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Comunidade On-line de Enfermagem

www.forumenfermagem.org
 GANGRENA DE FOURNIER
Nuno Pinto
Carlos Miranda
Serviço de Urologia do CHVNG

INTRODUÇÃO
A Gangrena de Fournier é uma das patologias mais furtivas encontradas no nosso serviço de
urologia..Apesar da casuística do serviço ser parca nesta patologia, os poucos casos com que nos
deparamos revestem-se sempre de um carácter urgente, implicando sempre um grande
investimento da equipa de saúde quer na sua fase aguda quer no internamento subsequente, que
em regra geral é prolongado. Julgamos que com este trabalho estaremos a contribuir para uma
maior compreensão deste tema, pedra basilar para lograrmos atingir um resultado mais
satisfatório para o doente e por outro um acompanhamento mais estreito desde a fase de
diagnóstico até à sua reabilitação funcional e estética.

EPIDEMIOLOGIA
A Gangrena de Fournier ocorre em ambos os sexos com um ratio H/M de 10:1. Uma incidência
de 1 para 75000 é apontada como fidedigna não se vislumbrando zonas endémicas ou
sazonabilidade podendo-se considerar uma patologia ubíqua. Em 1996 a literatura reportou 56
casos pediátricos.

DEFINIÇÃO
A Gangrena de Fournier é um termo usado para descrever uma situação de afecção necrotizante
de etiologia infecciosa envolvendo fáscias e tecidos genitoperineais adjacentes a certas Fáscia
(Fasciíte Necrotizante),. Pode ser idiopático (Fournier primário) sendo o seu foco primário
escrotal ou Fournier secundário podendo ter o seu foco primário extra escrotal tendo uma causa
discernível.

ETIOLOGIA
São increpados vários factores que promovem o aparecimento da Gangrena de Fournier. Pode-se
apontar em 95% dos casos de Gangrena de Fournier um ou vários factores causais.:
- Causas anorrectais- Fissuras, apendicite, infecção das criptas, malignidade, etc.
- Causas urogenitais - Cateterização vesical, traumatismo, Bartholinite, Aborto séptico,
Orquite, episiotomia, etc.
- Causas dermatológicas- lesões perineais, trauma escrotal etc.
Um destes factores terá de estar conjugado com algum que implique uma diminuição das defesas
imunitárias do indivíduo podendo-se citar os seguintes: HIV, Diabetes, Drogas IV, Obesidade
mórbida, Diabetes, etc.

ANATOMIA REGIONAL DO PERÍNEO E GENITÁLIA

Precedendo a exposição dos mecanismos fisiopatológicos da Gangrena de Fournier impõe-se
uma abordagem sumária à anatomia regional do períneo e genitália com ênfase na vertente
fascial uma vez que estas assumem um papel bipolar, servindo de vias de disseminação e
simultaneamente de limite para a infecção.
Fáscia Localização Acometimento
pela necrose
Buck Recobre os tecidos erécteis penianos NÃO
unindo-se no períneo à túnica albugínea
Camper Ascende desde a zona inguinal até Às SIM
clavículas bilateralmente
Colles Períneo, definindo o espaço perineal SIM
profundo
Dartos Revestimento exterior do pénis e SIM
escroto
Espermática externa Revestimento Exterior do testículo e NÃO
cordão
Espermática interna Revestimento interior do testículo e NÃO
cordão
Scarpa Precede a fáscia de Camper SIM

Em resumo as Fáscias constituem uma espécie de auto-estradas da infecção respondendo pelos

seus limites e disseminação. Os planos fasciais são atingidos pela gangrena mercê da trombose
arteriolar dos vasos que caminham na intimidade da fáscia e que por eles são nutridos.

