DIR/UN/DEP ___

PARTICIPAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Nome: _________________________________ Data de Nascimento: ___/___/_____

Profissão: _____________________ N.º de trabalhador: _______________________
Estado Civil: ____________________________ Sexo: ________________________
Situação Profissional: ____________________________________________________

Caracterização do Acidente

Data : ____/____/______
Hora: _____: _____
Local do acidente:
Trabalho que executava:
Era seu trabalho habitual:
Localização da Lesão com Precisão:

Identificar na Figura:

Tipo de Lesão (Indique com uma cruz)

Fractura Concussão Amputação

Ferida Electrocussão Intoxicação
Asfixia Entorse Outras:
Luxação Queimadura
Local de Tratamento:

Incapacitado e trabalhar: Sim Não

Hospitalizado: Sim Não

Data da Baixa: ____/____/______

Data da Alta : ____/____/______
Numero de dias Perdidos: _______________

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 PARTICIPAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Causas
Máquinas Produtos tóxicos Projecções

Electricidade Quedas humanas Transportes

de nível superior

Transportes de Quedas humanas Ferramentas

material de nível igual

Calor / fogo Queda de objectos Objectos Abandonados

Outras:

Descrição do Acidente
Como ocorreu o acidente:

Causas Fundamentais:

Quais as medidas a adoptar para diminuir a frequência deste tipo de acidente:

Testemunhas
Nome: B.I.:
Nome: B.I.:

Observações:

Data: ___/___/______ Responsável: ___________________________________

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