preferncia, cooperativo,
essa cultura gerencial da segurana chega a suscitar a colaborao de setores mais interessados
99
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
da hierarquia e igualmente dos operadores. Isso favorece uma diminuio considervel das
taxas de acidente. Mas em muitas empresas, nota-se, aps certo tempo, uma estabilidade na
melhora dos resultados e infelizmente tambm, por vezes, a ocorrncia de acidentes graves,
at mesmo catastrficos, dos quais se pensava ter dominado os riscos. Da a importncia de
igualmente tomar conscincia de certos limites, fraquezas ou descaminhos dessa cultura. Eis
aqui alguns.
c/ Os limites
O acidente de Longford
Esse caso ilustra um duplo fenmeno muito frequente nos indivduos, do mesmo modo que nos
grupos e nas organizaes, a saber, a iluso de controle e o vis do otimismo.
A iluso do A cultura gerencial de segurana propcia a esse duplo fenmeno porque ela valoriza a per-
controle alimenta formance e, portanto, os seus indicadores. Entretanto, em segurana h um risco de simplifi-
o vis do cao porque o indicador de performance mais utilizado a taxa de frequncia de acidentes.
otimismo. Entretanto, esse ltimo constitudo quase que exclusivamente de acidentes leves que so mais
frequentes. Em consequncia disso, esse indicador no reflete corretamente o domnio dos
riscos tecnolgicos, e poucas empresas fazem esforo de desenvolver, utilizar, seguir e reagir
a indicadores especficos ao domnio desses riscos menos frequentes, mas nitidamente mais
graves. O risco real, portanto, que, quando os esforos para melhorar a taxa de frequncia
parecem gerar seus frutos, o indicador se aproxima ou mesmo atinge ZERO Acidente, a hierar-
quia passe a crer que ela controla enfim os riscos de acidente: a iluso do controle. Por sua vez,
essa iluso nutre o vis do otimismo.
O vis do otimismo
Outro caso que ilustra o vis do otimismo a tendncia de rejeitar o limite do risco admi-
nistrvel porque se pensa que a performance passada do SGS mostra que ele cada vez mais
vigoroso, em uma palavra capaz de gerir riscos maiores. Essa tendncia existe nos trabalhos
maiores de manuteno de equipamentos em funcionamento a fim de reduzir as paradas e as
perdas de produo.
100
10.3 A cultura gerencial de segurana
Para reduzir a probabilidade de serem vtimas desse duplo fenmeno, algumas empresas muito
eficazes no controle de riscos graves cultivam o pessimismo de preferncia a deixar vencer a
tendncia natural do otimismo. Elas recompensam os assalariados e os superiores que identi-
ficam falhas no sistema e desenvolvem indicadores de performance especficos para o controle
de riscos tecnolgicos.
A normalizao do desvio
A normalizao do desvio acontece quando a transgresso de regras importantes de segurana
no somente amplamente conhecida, mas tambm tolerada e aceita pelos pares e pela hierar-
quia como um comportamento normal ou aceitvel tendo em vista as circunstncias.
O caso da Challenger
A anlise do acidente da nave espacial Challenger em 1986 revelou que praticamente todos
os atores implicados no processo de deciso da decolagem no tinham respeitado a norma
de avaliao de risco aceitvel da NASA, avaliao cujos resultados autorizam ou no o
lanamento. A anlise mostrou, tambm, que essa tendncia transgresso dessa norma
e de muitas outras se desenvolveu, sobretudo desde que o Congresso, muitos anos antes,
havia reduzido o financiamento pblico do programa de naves. Em consequncia disso,
esse programa deveria, em grande parte, se autofinanciar graas a um ritmo sustentado de
voos comerciais.
