Qaiome HA CAPITULO II” ANATOMIA RESPIRATORIA Imagine um 6rg&o do corpo humano que poderia quase ser esticado sobre uma quadra de ténis. Ondas de ar voam sobre esta superficie 15 a 20 vezes cada minuto de cada dia. Uma fina camada de sangue circula por este orgdo para trocar oxigénio e didxido de carbono com o ar. Cada onda de ar enriquecida com oxigénio € seguida imediatamente por uma onda de ar sem oxigénio e que carrega com ela didxido de carbono coletado da fina pelicula de sangue. A freqiiéncia da ventilaco muda com exercicio e é até interrompido as vezes, mas no por muito tempo A superficie expandida desta cena imagindria nao é 0 orgdo respiratorio de algum gigante bizarro mas sim um simples pulm&o humano. Se o tecido do pulmo, com as inumeras bolsinhas de ar, pudesse ser aberto numa superficie, ele ocuparia aproximadamente uma quadra de ténis. Esta enorme superficie guardado dentro do torax é a interface entre o sangue e 0 ar, 0 meio pelo qual 0 oxigénio e diéxido de carbono sao trocados para manter a vida Mas além dessa fungo vital, o sistema respiratério veio para assumir outro importante papel. E a fonte da pressdo e fluxo do ar, que s&o algumas das condigées necessérias para a fala. O ser humano tem usufruido desse sistema de bombeamento de ar para um motivo secundario, usando o movimento do ar para gerar sons nas passagens de ar que se situam entre os pulmées e 0 ar fora do corpo. O som pode ser produzido tanto com o ar entrando (sons ingressivos) quanto com o ar saindo (sons egressivos). Os sons do inglés [ e portugués também] s&o geralmente egressivos, 0 que significa que nossa tarefa para entender 0 que o sistema respiratorio faz durante a fala 6, essencialmente: 1) explicar como o ar é levado para dentro dos pulmdes para se tornar uma fonte de energia em potencial para a produgéo do som; e 2) discutir como 0 fluxo egressivo do ar & controlado para gerar sons. ‘Sons da fala sdo vibragdes. Gerar energia na forma de pressdo de ar necesséria para produzir vibragdes da fala é a tarefa da respiracdo. Para tanto, usamos equipamento respiratorio “emprestado” do equipamento que usamos para respirar para mantermos vivos. O equipamento inclui as costelas, diafragma, abdémen bem como o contetido dentro do abdémen e das costelas, em particular, os pulmées. : Quando respiramos para a sobrevivéncia, inalamos e exalamos de modo a movimentar oxigénio para dentro dos pulmées e didxido de carbono para fora deles. Para a fala, captalizamos nessa habilidade inalat6r.2-exalatéria (inajiratéria- expiratotia) atribuindo ao peito (térax) a fung&o de uma bomba de pressdo. Antes que a presséo possa ser aumentada, os pulmées deven ‘ser inflados. Isso é “N.A. “Chapter Two: Respiratory Anatomy”, em Funcional Anatomy of Speech, Language, and Flearing nana, sd. pgs. 17-44, Traduzido por Adriana G. Kayama.realizado criando um vacuo parcial, que requer uma expans&o do volume do peito. O peito pode ser expandido em trés dimensées: verticalmente, transversalmente (lateralmente) € anteroposteriormente (frente para tras) (Fig. 2-1). Expansdo vertical 6 conseguido abaixando-se o diafragma, que 6 0 "chdo" (base) da cavidade peitoral. A expanséo lateral e anteroposterior resulta da elevac&o das costelas (caixa toracica). Figura 2-1 EXPANSAO TORACICA Para criar press&o exalatéria, os pulmées s&o comprimidos pelo rebaixamento das costelas (caixa tordcica) e pela elevaco (empurrado) do diafragma pela forg¢a abdominal. Aqui encontramos um de nossos principios simplificadores. Se os mtisculos sé podem puxar quando contraidos, como é possivel empurrar o diafragma para cima? A resposta nao é uma excecdo ao principio: o movimento de empurrar para cima € realizado através de contragéo muscular, néo dos musculos diafragmaticos mas dos musculos abdominais. A raz&o pela qual esse arranjo funciona é porque o abdémen contém tanto fluido que € praticamente incompresivel. Assim, quando ele é comprimido pelos musculos da parede abdominal, a press&o visceral resultante é para cima contra a superficie inferior do diafragma, que também € considerado 0 "teto da barriga” (Fig. 2-2) Com esse apanhado geral pode-se perceber que para compreender como a press4o respiratoria para a fala é controlada, devemos compreender como a caixa toracica é elevada e abaixada, como o diafragma é puxado para baixo e empurrado para cima e como os pulmées inflam e desinflam.