PATOFISIOLOGIA
A Gangrena de Fournier pauta-se por alguns achados patognomónicos que comummente levam
ao diagnóstico exacto da doença:

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 - Necrose dos planos fasciais.
- Coagulação fibrinosa das arteríolas aferentes.
- Infiltração PMN.
- Culturas teciduais positivas.
Segundo Meleney a Gangrena de Fournier se deve a uma colonização dos tecidos genitoperineais
adjacentes às fáscias por Estreptococos .No entanto baseados em investigações recentes podemos
afirmar que via de regra estão implicadas na Gangrena de Fournier 4 ou 5 espécies diferentes
simultaneamente com enfoque para Estreptococos, Estafilococos, Clostridium spp, Enterobacter
etc. A natureza polimicrobiana da doença é o esteio para o seu aparecimento e propagação. Com
efeito esta significa um forte incremento da virulência dos microorganismos patogénicos
envolvidos e as várias bactérias se potenciam mutuamente numa relação sinergística que resulta
na deflagração de uma infecção explosiva com índices de 2 a 3 cm por hora de crescimento de
necrose e que rapidamente lavra para zonas distantes como o tórax. Tal potenciação resulta da
produção de enzimas pelas várias bactérias que digerem os tecidos e provocam a trombose das
arteríolas nutrientes preparando o leito para o crescimento intempestivo de anaeróbios
(produtores de gás) provocado pela baixa de tensão tecidual de oxigénio.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Regra geral o doente experimenta uma fase prodrómica com febre e que se estende por um
período de 2 a 7 dias. O paciente pode seguidamente experimentar sensibilidade e dor na região
afectada podendo ser acompanhado de prurido e alterações do aspecto cutâneo como eritema,
cianose, aspecto bronzeado e necrose. Uma avaliação clínica superficial e incauta antes do
aparecimento de sintomatologia exuberante pode subestimar a gravidade da doença. A doença
pode afectar períneo, escroto, abdómen, coxas etc.
Pode constatar-se crepitação e afluente purulento à incisão com cheiro francamente fétido.
Ao nível do estado geral a Gangrena de Fournier pode ter implicações diversas que vão desde os
sintomas constitucionais ligeiros até ao choque séptico.

DIAGNÓSTICO
Avaliação clínica e história clínica completa, sendo por vezes imperativo recorrer à anestesia
geral devido à dor lancinante, exames laboratoriais, RX sendo útil para detecção de colecções
gasosas nos tecidos constituindo indicação cirúrgica inquestionável.

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 A Ecografia é mais sensível que o RX na detecção de gás dos tecidos podendo detectar a
presença de corpos estranhos. A TAC detém maior sensibilidade na detecção de gás e fluidos no
trajecto fascial e a RMN fornece imagens de elevada resolução .

TRATAMENTO DE URGÊNCIA
Após estabelecido o diagnóstico impõe-se tomar um conjunto de medidas terapêuticas no intuito
de travar a evolução da doença e evitar a sistematização da mesma.
A situação sistémica mais preocupante é o choque séptico exigindo uma intervenção célere e
agressiva. Desiquilíbrios subjacentes podem estar presentes sendo necessário controlá-los uma
vez que podem ser o factor causal da doença (hiperglicemia). Podem ser necessárias medidas de
ressuscitação, reposição hidroelectrolítica copiosa e Amtibioticoterapia de largo espectro.
A excisão de tecido necrosado é incontornável sendo muitas vezes necessária a incisão e
drenagem da ferida para confirmar o diagnóstico.
A excisão de tecido necrosado abrange a pele com viabilidade comprometida, fáscias e tecidos
envolventes respeitando margens cirúrgicas amplas. Esta excisão é efectuada com
electrocautério. Deve-se reintervir cirurgicamente perante a suspeita de uma excisão anterior
incompleta. A colocação de drenos é regra.
A colostomia é necessária quando a região perirectal é afectada.
A cateterização vesical ou supra púbica é necessária. A orquidectomia é raramente necessária
.Face ao carácter explosivo da doença a abordagem imediata deverá ser radical para evitar
agravamentos posteriores que podem descambar numa situação muitas vezes fatal.