Diversos fatores podem favorecer uma normalizao do desvio. O exemplo do Challenger Tenso entre
ilustra um: aquele de uma tenso importante entre as presses econmicas e as exigncias de interesses
segurana. Os atores administram essa tenso, desviando-se regularmente de certas normas econmicos e
de segurana, porque eles estimam ou se dizem que sua aplicao rigorosa seria nefasta para a de segurana.
performance econmica da empresa. Nesse tipo de situao, a direo geral que pode agir a
fim de prevenir esse desvio de diversos atores. Assim, ela tem a possibilidade de, inicialmente,
buscar os meios de ser informada sobre os casos de tenso que impactam negativamente a segu-
rana, depois integrar bem a segurana gesto de prioridades e, finalmente, de implementar
um protocolo de gesto de excees.
Outro fator favorece o desvio e sua normalizao: quando as regras e os procedimentos formais Ausncia
de segurana so estabelecidos sem consulta suficiente aos usurios. Essa falta de dilogo traz, de consulta
muitas vezes, problemas de aplicao e, se no houver mecanismo eficaz para fazer superar os quando do
problemas e corrigir os defeitos iniciais, provvel que os supervisores e operadores achem estabelecimento
normal transgredir essas regras para continuar a fazer o trabalho. Esse fator existe tambm no de regras.
nvel da hierarquia, quando o SGS implantado sem uma verdadeira consulta aos interessados.
Os supervisores, por exemplo, julgam que a carga adicional de trabalho vinculada realizao
das atividades de gesto previstas substancial, mas eles no podem discutir sobre isso com os
patamares superiores ou esses ltimos respondem simplesmente que eles devem agir de modo
a integrar a gesto da segurana sua gesto operacional diria. Dois cenrios de desvio so
ento frequentes: ou certas atividades simplesmente no so realizadas, por exemplo, quando o Atualizao
controle das realizaes fraco, ou certas atividades so efetuadas para atingir a quota imposta, irregular de
por exemplo, no caso de reunies mensais de segurana, observaes de tarefas ou inspees procedimentos.
planejadas.
O desvio normalizado tambm quase assegurado quando os procedimentos existentes de
segurana no so revistos e atualizados regularmente, de modo que aumenta o afastamento
entre as normas e a realidade das prticas que evolui. Algumas empresas tm, tambm, a
tendncia de abusar do poder de regulamentao interna e a usar de tal modo dos procedi-
mentos que se torna quase impossvel para um operador aprend-las em sua totalidade e ainda Acumulao de
menos control-las e aplic-las. s vezes, os dois problemas se somam, criando-se, ento, um procedimentos.
ambiente normativo desordenado.
Enfim, um clima social tenso nas unidades de produo propcio ao desvio normalizado ou
pelo menos tolerado. Enquetes mostram que esse clima leva os supervisores a no insistirem
junto a seus empregados para que eles apliquem rigorosamente os procedimentos de segurana
onerosas em tempo ou em esforos, a fim de no descontent-los e conservar sua cooperao
para o alcance dos objetivos de produo. Em resumo: os supervisores agem conforme o ditado:
Entre dois males, escolhe-se o menor, isto , entre um desvio tolerado, que pode aumentar a Tenses sociais.
probabilidade de acidente ou a quase certeza de uma diminuio de produo, os supervisores
escolhem o primeiro termo da equao que lhes parece um mal menor, tendo em vista que o
acidente pode no ocorrer.
101
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Esse tipo de cultura a cultura integrada corresponde a uma situao em que o gerenciamento
continua a assumir o leadership da ao em matria de segurana, desenvolvendo diversas prti-
cas para favorecer uma forte implicao dos operadores em muitas atividades de gerenciamento
da segurana e na aplicao rigorosa de medidas de segurana.
Os limites e as fraquezas da cultura gerencial da segurana, a complexidade e o perigo cres-
centes de alguns sistemas sociotcnicos, as estratgias de negcios de algumas empresas so
fatores contextuais que empurram, cada vez mais, as organizaes a evoluir em direo a uma
cultura integrada de segurana. Um nmero ainda limitado, contudo muito considervel de
estudos, permite documentar casos reais de organizaes que tm esse tipo de cultura, assim
como suas prticas comuns.