| Figura 2-2 DIAFRAGMA MOVIMENTO ABDOMINAL INALACAO. EXALACAO. A bomba respiratéria consiste de duas unidades principais: a "parede” peitoral (caixa toracica) e, dentro dela, o sistema pulmonar. A caixa tordcica 6 composta de costelas, diafragma, parede abdominal, viscera abdominal e os misculos do peito (térax) e abdémen. Dentro da caixa toracica encontra-se a cavidade tordcica, que contém além do sistema pulmonar, o mediastino (que inclui principalmente 0 corago, veias sangilineas e esdfago) bem como as membranas da pleura, que so duas membranas finas e hermeticamente fechadas que cercam 0s pulmées (Fig. 2-3) Figura 2-3 PAREDE TORACICA ~~ Sw (Ze ) Caixa Tordcica { Membranas da Pleura Pulao Mediastino Diafragma | Parede Viscera ‘Abdominalsistema pulmonar consiste de uma rede de tubos indo da traquéia até os sacos alveolares, nos pontos mais extremos dos pulmées. Os pulmées sdo arranjados em ldbulos - trés na direita e dois na esquerda. Vocé pode visualizar este arranjo se imaginar uma rvore virada de cabega para baixo, 0 tronco sendo a traquéia, os galhos principais sendo os brénquios esquerdo e direito, que continuam se ramificando em trés galhos secundarios na direita e dois na esquerda, seguidos por ramificagdes de galhos cada vez menores, até que nas pontas dos pequenos galhos esto as folhas - os sacos alveolares. A Figura 2-4 mostra a analogia da arvore. Figura 2-4 Sacos | Alveolares| Brénquio Esquerdo Traquéia Da mesma forma que o sistema pulmonar é arranjado como uma arvore de cabeca para baixo, assim também sua fungdo biolégica é invertida. As folhas da rvore absorvem 0 diéxido de carbono e soltam oxigénio; os sacos alveolares passam oxigénio para a corrente sangilinea durante a inalacdo e soltam didxido de carbono na exalagSo. Cada um desses sacos alveolares so como pequenas bexigas de borracha. Como eles sao lubrificados, a tensdo de superficie faz com que os sacos resistam a inflagéo, como a bexiga. Essa 6 uma forga dinamica importante @ qual voltaremos quando discutirmos como a pressdo do ar é gerado para a fala. Antes de terminarmos essa discussao da estrutura do sistema pulmonar, devemos notar que se os pulmées fossem retirados do torax eles desmoronariam até quase ficarem desinflados. Por outro lado, 0 volume torécico aumentaria. Pelo fato de que os pulmées e térax sdo conectados pela pleura, eles resistem essas tendéncias opostas, ou seja, os pulmées nao desmoronam completamente nem o torax se expande excessivamente. Antigamente acreditava-se que a forca que faz com que os pulmées se aderem a caixa tordcica era a capacidade de adesdo do lubrificante entre a membrana pleural interna, na qual o pulmo esta envolvido, e a membrana externa, que adere a caixa toracica. (Com essa configuracdo, os pulm6es nao esfregam diretamente contra as costelas; ao invés disso, as membranas pleurais lubrificadas esfregam entre si, e 6 a razdo pela qual as. membranas pleurais infeccionadas - se esfregadas - tornam a respiracéo dolorida.) Ao invés das membranas pleurais grudarem juntas como duas laminas de vidromolhadas, sabe-se hoje que elas sao sustentadas juntas por sucg4o. Uma presséo negativa (semelhante a um vacuo parcial) dentre as duas cavidades pleurais suga os pulmées contra as costelas em ambos os lados da caixa toracica (Fig. 2-5). ‘Como podemos ver na Figura 2-6, essa press&o negativa intrapleural varia com 0 volume do pulméo. [ Figura 2-5 TAMANHOS RELATIVOS DE.... Caixa Tordcica Caixa Torécica Pulmdes sem ‘A Som conexao 8 com conexaio © ‘Caixa Toracica | do Pulmao do Pulmao | Laringe Ise ex? Traquéia Pessoa Alveolar $0 Pressso =? (emH20) Pressao qo Intrapieural ~] js P 13 Loe Puimées 0s otauerp! oars dow Pleura Pulmonar. 