Cliente:___________________________Dt. Nasc.____/____/____ CPF:_____________________RG:__________________________ FRENTE Endereço:______________________________________Nº:______ Bairro:_________________________Cidade:__________________ Nota Fiscal nº_________________________ Qtde de Prest. Valor da Prest. Total X =
Data da Compra 1º Vencto 2º Vencto Último Vencto
Empresa Ltda. VERSO
Reconheço que recebi as mercadorias constantes na nota fiscal indicada no verso, bem como me comprometo a quitar o valor devido nas condições estipuladas também no verso. Tenho Ciência que na hipótese de inadimplência dos valores devidos, serão acrescidos juros de mora, correção monetária e multa contratual de 2%, assim como a empresa poderá inscrever o meu nome junto ao Banco de Dados do SPC. Os dados cadastrais declarados são verdadeiros, responsabilizando-me informar a loja qualquer alteração. Assinatura:__________________________