COMPLICAÇÕES

EAM, SDR, Tromboembolismo, Pneumonia, Endocardite Bacteriana, Sépsis, Morte.

PROGNÓSTICO

Nos 600 casos de GANGRENA DE FOURNIER reportados pela MEDLINE desde 1996
ocorreram 100 óbitos o que infere uma taxa de mortalidade de 16.5% sendo apontada pela
maioria dos estudos uma taxa de 20-30%.Existe um aumento exponencial a partir da 6ª década
de vida. (Gráfico 1 )

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A GANGRENA DE FOURNIER NO SERVIÇO

O nosso serviço de urologia funciona autonomamente desde Fevereiro de 2001, pelo que apenas
contabilizamos os casos ocorridos desde essa altura, pelo que aqueles que são focados são
escassos, corroborando porém os dados estatísticos globais ao nível da incidência.
Assim, após um estudo prospectivo apresentamos a epicrise dos trÊs casos ocorridos no serviço
desde a sua constituição:

CASO 1
AAJP- 73 anos. Fournier avançado.
O paciente deu entrada no serviço a 7/02/2001, vindo do SU. Foi transferido para OBS a
8/02/2001 por agravamento do seu estado. Regressou ao serviço a 12/02/001 onde acabou por
falecer no mesmo dia em consequência de Sépsis, Não teve indicação cirúrgica face ao seu
estado moribundo.

CASO 2
JPG 41 anos, diabético. Fournier em estado inicial.
Paciente entrado no serviço a 22/04/001 após desbridamento cirúrgico no BO interessando o
escroto e períneo. No internamento teve uma evolução favorável porém com infecção persistente
da ferida por anaeróbios (residual?) que cedeu após um longo periodo de ATB. Foi para o
serviço de cirurgia plástica a 7/06/2001 para reconstrução e resolução da ferida. Teve alta a
18/07 sendo actualmente seguido na Consulta Externa.
Seguidamente apresentamos o “report” fotográfico do caso (Ilustrações 2 a 4).

CASO 3
AGO, 84 anos. Diagnóstico de Fournier por confirmar ( atípico). Antecedentes de AVC com
afasia. Acamado, portador de várias úlceras de decúbito. Totalmente dependente. Ferida perineal
com extenção para o escroto e pénis. Internado a 7/06/2002. Contra indicação cirúrgica absoluta
para excisão do tecido afectado. Perda dos testículos no processo infeccioso .Algaliado.
Tratamento posterior de suporte e cuidados de penso diários com desbridamento manual. Ferida
limpa e isenta de sinais de infecção activa após ATB mas sem resolução total da mesma e sem
condição de plastia. Deterioração do estado geral com envolvimento cardio-pulmonar. Falecido.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO INTERNAMENTO

Basicamente o tratamento médico operado no internamento visa a antibioticoterapia, os cuidados

de penso e a correcção de desiquilíbrios subjacentes quer sejam hidroelectrolíticos, agravados
por choque ou pré-choque face á sequestração de líquidos dos centros vitais para o terceiro
espaço, quer metabólicos (diabetes), quer cardiocirculatórios. Podemos no entanto afirmar que
cerca de 80% do tempo de internamento se prende com questões inerentes à ferida de Fournier e
antibioticoterapia. Isto significa que a maioria dos tratamentos de índole médica se processam
através dos actos de enfermagem.
O paciente submetido a cirurgia por GANGRENA DE FOURNIER é um paciente com infecção
múltipla, o que o torna instável e com um potencial elevado de apresentar complicações de vária
ordem. Aquando da chegada do doente do BO inicia-se um processo moroso de recuperação que
implica um grande número de cuidados de enfermagem que sumariamente passaremos a
enumerar:
- Avaliação de sinais vitais que deve ser feita amiúde devido ao risco de choque séptico.
- Vigilância do estado de consciência.As suas alterações são sempre de valorizar
- Vigilância da soroterapia que é mantida até ao doente tolerar a alimentação PO e apresentar
boa hidratação..
- Observar perdas hemáticas ou fluido de drenagem pelos drenos.
- Promover aporte adequado de nutrientes nomeadamente de proteínas e calorias devido à fase
catabólica.
- Avaliar funções de eliminação especialmente nos casos de derivação cólica ou urinária.
- Administrar antibióticos sob prescrição de largo espectro que cubram Gram+, Gram-
,anaeróbios e eventualmente fungos: Usualmente é preferida a associação de fármacos sendo
eles o Imipenem, Ampicilina, Tazobactan, Metronidazol e eventualmente Anfotericina.
- Admnistrar analgesia adequada (opióide) antecipando os picos de intensidade dolorosa.
- Vigiar penso e efectuá-lo diariamente em SOS.Usar os meios de controle de infecção
- Efectuar os registos de enfermagem referindo todos os cuidados prestados e evolução.