1 2 Volume Pleura Parietal Voume|7 | 22 Ulitros) | Pulmonar : : | se Tempo (segundos)“PAREDE PEITORAL" [CAIXA TORACICA] Consideraremos agora 0 arranjo muscular da caixa tordcica que é usado na inspirago e expirag&o. Para a inspiragdo, é necessario a elevagdo das costelas e abaixamento do diafragma. A menos que um individuo fique de cabega para baixo “onde, no caso, a gravidade ajuda - a inalacdo é realizada totalmente por contrag&o muscular. A expiragao, por outro lado, envolve tanto forgas passivas - como a gravidade - quanto contrago dos mtisculos do abdémen e caixa toracica. Inspiracéo Caixa Tordcica. © térax 6 formado por 12 pares de costelas ligados por cartilagens a 12 vértebras toracicas da coluna vertebral. Na frente, as 10 costelas superiores so ligadas através de cartilagem ao esterno, as duas inferiores s40 “costelas flutuantes". Notem na Figura 2-7 como as costelas inferiores inclinam-se para baixo a partir de suas conexdes com o estemo, bastante semelhante 4 alga de um balde. E através desse efeito do movimento da alga do balde que as costelas se movimentam lateralmente para fora quando s&o elevadas. Figura 2-7 Figura 2-8 EXPANSAO TORACICA EXPANSAO TORACICA LATERAL ANTEROPOSTERIORAs costelas superiores, contrastantemente, sdo juntadas de tal forma que elas se movimentam um pouco para frente quando elevadas, semelhante & alavanca de bomba, mas no oferecem tanta expansdo quanto aquela conseguida com a elevagao das costelas inferiores (Fig. 2-8). E por este motivo que a chamada "respiragao clavicular", que enfatiza a elevagéo superior do torax, 6 considerada ineficiente. Esse tipo de respiracdo tira seu nome da clavicula, que corre do esterno até a escépula, completando assim o esqueleto toracico (Fig. 2- 9). Figura 2-9 CAIXA TORACICA Escapula Figura 2-10 DIAFRAGMA Aponeurose MasculoO diafragma é uma lamina de mdsculo e tendao (as vezes chamado de aponeurose’ diafragmética ou tendao central) ligado a borda inferior da caixa toracica(Fig. 2-10). O arranjo assemelha-se a ligagdo de uma cama elastica (tendo central) as molas (borda dos missculos) que, por sua vez, esto presas a—< Ss Y uma moldura metélica (limite inferior do torax). O diafragma tem o formato de uma tigela de ponta cabega. Quando os miisculos nas bordas se contraem, eles achatam as clipulas de cada lado, conseguindo assim, expansdo vertical e puxam para cima as costelas inferiores, movimentando-as para fora. Essa ac&o combinada 6 responsavel pela maior parte do aumento do volume toracico que ocorre durante a inspiragao. Figura 2-11 Intercostais Internos {sob os Externos) Intercostais Extemos Intercostais Internos Os misculos intercostais externos correm da borda inferior de uma costela para a borda superior da costela abaixo, preenchendo assim os 11 espacos externos entre as costelas (Fig. 2-11). Quem gosta de comer costelas ja teve contato com esse muisculo delicioso, junto com o miisculo que se opée a esses, os musculos intercostais internos. (Ainda existem evidéncias contraditérias quanto a questo de se os internos participam na inalag&o, ou exalagdo, ou ambas.) Sem duvida, entretanto, os mUsculos intercostais externos funcionam como se fossem uma Unica lamina muscular puxando todas as costelas inferiores em diregdo & primeira costela que, por sua vez, é ligada a primeira vértebra toracica e 4 base do * Aponeurose: terminagdes musculares que so laminares. (Nota do tradutor) 8cranio. Depois do diafragma, os intercostais externos so os musculos mais importantes da