FICHA DE SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO COM ISENÇÃO DE TAXA

CONCURSO PÚBLICO CAIXA

CARGO: TÉCNICO BANCÁRIO
EDITAL 01-A/2008
NOME DO CANDIDATO (se o espaço for insuficiente, abrevie os nomes intermediários)

DATA DE NASCIMENTO SEXO NACIONALIDADE

CPF DIA MÊS ANO
(1) MASCULINO (1) BRASILEIRA
(2) FEMININO (2) ESTRANGEIRA

IDENTIDADE
ESTADO DATA DE EMISSÃO
NÚMERO ÓRGÃO EXPEDIDOR EMITENTE DIA MÊS ANO

E-MAIL (CORREIO ELETRÔNICO)

ENDEREÇO/TELEFONES
AVENIDA, RUA, TRAVESSA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO

BAIRRO (CONTINUAÇÃO) CIDADE ESTADO

CEP (preenchimento obrigatório) DDD TELEFONE (para contato) DDD TELEFONE (celular)

MARQUE COM UM "X" CASO QUEIRA CONCORRER COMO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA

*** O LAUDO MÉDICO DEVERÁ SER ENCAMINHADO À FUNDAÇÃO CESGRANRIO CONFORME ORIENTAÇÕES CONTIDAS NOS SUBITENS 4.5.4.1 E 4.5.4.1.1 DO EDITAL 01-A/2008 - SUDHU, NO
ENVELOPE COM OS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS CONFORME SUBITEM 5.5.7.2 DO EDITAL 01-A/2008 - SUDHU ***

QUERO CONCORRER COMO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA

ESPECIFIQUE A DEFICIÊNCIA:

MARQUE COM UM "X" CASO NECESSITE DE CONDIÇÃO ESPECIAL PARA REALIZAÇÃO DAS PROVAS
*** O LAUDO MÉDICO, BEM COMO A JUSTIFICATIVA PARA NECESSIDADE DE CONDIÇÃO ESPECIAL E O PARECER DE ESPECIALISTA DA ÁREA DE DEFICIÊNCIA/LIMITAÇÃO DEVERÁ SER
ENCAMINHADO À FUNDAÇÃO CESGRANRIO CONFORME ORIENTAÇÕES CONTIDAS NO SUBITEM 4.5.5.1 DO EDITAL 01-A/2008, NO ENVELOPE COM OS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS
CONFORME SUBITEM 5.5.7.2 DO EDITAL 01-A/2008 - SUDHU ***

(1) DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL - LEDOR (3) DEFICIÊNCIA FÍSICA COM SÉRIA DIFICULDADE DE (5) TEMPO ADICIONAL
LOCOMOÇÃO - SALA DE MAIS FÁCIL ACESSO

(2) DEFICIÊNCIA VISUAL SÉRIA NÃO CORRIGIDA POR (4) ESTADO DE SAÚDE QUE IMPOSSIBILITE A MARCAÇÃO DO
ÓCULOS - PROVA AMPLIADA CARTÃO-RESPOSTA - AUXÍLIO PARA TRANSCRIÇÃO

OPÇÃO DO PÓLO DE CLASSIFICAÇÃO

***INFORME O CÓDIGO DO PÓLO DE CLASSIFICAÇÃO (VIDE TABELA NO EDITAL - ANEXO II).
DEIXANDO EM BRANCO OU PREENCHENDO INCORRETAMENTE, SERÁ ELIMINADO DO CONCURSO PÚBLICO ***

CÓDIGO DO PÓLO DE CLASSIFICAÇÃO

Declaro atender às condições exigidas em edital para a inscrição no presente Concurso Público e que aceito todas as normas do Roteiro do Candidato. Em caso de
convocação, comprometo-me a apresentar, no prazo fixado em edital, todos os documentos comprobatórios das condições/requisitos exigidos e estou ciente de que, se não o
fizer, estarei automaticamente ELIMINADO deste Concurso Público.

_____________________________________ , ________ de _________________ de 2008.

Assinatura do Candidato