Para ficar coerente com a definio dada anteriormente, podem ser apresentadas algumas de
suas prticas, seja relacionada ao tema do leardership do gerenciamento, seja aquela da parti-
cipao dos operadores. Esses dois temas permitem caracterizar o perfil e a dinmica dos dois
atores-chave que so os artesos dessa cultura.
As maneiras de pensar
Entre os modos de pensar tpicos do leadership diretivo/participativo, algumas crenas ou
convices so importantes.
Uma primeira convico que, nas indstrias de processo em particular, a tecnologia
no jamais plenamente controlada e pode sempre reservar ms surpresas. Isso
conduz a prticas, ao mesmo tempo diretivas e participativas, para se opor iluso de
controle e ao vis do otimismo e manter um alto nvel de vigilncia da hierarquia e do
assalariados.
Manter a vigilncia
Essa convico leva a uma outra, a de que o controle de riscos no jamais perfeito e
que tornar confivel um sistema um processo de melhoria contnua que deve ser
administrado como tal.
Lgica do processo contnuo
102
10.4 A cultura integrada da segurana
A exemplaridade do leadership
103
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Favorecer a melhoria contnua das regras e procedimentos de segurana e operacionais: elaborao inicial,
participao dos validao, reviso. Aqui tambm a organizao da participao importante (por exemplo,
operadores na grupos de trabalho, tarefas e procedimentos-alvo, mtodos etc.), mas ela deve prever meios para
elaborao de envolver, em diferentes etapas dos processos, os coletivos ou equipes de trabalho interessados.
regras.
A implementao de meios para reforar a aplicao rigorosa de regras e procedimentos.
104
Bibliografia
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105
11
Os pontos-chave FHOS da poltica
de segurana industrial
A direo geral afirma seus objetivos de segurana em duas reas complementares e articula-
das, mas distintas:
A preveno dos riscos tecnolgicos.
A preveno de acidentes do trabalho.
Existe, alis, uma separao legal de fato entre essas duas reas complementares, para as quais
as autoridades de controle no so as mesmas.
A avaliao da poltica de segurana de uma unidade produtiva no baseada somente nas taxas
de frequncia de acidentes (TRIR25 ou TF26), mas em um conjunto de dimenses apresentadas
abaixo.
A vontade mostrada de prevenir os riscos tecnolgicos pode permitir a obteno de um forte
consenso na empresa.
A direo geral:
Mostra uma viso da contribuio humana para a segurana industrial;
Afirma a necessidade de favorec-la por meio de condies tcnicas e organizacionais
adequadas;
Identifica a responsabilidade do gerenciamento no campo da segurana industrial;
E reconhece que nenhum nvel da empresa dispe sozinho de todos os conhecimentos
e informaes necessrias segurana.
25
Total recordable injury rate (ou taxa total de leses registradas) o equivalente taxa de frequncia.
26
Taxa de frequncia = nmero de acidentes de trabalho com perda de tempo por um milho de horas trabalhadas.
107
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
Ela constri a poltica de segurana industrial com base na articulao equilibrada de duas
dinmicas:
A poltica da
segurana industrial
Estratgia da empresa
Restries externas
Conhecimentos especializados
A realidade do campo
Performance e custo humano
Conformidade e iniciativas
Saberes dos ofcios
Relaes sociais
Concepo
tcnica,
GRH projetos e
mudanas
Conduo das
mudanas FHOS Compras
organizacionais
Estilo de
gerenciamento
27
Os componentes de um estilo de gerenciamento favorvel implementao dos FHOS sero definidos na seo
abaixo.
108
11.3 O leadership da segurana do gerenciamento
Isso supe que o conjunto dos membros do Comit de direo seja formado de acordo com os
interesses da implementao dos Fatores Humanos, e at mesmo que as mulheres e os homens
que o compem sejam escolhidos tambm em funo de sua sensibilidade nessa rea.