inalagdo. Dependendo do vigor da respirago, outros musculos auxiliares freqientemente ajudam na elevagao da caixa tordcica (costelas). Pelo fato de eles serem diferentes em tamanho, angulo e local de ligagdo, a forca que eles exercem nas costelas e quanta expans&o resultam desta forca variam sensivelmente Trataremos deles nao pela ordem de importancia mas pela sua localizacdo - de tras para frente - na caixa toracica Os /evantadores das costelas séo uma série de 12 pequenos musculos, cada um ligado as costelas logo abaixo da vértebra de onde elas originam. Como podem ver na Figura 2-12, quando contraidos, eles levantam as costelas, mas a forga dessa elevagao é enfraquecido pelo seu tamanho pequeno bem como pelo Ponto de ligagao, que permite pouca agdo articulatéria para o levantamento das costelas. |. Figura 2-12 MUSCULOS DAS COSTAS INALAGAO f erratil Posterior Levantadores Se Superior das Costelas Grande Dorsal Os misculos serrateis posterior superior séo mUsculos achatados descendo diagonalmente do pescogo (cervical inferior e vértebra tordcica superior) e que se ligam da segunda a quinta costela. Estes musculos séo um pouco maiores do que Os levantadores das costelas e também tém um 4ngulo de inserco um pouco melhor, permitindo assim, uma maior elevagdo das costelas na inalagdo. O nomedeste musculo revela varias coisas: "serratil” descreve a aparéncia cerrada das bordas dos musculos: "posterior implica que um misculo serratil anterior sera encontrado: ¢ "superior" nos diz que encontraremos um musculo serratil inferior. Apesar do fato que a elevagdo das costelas superiores nao resulta em uma expanséo toracica expressiva, ela estabiliza as costelas superiores para 0 "puxar" dos muisculos intercostais externos que, como acabamos de ver, fornecem a maior forga para a elevacdo de todas as costelas Apesar de haver duvidas hoje quanto ao envolvimento do grande dorsal na respiragao, tradicionalmente, ele tem sido considerado um muisculo de inalagao. E um mtisculo grande e achatado que origina-se na parte superior do brago, logo abaixo da axila. Ele expande-se para baixo como um leque, inserindo-se nas vértebras inferiores, com algumas fibras inserindo-se nas costelas inferiores. Quando o timero (osso superior do brago) é travado, acreditava-se que a contragéo dessas fibras poderia auxiliar na expansdo do torax inferior. Como ja exploramos os mUsculos de inalagdo das costas, prosseguiremos agora na parte frontal do corpo, do pescogo para baixo. Dois musculos relativamente grandes que originam do cranio e pescogo juntam-se com os serrateis posterior superior para fornecer um ponto estavel de origem de onde os intercostais externos podem puxar (Fig. 2-13). Figura 2-13 MUSCULOS DO PESCOCGO INALAGAO Escaleno Médio Egoaleno Posterior Escaleno Anteriqrn Um deles é 0 estemocieidomastoideo, que desce por detras da orelha e se divide para se inserir na clavicula e esterno. O outro 6 0 grupo escaleno que consiste de trés musculos: escaleno anterior, escaleno médio e escaleno posterior. Eles tém origem na vértebra cervical ¢ se inserem na primeira e segunda costelas. Apesar destes musculos serem para equilibrar a cabega, quando a cabeca esta fixada, eles fornecem a forga principal para elevar e estabilizar a parte superior do t6rax na inalagdo. Outro grupo de musculos que auxiliam na elevagéo da parte superior do trax @ 0 subcléveo. Desce ligeiramente da clavicula para se inserir na primeira costela préximo ao esterno. A contribuigao do subclaveo para a inalagdo ndo é grande, gragas ao seu tamanho relativamente pequeno, angulo desfavoravel para Puxar e também pelo fato de que a clavicula deve estar ancorada para que ele tenha qualquer condi¢ao para puxar. © peitoral maior € um misculo grande na parte superior do trax que se inicia no Umero © abre em forma de leque para se inserir no estemo e clavicula Colocando a