DADOS PARA EMISSÃO DA NOTA FISCAL INSTRUMENTAÇÃO CIRURGICA

NOME COMPLETO :

CPF :________________________________DATA DE NASCIMENTO: _____________________

EMAIL PARA ENVIO DA NOTA FISCAL :

ENDEREÇO : ___________________________________________________________________

CEP:_______________________CIDADE/ESTADO_____________________________________

TELEFONES: ___________________________________________________

FORMA DE PAGAMENTO: ( ) DEPOSITO BANCARIO ( ) DINHEIRO

( ) CARTAO DEBITO VALOR:_____________________________
MEDICO: ANTONIO DE DEUS
REFERENTE À INSTRUMENTAÇÃO CIRURGICA DO PACIENTE :
_____________________________________________________________________________

Lei n ° 8.846, DE JANEIRO DE 1994

DADOS PARA EMISSÃO DA NOTA FISCAL INSTRUMENTAÇÃO CIRURGICA

NOME COMPLETO :

CPF :________________________________DATA DE NASCIMENTO: _____________________

EMAIL PARA ENVIO DA NOTA FISCAL :

ENDEREÇO : ___________________________________________________________________

CEP:_______________________CIDADE/ESTADO_____________________________________

TELEFONES: ___________________________________________________

FORMA DE PAGAMENTO: ( ) DEPOSITO BANCARIO ( ) BANCO DO BRASIL ( ) BRADESCO ( ) CAIXA

( ) DINHEIRO ( ) CARTAO DEBITO

VALOR:_____________________________ MEDICO: ANTONIO DE DEUS

REFERENTE À INSTRUMENTAÇÃO CIRURGICA DO PACIENTE :

_____________________________________________________________________________

Lei n ° 8.846, DE JANEIRO DE 1994