As aes seguintes detalham as condies da implementao dos FHOS em diferentes campos.
Cada gerente (em nvel de direo, gerncia de servios, chefia de proximidade) tem um papel
essencial na articulao das dinmicas descendente e ascendente da segurana industrial, como
indicado no captulo 9.
Negociao de
objetivos e de recursos
Retorno de experincia
Orientao da ao
Traduo Traduo Relatrios
Objetivos Declinao Sntese
Priorizao
Gerente Antecipao Alertas
Alocao de recursos
Sugestes
Compatibilizao
Animao
Arbitragem
Cada gerente contribui, em seu nvel, para a articulao entre a segurana normatizada (defini-
o descendente da regra) e a segurana em ao (que leva em considerao as especificidades
locais).
O leardership segurana28 do gerenciamento comporta, sobretudo, os seguintes aspectos:
A expresso de uma viso da segurana, compatvel, ao mesmo tempo, com a poltica
da empresa e com as especificidades do departamento.
28
Ver grupo de trabalho Leardership in safety do IICSI (2010), Leardership en scurit: praticques industrielles. Numro
2010-1 des Cahiers de Scurit Industriel, Institut pour une Culture de Scurit Industrielle, Toulouse, France (ISSN
2100 -3874)
109
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
O respeito pelo prprio gerente s regras das quais ele o guardio, inclusive
nas ocasies perturbadas.
A evocao da dimenso segurana por ocasio das arbitragens vinculando
objetivos e recursos.
A possibilidade de reconsiderar as decises se o contexto exige isso.
A gesto local dos recursos humanos, materiais e financeiros, a ateno aos sinais
relacionados ao estado da sade dos indivduos e dos coletivos, a antecipao dos
componentes da equipe (gesto previsvel das idades e das competncias), a organiza-
o do desenvolvimento das competncias.
O reconhecimento das boas prticas, das aes de operao que contriburam para
evitar um acidente.
E uma medida imparcial e transparente vis--vis dos comportamentos no desejveis:
Comportamento em espelho
111
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
112
11.8 As compras
Essas anlises do existente servem, em seguida, para definir cenrios de simulao de uso da
nova instalao. As simulaes dizem respeito no s s situaes normais de produo, mas
tambm s atividades de abastecimento, de manuteno, de limpeza, de gesto de incidentes,
etc.
As simulaes permitem avaliar:
A adaptao dos novos meios de trabalho do ponto de vista de dimenses, de acessibi-
lidade, de esforos, de postura, da apresentao da informao, do controle das aes
efetuadas...
As dificuldades de realizao de algumas tarefas, os riscos de acidente, a necessidade
de ferramentas, procedimentos, planos de formao especficos.
11.8 As compras
Uma reflexo global a respeito do nvel de regras necessrio conduzida na empresa. Existe,
no nvel de cada unidade produtiva, uma descrio do processo de execuo das regras e dos
procedimentos e do processo de anulao de uma regra. O processo de produo de regras,
definido em nvel de unidade produtiva, apresentado em cada unidade pela hierarquia em
funo das especificidades locais.
113
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
114
11.12 Diagnsticos organizacionais e conduo das mudanas de organizao
30
http://www.icsi-eu.org.
31
a razo pela qual a International Atomic Energy Agency produziu o documento INSAG-18: Managing Change in
the Nuclear Industry, the Effects on Safety.
32
Na verso 6 do ISRS, o elemento 4 Anlise das tarefas crticas e procedimentos no obrigatrio, a no ser a partir
do nvel 9, e o elemento 6 Observao das tarefas o somente a partir do nvel 10. vivamente recomendado escol-
her, desde o nvel 7 ou 8, os elementos facultativos para favorecer a compatibilidade entre a abordagem ISRS e a FHOS.
115
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
116
Glossrio
Glossrio
CE Comit de Empresa
DP Delegado de Pessoal
117
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