parte superior do brago numa posigao fixa, o peitoral maior auxilia na elevacao do esterno e costelas (Fig. 2-14). [ | Figura 2-14 MUSCULOS FRONTAIS INALAGAO Peitoral MenorAbaixo do peitoral maior encontra-se 0 peitoral menor. Com 0 formato de um leque também, ele se origina da escapula e se insere entre a segunda e quinta costelas. Para que ele possa elevar estas costelas, a escépula deve estar estavel. Finalmente, o serratil anterior € um misculo grande que tem sua origem na scapula e contorna 0 térax como um leque para se inserir nas nove costelas superiores. Com a escdpula ancorada, este misculo é bastante poderoso para elevar as costelas Expiracdo Ao contrério da inspiragéo, que é realizada inteiramente com a contragdo muscular ativa, a expiracao envolve a interacdo de forcas passivas com atividade muscular {foreas ativas]. Essas forcas ativas so provenientes dos misculos da caixa tordcica € abdémen trabalhando em oposigao ao diafragma. Assim, trés forgas relativamente independentes. interagem-na-expiragao: forgas_passivas, forgas_ativas_abdominal-diafragmé e forgas ativas da caixa toracica. Vamos Tontinuar onde paramos nossa discussdo de inalag&io - com os milsculos da caixa tordcica de exalacao Figura 2-15 CAIXA TORACICA INTERNA MUSCULOS DE EXALAGAO Vista externa da parede posterior das seis costelas inferiores Transverse do Térax ‘Subcostal Vista interna da parece frontal das seis costelas superiores |13 Musculos da Caixa Toracica. Os intercostais internos, como os intercostais externos, preenchem os espagos entre as costelas (menos atras) na parte interna do térax (Fig. 2-15). Apesar de semelhantes, os intercostais internos ligam as costelas em angulos opostos dos intercostais externos. Estes dois pares de mtsculos, acreditam alguns, trabalham em oposi¢éo uns dos outros, como aparentemente podem fazer. Enquanto os intercostais externos puxam para cima a partir da espinha dorsal, nuca, pescogo e costelas fixas superiores, os intercostais internos puxam para baixo a partir da pélvis através de sua conexéo com os musculos abdominais. As evidéncias também sugerem que os intercostais sustentam as costelas inferiores de forma a n&o permitir que elas caiam ou desmoronem. transverso do térax sai para cima e para fora da parte inferior do esterno para se inserir entre as segunda e sexta costelas. E um musculo achatado situado na parede interna anterior do térax. Suas fibras superiores, que correm verticalmente e obliquamente, auxiliam puxar a caixa toracica para baixo. Na parte interna posterior do térax encontram-se os musculos subcostais Eles tém origem nas costelas inferiores proximos a coluna vertebral e passam para fora e para cima para se inserirem uma ou duas costelas acima. O resultado da ago destes musculos é puxar as costelas inferiores para dentro e para baixo. Figura 2-16 CAIXA TORACICA EXTERNA MUSCULOS DE EXALAGAO Serratil Posterior Inferior Quadrado Lombar A seguir, encontramos outros musculos serrateis das costas, os serréteis posteriores inferiores (Fig. 2-16). Eles inclinam-se para cima e para fora das vértebras toracicas inferiores e vértebras lombares superiores para se inserirem nas Ultimas quatro costelas. Eles tém tamanho, Angulo e movimento suficientes para abaixar as costelas inferiores com bastante forca14 Igualmente, 0 quadrado Jombar puxa para baixo com bastapté forga a ultima costela (costela flutuante) do seu _ponto de conexéo com a coluna vertebral, conectando-o ao osso do quadril. E um musculo achatado e vertical na parede posterior do abdémen. Os misculos da parede abdominal s&o considerados como os maiores fornecedores de forga ativa na exalacdo. Pelo fato de eles terem que ser muito fortes para mover o tronco nas suas diversas posigdes - como por exemplo, levantar-se de uma posig&o deitada (de costas) para uma posig&o sentada - eles so musculos grandes e