A FERIDA POR GANGRENA DE FOURNIER

Os primeiros pensos poderão ser eventualmente efectuados sob sedação no BO, devido à dor
excruciante que o paciente apresenta. Quando efectuado no serviço é sempre precedido de
analgesia geralmente opióide.

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O penso é realizado em local apropriado (sala de pensos) e de preferência em último lugar
sucedido por desinfecção do local. Deve-se usar norma asséptica rigorosa uma vez que a
quantidade de tecido exposto é grande e existe forte risco de reinfecção.
Nos primeiros dias precede-se ao desbridamento mecânico e químico de pequenas zonas de
necrose residuais. A ferida é limpa com soluto de Dakin e água oxigenada em partes iguais,
deixando-se compressas embebidas na solução recobrindo a zona. As zonas limpas são
recobertas com compressas embebidas em Soro Fisiológico, com especial atenção para os
testículos que são mantidos isolados em bolsas de compressas e mantidos superficialmente e
húmidos de modo a induzir uma hipotermia relativa e controlada essencial á espermatogénese e
impedir a sua desidratação.
Na ausência de tecido necrosado utiliza-se gaze gorda. Os pensos são realizados diariamente e
em SOS sempre que se registe drenagem abundante.
Os pensos são efectuados até granulação evidente e ausência de infecção, condição essencial
para a posterior reconstrução estética e funcional.
Algemas substâncias comerciais são também usadas com ênfase no Alginato de cálcio e mais
recentemente os Ácidos Gordos Essenciais, porém com pouca aceitação entre nós.

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
O tratamento da ferida atrás descrito é aquele que usualmente é efectuado no nosso serviço,
sendo eficaz nos casos ocorridos. No entanto existem tratamentos alternativos realizados noutras
instituições que embora controversos são apoiados por estudos recentes, tendo o seu óbice na
atitude empirista da cultura médica.

APLICAÇÃO DE MEL
Tratamento ancestral que actualmente tem vindo a ganhar interesse com um cada vez maior
número de estudos realizados e que confirmam a sua efectividade tendo merecido aprovação
num editorial do British Journal of Medicine que redescobre o seu valor curativo. As feridas com
ele tratadas incluindo as de GANGRENA DE FOURNIER são livres de infecção rapidamente
devido à presença de peróxido de hidrogénio e de um PH favorável à digestão vacuolar , é
conseguido um desbridamento eficaz e indolor, é eliminado o exsudado por osmose, o odor
torna-se diminuto devido ao substracto alternativo, é reduzido o edema, e incrementada a
granulação e epitelização com marcas cicatriciais diminutas. Não lhe são conhecidos efeitos
adversos. Alguns estudos reconhecem-lhe superioridade comparativamente aos tratamentos
convencionais.