poderosos. Sua maior contribuigéo na respiragdo 6 comprimir as visceras que, por sua vez, empurram o diafragma para cima, conseguindo um deslocamento de 60 a 80% do ar exalado. Eles também tém um papel importante em puxar o térax para baixo e, portanto, eles atuam tanto como depressores da caixa toracica quanto como compressores abdominais. Q reto do abdémen é um misculo grande e vertical que vai da frente da péivis acompanhando o meio da barriga até se conectar com o estemo e costelas inferiores (Fig. 2-17). Sua capacidade de comprimir as visceras é limitado porque ele s6 pode puxar verticalmente. Entretanto, sua forga de puxar o esterno para baixo oferece grande forga exalatéria | Figura 2-17 MUSCULOS ABDOMINAIS EXALACAO Obliquo Externo (cortado para fora) Obliquo interno (cortado para fora) Obliquo Externo (cortado para fora) — Transverso do Oblique interno ‘Abdomen (cortado para fora) z @ 6 2 8 © oblique externo & um grande misculo achatado que nasce das Ultimas cito costelas inferiores e atravessa para baixo e para frente. As fibras posteriores descem verticalmente para o topo da pélvis enquanto as outras fibras inclinam-seobliquamente para frente em diregéo ao centro. Ali eles se inserem numa lamina tendinosa chamada de aponeurose abdominal, que cobre o reto de abdémen. Pelo fato de que as fibras obliquas inclinam das costelas sobre a barriga, elas contribuem na exalacéo puxando para baixo no térax, enquanto simultaneamente comprimem as visceras Abaixo dos obliquos externos esto os obliquos interos. Estes musculos mais finos S40 @ camada intermediaria dos musculos abdominais. A trajetoria de suas fibras 6 oposta as das fibras externas. Os obliquos internos tém origem na borda superior da pélvis e abrem como leque para fora e para cima, mais ou menos em &ngulo reto aos obliquos externos, inserindo-se na linha alva (linha mediana), na aponeurose abdominal e nas cartilagens das costelas inferiores. Os obliquos internos puxam o térax para baixo e comprimem as visceras da mesma forma que os obliquos externos. A camada mais profunda dos musculos abdominais é o transverso do abdémen. Suas fibras horizontais saem das vértebras do fundo do abdémen contornando @ frente até se conectarem com a aponeurose abdominal. Em cima elas se ligam as bordas inferiores das costelas (as cartilagens das seis Ultimas costelas) e em baixo a borda superior da pélvis, Da mesma forma que um espartilho, esse mUsculo pode comprimir as visceras com mais forga que qualquer ‘outro misculo. Essa ago semelhante ao espartilho, a0 qual contribuem também as fibras dos musculos obliquos internos e extemos, é possivel por eles estarem ligados @ aponeurose abdominal. Devido ao fato de que todos esses misculos abdominais sé emparceirados, quando contraidos, eles puxam de uma forma semelhante & brincadeira de cabo de guerra - em lados opostos da aponeurose abdominal Figura 2-18 PRESSAO DE RELAXAMENTO Costelas Elevadas t Torgéio da Cartilagem Gravidade16 Forcas Passivas. Com a inspiragdo, a caixa toracica 6 elevada contra a forga da gravidade, as cartilagens que ligam as costelas nas vértebras e esterno s&o torcidas, as visceras s4o comprimidas, e principalmente, os sacos alveolares s&o inflados contra a resisténcia adesiva do fluido cobrindo os alvéolos. Quanto maior a inalago, maior a resisténcia que teré que ser superada pela contracdo dos musculos inspiratérios. Quando esses musculos relaxam, as forcas passivas da gravidade, destorséo das cartilagens das costelas e, sobre tudo, a retragéo elastica dos pulmées e abdémen trabalham para des- infiar os pulmdes, puxar a caixa tordcica para baixo e puxar o diafragma para cima. Durante a fonagdo, o efeito destas forgas é de criar presséo dentro dos pulmdes, chamado de presséo alveolar. A parte da press&o alveolar que resulta de forgas passivas é chamado de pressao de relaxamento (Fig. 2-18).