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OXIGENOTERAPIA HIPERBÀRICA
É usada como complemento da cirurgia e ATB(Antibioticoterapia), especialmente em doentes
muito infectados e com necrose tecidular profunda. Reduz a toxicidade sistémica, previne a
extensão da infecção necrotizante ao inibir o crescimento de anaeróbios e promove os fenómenos
da cicatrização por aumentar a tensão local de oxigénio. Apenas disponível em centros
especializados.

FACTORES DE CRESCIMENTO CELULAR

Tratamento de vanguarda confirmado por inúmeros estudos clínicos usado na fase de
epitelização.

CIRURGIA RECONSTRUTIVA
A ferida após se encontrar limpa tem uma impressionante capacidade de regeneração. No entanto
a cicatrização expontânea por segunda intenção não é viável em grandes feridas , podendo levar
meses deixando um ponto de entrada para infecções secundárias e levar ao aparecimento de
contraturas e aderências funcionalmente incapacitantes comprometendo a actividade sexual e
fertilidade do homem .
A cirurgia reconstructiva (plástica) é realizada quando existe tecido de granulação na ferida em
toda a sua extensão. È feita a cobertura com enxertos dermo-cutâneos (Skin Flaps) ou
musculares retirados do próprio paciente, usualmente da coxa.
Este método favorece o encerramento da ferida sem tensão. Os cuidados ao enxerto ficam de
fora do Âmbito deste trabalho.

QUALIDADE DE VIDA APÓS GANGRENA DE FOURNIER

A reconstrução da ferida por GANGRENA DE FOURNIER é muito bem tolerada e tem ema alta
taxa de sucesso. As alterações físicas da zona envolvida podem não ser significativas mas pode
haver comprometimento da drenagem linfática no caso de excisões extensas podendo advir
edema ou celulite.
O aconselhamento psicológicoo destes doentes e conjugue pode beneficiá-los e ajudá-los a lidar
com o Stress emocional e alteração da imagem corporal.

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CONCLUSÃO
Ao realizarmos este trabalho pretendemos relembrar conhecimentos e aprofundá-los, Vimos que
esta patologia pode ser letal se não for tratada céleremente e com conhecimento exacto e
abrangente. Por isso devemos estar preparados para agir cabalmente e com a excelência que se
impõe a um profissional que constitui uma plataforma de valor inestimável no processo curativo,
respondendo aos anseios que doentes e familiares depositam em nós, Enfermeiros. Devemos
orientar os nossos esforços no sentido de visar minorar os aspectos negativos de um
internamento prolongado e repleto de incertezas e por outro lado optimizar esse mesmo
internamento, revelando confiança nas acções junto do doente e sobretudo coerência e
proficiência nelas próprias afirmando assim o real valor da profissão.

FONTES DE PESQUISA

Tanagho- Urologia Geral.-1994

Sabiston- Tratado de Cirurgia.-1995
Cecil- Tratado de Medicina Interna.-1994
Alken, Carl –Urologia.-1989
Frank Netter -Atlas de Anatomia Humana.
Sudarth- Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica.-1993
Junqueira- Histologia Básica.-1995
Brasileiro Filho-Bogliolo-Patologia.-1994
Índice Terapêutico.-2001
Internet.- Sites Vários

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ROTEIRO DE
IMAGENS

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Ilustração 1-Necrose do hemiscroto direito

11
Ilustração 2-Excisão de tecidos afectados por Fournier

12
Ilustração 3-Aspecto da ferida perineal e escrotal após excisão de
tecidos necrosados(Caso 2)

13
Ilustração 4-Desbridamento cortante de tecido inviável
remanescente(Caso 2)

14
Ilustração 4 -Ferida limpa, pronta para plastia(Caso 2)

15
Ilustração 2- Aspecto de um retalho de cobertura de uma ferida por
Gangrena de Fournier

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 Gráfico 1-Mortalidade por idades

M O R T A L ID A D E P O R ID A D E S

80

70

60
MORTALIDADE

50

40

30

20

10

0
10A 20A 30A 40A 50A 60A 70A 80A
ID A D E

17